Transcript Maart 2014
MAGAZINE VOOR GGZ EN VERSLAVINGSZORG Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 | www.mgvonline.nl MGV MAGAZINE 30 pagina’s die je niet wil missen HERSTEL VAN PSYCHISCHE PROBLEMEN WERKEN WERKT EEN EX-PATIËNT OVER DE GGZ FLEXIBELE VISIE GEWENST MGV KENNIS 18 pagina’s die je niet mag missen ONDERZOEK Barbara Stringer en anderen COLLABORATIVE CARE VOOR PATIËNTEN MET ERNSTIGE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN SEKSUEEL MISBRUIK 1SEKSUEEL MISBRUIK: MISSEN WE (N)IETS?! Anke van Dijke en anderen MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 colofon MGV is een crossmediale uitgave voor ggz en verslavingszorg van uitgeverij Performis/next level publishing, Adverteren in MGV? 's-Hertogenbosch en het Trimbos-instituut, Utrecht. Het is Verspreiding een forum waarop professionals uit alle ggz-disciplines, De standaardoplage van MGV bedraagt 1.650, hiervan worden 1.350 maga- bestuurders, cliënten en zorgverzekeraars het debat aangaan zines verspreid onder abonnees. over de inhoud van hun vak en over de taken van de ggz in de in de 2e helft van het jaar zal de oplage worden uitgebreid met tussen de samenleving. MGV verschijnt 6 x per jaar in druk in een oplage 5.000 en 15.000 adressen i.v.m. een abonnee actie. van 1.650 exemplaren. Daarnaast vindt u op de website www.mgvonline.nl regelmatig actuele bijdragen en online Abonnementen discussies. Abonnementsprijzen per jaar: particulieren € 89,95, studenten € 42,50, Redactie: De redactie bestaat uit vakspecialisten uit verschillende geledingen van de geestelijke gezondheidszorg en wetenschappelijk onderzoek. (zie www.mgvonline.nl) Hoofdredactie: dr. S.E. (Sonja) van ’t Hof. instellingen (drie exemplaren, bij meer exemplaren extra korting) € 209,95*. *De prijzen voor een instellingsabonnement met IP-toegang voor meerdere gebruikers zijn als volgt: 2-100 gebruikers: € 458,-, 101-500 gebruikers: € 520,50, 501-1000 gebruikers: € 707,-. Bureau-/webredactie: drs. R.M. (Regine) zum Vörde Voor meer dan 1000 gebruikers of andere licenties, neem contact op met sive Vörding en K. (Kristien) Harmsen. de klantenservice via 073 -6895889 of [email protected] Kernredactie: prof. dr. F. (Frits) Boer, dr. C.T. (Titia) Feldmann, dr. G. (Gerdien) Franx, prof. dr. M.W. (Michiel) Hengeveld Verspreidingstabel (voorzitter), dr. A.J.K. (Adger) Hondius, dr. C.G. (Kees) Kooiman, dr. H. (Hans) Kroon. Nummer Aanleverdeadline Verschijningsdatum Redactieadres: Postbus 725, 3500 AS Utrecht nr. 1 10 januari tel: 030 2971119 [email protected] nr. 2 14 februari 7 maart nr. 3 11 april 2 mei 31 januari Uitgever:Performis B.V., Paardskerkhofweg 14, nr. 4 13 juni 4 juli 5202 CJ ’s-Hertogenbosch nr. 5 15 augustus 5 september tel: 073 689 5889 www.performis.nl nr. 6 17 oktober 7 november Bladmanagement: Geert Janus Project- en marketingcoördinatie: Vera van Boxtel Zwart/wit 1x 3x 6x 845 799 1/1 pagina 950 Vormgeving: A.M. Marin / www.ammarin.nl in opdracht 1/2 pagina 659 599 545 van Performis B.V. 1/4 pagina 455 429 395 Abonnementen: full colour Ga naar www.performis.nl/titel/mgv/ of bel 073 689 5889. Jaarabonnementsprijzen: particulieren € 89,95, studenten € 42,50, instellingen (drie exemplaren, bij meer 1x 3x 6x Toeslagen 1/1 pagina 1450 1232 1087 pagina 2 omslag 30% 1/2 pagina 999 899 799 pagina 3 omslag 20% 1/4 pagina 599 539 489 pagina 4 omslag 40% exemplaren extra korting) € 209,95*. *Voor de prijzen van een instellingsabonnement met IP-toegang: neem FORMATEN contact op met 073 6895889 of [email protected] kwart pagina (staand) 87 x 112 mm Adverteren: halve pagina (liggend) 180 x 112 mm Geert Janus, tel: 073 689 5889, [email protected], halve pagina (staand) 87 x 230 mm www.performis.nl hele pagina aflopend 220 x 270 mm + 3 mm extra afloop rondom Dit werk is auteursrechtelijk beschermd. Prijzen advertorials, inserts, meenieters etc. op aanvraag. Tarieven in euro’s, excl. BTW. Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. 2 INHOUD 4 6 10 REDACTIONEEL & praktijk SONJA VAN ’T HOF GODZIJDANK GEEN ZIEKTE-INZICHT interview ROB HOEDEMAN WERKSTRESS: EEN ZAAK VAN ALLE PARTIJEN praKtijk DEBBY KAMSTRA WERKEN ONDANKS PSYCHOSE 14 16 Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 praKtijk KRISTIEN HARMSEN KANSEN OP WERK VIA EEN WERKERVARINGSPLAATS OPINIE DE VISIE VAN EEN EX-PSYCHIATRISCH PATIËNT OP DE ZORG 20 ONDERZOEK Barbara Stringer en anderen COLLABORATIVE CARE VOOR PATIËNTEN MET ERNSTIGE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN 31 KENNIS 42 37 gezien & gelezen wetten WILLEMIEN KASTELEIN KLACHT- EN TUCHTRECHT: GROTE VERANDERINGEN OP TIL column KEES KOOIMAN ROM TUSEN HEMEL EN AARDE De meesterproef WILLEM KOOPS 50 3 Anke van Dijke en anderen SEKSUEEL MISBRUIK: MISSEN WE (N)IETS?! 45 46 SEKSUEEL MISBRUIK bijblijven LEESSUGGESTIE VAN GERDIEN FRANX MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 redactioneel PRAKTIJK Werken werkt Het lijkt contra-intuïtief als het je overkomt, maar herstellen van psychische klachten of stress verloopt toch beter als je wel werkt. ' Werken werkt!' luidt de titel van de Kennisdag die op 20 maart a.s. wordt gehouden in Den Bosch (www.ggzkennisdag.nl). In dit nummer vertelt bedrijfsarts Rob Hoedeman dat het zelden alleen om werkproblemen gaat. Maar de werkgever kan wel wat voorkomen of verhelpen. Ook bij mensen met psychiatrische klachten bevordert werk hun herstel, maar voor hen is re-integratie geen gemeengoed. Ga maar vissen, want werk zit er niet meer in, kreeg Ronald van den Nieuwenhuijzen ooit te horen. Het team Vroege Interventie Psychose in Amsterdam zoekt juist werk voor hun jonge cliënten. Is werk nog te hoog gegrepen, dan biedt het project Kans op werk werkervaringsplekken. Want ook de cliënt moet leren dat je problemen kunt hebben, maar die op het werk opzij kunt zetten. In het Kenniskatern: seksueel misbruik in de jeugdzorg voorkom je door kinderen weerbaar te maken, maar niet bij al getraumatiseerde kinderen, en Collaborative Care lijkt gunstig voor patiënten met ernstige persoonlijkheidsproblematiek. Een psychiatrische ziektegeschiedenis is geen beperking voor werk – werk kan aangepast aan elke kwetsbaarheid, vindt ervaringswerker Roland van den Nieuwenhuijzen. 'Zo'n waarzegger op tv, dat kan iemand met een psychotische kwetsbaarheid net zo goed.' Sonja van ’t Hof, hoofdredacteur 4 PRAKTIJK | godzijdank geen ziekte-inzicht Godzijdank geen ziekte-inzicht Door: Sonja van ’t Hof Foto: Privébezit R. van den Nieuwenhuijzen A het ’s nachts – dan lukt het vaak goed. Beperkingen kunnen zelfs kwaliteiten zijn. Om het schertsend te zeggen: als je ’s nachts tv kijkt, zie je al die waarzeggers. Iemand met een psychotische kwetsbaarheid kan dat net zo goed, wellicht beter!’ Het gaat om een andere manier van denken, heeft hij geleerd van mensen als Wilma Boevink. Bij zijn eerste opname was hij dertig jaar. Hij zat tien jaar in de WAO en kwam alleen maar weer aan het werk door eigen inspanning. ‘Hulpverleners en uitkeringsinstanties werkten het eerder tegen! Ik kreeg opmerkingen als: “Als je met een hengel aan het kanaal kan zitten, ben je een heel eind.” Ik zeg nu met een knipoog: in mijn diagnose stond dat ik geen ziekte-inzicht heb, en daar ben ik nou hartstikke blij om!’ Van den Nieuwenhuijzen ontwikkelde zich op eigen kracht tot ervaringswerker toen het vak nog niet bestond. Hij ontwikkelde en werkte mee aan cursussen zoals Herstellen doe je zelf, Aan het begin van het telefonische gesprek hebben we de Werken met Eigen Ervaring, en het Traject Opleiding Ervarings- kern van de zaak meteen te pakken. Ik vraag of Van den deskundigheid (TOED). Nu werkt hij bij Markieza, de academie Nieuwenhuijzen zich onze interviewafspraak nog herinnert voor herstel en ervaringsdeskundigheid in Zuid-Nederland. en of het nog schikt. ‘Kijk,’ zegt hij, ‘ik proef uit uw toon dat ik Hij is tevens docent en praktijkopleider bij Fontys Hogeschool, vanwege een bepaalde kwetsbaarheid anders benaderd moet leerlijn Ervaringsdeskundigen. ‘Dit werk helpt mijn herstel- worden.’ Hij bedoelt het niet persoonlijk, maar hij ervaart proces. Ik doe dat niet alleen voor anderen. Op deze manier dagelijks dat mensen met een psychiatrisch heden of verleden werken met mensen met dezelfde kwetsbaarheid, daar leer ik niet als volwaardig worden gezien. Uit onwetendheid of veel van. Ik heb collega’s voor wie “belevingen” niet raar zijn bezorgdheid. Fluwelen handschoenen aan, oppassen met en ik heb een vrije agenda. In een andere werkomgeving kan die kwetsbare mensen! dat misschien niet.’ Hij begint daarom elk gesprek zo, ook met familieleden van mensen die hij begeleidt. Net als bij lichamelijke klachten vaardigheden en kwetsbaarheid moet je uitgaan van de mogelijkheden en kwaliteiten die Hij wil een laatste punt benadrukken. ‘Het is belangrijk om mensen hebben. ‘Een diagnose kan verlammend werken. Mijn onderscheid te maken tussen kwetsbaarheid en werknemers- boodschap is dat ook mensen met een psychische kwetsbaar- vaardigheden. Veel mensen krijgen in de adolescentie psycho- heid kunnen werken – alleen richten wij werk in op een manier tische of andere problemen en verblijven jaren in de psychiatrie. die niet past bij die kwetsbaarheid. Als je iets aan je rug hebt Als zij dan rond hun dertigste op een werkplek terechtkomen, en veel moet typen, krijg je een speciale stoel. Als ik moe word moet je ervan uitgaan dat ze weinig werknemersvaardigheden in mijn hoofd, zegt niemand: ga maar twee uur slapen. Terwijl hebben. Net als alle beginnende werknemers zijn ze onervaren dat ook een aanpassing is die mensen nodig kunnen hebben.’ en hebben ze gewenningsproblemen. Ze zijn vaak gestigmatiseerd. Of, omdat ze jarenlang als kwetsbaar mens te boek Omdenken hebben gestaan, lijden ze aan zelfstigma. Ze zaten in een ‘Iemand met de diagnose schizofrenie kan ’s morgens moeilijk uitkering en het is lastig om daar uit te komen. Maar vaak vroeg opstaan. Als je dat wel eist, gaat het fout. Als je zegt: dit hangt de omgeving die problemen op aan beperkingen of is je takenpakket, het maakt niet uit wanneer je het doet, al is kwetsbaarheid, en dat is onterecht.’ 