Transcript Naar eeN Nieuwe ggz

MGV | Jaargang 69 | nummer 03 | MEI 2014
InterviEW
Wetenschapper en activist
Jim van Os
Naar een nieuwe
ggz
6
IntervIeW | JIM VAN OS: NAAR EEN NIEUWE GGZ
Jim van Os wil een zinvollere manier van diagnosticeren in de ggz.
Een persoonlijke, die is gericht op ervaringen, en een simpele, die de 400
DsM-diagnosen vervangt door vier vragen. Maar hij wil ook de ggz anders
organiseren.
Door: Sonja van ’t Hof
D
WaT BedOelT U daarMee?
‘Als psychose een vreselijke hersenziekte is, valt er weinig aan
De titel van zijn recente boek is ambitieus: De DSM-5 voorbij!
te doen. Een groep mensen probeert nu om het concept
Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe ggz. Maar ze dekt de
radicaal te veranderen. Een psychose is de overdreven werking
lading. Jim van Os, hoogleraar psychiatrische epidemiologie in
van de cognitieve functie van dingen opmerken, verwerken en
Maastricht, komt geregeld in de publiciteit met zijn kritiek op
betekenis geven. Als je het zo ziet, ga je anders praten met
de DSM, Routine Outcome Monitoring, het DBC-systeem en
patiënten en krijg je andere verwachtingen over de behandel-
stigmatisering van patiënten. In zijn boek komt het allemaal
uitkomst. Het Engelse Schizophrenia Commission Report uit 2012
samen. Kraakhelder, genuanceerd, vaak geestig, maar bovenal
heeft aangetoond dat patiënten blijven hangen in eeuwige
activistisch. Van Os wil verandering. ‘Ik wilde verder gaan dan
farmacologische symptoomstabilisatie. Bij angst is het behan-
DSM-bashing’, licht hij toe. ‘Je moet naar een alternatief toe
delmodel dat je wordt blootgesteld aan je angst. Bij psychose
anders blijf je in kringetjes ronddraaien. Een diagnose in de
word je niet blootgesteld aan je psychose, daar is het: dempen,
geneeskunde dient informatie te geven over drie dingen: waar
dempen, dempen. Eeuwig. Dat is een “sick care-model”.
heeft de patiënt last van – de symptomen? Wat heeft hij nodig
Medicatie heeft zonder meer een plek in de behandeling, maar
– de zorgbehoefte? En wat zal de behandelrespons zijn – de
we zien nu berichten dat na tien jaar die medicatie afgebouwd
prognose? Wetenschap heeft aangetoond dat de DSM dat niet
had moeten worden. Dan vertonen mensen meer herstel. Ze
doet.’
hebben soms nog evenveel symptomen maar dat maakt niet
Diagnostiek moet volgens Van Os bovendien uitgaan van
zoveel uit. In een “health care-model” moet het doel zijn:
menselijke variatie, persoonlijk zijn en een verandering van
persoonlijk herstel en maatschappelijk herstel.’
psychische functies beschrijven. ‘Welk systeem zegt meer over
vier richtinggevende vragen nodig: Wat is er gebeurd? Wat is je
de TiTel VaN HeT BOek iS ‘de dSM 5 VOOrBiJ’.
laTer HeeFT U GeZeGd: WeG MeT de dSM
kwetsbaarheid en je weerbaarheid? Waar wil je naar toe? Wat
‘Nou, ik heb gezegd: de DSM moet gereduceerd worden tot het
heb je nodig? Bovendien leiden die vragen niet tot iatrogene
niveau van zijn 18 hoofdstukken. Op dat niveau zijn mensen
stigmatisering of negatieve verwachtingen. Het is namelijk niet
heel betrouwbaar in te delen: gaat het om een angstsyndroom,
alleen een discussie van politieke correctheid – dat we de term
een depressief syndroom, een bipolair syndroom? Maar zodra
schoonmaakster vervangen door interieurverzorgster – maar
je precies gaat kijken en 400 diagnoses gaat verzinnen, blijkt
de woorden die wij in de psychiatrie gebruiken, met name de
de ene psychiater een patiënt heel anders in te delen dan de
schizo-woorden, creëren negatieve verwachtingen over hoe de
andere. Het is wetenschappelijk verdedigbaar dat het niveau
aandoening verloopt.’