5 MGV | Jaargang 68 | nummer 01 | januari 2014 InterviEW Rob Hoedeman Werkstress: een zaak van alle partijen 6 INTERVIEW | ROB HOEDEMAN: Werkstress: een zaak van alle partijen Iedereen heeft wel eens stress. Maar als dat heel veel wordt en je de controle verliest op verschillende terreinen, op het werk, thuis, financieel, dan is de kans groot dat je ziek wordt. Wat kan een bedrijfsarts in dit geval betekenen? Een gesprek met Rob Hoedeman, bedrijfsarts bij ArboNed. Tekst en foto's: Kristien Harmsen 'B Naar de psycholoog of niet ‘Bedrijfsartsen die voor de bouwsector werken, zien vaker Het contract dat een bedrijfsarts of arbodienst met de mensen met lichamelijke klachten dan met psychische. Werk je werkgever afsluit, bepaalt voor een groot deel wat de bedrijfs- voor een groot ict-bedrijf, zoals ik, dan heb je wel voor de helft arts voor de zieke werknemer kan betekenen: pure verzuim- van het spreekuur te maken met psychische klachten,’ vertelt begeleiding of ook behandeling en (terugval)preventie. Hoedeman. ‘Dat is dus een behoorlijk aandeel. Voor zo’n De richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Arbeids- en driekwart zijn dat stressgerelateerde beelden, zoals overspan- Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) geeft de bedrijfsarts twee nenheid of burn-out. Heel wat van deze mensen zijn ook wel mogelijkheden bij psychische klachten: hij verwijst de werkne- een beetje somber of angstig, maar mensen met een opzich- mer naar de huisarts of psycholoog voor behandeling en doet zelfstaande depressie of angststoornis zie ik minder.’ zelf enkel de verzuimbegeleiding, of hij neemt beide taken op Iedereen hoort wel eens een manager klagen dat werknemers zich. Hoedeman: ‘In dat laatste geval ga je bij stressgerelateer- zich onterecht ziek melden vanwege stressklachten, dat ze die de klachten eerst stabiliseren, kijk je waar de stress vandaan fingeren, omdat ze ongemotiveerd zijn. Volgens Hoedeman komt en dan ga je behandelen met huiswerk en dergelijke. valt dat zogenoemde ‘zwarte verzuim’ reuze mee: ‘Die mensen Je kunt hier eigenlijk altijd mee beginnen, maar zodra je merkt hebben echt wel stressgerelateerde klachten, die in veel dat jouw hulp niet werkt, stuur je zo iemand naar de psycholoog. gevallen inderdaad door problemen op het werk komen. Je Zo had ik een helpdeskmedewerker, die niet verder kwam in moet dan allebei de zaken benoemen. Je hebt je diagnose en de re-integratie dan 75% werken. Na verwijzing naar de daar staat een bepaalde hersteltijd voor, maar je hebt ook een psycholoog bleken faalangst en schroom om aan te geven probleem op het werk dat opgelost moet worden. Doe je dat dat ze eigenlijk ander werk wilde de stagnatie te verklaren. niet, dan klopt die persoon binnen de kortste keren weer aan In samenwerking met een psycholoog, de leidinggevende en op het spreekuur. Ik zie er wel een uitdaging in om met zijn mij werkt deze mevrouw nu weer 100% na aanpassing van haar allen door te praten hoe we dat structureel kunnen oplossen.’ werkpakket. Je kunt als bedrijfsarts nog een behoorlijk 7 - MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 Oorzaken van langdurig ziekteverzuim (%) in 2011-2013 Bron: Cijfers Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid van Nationaal Kompas. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/functioneren-en-kwaliteit-van-leven/ziekteverzuim-en-arbeidsongeschiktheid/wat-is-de-relatie-met-ziekten-en-aandoeningen/ * http://www.arboned.nl/nieuwscentrum/persberichten-en-publicaties/verzuim-stabiliseert-in-2013/ Psychische aandoeningen Psychische aandoeningen Psychische aandoeningen 25,2 29,1 35* 2011 2012 2013 74,8 70,9 65 Lichamelijke aandoeningen Lichamelijke aandoeningen Lichamelijke aandoeningen inhoudelijke rol vervullen door de problemen in de werkomge- behandelaar en meestal kom je wel op één lijn. Met een ving op te lossen, mits je te maken hebt met een werkgever enkeling niet, en als de werknemer dan geen vooruitgang die het goed vindt dat je een spreekuur van een halfuur houdt. boekt en dreigt in de WAO terecht te komen, overleg ik met Er zijn ook werkgevers die willen dat je in tien à vijftien die werknemer of het niet verstandig is een andere behande- minuten klaar bent en dan zegt: ziek of niet ziek.’ laar te zoeken. Uiteindelijk gaat het erom dat die werknemer weer gezond aan het werk kan.’ Samenwerking ‘Ik ben heel tevreden over de samenwerking met de psycholo- Preventief werken gen. Met dat grote ict-bedrijf hebben de bedrijfsartsen van Als in een bedrijf de helft van het verzuim veroorzaakt wordt ArboNed vaste afspraken over naar welke psychologen we door psychische klachten, ligt het voor de hand om iets aan verwijzen. Dat zijn psychologen die gespecialiseerd zijn in preventie te gaan doen. Hoedeman: ‘Bij sommige bedrijven arbeid en psyche, werkzaam bij bijvoorbeeld Indigo gezond kun je roepen wat je wilt, maar gaat het niet leven. Bij dat werken, HSK, Ascender. Van hen krijg ik het intakeverslag van grote ict-bedrijf dat ik net noemde, werden we uitgenodigd de doorverwezen werknemer. Als dat niet bij mijn bevindingen voor het directieoverleg. We merkten bij dit bedrijf dat de aansluit, bel ik ze op. Ook als er geen vooruitgang is, als de problemen te laat werden opgepakt. In de sociaal-medische werknemer somberder wordt of als de re-integratie niet lekker overleggen vertelden we over de richtlijnen van de NVAB, over loopt. Ik vraag me dan af of het in de diagnose zit, in het hoe je psychische klachten kunt herkennen en wat leidingge- werkprobleem, privé of in de coping. Zo’n telefoontje levert venden zelf kunnen doen. We hebben alle leidinggevenden altijd wel iets op. Bij een consultant met burn-outklachten getraind om gesprekken te voeren met medewerkers van wie hoorde ik bijvoorbeeld van de psycholoog dat de rouwverwer- ze merkten dat dingen niet zo lekker liepen. Het gaat nu echt king na een miskraam meer impact had dan ik had ingeschat. beter! De leidinggevenden doen inderdaad meer om psychi- Als de werknemer via de huisarts in een eigen behandeltraject sche klachten te voorkomen, en verwijzen ze eerder naar ons terechtkomt, is mijn ervaring dat het varieert in welke mate door als ze er niet uitkomen. Ook een driegesprek tussen mij, werk en re-integratie aandacht krijgen in de behandeling. Als werknemer en leidinggevende komt vaker voor.’ ik vermoed dat dat onvoldoende is, neem ik contact op met de 8 INTERVIEW | ROB HOEDEMAN: Werkstress: een zaak van alle partijen Rob Hoedeman (1964) is bedrijfsarts bij ArboNed. Hij studeerde geneeskunde in Utrecht en specialiseerde zich in de verzekerings- en bedrijfsgeneeskunde. Hij interesseert zich vooral voor psychische klachten en somatisch onvoldoende verklaarbare lichamelijke klachten (SOLK) en promoveerde in 2010 in Groningen op het proefschrift ‘Severe medically unexplained physical symptoms in a sick-listed occupational health population’. Hoedeman was medeopsteller van de richtlijn Psychische klachten van het NVAB en de richtlijn SOLK en somatoforme stoornissen (Trimbos-instituut en CBO). Sinds 2011 is hij redactiemedewerker van het Tijdschrift voor Bedrijfsen Verzekeringsgeneeskunde. Extra druk door economische crisis ‘Dit preventieverhaal is wel een positief plaatje. Voor problemen op het werk opgelost kunnen worden, krijgt zo’n MKB-werkgevers en voor grote werkgevers die momenteel in werknemer weer meer zelfvertrouwen. zwaar weer zitten door de crisis, geldt dit helaas niet. Maar Ook thuis kunnen er situaties zijn die niet altijd even goed met ook voor hun werknemers moet de arbodienstverlening het werk te combineren zijn. Daarom is de verbinding tussen preventief gaan werken. Werknemers moeten in deze tijd veel de bedrijfsarts en de behandelaar zo belangrijk. Die laatste meer presteren om zich op de werkvloer te handhaven. De hoort vaker dingen die wringen met het werk. Neem bijvoor- angst om hun baan te verliezen draagt er ook aan bij dat beeld een werknemer die een autistisch kind heeft en die met mensen pas laat met hun psychische klachten naar buiten stressgerelateerde klachten uitvalt. Als ik dat weet, is mijn komen. En als je er laat bij bent, moet je eerst heel veel vraag meteen of ze dat op het werk weten, of ze weten hoe hij repareren, de behandeling op gang laten komen, iemand bij daarmee worstelt. Het is belangrijk dat zo iemand steun krijgt. laten komen, en dan kom je er pas aan toe om te onderzoeken Je bekijkt het dan van beide kanten om de balans te zoeken. wat de echte oorzaak was waar de werknemer mee worstelde. Thuis misschien iets meer hulp inschakelen en het werk Als mensen er langere tijd uit zijn, wordt het voor hen ook aanpassen: iets meer thuiswerken, of meer kort-cyclische lastiger om weer aan te haken. Voor deze mensen is het echt klussen doen in plaats van lange trajecten waarbij je bijvoor- nodig dat we veel meer aan preventie doen.’ beeld twee maanden lang moet overwerken. Dat kan niet met zo’n thuissituatie. Als je dat met de werkgever kunt regelen, meer dan werkdruk alleen los je het structureel op en blijft zo’n werknemer behouden Stress wordt ons meestal te veel als de spanning op verschil- voor het werk. lende levensgebieden oploopt, op het werk, thuis, in relaties. In Europa kennen we heel hoge terugvalpercentages van Dan raakt de balans tussen werk en privé verstoord. Hoede- mensen die aanvankelijk hersteld zijn, maar een of twee jaar man: ‘Mensen zeggen meestal dat het de hoeveelheid werk is later weer in de psychische problemen zitten. Ik denk dat het die hen parten speelt, maar als je door gaat vragen is er vaak ermee samenhangt dat de werkelijke problemen, privé en op iets anders aan de hand. Dan spelen er andere dingen op het het werk, niet goed opgelost worden. Daarom is die verbinding werk, bijvoorbeeld een leidinggevende die loopt te pushen of zo belangrijk, tussen behandelaars en bedrijfsartsen, dat we een collega waar je niet mee door een deur kunt. Als die samen naar de oplossing zoeken.' 9 MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 Werken ondanks psychose Ik sta met Bilal onder het afdak van een bedrijf. We hebben zojuist een proefplaatsing besproken bij zijn nieuwe werkgever. De regen komt met bakken uit de hemel. Bilal straalt van oor tot oor. Hij kijkt me aan met een serieuze blik die ik niet van hem ken. ‘Debby, wil jij mij leren hoe ik met mijn diagnose en stressmomenten om moet gaan? Dat heb ik NU wel nodig…!’ Door: Debby Kamstra Dit is zomaar een voorbeeld uit mijn werk, waarin ik jongeren na een psychose naar werk begeleid. Bij het vroegtijdige interventie psychose team (VIP) Amsterdam gebruiken we hiervoor Individual placement en support (IPS).1 Dat is een evidence-based interventie die bedoeld is om mensen met een ernstige psychiatrische aandoening te re-integreren en die in de multidisciplinaire richtlijn schizofrenie beschreven staat. 2 In de praktijk betekent dat: snel zoeken naar een door de cliënt geformuleerde droombaan, een betaalde baan die de werkzoekende ambieert. Je onderzoekt of die baan te vinden is voor deze cliënt, met zijn of haar opleiding, competenties, talenten en vaardigheden én met het oog op de arbeidsmarkt. Het is belangrijk dat de werkwens echt uit de cliënt zelf komt. Voor IPS komt iedereen in aanmerking, dus ook werkzoekenden met psychotische symptomen, verslavingsproblematiek, een strafblad, schulden, enzovoort. 10 Praktijk | werken ondanks psychose Een ander belangrijk kenmerk van IPS is dat je focust op een betaalde baan. Het motto is: place then train. Als het niet direct lukt om een betaalde baan te vinden, zoek je naar een werkervaringsplek in een regulier bedrijf en blijf je de focus houden op een betaalde baan. 2 De praktijk Antonio wil aanvankelijk een fulltime administratieve baan op mbo-niveau. We hebben al snel een optie. Zowel zijn ouders als het team houden hun adem in, omdat hij net in korte tijd twee keer psychotisch is geweest en midden in een verhuizing zit. Hij wordt afgewezen en iedereen is opgelucht. Hij baalt. Ik vind in mijn werkgeversnetwerk een werkervaringsplek. Hij gaat aan de slag als kantoorassistent en helpt bij het schrijven van teksten voor de websites. Door het werken herstelt hij en dit geeft hem de rust om verder te solliciteren. Hij wil graag bij de gemeente een traject volgen voor klassenassistent op mbo 2-niveau. Het niveau sluit onvoldoende aan en hij zoekt verder. Hij solliciteert voor de opleiding van verpleegkundige en wordt aangenomen. Het struikelblok vormt, naast zijn psychosegevoeligheid, de financiering voor de opleiding. We plannen een gesprek bij de sociale dienst om dit te bespreken. De dienst wijst het voorstel af, omdat hij door zijn afgeronde studie hbo-gekwalificeerd is voor de arbeidsmarkt en direct aan de slag kan. Zijn werkgever stimuleert hem terug te gaan naar zijn eigen vak en een eigen bedrijfje op te zetten. Dit houdt hij af omdat hij uit de uitkering wil. Hij vindt een baan bij een klantenserviceafdeling van een bedrijf voor 20 uur per week. Daarnaast gaat hij een bedrijf opzetten met hulp van de werkgever van het familiebedrijf waar hij een dag blijft werken. De werkgever neemt hem mee naar werkgeversnetwerken om hem te introduceren en klussen binnen te halen. Hij krijgt van deze werkgever een website voor zijn bedrijf als dank voor zijn geleverde diensten. Teamwork Tijdens het werk of tijdens de zoektocht naar werk komt de cliënt van alles tegen: beperkingen, symptomatologie, zelfstigma, stigma. De meesten willen hun baan graag behouden en dit motiveert hen voor behandeling; cognitieve therapie, psycho-educatie, symptoommanagement en medicatie. 11 - MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 “ Werkgevers en arbodiensten denken vaak dat het beter is voor mensen met psychosegevoeligheid om niet te werken ” minder kans maken op terugkeer in eigen werk. De werkgever of arbodienst denkt dan dat het beter is voor mensen met psychosegevoeligheid om niet te werken. In de praktijk blijkt dat terugkeer in eigen werk met enkele aanpassingen succesvol kan zijn. Door IPS modelgetrouw toe te passen stijgt het percentage werkende cliënten significant en blijkt het twee keer zo effectief te zijn. 4 Binnen het VIP behalen wij 60-70% na drie jaar VIP-behandeling, waarbij de uitkomstmaat is: het behalen van een startkwalificatie voor de arbeidsmarkt (minimaal diploma mbo niveau 2) of een halfjaar betaald werk. Werkervaringen, hoe kort ook, vormen de leidraad tot succes. Ze leiden sneller tot betaald werk en vanuit een werkende positie vergroot je je kansen op een andere baan.5 Mijn inschatting is dat IPS, mits modelgetrouw toegepast, in veel gevallen kan leiden tot duurzaam herstel en baanbehoud. De kunst van het netwerken Voor IPS heb je veel werkgevers nodig. Sinds 2011 ben ik lid van een werkgeversnetwerk van business networking international (BNI). 6 We ontbijten een keer in de week samen om Ze hebben er baat bij, het biedt een hogere kans om aan het kwart voor zeven ’s ochtends. Het motto is: geven loont. Dit werk te blijven. Dit leidt ertoe dat in de behandeling van het betekent dat als ik mijn medeleden aanbeveel in mijn netwerk, VIP-team de (loopbaan)ontwikkeling van de cliënt centraal het bij mij terugkomt in de vorm van banen en werkervaring- komt te staan. In de behandeling is werk en scholing net zo plekken. Werkgevers zijn gericht op de ander en als zij niet belangrijk als medicatiegebruik, wonen, financiën. Als kunnen bieden wat de klant vraagt, kennen zij altijd wel je werkt of studeert, doe je er maatschappelijk toe en daar iemand die dat wel kan. Het netwerk achter het netwerk. voelt elk mens zich goed en autonoom bij. Je kunt een normaal Hoe concreter ik mijn zoekvraag stel, des te makkelijker het leven leiden, doorgroeien en je verder ontwikkelen net als voor hen wordt om dit contact te vinden. Ik heb altijd een iedereen. serie geformuleerde droombanen paraat. Voor deze uitwisse- Van de mensen met een ernstige psychiatrische aandoening ling is vertrouwen nodig en dat bouw je in de loop van de tijd heeft historisch rond de 10-15% een betaalde baan.3 De op. Je ‘jaagt’ niet maar je wacht af en gaat actief voor andere afgelopen jaren is dit percentage ondanks de inzet van leden aan de slag. gebruikelijke middelen voor re-integratie niet significant Ggz-organisaties bieden ook een schat aan mogelijkheden en gestegen. Men hanteert traditionele methodieken: train then netwerken om banen te acquireren door onder andere 'social place. Mijn ervaring is dat met deze benadering werkzoeken- return on investment' toe te passen. Via deze methodiek is den met een ernstige psychiatrische stoornis (EPA) nooit aan het gebruikelijk om bedrijven die een product of dienst leveren werk toekomen, omdat ze de kans niet krijgen. Het gevolg aan een (ggz-)organisatie, instantie of gemeente, 5% van de hiervan is dat zij voor betaalde arbeid achter in de rij blijven opdrachtwaarde te laten investeren in werkgelegenheid staan, omdat men ervan uitgaat dat mensen met lichtere van burgers die een grotere afstand tot de arbeidsmarkt problemen meer kans van slagen hebben en minder hebben. De opdrachtnemer kan ook kiezen voor andere goede of geen begeleiding nodig hebben. De afgelopen jaren heb doelen. Op deze manier levert de opdrachtnemer een sociaal ik al verschillende keren meegemaakt dat werknemers die maatschappelijke bijdrage. Veel gemeenten passen deze tijdelijk uitvallen zijn omdat zij een psychose doormaken, methodiek toe. 12 Praktijk | werken ondanks psychose De afstand tot de arbeidsmarkt is verdeeld in treden Trede 5: Bemiddelbaar en in staat om zelf te solliciteren De participatieladder is een door MOVISIE ontwikkeld instrument waarmee gemeenten de mate van participatie van hun inwoners in beeld kunnen brengen. In Amsterdam is de trend dat burgers met EPA vaak ingedeeld (op afstand gezet) worden in trede 1 of 2 Trede 4: Met enige hulp bemiddelbaar naar werk Trede 3: in staat om werkervaring op te doen binnen reguliere bedrijven Trede 2: kwetsbaar en in staat tot sociale activering (dagbesteding) Debby Kamstra SPV/IPStrajectbegeleider bij het VIP-team Amsterdam, Trede 1: ziek en niet in staat om te werken (zorg) Mentrum in samenwerking Odibaan en AMC. Docent IPS bij kenniscentrum Phrenos. Zij spreekt op 20 maart op de GGZ Kennisdag. Literatuur 1 Website DPRC: 3 Overweg K, Michon H. 5 Busschbach JT van, Michon H, et al. http://www.dartmouth.edu/ ~ ips; Factsheet Panel Psychisch gezien. Effectiviteit van IPS in Nederland. Website kenniscentrum Phrenos: Utrecht, Trimbos-instituut: 2011. Utrecht: RGOc, Trimbos-instituut, 2011. 2 Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnen GGZ. 4 Michon H. 6 Website BNI; Personal characteristics in vocational rehabilition http://www.bni.eu/nederland/bni-experience.php5. Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie, for people with severe mental illnesses. versie 2.0. 2012. Academisch Proefschrift. Utrecht: Trimbos-instituut, Te raadplegen op www.ggzrichtlijnen.nl; pp. 258-267 2006 pp. 155-162. http://kcphrenos.nl/index.php?option=com_content&view=article&id=811&Itemid=535. en over Implementatie IPS; pp. 335-337. 13 MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 praktijk Kansen op werk via een werkervaringsplaats Mensen met een beperking moeten weer aan het werk, vindt het kabinet. Het werkt aan de Participatiewet, die waarschijnlijk ingaat per 1 januari 2015. Maar als je lang thuis hebt gezeten, kun je vaak niet direct aan de slag. Dan kan een werkervaringsplaats uitkomst bieden. ‘Wij proberen mensen te leren dat iedereen wel eens problemen heeft, maar dat je die onder werktijd aan de kant kunt zetten.’ Door: Kristien Harmsen H Geen cliënt meer Het landelijke project Kansen op werk is er voor mensen die Kandidaten die aan het werk gaan, krijgen hiervoor niet een psychische aandoening hebben gehad, die (bijna) klaar zijn betaald. Het bedrijf dat de werkervaringsplaats biedt, krijgt met hun behandeling en weer betaald werk willen. Het unieke een vergoeding en kan zelf besluiten of het daarvan bijvoor- van dit project is dat de werkervaringsplaatsen aangeboden beeld de reiskosten vergoedt voor de kandidaat. Bij de worden door ggz-cliëntenorganisaties of werkgevers die werkervaringsplaats hoort ook een training van vier dagdelen, ervaring en affiniteit hebben met deze doelgroep. Projectleider drie coachingsgesprekken en een terugkombijeenkomst. De Marja de Kinderen: ‘Zo’n werkervaringsplaats is een veilige training gebeurt in kleine groepjes en bestaat uit een pro- omgeving om weer te leren op tijd te komen, een taak uit te gramma met persoonlijke leerdoelen: bijvoorbeeld hoe je voeren, zodat je kunt groeien om werk te kunnen verrichten. communiceert, samenwerkt, effectief bent. In de coachingsge- Maar niet alle kandidaten, zoals we onze deelnemers noemen, sprekken komt dat ook aan de orde. De deelnemers krijgen willen bij een cliëntenorganisatie werken. Voor hen zoeken we opdrachten zoals het schrijven van reflectieverslagen. werkgevers die bekend zijn met psychische problematiek. We Het project is in 2013 gestart en in de loop van dat jaar zijn er hebben bijvoorbeeld vacatures bij een isolatiebedrijf en bij een 31 kandidaten begonnen. Zij committeren zich voor één jaar groot cateringbedrijf, waar ze bijrijders voor op de auto aan hun ervaringsplek en de training. Dat lukt tot nu toe zoeken.’ aardig, vertelt De Kinderen. 1414 Praktijk | kansen op werk via een werkervaringsplaats ‘Er is een flinke ploeg die buiten treden. De Kinde- het volhoudt en die er ook ren: ‘Iemand vertelde dat veel lol in heeft. We het jaren geleden was dat stimuleren ze om onder- hij van Hoorn naar tussen te zorgen dat hun Amsterdam was gegaan cv in orde is en dat ze en dat hij zich weer een advertenties zoeken van volwaardig mens voelde werk dat hen aanspreekt. omdat hij over de markt Dat wordt in de training in Amsterdam kon lopen.’ besproken. Het leuke van die training is ook dat de kandidaten daar mensen in Ondersteuning van maatje een vergelijkbare positie tegenkomen. Ze kunnen ervaringen Op de werkplek hebben de kandidaten een collega-maatje, bij uitwisselen en daarmee versterken ze elkaar.’ wie ze hun hart kunnen luchten of met vragen terechtkunnen. In alle gesprekken en bijeenkomsten wordt zo min mogelijk Ook is er een werkbegeleider, meestal een leidinggevende, die hulpverleningsjargon gebruikt. Vandaar dat er geen sprake is het werk met de kandidaat regelt. Gedurende het jaar leren de van cliënten, maar van kandidaten; er wordt geen intakege- deelnemers wat ze wel en niet kunnen, maar ook hoe ze hun sprek gehouden, maar een voorgesprek. Kandidaten worden werk zodanig kunnen organiseren dat het bij ze past, vertelt niet aangesproken als mensen met een psychische ziekte, De Kinderen. ‘Er was bijvoorbeeld een kandidaat die ging kijken maar als mensen die op zoek zijn naar werk. Dat is soms op de werkplek, maar dat bleek een hele drukke balie te zijn. wennen voor mensen die lang in een cliëntenrol hebben Ze schrok daar erg van terug en wilde niet meer. Wat wij dan gezeten. De Kinderen: ‘Als ze zich niet goed voelen of het zit doen is mensen leren dat ze over zoiets ook kunnen overleg- thuis tegen, gebruiken ze dat gemakkelijk als excuus om op het gen. Ze kon zeggen dat ze niet meteen achter die balie wilde werk dingen niet te kunnen doen. Wij proberen ze te laten zien zitten, maar eerst op een rustiger plek haar werk wilde doen, dat iedereen wel eens problemen heeft, maar dat je die onder en dan later eens de telefoon aannemen of mensen te woord werktijd aan de kant kunt zetten.’ staan. Het belangrijkste is dat ze zelf leren wat bij hun past en dat ze ook leren hierover te praten met hun werkgever.’ Een volledige werkweek? De meeste mensen beginnen met acht of twaalf uur en proberen dat gaandeweg op te bouwen tot het aantal uren dat ze later in een echte baan willen gaan werken. Wanneer ze starten zijn ze vaak in geen jaren op pad geweest, en hebben ze lange tijd niet met het openbaar vervoer of de auto gereisd. Hun wereld is heel klein geworden en nu moeten ze weer naar 15 Het project ‘Kansen op werk’ wordt uitgevoerd door de Angst Dwang en Fobie stichting. Meer weten? Kijk op www.kansenopwerk.nl. MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 OPINIE De visie van een ex-psychiatrisch patiënT op de zorg in de ggz Achttien jaar geleden (ik was twintig jaar) ben ik gediagnosticeerd door een psychiater op basis van een vragenlijst en twee gesprekken. De diagnose bipolaire stoornis type 2 heeft mijn leven sterk bepaald. Lithium, Lexapro, De aanleiding van deze omslag kwam ongeveer drie jaar Cipramil, Efexor, Risperdal, Zyprexa, depressieve klachten en angstklachten met zelfs bijna psycho- promethazine, oxazepam, dit is maar ziekenhuis, werd ik doorverwezen naar mijn twaalfde psychia- een greep uit de verschillende medicijnen die ik voorgeschreven heb geleden. Na een ruim twee weken durende opname (ernstige tische symptomen) op de psychiatrische afdeling van een ter, met de diagnose bipolaire stoornis type 2 en persoonlijkheidsstoornis NAO. Er volgde een nare tijd en uiteindelijk klopte ik aan bij de Riagg. Na een traject van anderhalf jaar (psychotherapie en medicatie) ben ik nu medicatievrij en gekregen. Nu ben ik een jaar medicatie- ‘genezen’ verklaard, en heb ik dus geen diagnose meer. vrij, ben ik ontslagen bij de Riagg en visie op de psychiatrie, beter gezegd hun visie op mij, het voel ik me gelukkig. blijvende verandering in mijn persoonlijkheid, en vertelden me 16 Dit alles met dank aan mijn behandelaars van de Riagg en hun individu. Zij omschrijven mijn proces als een structurele, opinie | Visie van een ex-psychiatrisch patiënt op de zorg in de ggz omschrijven. Ik ben nog dezelfde persoon, met dezelfde interesses en dezelfde vrienden, maar voor het eerst in mijn leven weet ik wat ik voel, wat ik wil en wat mijn grenzen zijn. In plaats van zich te richten op het voorkomen van crises en andere problemen, gingen mijn behandelaars uit van de kracht en de flexibiliteit van mijn persoon en vertrouwden ze erop dat een ‘verandering’ daarin mij weerbaar zou maken tegen mijn biologische kwetsbaarheid. Zo voelt het nu ook voor mij. Ik zeg niet dat ik klachtenvrij zal blijven, maar ik vermoed dat het nooit meer zo hevig zal terugkomen als in voorgaande periodes. Dit is niet objectief meetbaar, niet klinisch zichtbaar en ook niet evidence based, maar wel heel duidelijk voelbaar voor mij − voor niemand anders. Na dus bijna twintig jaar ervaring in de psychiatrie als patiënt heb ik mijn visie ontwikkeld over de psychiatrie. Ik voel nu sterk de behoefte om dat op papier te zetten om zo een bijdrage te leveren aan de discussie over de zorg in de ggz. Röntgenfoto’s bij psychoses Het lijkt wel alsof artsen worden opgeleid met het idee dat aan de klachten van patiënten diagnoses en interventies kunnen worden gekoppeld die onder te verdelen zijn in herkenbare groepen. Dit alles gestoeld op ‘evidence based medicine’, wetenschappelijk bewijs voor diagnostiek en behandeling; de arts dient hier ook naar te handelen. Maar waar de algemene geneeskunde ziekten diagnosticeert en behandelt, kan de psychiatrie alleen stoornissen diagnosticeren en behandelen. Het bestaan van ziekten wordt vaak aangetoond door objectief bewijs van lichamelijke testen, maar in de psychiatrie is er niet altijd een sluitend, eenduidig bewijs dat zij de intensiteit van mijn proces nog niet vaak hebben voor het bestaan van geestelijke ‘ziekten’. Een psychiatrische meegemaakt. Mijn behandelaars waren de eersten die samen aandoening is nog steeds geen anatomisch definieerbare met mij mijn voorgaande en toenmalige klachten bespraken ziekte, maar het is wel de keiharde realiteit voor psychisch zonder ze te labelen. Ze stemden mijn behandeling af op mijn zieken en hun omgeving. Ondanks de grote ontwikkelingen klachten en niet op een label of op diagnostiek uit het in de moleculaire biologie, de neuroscience en genetica zijn verleden, en gaven mij een grote rol en verantwoordelijkheid psychiatrische diagnoses nog steeds gebaseerd op een in het proces voor zover dat toen mogelijk was. subjectief klinisch oordeel en niet op neurobiologische De therapie bij de Riagg heb ik gezien als een plek waar ik mijn gronden. Er bestaan geen bloedtesten, hersenscans of klachten kon ventileren, niet een plek om aan mijzelf te röntgenfoto’s om mensen te testen op psychische aandoenin- werken. Toch heeft er op een onbewust niveau een verande- gen, zoals depressie, fobieën of schizofrenie. ring in mij plaatsgevonden. Voor de buitenwacht niet direct zichtbaar, maar voor mezelf heel duidelijk voelbaar, en voor In de psychiatrie bestaat het classificatiesysteem de DSM. mijn behandelaars blijkbaar heel duidelijk invoelbaar. Wat die Elke editie doet een poging om psychiatrische aandoeningen verandering precies inhoudt laat zich moeilijk in het kort te standaardiseren om zo orde te scheppen, deels gestimuleerd - 17 MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 door de beroepsgroep zelf, maar ook zeker door andere belang- of de prognose van de behandeling. Zo is het mogelijk dat je hebbenden, zoals de farmaceutische industrie. De belangen bij de classificatie depressie van tien verschillende behande- van de DSM zijn namelijk niet louter wetenschappelijk en laars even zoveel verschillende behandelingen kan verwach- medisch, maar