van de hoofdstukken preciezer is.’
symptomen, zorgbehoefte en prognose? Eigenlijk heb je maar
7
-„
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | sEptEMbEr 2014
j.j. (jIm) van os
(1960) is hoogleraar psychiatrische epidemiologie in Maastricht en aan
het Institute of Psychiatry in Londen. Hij verricht vooral onderzoek
naar psychotische stoornissen en probeert de term schizofrenie te
vervangen door Salience syndrome. Van Os is sinds 2011 lid van de
Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen. Zijn boek
De DSM-5 voorbij! Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe ggz is
verschenen bij Diagnosis Uitgevers, Leusden, 2014.
Maar kUN Je NOG lONGiTUdiNaal eN VerGeliJkeNd ONderZOek dOeN ZONder de
dSM?
Welke reaCTieS HeeFT U OP HeT BOek
GekreGeN?
‘Wij denken bij onderzoek aan heel grote groepen. Maar kijk
vooral naar het eerste gedeelte – de kritiek. Patiënten zijn ook
naar de kankergeneeskunde. Elke tumor blijkt een uniek
positief, maar die kijken weer meer naar het tweede gedeelte –
receptorprofiel te hebben en een unieke behandeling te vergen.
nieuwe diagnostiek. De zorgverzekeraars zijn van: "nou nou,
Dat betekent dat veel onderzoek n=1 wordt. Je meet een
tuttut, je hebt het niet helemaal goed begrepen." De directeur
individu intensief over de tijd en kijkt naar veranderingen in die
zorg van Menzis, Ria Stegehuis, nodigde me uit voor een
persoon, afhankelijk van of je behandeling 1, 2 of 3 geeft. In de
gesprek. Dat vond ik heel leuk. We hebben een verhit maar ook
psychiatrie blijkt, net als in de kankergeneeskunde, die
constructief gesprek gevoerd. Menzis is het niet met me eens
idiografische manier van onderzoek doen wetenschappelijk
over ROM maar wil wel samenwerken op andere gebieden.
heel waardevol. Een persoon vertoont een heleboel variatie en
Want ook de zorgverzekeraars zoeken naar betere vormen van
hoe verklaar je die? We hebben het veertig jaar geprobeerd
ggz bedrijven. Achmea daarentegen heeft gezegd: je bent stout
met de klassieke methode en er is nul test voor nul psychiatri-
geweest over ROM in de Zembla-uitzending op tv, dus we
sche stoornis uit gekomen. Je moet die methode niet weggooi-
praten ook niet meer met jou over andere dingen.’
‘Professionals op de werkvloer zijn positief en dan kijken ze
en maar verrijken met de idiografische methode.’
STOUT GeWeeST
HeeFT U OOiT HeT idee GeHad daT U
MOeST UiTkiJkeN MeT kriTiek GeVeN?
Van Os plaatst zijn nieuwe voorstel in een bredere kritiek en
‘Ja nou! Dat heb ik gemerkt in het ziekenhuis. Mijn baas zei
verduidelijkt zo de samenhang tussen zijn verzet tegen bench-
tegen mij: "Wat ben je aan het doen?" Maar hij heeft het me
marking met Routine Outcome Monitoring (‘grootste datakerk-
niet verboden, terwijl hij wist dat het ziekenhuis in de proble-
hof ooit’), marktwerking en de bureaucratische controle op de
men kon komen met verzekeraars.