vaak ook sociaal en economisch van aard. ten, uiteenlopend van medicatie tot mindfullness en van De farmaceutische industrie besteedt veel geld aan reclame en gedragstherapie tot neurofeedback, of een combinatie promotie. Onder deze invloed wordt vaker en eerder medicatie hiervan. voorgeschreven dan voorheen. Het voorschrijven van psychofarmaca is niet alleen voorbehouden aan psychiaters. Sterker Flexibele visie gewenst nog, huisartsen nemen het merendeel (80%) van het voor- De labels werken ook stigmatiserend; eenmaal bestempeld schrijven van antidepressiva voor hun rekening. Vaak voor met een psychiatrische aandoening kan iemand veroordeeld lichte depressieve klachten, waarbij het gebruik van antide- zijn tot levenslange medicatie. Mensen veranderen, persoon- pressiva niet eens zijn effectiviteit bewezen heeft. Artsen moe- lijke omstandigheden en de omgeving veranderen, dit ten daarom alert zijn op manipulatie van de farmaceutische beïnvloedt ook psychische klachten. Juist daarom vind ik dat industrie, en meer opleiding krijgen in het zelfstandig beoorde- je van een adequate ggz-behandelaar mag verwachten dat len van wetenschappelijke literatuur. hij/zij enige flexibiliteit in denken en visie hanteert en kiest 1 voor een individueel gerichter diagnose en behandeltraject. Ontoereikende classificaties Een persoonlijke aanpak leidt mijns inziens tot meer succes. Ook de zorgverzekeraars spelen een belangrijke rol bij de …Had ik mijn laatste psychiater en psychotherapeute eerder behandeling van psychische problemen. Tegenwoordig is in ontmoet dan had mijn leven er de afgelopen twintig jaar Nederland een DSM-classificatie noodzakelijk om een behan- misschien heel anders uitgezien en was mij en mijn omgeving deling vergoed te krijgen. De DSM beïnvloedt dus wat verzeke- heel wat ellende bespaard gebleven… ringen zullen vergoeden, wie recht hebben op extra hulp en Misschien dat uit dit stuk enige frustratie blijkt − die heb ik zorg, maar ook wie wel en niet aansprakelijk kunnen worden niet; integendeel: ik ben de ggz heel dankbaar. Wat ik wil is gesteld als het mis gaat. Het risico dat hieruit voortvloeit, is als ervaringsdeskundige een bijdrage leveren aan de discussie dat wanneer er vier van de vijf klachten aanwezig zijn voor een over de ggz. Niet speciaal om andere cliënten te informeren/ in de DSM gestelde diagnose, de behandeling niet vergoed helpen, maar meer om professionals aan te zetten tot denken. wordt. Dit impliceert een probleem voor de patiënt, maar ook Gebruik de DSM als hulpmiddel, maar ga uit van de patiënt, inkomstenderving voor de ggz-instellingen. Dit systeem werkt van zijn klachten, van zijn veranderende omstandigheden, pas in de hand dat diagnoses gesteld worden uit financieel, in de diagnostiek en behandeling daarop aan en doe het vooral plaats van uit een klinisch oogpunt. Behandelaars willen hun samen. cliënten helpen en zullen derhalve een diagnose stellen. Dit is Ik heb getwijfeld of ik mijn naam onder dit stuk zou zetten. bijna altijd mogelijk, wat de klachten ook zijn. Met als gevolg Ik deel mijn visie graag, maar toch heb ik besloten mijn dat mensen die eigenlijk geen hulp nodig hebben, de capaciteit verhaal anoniem te vertellen. In allerlei situaties kan het zo aan zorg beïnvloeden, waardoor mensen die ernstig lijden de zijn dat het enige dat blijft hangen de aanduiding ‘psychia- noodzakelijke hulp ontberen. trisch’ is; daarmee zou mij geen recht worden gedaan, maar De labels in de DSM zeggen ook nog eens weinig over de helaas werkt het vaak nog zo. gewenste interventies bij de verschillende aandoeningen, Ik ben bereikbaar via e-mail: [email protected] Literatuur 1 Wieren S van, Schoemaker C, Spijker J. Welke zorg gebruiken cliënten en wat zijn de kosten? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM; 2007. <www.nationaalkompas.nl> Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\Psychische stoornissen\Depressie, 21 februari 2007. 18 MGV-kennis | KENNIS 18 pagina’s die je niet mag missen 20 ONDERZOEK Barbara Stringer en anderen COLLABORATIVE CARE VOOR PATIËNTEN MET ERNSTIGE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN 31 SEKSUEEL MISBRUIK Anke van Dijke en anderen SEKSUEEL MISBRUIK: MISSEN WE (N)IETS?! NU OP MGVONLINE.NL Alle artikelen uit het magazine en het kenniskatern zijn online te lezen voor abonnees. Extra: columns, lopende zaken en debat over opleidingen voor verpleegkundigen in de ggz en over het beroep psychotherapeut. Ook is het MGV-archief online te raadplegen. 19 MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 Collaborative Care voor patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen Door: Barbara Stringer, Berno van Meijel, Bauke Koekkoek, Ad Kerkhof & Aartjan Beekman 1 Stoffers JM, Vollm BA, Rucker G, Psychotherapie helpt mensen met ernstige (borderline) persoonlijkheid- Timmer A, Huband N, Lieb K. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8: CD005652. 2 Hermens ML, Splunteren PT van, stoornissen, maar er is veel uitval. Collaborative Care verbetert de omstandigheden voor behandeling en de werkrelatie, tot tevredenheid van patiënten, naasten en verpleegkundigen. Bosch A van den, Verheul R. Barriers to implementing the clinical guideline on borderline personality disorder in the Netherlands. Psychiatr Serv 2011 Nov; 62(11): 1381-1383. 3 McMurran M, Huband N, Overton E. Non-completion of personality disorder De afgelopen decennia zijn er verschillende effectieve, op verandering gerichte psychothera- treatments: a systematic review of corre- pieën ontwikkeld voor patiënten met ernstige (borderline) persoonlijkheidsstoornissen.1 In de lates, consequences, and interventions. praktijk blijkt echter dat slechts rond de 25% van de patiënten deze psychotherapie ook daad- Clin Psychol Rev 2010 Apr; 30(3): 277-287. werkelijk krijgt, deels vanwege strikte indicatiecriteria en deels vanwege onvoldoende beschik- 4 baarheid van geschoolde (psycho)therapeuten.2 Gedurende de behandeling valt vervolgens een Barnicot K, Katsakou C, Marougka S, kwart tot een derde van de patiënten uit.3,4 De genoemde behandelingen zijn bewezen effectief, Priebe S. maar dat betekent helaas niet dat ze bij alle patiënten effectief zijn en ook niet dat ze volledig Treatment completion in psychotherapy effectief zijn. Al met al zijn er grote groepen patiënten met ernstige persoonlijkheidsproblema- for borderline personality disorder: a systematic review and meta-analysis. tiek die geen toegang tot of geen baat hebben bij op verandering gerichte psychotherapie en die Acta Psychiatr Scand 2011 May; 123(5): veelal langdurig in zorg blijven. Deze patiënten worden vaak behandeld in sociaal-psychiatrisch 327-338. georiënteerde behandelteams, waarbij verpleegkundigen een aanzienlijk deel van de behandeling 5 Koekkoek B, Meijel B van, Schene A, en begeleiding bieden. De verpleegkundigen ervaren echter een grote handelingsverlegenheid Hutschemaekers G. in hun dagelijkse werk: ze missen de methodieken en competenties om adequaat met deze Clinical problems in community mental moeilijke doelgroep om te gaan.5-7 De lijdensdruk van deze patiënten is hoog, zich uitend in te- health care for patients with severe rugkerend suïcidaal of destructief gedrag, en complexe sociale en interpersoonlijke problemen. borderline personality disorder. Community Ment Health J 2009 Dec; 45(6): Veel patiënten hebben een lange behandelvoorgeschiedenis met veelal onvoldoende resultaat.8,9 508-516. Collaborative Care is ontwikkeld voor de behandeling van chronische complexe lichamelijke 20 onderzoek | COLLABORATIVE CARE VOOR PATIËNTEN MET ERNSTIGE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN en psychiatrische aandoeningen. De onderliggende principes zijn gezamenlijke besluitvorming tussen de patiënt en de behandelaren, het creëren van effectieve samenwerkingsrelaties met alle betrokken partijen en het vergroten van zelfmanagement en probleemoplossende vaardigheden van de patiënt. De kracht van Collaborative Care is organisatorische interventies te combineren met evidence-based inhoudelijke interventies. Een ander kenmerk is dat verpleegkundigen een prominente rol toebedeeld krijgen als Collaborative Care-manager. Zij zijn daarmee verantwoordelijk voor een goede organisatie van zorg en voor adequate uitvoering van de behandeling, binnen de kaders van de multidisciplinaire samenwerking. Collaborative Care Programma’s zijn de laatste decennia effectief bevonden voor diverse psychiatrische stoornissen in verschillende settings, voornamelijk in de eerste lijn bij angst- en depressieve stoornissen.10 We veronderstelden dat Collaborative Care ook voor patiënten met een ernstige persoonlijkheidsstoornis een geschikte methode zou kunnen zijn. We beschrijven hier hoe het door ons ontwikkelde Collaborative Care Programma de geconstateerde tekortko- 6 Koekkoek B, Meijel B van, mingen kan opheffen in de huidige behandeling voor patiënten met een ernstige persoonlijk- Hutschemaekers G. heidstoornis. Community mental health care for people with severe personality disorder: a narrative review. Een multiple case-studie The Psychiatrist 2010; 34: 24-30. Voor zover wij kunnen overzien is dit de eerste keer dat een CCP wordt ingezet voor patiën- 7 ten met persoonlijkheidsstoornissen. Daarom leek het verstandig om eerst meer ervaring op Newton-Howes G, Weaver T, Tyrer P. te doen bij deze doorgaans lastig te bereiken doelgroep, voordat er eventueel geïnvesteerd zou Attitudes of staff towards patients with personality disorder in community worden in een grootschalige gerandomiseerde experimentele studie. We wilden met onze studie mental health teams. inzicht verkrijgen in zowel de processen van toepassing, als ook in de eerste uitkomsten van Aust N Z J Psychiatry 2008 Jul; 42(7): 572-577. dit interventieprogramma in vergelijking met een controleconditie. Hiervoor voerden we een vergelijkende multiple case-studie uit. In zo’n studie worden kwalitatieve en kwantitatieve 8 Luyn B van. onderzoeksgegevens gecombineerd, en worden data geanalyseerd op verschillende niveaus: Severe cases: management of the eerst op het niveau van de individuele casussen, vervolgens op groepsniveau in de afzonderlijke refractory borderline patient. In: Luyn B onderzoekscondities, en ten slotte op vergelijkend groepsniveau, waarbij de twee onderzoeks- van, Akhtar S, Livesley WJ, editors. Severe Personality Disorders. Everyday Issues in condities met elkaar worden vergeleken. Met dit onderzoeksontwerp konden we zowel processen Clinical Practice. van uitvoering van CCP als de uitkomsten ervan bestuderen en met elkaar in verband brengen. Cambridge: Cambridge University Press; We krijgen daarbij inzicht in de factoren die zowel in positieve als in negatieve zin bijdragen aan 2007. de effectiviteit van het interventieprogramma. 9 Bateman AW. Steekproef Treating borderline personality disorder Uit twee vergelijkbare ambulante teams voor langdurende zorg werden 85 patiënten gescreend in clinical practice. voor eventuele deelname aan de studie; 53 bleken geschikt voor inclusie. Inclusiecriteria waren Am J Psychiatry 2012 Jun; 169(6): 560-563. een hoofddiagnose borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) of een persoonlijkheidsstoornis 10 NAO (PS NAO) en een score van minimaal 15 op de Borderline Personality Disorder Severity Woltmann E, Grogan-Kaylor A, Perron B, Index (BPDSI). De verpleegkundigen werkzaam in de twee ambulante teams als medebehandelaren van de te includeren patiënten, behoorden ook tot de onderzoekspopulatie. Uiteindelijk Georges H, Kilbourne AM, Bauer MS. Comparative effectiveness of collaborative chronic care models for includeerden we 26 patiënten: 16 patiënten en 9 verpleegkundigen uit het ene team, dat een mental health conditions across primary, voorkeur had uitgesproken voor het uitvoeren van het CCP in de experimentele conditie. specialty, and behavioral health care Het andere team vormde de controleconditie met 10 deelnemende patiënten en 5 verpleegkundigen, die gebruikelijke zorg aanboden (Care as Usual/CAU). 21 settings: systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2012 Aug 1; 169(8): 790-804. MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 De kracht van Collaborative Care is organisatorische interventies te combineren met evidence-based inhoudelijke interventies Het oorspronkelijk beoogde aantal van 32 (2x16) patiënten werd niet behaald, doordat vooral verpleegkundigen uit de controleconditie geen toestemming gaven hun patiënten te benaderen voor deelname aan het onderzoek. De reden was de vermeende kwetsbaarheid en bovenmatige belasting door deelname aan het onderzoek. Ook participeerden er naasten in het onderzoek: negen in de experimentele conditie en zeven in de controleconditie. Tabel 1 biedt een overzicht van de kenmerken van patiënten, naasten en verpleegkundigen. De twee onderzoekscondities zijn in hoge mate vergelijkbaar. (tabel 1) Kenmerken van de steekproef Experimentele conditie Controle conditie p-waarde Patiënten n=26 Leeftijd (gemiddelde, SD) 43,9 (11,7) 44,5 (8,7) 0,897 Sekse (n, % vrouw) 15 (94%) 8 (80%) 0,286 Burgerlijke status (n, % ongetrouwd) 12 (80%) 8 (89%) 0,572 Hoofddiagnose BPS (n, %) 12 (75%) 7 (70%) Hoofddiagnose PS NAO (n, %) 4 (25%) 3 (30%) Comorbide as I-stoornis(sen) (n, %) 16 (100%) 10 (100%) Comorbide somatische stoornis(sen) (n, %) 15 (94%) 10 (100%) GAF (gemiddelde, SD) 49,8 (11,0) 55,5 (6,9) 0,153 Aantal jaar GGZ behandeling (gemiddelde, SD) 16,6 (10,7) 16,1 (9,5) 0,923 Aantal jaar bij FACT-team (gemiddelde, SD) 1,9 (2,1) 3,8 (5,1) 0,323 Leeftijd 52,4 (15,5) 53,3 (21,0) 0,922 Sekse (n, % vrouw) 8 (80%) 2 (25%) 0,020 Partner 6 (60%) 2 (25%) Familie 3 (30%) 1 (13%) Anders 1 (10%) 5 (63%) Leeftijd (gemiddelde, SD) 43,5 (5,5) 46,2 (11,1) 0,567 Werkervaring GGZ (gemiddelde, SD) 17,3 (10,9) 25,2 (13,9) 0,302 Werkervaring FACT team (gemiddelde, SD) 1,6 (1,2) 6,2 (4,7) 0,093 0,780 Diagnose Naasten n=17 0,064 Relatie met patiënt (n, %): Verpleegkundigen n= 14 22 onderzoek | COLLABORATIVE CARE VOOR PATIËNTEN MET ERNSTIGE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN Gegevensverzameling Kwantitatieve data werden verzameld bij patiënten, hun naasten en verpleegkundigen bij aanvang van de studie, na vijf en na negen maanden follow-up (zie voor de gebruikte meetinstrumenten tabel 2). Voor een uitgebreid overzicht wordt verwezen naar Stringer en anderen.11 De belangrijkste kwantitatieve uitkomstmaten waren borderlinesymptomen en kwaliteit van leven. De ernst en frequentie van de borderlinesymptomen werden gemeten met de Borderline Personality Severity Index (BPDSI). Dit is een semigestructureerd interview bestaande uit 70 items met een totaalscore variërend tussen 0 en 90, gebaseerd op de DSM-criteria voor een BPS. Dit instrument heeft aantoonbaar goede psychometrische eigenschappen.12 Kwaliteit van leven is gemeten met de Manchester Short Appraisal (MANSA), een zelfrapportagelijst van 16 items, waarbij hogere scores een hogere kwaliteit van leven representeren.13 (tabel 2) Gebruikte meetinstrumenten Vragenlijsten Patiënten Uitkomstmaten Kwaliteit van leven Naasten Verpleegkundigen ¬ Manchester Short Appraisal (MANSA) Psychopathologie ¬ Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI) Destructief gedrag ¬ BPDSI ¬ Suicide Behavior Attitude ¬ Beck Scale for Suicide Ideation Questionnaire (SBAQ) ¬ Attitudes Towards Deliberate (BSSI) Self-Harm Questionnaire (ADSHQ) Zorgconsumptie Psychosociale ¬ Registratie uit EPD severe borderline and NOS personality disorders: a comparative multiple case study on processes and outcomes. BMC Psychiatry 2011; 11: 102. ¬ Consumer Quality- index Therapeutische ¬ Scale to Asses Therapeutic ¬ CQ-index (CQ-index) 12 ¬ STAR sociale steun Arntz A, Hoorn M van den, Cornelis J, Verheul R, Bosch WM van den, Bie AJ de. Relationships in Community Reliability and validity of the borderline Mental Health Care (STAR) Betrokkenheid / Kerkhof A, Beekman A. Collaborative Care for patients with ¬ Brief Symptom Inventory (BSI) Tevredenheid ‘Mastery’ Stringer B, Meijel B van, Koekkoek B, ¬ Procesformulieren symptomen Alliantie 11 personality disorder severity index. ¬ Pearlin’s Mastery Scale (PMS) J Pers Disord 2003 Feb; 17(1): 45-59. ¬ Involvement Evaluation Questionnaire (IEQ) 13 Priebe S, Huxley P, Knight S, Evans S. Application and results of the Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA). Int J Soc Psychiatry 1999; 45(1): 7-12. 23 MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 In de langdurende ambulante zorg mag verwacht worden dat er meer taken verschuiven naar verpleegkundigen Daarnaast hielden we kwalitatieve interviews met zowel patiënten als verpleegkundigen na afloop van de laatste follow-upmeting. In deze interviews werd teruggekeken op de behandeling, waarbij gevraagd werd naar behaalde resultaten en ervaringen, en naar werkzame en niet-werkzame onderdelen van de interventie cq. behandeling. Ook de transcripten van de supervisiebijeenkomsten met de deelnemende verpleegkundigen zijn gebruikt als onderzoeksdata. Hieruit analyseerden we terugkerende thema’s die betrekking hadden op problemen in en ervaringen met de uitvoering van de interventie. De interventie: therapeutische autoreis Het CCP bestaat uit vijf programmaonderdelen. Als eerste de voorbereidende fase met activiteiten die de basis leggen voor effectieve behandeling: het introduceren van het CCP; het samenstellen van het Collaborative Care team, met in ieder geval de patiënt, diens naaste, de verpleegkundige en de psychiater; het maken van een tijdsbalk, met daarop de behandelgeschiedenis en belangrijke levensgebeurtenissen in het leven van de patiënt; het maken van duidelijke samenwerkingsafspraken met alle betrokken partijen; het opstellen van een crisiskaart; het inventariseren van zorgbehoeften; en het opstellen van een behandelplan. In deze voorbereidende fase wordt een behandelkader gecreëerd van waaruit de behandeling kan starten. Een belangrijk anker voor het aangaan en onderhouden van een effectieve samenwerkingsrelatie is de metafoor van de ‘gezamenlijke therapeutische autoreis’, zoals beschreven door Jobes:14 De patiënt zit aan het stuur en de verpleegkundige is de bijrijder. Samen bepalen ze waar de reis heen gaat en hoe daar (veilig) te komen. De behandelfase bevat de volgende vier programmaonderdelen: het opstellen van een signaleringsplan voor vroegtijdig interveniëren bij risicovol gedrag (o.a. agressie, verslavingsgedrag, zelfverwonding, suïcidaal gedrag); probleemoplossende behandeling; het bevorderen van een positievere levensoriëntatie met aandacht voor de talenten en sterke kanten van de patiënt; en psycho-educatie. Tijdens de evaluatiefase evalueert het Collaborative Care team elke drie maanden de doelen uit het behandelplan, met aandacht voor het resultaat van de behandeling, de samenwerking en de organisatie van zorg. Het CCP is uitgewerkt in een werkboek voor patiënten en een bijbehorende instructiehandleiding voor verpleegkundigen. De verwachting was dat we het CCP binnen negen maanden 14 (grotendeels) uit zouden kunnen voeren. De verpleegkundigen kregen voor aanvang van de Jobes DA. studie een driedaagse training, waarin de benodigde vaardigheden werden aangeleerd. Managing Suicidal Risk. A Collaborative Approach. Gedurende de looptijd van de studie gaf de hoofdonderzoeker maandelijks een uur supervisie New York: The Guilford Press; 2006. aan de verpleegkundigen. 