ggz (‘staatspsychiatrie’). In een hilarisch kader vertaalt hij de
In de ROM-kwestie proberen we een constructieve oplossing
inkoopvoorwaarden van zorgverzekeraars naar fictieve subsidie-
te vinden. We zijn hier in het ziekenhuis Maastricht begonnen
voorwaarden voor het Concertgebouworkest: ‘Bij minstens 70%
met een mobiel ROM-experiment. We hebben een app
van de concerten zal het orkest voor ten minste 50% bestaan uit
gemaakt waarop mensen vier dagen acht keer per dag vragen
blazers en zullen strijkers niet meer dan 25% van de tijd te horen
invullen. Voor elke diagnose vullen patiënten dezelfde items
zijn.’ Of: ‘Het orkest zal, alvorens een concert uit te voeren, een
hetzelfde in, bijvoorbeeld: “Het is nu aangenaam, ik heb
meting onder het publiek verrichten van de muziekvraagzwaar-
honger, ik heb zin in alcohol, ik ben moe, ik voel me niet lekker,
te, gebaseerd op de volgende variabelen: 1) aantal fietsen in het
ik heb pijn, ik heb last van bepaalde somatische klachten”. Dan
huishouden, 2) opleidingsniveau van de grootouders (…)’
krijg je transdiagnostische informatie over hun aanpassingen in
8
IntervIeW | JIM VAN OS: NAAR EEN NIEUWE GGZ
het dagelijks leven, dus ecologisch valide gegevens. Dát is waar
de zorgverzekeraars, en wij allemaal, in geïnteresseerd zouden
moeten zijn.
Ik heb al wat analyses gedaan en daaruit komt hele leuke
informatie over hoe mensen zich voelen in het dagelijks leven,
en over hun activiteiten en sociale contacten. Hartstikke
goede, pure ROM-data, bedoeld voor de behandeling. We
vragen mensen aan het begin: vindt u het goed als dit gedeeld
wordt met een database om benchmarking te doen in de ggz?
Vinken ze ja aan, dan gaan de gegevens samen met informatie
over geslacht, geboortemaand en postcode automatisch en
goedkoop naar de Stichting Benchmark GGZ. Nu zijn instellingen twee ton per jaar kwijt aan die datatoestand.’
STiCHTiNG BeNCHMark GGZ Wilde MeT U
SPrekeN, SCHriJFT U iN UW BOek
‘Ja, en toen heb ik dit voorgesteld. Ze zeiden: "Dien maar een
dossier in." Daar zijn we nu mee bezig. We kunnen aantonen
dat het een veel betere methode is. Met deze data kun je
symptoomdimensies opbouwen en relaties tussen symptomen
vaststellen. Symptoomnetwerken blijken ook belangrijk te zijn.
Je kunt er de functionele impact van de symptomen op
cognitieve functies in het dagelijks leven mee meten. Dat kun
je weer verbinden aan de zorgbehoefte. Je hebt dan een mooi
systeem van diagnose. Daar mag wat mij betreft best nog een
DSM-diagnose voor de zorgverzekeraar bij. Liefst 1 van de 18.’
dUS HeT iS SiMPel, leVerT de JUiSTe daTa,
iS GOedkOPer eN eFFeCTieVer VOOr de
PaTiËNT?
‘Bewezen effectiever, we hebben er al veel onderzoek naar
gedaan. Ik hamer op e-health- en m-health (via de mobiele
bekend was dat dit de zorg alleen maar duurder maakt...
telefoon), want de ggz is een volksgezondheidsprobleem. Een
Dat vind ik niet wetenschappelijk. Maar wetenschap en politiek
kwart van de bevolking heeft elk jaar psychische klachten. Elke
gaan slecht samen.’
gezondheidskundige en epidemioloog weet dan dat je dit met
public health-instrumenten te lijf moet gaan. Maar wij doen
HeeFT U ZelF POliTieke aMBiTieS?
dat niet. Wij doen 1-op-1-zorg in een marktwerkingsgeneeskun-
‘Absoluut niet. Als ik iets zou willen, dan is het minder manage-
dig experiment. Je zou moeten beginnen met een centrale,
ment en meer zorg en wetenschap. Het is hartstikke leuk om
publieke gezondheidsvoorziening van e-health en m-health.
e-alternatieven te organiseren in de zorg. Zoals nu Psycho-
Zoals we GGD’s hebben voor obesitas, niet roken, meer
senet.nl, dat ik heb opgezet samen met onder anderen Philippe
lichaamsbeweging.
Delespaul, Jules Tielens, Bas Labruyère, Wilma Boevink en
De specialistische zorg kan beter regionaal georganiseerd
Lieuwe de Haan. Het is een website bedoeld om het denken
worden. Over de introductie van de marktwerking is niet goed
over psychose te veranderen, en daarmee de behandeling.
nagedacht. Dat hier gaan invoeren, terwijl in Amerika allang
We denken dat betere zorg allereerst een kwestie is van betere -„
9
MGV | Jaargang 69 | nummer 05 | sEptEMbEr 2014
“ elk jaar heeft een kwart
van de bevolking psychische klachten.
elke epidemioloog weet dat je dit
met public health-instrumenten
te lijf moet gaan
”
taal, concepten en uitgangspunten – niet alleen in de psychia-
Herstel bestaat echt. Als je een hartinfarct hebt, doet de
trie, maar in de hele samenleving. Niet: ik genees mensen van
cardioloog in het ziekenhuis zijn technische ding. Maar meteen
hun symptomen, maar: ik begeleid mensen die werken aan een
daarna krijg je psychologische begeleiding. Omdat ze weten
aanpassingsproces. Daarna willen we een zorgstandaard
dat je na een infarct een lang proces van psychologische
hebben: wat zijn nu de minimale voorwaarden die je nodig hebt
aanpassing moet doormaken. Mensen worden depressief, ze
om goede zorg te geven? Vervolgens is de vraag: hoe richt je
zeggen: ik kan niet meer werken, ik kan geen seks meer
die zorg in? We komen uit op het coöperatiemodel. Patiënten,
hebben, ik ben niets meer. Dan leren ze met psychologische
familieleden en hulpverleners worden lid. Een soort buurtzorg
begeleiding dat het wel kan, ze worden er in fasen doorheen
met zelfstandige, zelfsturende teams die wel verbonden zijn in
geholpen. Ook na een psychose worstelen mensen met enorm
een groter geheel, maar die slechts 5 à 10% overhead opslokken
perspectiefverlies. Je bent je zekerheden kwijt. Je vrienden en
in plaats van 30 à 40%, zoals nu. Buurtzorg heeft 7000 mensen
kennissen zijn allemaal doorgegaan en bekijken je met andere
in zorg en een bureau van 15 fte om het te runnen. In het
ogen. Dus meteen moet er gewerkt worden aan dat aanpas-
coöperatiemodel zeg je tegen de patiënt: “Je wordt lid dus je
singsproces, nieuwe doelen formuleren, nieuwe dingen leren.
moet wel wat doen. Het is niet zo dat ik jou even beter ga
Daar zijn ervaringsdeskundigen belangrijk. Je hebt symptoma-
maken.” We willen geen oppervlakkige begeleiding die alleen
tisch herstel, persoonlijk herstel en maatschappelijk herstel en
zorgt dat mensen te eten hebben, in een huis zitten en
die zijn niet hetzelfde. Voor elk van die drie moet een behan-
medicatie krijgen om geen overlast te geven. Die markt van
delplan zijn.
snelle jongens zie je nu ook ontstaan. Wij willen echt goede
De medische studenten in Maastricht krijgen de filmpjes te
psychiatrische en psychologische begeleiding geven. We hopen
zien die we voor Psychosenet hebben gemaakt. Ze horen dat
dat de grote ggz-organisaties iets van hun enorme omvang
psychose een ontregelde psychologische functie is en dat er
inruilen door kleinschalig in coöperaties plaats te nemen. En
vijf fasen van psychose en herstel zijn. Als alle medische en
we hopen op steun van de zorgverzekeraars.’
psychologiestudenten in Nederland dat leren, heb je een
eenduidig model en worden ze goed voorbereid op de klinische
eeN WiJkTeaM iS NieT VOldOeNde?
zorg die ze moeten geven.’
‘Nee! Het gaat om wat een wijkteam doet. Heeft dat voldoende in huis om fasegewijze aanpassing bij mensen teweeg te
brengen? Kunnen wij de zorg zo inrichten dat we 30% van de
mensen letterlijk de ggz uit helpen naar de huisarts? Niet
omdat dit lekker goedkoop is, maar op basis van verminderde
zorgbehoefte?
10
Van Os presenteert zijn ideeën op het congres
mHealth: voor de ggz van morgen, op 23 september
2014 in de Jaarbeurs te Utrecht.
Kosten € 295,-. www.sympopna.nl/mhe.html