24 onderzoek | COLLABORATIVE CARE VOOR PATIËNTEN MET ERNSTIGE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN (tabel 3) RESULTATEN Experimentele conditie2 ControlEconditie2 Test statistic 3 pwaarde Effectgrootte 4 Patiënten n=26 22,5 (5,3) 22,4 (4,2) T0 27,4 (8,1) T2 19,6 (11,7) Kwaliteit van leven T0 40,1 (9,9) (MANSA) T1 45,1 (10,6) 48,1 (7,0) Ernst BPS (BPDSI) 46,1 (6,7) T2 44,9 (13,0) 48,0 (7,3) Suïcidaal gedrag T0 21,8 (7,9) (BSS) T1 21,0 (8,2) 18,8 (7,5) 16,6 (6,5) T2 18,2 (10,1) Psychosociale T0 111,3 (29,6) 124,0 (34,5) symptomen (BSI) T1 92,6 (52,0) 117,3 (31,1) 0,030 –0,9 t(44,4) = 1,01 0,316 0,2 t(26,1) = –0,81 0,428 –0,2 t(44,3) = –0,85 0,402 –0,4 t(40,6) = 1,22 0,229 0,6 t(44,7) = –0,23 0,816 –0,1 t(40,7) = 1,00 0,326 0,5 14,9 (9,0) T2 89,3 (46,7) 113,6 (39,1) Tevredenheid T0 7,2 (1,5) 7,9 (1,1) (CQ-index) T1 6,8 (1,7) 7,6 (1,0) T2 7,4 (1,2) 7,4 (1,7) T0 10,5 (4,0) 9,9 (3,4) T1 11,5 (4,1) 12,0 (2,6) 11,4 (3,4) Mastery (PMS) t(23) = –2,31 T2 11,8 (3,6) Kwaliteit van de T0 39,2 (6,5) 40,0 (4,5) therapeutische T1 38,5 (6,8) 38,9 (4,3) relatie (STAR) T2 38,8 (6,5) 78,1 (70,4) 22,5 (20,0) t(23) = 2,42 0,024 t(37,0) = 1,06 0,294 0,8 t(26,4) = –1,09 0,286 -1,2 t(46,8) = 0,85 0,398 0,5 t(24,1) = –0,45 0,658 –0,3 t(21,7) = –0,73 0,476 –0,2 Aantal GGZ 37,4 (4,7) contacten1 Naasten n=17 Tevredenheid T0 5,9 (2,0) 7,2 (0,8) (CQ-index) T1 6,8 (1,0) 6,8 (0,8) 6,3 (1,0) T2 6,7 (0,5) Betrokkenheid/ T0 21,2 (13,0) 8,4 (4,0) sociale steun T1 18,6 (8,3) 15,3 (7,1) (IEQ) T2 17,8 (12,7) 12,3 (7,7) Verpleegkundigen n= 14 1 T0 35,8 (3,1) 36,8 (4,1) therapeutische T1 34,9 (3,3) 37,3 (4,4) relatie (STAR) T2 37,7 (4,7) 37,1 (4,3) Attitude t.a.v. T0 41,8 (5,0) 42,8 (7,4) suïcidaal T1 40,6 (5,1) 40,8 (3,1) gedrag (SBAQ) T2 40,7 (6,5) 43,0 (6,8) Attitude t.a.v. T0 91,5 (7,2) 96,7 (5,4) zelfbeschadigend T1 100,5 (7,6) 95,6 (4,5) gedrag (ADSHQ) T2 97,0 (6,1) 101,7 (6,2) Aantal ggz-contacten gedurende de onderzoeksperiode op individueel case niveau (face to face en telefonische contacten met het FACT en de (24 uurs) crisisdienst. 2 3 Kwaliteit van de Gemiddelde, SD. Voor de ernst van de BPS en aantal ggz-contacten (alleen gemeten op T0 en T2) betreft de test-statistic de gepaarde t-toets op de verschilscore. Voor de andere variabelen betreft de test-statistic de fixed-effect regressie parameter van de ‘conditie x T2’ interactie in een mixed-effect regressiemodel. 4 Effectgrootte gebaseerd op de verschilscores T2-T0. 25 MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 Resultaten: uitvoeringstrouw levert betere uitkomsten Tabel 3 geeft de kwantitatieve uitkomsten weer. We vonden een significante afname van borderlinesymptomen in de groep die het CCP kreeg aangeboden in vergelijking tot de controleconditie * Interpretatie effectgroottes: 0,2 klein (CAU), met een effectgrootte van 0,9.* Verschillende andere uitkomst- en procesindicatoren effect; 0,5 gemiddeld effect; 0,8 groot lieten klinisch relevante effectgroottes zien in het voordeel van CCP: de tevredenheid met de effect. behandeling nam toe bij zowel patiënten als hun naasten (effectgrootte resp. 0,6 en 0,8) en de kwaliteit van de therapeutische relatie werd positiever beoordeeld door patiënten en verpleegkundigen (effectgrootte 0,5). Naasten rapporteerden een vermindering van de ervaren belasting (effectgrootte 1,2). Tegelijkertijd is een significant verschil in aantal hulpverlenercontacten te zien, wat echter grotendeels verklaard kan worden door twee casussen uit de experimentele conditie, met respectievelijk 289 en 161 contacten. Nadere analyse van het proces van uitvoering leverde het volgende beeld op: in 56% van de cases werd het CCP matig tot goed uitgevoerd, in 44% van de cases was het CCP onvoldoende uitgevoerd. Zoals uit tabel 4 blijkt is het CCP het meest getrouw uitgevoerd in de voorbereidingsfase van het CCP. Wanneer de uitvoeringsgetrouwheid gerelateerd wordt aan de individuele uitkomsten op de belangrijkste uitkomstmaten (BPDSI en MANSA) lijkt er, een aantal uitzonderingen daargelaten, een positieve relatie te bestaan tussen uitvoeringsgetrouwheid en behaalde resultaten. Uit de analyses van de kwalitatieve interviews en supervisieverslagen bleken drie algemene aspecten van het CCP verklarend voor positieve uitkomsten: een verbeterde doelgerichtheid in de behandeling, een groter beroep op de zelfmanagementvaardigheden van patiënten, en toegenomen vaardigheden in het aangaan en onderhouden van effectieve therapeutische relaties. Verpleegkundigen en patiënten waardeerden de toegenomen aandacht voor doeloriëntatie. Dit vond plaats in elk contact door agenda- en procesbewaking, en in de behandeling door intensievere betrokkenheid van de patiënt en diens naaste(n) bij het opstellen van behandeldoelen. De structuur die het CCP bood maakte het voor alle partijen duidelijker waarom en met welk doel de patiënt zorg ontving. Daarbij gaven verpleegkundigen aan dat ze niet direct naar oplossingen gingen zoeken en langer zochten naar copingstrategieën van de patiënt om met problemen en/of crisis om te gaan. De metafoor van de ‘gezamenlijke therapeutische autoreis’ hielp de verpleegkundigen eventuele problemen in de samenwerking te begrijpen en daarop effectief te interveniëren. Sleutel tot succesvolle uitvoering We vonden verder vier onderling samenhangende factoren die het proces van uitvoering van het CCP belemmerden dan wel bevorderden. Deze factoren zijn samengevat in tabel 5 en hadden betrekking op de context waarin het CCP werd uitgevoerd, de patiëntenpopulatie, het CCP zelf en de geïndividualiseerde toepassing van het CCP door verpleegkundigen. De laatste factor bleek de sleutel tot succesvolle uitvoering te zijn. Het bleek echter ook dat juist deze stap de meeste moeilijkheden met zich meebracht gedurende de uitvoering van het programma. Dit hing vooral samen met de onwennigheid bij verpleegkundigen om volgens een interventieprotocol te werken en om zo’n protocollaire werkwijze flexibel te hanteren en toe te passen bij de individuele patiënt. Vooral het onderdeel ‘probleemoplossend handelen’ werd slecht volgens protocol uitgevoerd. Er werd wel gewerkt aan het oplossen van problemen, maar zonder gebruik te maken van de 26 onderzoek | COLLABORATIVE CARE VOOR PATIËNTEN MET ERNSTIGE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN (tabel 4) Feitelijke uitvoering van CCP en CAU Onderdelen / CASUSSEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 19 20 23 26 ++ + + + + + + + + + + + - + + + + + + +/+ + + ++ + + + ++ + + ++ ++ + + + + + - + ++ ++ - + + + - + - + - + + - + + ++ - + + - - ++ - - - ++ ++ - +/- + - ++ - ++ - + - ++ ++ - - - - + zorgbehoeften ++ +/- + + - + + + ++ - +/- + ++ + + ++ - - - - - 1g Behandelplan - ++ ++ + + ++ + + ++ + + + ++ + + ++ + + + +/- + - ++ +/- - - ++ - - ++ - - - ++ - - +/- - - - - + Voorbereiding 1a Introductie 1b CCT 1c Tijdsbalk 1d Samenwerkingsafspraken 1e Crisis management - 1f Inventariseren Behandeling 2 Vroege herkenning en interventie van destructief gedrag 3 Probleemoplossende behandeling 4 Levensoriëntatie 5 Psycho-educatie +/- + - - - + - - + - - - ++ - - - - - - +/- - +/- ++ +/- +/- - +/- - - +/- - - - + - - - +/- + +/- +/- +/- - + - - - - - - + - - - - + - + - - +/- - - Behandelplan - + - - - + - - - - - - + - + - - - + - ? Totaal ‘behandelgetrouwheid’2 6 10 7 4 2 9 4 4 10 3 3 5 9 7 6 7 3 3 3 1 5 Evaluatie ++ Onderdeel is optimaal uitgevoerd: werkbladen, documenten uit EPD en/of procesformulieren als bewijs. Bevestigd door uitspraken in interviews. + Onderdeel is voldoende uitgevoerd; procesformulieren, uitspraken in interviews met patiënt en verpleegkundige als bewijs. +/- Onderdeel is matig uitgevoerd; uitspraken in interviews met patiënt of verpleegkundige als bewijs. - Onderdeel is niet of nauwelijks uitgevoerd; geen bewijs beschikbaar of uitspraken in interviews met patiënt en verpleegkundige als bewijs. 1 2 In de controleconditie (casus 17 t/m 26) is enkel informatie beschikbaar over de feitelijke uitvoering van die casus waarbij de patiënt en verpleegkundige geïnterviewd zijn. De behandelgetrouwheid is bepaald door de som te nemen van de onderdelen die optimaal of voldoende goed zijn uitgevoerd. Hierbinnen zijn 3 categorieën bepaald: 0-5 slechte uitvoering, 6-8 matige uitvoering en 9-12 goede uitvoering. aangeleverde methodiek en/of werkbladen. Hiermee verdween het contrast met de controleconditie. De verpleegkundigen die de probleemoplossende behandeling wel volgens protocol uitvoerden, hadden hiermee al eerder ervaring opgedaan en waren dus al vertrouwd met de methode; hun patiënten gaven ook aan zich competenter te voelen in het omgaan met problemen. Een laatste complicerende factor was dat verpleegkundigen regelmatig kernproblemen van patiënten vermeden te bespreken, zoals suïcidaal of ander destructief gedrag of het gebrek aan voortgang in de behandeling. Hierdoor kwam het maken van signaleringsplannen en het geven van psycho-educatie minder goed van de grond. De aangeboden supervisie stimuleerde verpleegkundigen om trouw te blijven aan het CCP en moeilijke onderwerpen toch aan te snijden. Soms leverde dit een doorbraak in de behandeling op. 27 MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 (tabel 5) belemmerende en bevorderende factoren Beperkende factoren 1. Context 2. Specifieke kenmerken van patiëntpopulatie 3. CCP interventie 4. Geïndividualiseerde toepassing van CCP Bevorderende factoren ¬ Discontinuïteit van hulpverleners vanwege langdurende ziekte, burn-out, ontslag vanwege nieuwe baan en een vacaturestop vanwege bezuinigingen ¬ Onvoldoende multidisciplinaire inbedding en ondersteuning van CCP ¬ Wisseling van EPD, wat extra inspanningen vereiste om te wennen aan dit nieuwe systeem ¬Tijd tussen training en feitelijke start van CCP ¬ Beperkte aanwezigheid tijdens supervisie ¬ Grote acceptatie van het CCP-project ¬ Goed ontvangen CCP-training ¬ Hoge motivatie om kennis en vaardigheden m.b.t. doelpopulatie te vergroten ¬ Voldoende ervaren bekwaamheid in het kunnen toepassen van CCP ¬ Supervisie vergrootte algemene en specifieke vaardigheden met betrekking tot de uitvoering van CCP ¬ Beperkte autonomie and zelfmanagement ¬Turbulente therapeutische relaties ¬ Cognitieve problemen ¬ Beperkte responsiviteit voor verandering wat leidde tot demoralisatie ¬ Afhankelijkheid van GGZ ¬ Sterke crisisgevoeligheid ¬ Ernstige levensgebeurtenissen en sociale problemen ¬ Sterke wil om te overleven ¬ Sterk gemotiveerd om te participeren in CCP-project ¬ Onwennigheid om te werken volgens een protocol ¬ Onzekerheid over de nieuwe interventie ¬ Beperkt overzicht over CCP vanwege de veelheid van onderdelen ¬ Moeilijkheden om de functie van CC manager te positioneren ¬ Onvoldoende integratie van CCP met (nieuwe) EPD ¬ Problemen met het aanpassen van het protocol naar de individuele patiënt ¬ Vrijblijvendheid en demoralisatie ¬ Beperkte agendabeheersing ¬ Vermijding t.a.v. kernproblemen ¬ CCP werd als behulpzaam en ‘effectief’ ervaren ¬ CCP bood de benodigde structuur ¬ Verbetering van algemene en specifieke vaardigheden in de behandeling van de doelpopulatie ¬‘Therapeutische reis’ ¬ Positieve evaluatie van toegenomen samenwerking met stakeholders en naasten ¬ Uithoudingsvermogen ¬ Creativiteit ¬ Eclectische werkstijl ¬ Hoger opleidingsniveau Discussie: CCP biedt structuur voor behandeling We voerden deze vergelijkende multipele casestudie uit om te bezien of Collaborative Care een goede aanvulling zou kunnen zijn op de bestaande behandeling van patiënten met ernstige (borderline) persoonlijkheidsproblematiek. Verschillende aspecten van het CCP bleken een passend antwoord te bieden op de specifieke kenmerken en de problemen van patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Hoewel deze patiënten kwetsbaar blijven en enige ambivalentie vertonen ten aanzien van de ervaren voordelen van het CCP, bevestigen ze in interviews dat het programma hun autonomie, hun vermogen tot zelfmanagement en het nemen van meer regie over hun leven bevorderde. Bovendien is het opvallend dat het CCP, zelfs met een kleine steekproef (n=26), een statistisch significant effect had: de borderlinesymptomen namen af in vergelijking met de controleconditie. Verder lieten naasten bevredigende effectgroottes zien op de ervaren tevredenheid met zorg, de kwaliteit van de behandelrelatie en ervaren belasting. In combinatie met meer dan de helft matig tot goed uitgevoerde casussen kunnen we concluderen dat het CCP een veelbelovende interventie is in de behandeling van patiënten met een ernstige persoonlijkheidsstoornis. Dit is een bemoedigende boodschap omdat deze patiënten regelmatig buiten de boot vallen bij de 28 onderzoek | COLLABORATIVE CARE VOOR PATIËNTEN MET ERNSTIGE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN reguliere psychotherapieën en daarmee afhankelijk worden van weinig gespecialiseerde behandeling zoals deze momenteel meestal geleverd wordt door ambulante teams voor langdurende zorg. We hebben het CCP uitgevoerd in ambulante teams voor langdurende zorg. Dit leek gepast vanwege de nadruk die in dit soort teams ligt op ‘care’, en minder op ‘cure’. Ook vanwege de mogelijkheden tot outreachende zorg en het grote aandeel van verpleegkundigen in de behandeling kozen we voor de langdurende ambulante zorg. Het CCP bood (deels) de voorheen ontbrekende structuur om de behandeling voor deze patiënten beter vorm te kunnen geven. Recentelijk zijn echter meerdere initiatieven ontplooid om deze subgroep van patiënten van betere zorg te voorzien. Integratie van psychotherapie met (F)ACT gaat uit van de veronderstelling dat zo veel mogelijk patiënten psychotherapie moet worden aangeboden en dat eventuele belemmeringen daarvoor moeten worden weggenomen. Recentelijk heeft Knapen aangetoond dat daarmee bemoedigende resultaten te behalen zijn.15 Ons CCP en bijvoorbeeld de Interpersoonlijke Sociaal Psychiatrische Begeleiding zoals ontwikkeld door Koekkoek en anderen gaan uit van de veronderstelling dat een psychotherapeutisch georiënteerde behandeling deze patiënten overvraagt en wellicht zelfs schade berokkent.16 15 Knapen S. FACT voor ernstige persoonlijkheidsstoornissen - Ervaringen met de Randvoorwaarden voor behandeling Ongeacht de exacte organisatorische positionering of uitgangspunten is er een aantal randvoor- combinatie met Mentalization Based Treatment. MGv 2013; 68(1): 20-28. waarden voor de behandeling van deze doelgroep. Als eerste luistert het nauw hoeveel patiënten elke individuele hulpverlener kan begeleiden. Aan de ene kant moeten het er genoeg zijn om professionals in de gelegenheid te stellen voldoende ervaring op te doen met de doelgroep, 16 Koekkoek B, Meijel B van, Schene A, Smit A, Kaasenbrood A, Hutschemaekers G. zowel qua vaardigheden als attitude. Aan de andere kant kan het begeleiden van deze doelgroep Interpersonal community psychiatric soms zo zwaar zijn, dat te veel patiënten het risico van overbelasting met zich meebrengt. Een treatment for non-psychotic chronic evenwichtige caseload is daarom essentieel. De behandeling van patiënten met ernstige persoon- patients and nurses in outpatient mental health care: a controlled pilot study on lijkheidsstoornissen vereist verder ander organisatorisch beleid dan as-I problematiek, onder feasibility and effects. meer met betrekking tot huisbezoeken, het opschalen van zorgintensiteit, opnamebeleid en in- Int J Nurs Stud 2012 May; 49(5): 549-559. en uitstroomcriteria. Het omgaan met terugkerend suïcidaal gedrag, specifiek voor patiënten met ernstige borderlineproblematiek, vraagt om een adequate risico-inschatting die anders is 17 Bie A de, Kaasenbrood A, Fiselier J, dan in het kader van as-I psychopathologie. Verder zou er laagdrempelige toegang moeten zijn Soons M. tot inter- of supervisie, waarbij ervaren psychotherapeuten aanwezig zijn. Als laatste zouden er Randvoorwaarden voor de sociaal-psychi- mogelijkheden moeten zijn om de zorg eenvoudig te intensiveren, bijvoorbeeld door middel van huisbezoeken en crisisfaciliteiten.17-19 atrische begeleiding van patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen. MGv 2009; (64): 39-52. Meerdere verpleegkundigen waren in staat om het CCP effectief uit te voeren, in het bijzonder verpleegkundigen die affiniteit hadden met persoonlijkheidsstoornissen, en een hoger opleidingsniveau en een eclectische manier van werken hadden. Verschillende voorbereidende activiteiten 18 Fiselier J, Kaasenbrood A, Bie A de, Soons M. werden hoog gewaardeerd door verpleegkundigen en patiënten. Bovendien zijn de door ons Verminder de ruis. gevonden generieke aspecten van het CCP, die de positieve uitkomsten verklaren, consistent met MGv 2010; (65): 696-709. bevindingen uit eerder onderzoek.9,19 Aspecten als een gedeeld theoretisch raamwerk, toegenomen aandacht voor de werkrelatie en supervisie hebben blijkbaar los van volledige uitvoering al een positief effect. Sommige verpleegkundigen vonden het uitvoeren van CCP echter uiterst lastig. Dit kan deels 19 Kaasenbrood A, Meekeren E van. Van richtlijn naar zorg, van aanbeveling naar samenhang. In: Ingenhoven T, Reekum A van, Luyn B van, Luyten P, red. worden verklaard door de relatief nieuwe positie van verpleegkundigen in dit soort samengestelde, Handboek Borderline persoonlijkheidsstoor- en daardoor relatief complexe interventieprogramma’s. Dit brengt nieuwe uitdagingen met zich nis. Utrecht: De Tijdstroom; 2012. p. 41-52. 29 MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 20 Koekkoek B, Meijel B van, Schene A, mee voor verpleegkundigen. Wellicht overvragen we de huidige hbo-verpleegkundigen door van Hutschemaekers G. hen te verwachten dat ze een complexe samengestelde interventie zoals het CCP adequaat kun- Community psychiatric nursing in the nen toepassen bij patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Zeker omdat tot op heden Netherlands: a survey of a thriving but threatened profession. de verpleegkunde-opleidingen nog te veel hiaten vertonen in het trainen van specifieke expertise J Psychiatr Ment Health Nurs 2009 Nov; in de uitvoering van dergelijke interventieprogramma’s, en zeker daar waar het specifiek de be- 16(9): 822-828. handeling van persoonlijkheidsstoornissen betreft. Tegelijkertijd zien we soms in de praktijk, ook 21 buiten deze CCP-studie, dat verpleegkundigen onder het mom van professionele autonomie of Goossens PJ, Beentjes TA, Leeuw JA de, werkdruk een zekere vrijblijvendheid tentoonspreiden in hun verantwoordelijkheid om patiëntge- Knoppert-van der Klein EA, Achterberg richt en ‘state of the art’ te werken.20,21 T van. Toch zouden hbo-verpleegkundigen in staat moeten worden geacht om dit soort samengestel- The nursing of outpatients with a bipolar de interventieprogramma’s adequaat uit te voeren, om zo tegemoet te komen aan de specifieke disorder: what nurses actually do. Arch Psychiatr Nurs 2008 Feb; 22(1): 3-11. problemen en behoeften van verschillende patiëntenpopulaties. Veel van de door de patiënten ervaren problemen behoren immers (in ieder geval deels) tot het verpleegkundig domein. In de 22 Lambregts J, Grotendorst A. (red.). Leren van de toekomst. langdurende ambulante zorg met zijn beperkte beschikbaarheid van psychiaters en psychotherapeuten mag verwacht worden dat er in de toekomst meer taken verschuiven naar verpleegkundigen. Verpleegkundigen en verzorgenden 2020. Dit onderstreept het belang dat verpleegkundigen goed zijn toegerust om hun professionele Houten, Bohn Stafleu van Loghum; 2012. verantwoordelijkheid hierin te vervullen. Met een blik op de toekomst mogen we optimistisch zijn over de capaciteiten van verpleegkundigen om een CCP en vergelijkbare interventieprogramma’s uit te voeren. In de nieuw ontwikkelde beroepsprofielen voor verpleegkundigen en verzorgenden, die vanaf 2020 ingevoerd zouden moeten worden, wordt een hernieuwde functiedifferentiatie voorgesteld, met daarin onder meer de functies van verpleegkundig specialist (artikel 14 Wet BIG), de hbo-verpleegkundige (artikel 3 Wet BIG) en de mbo-zorgkundige (artikel 34 Wet BIG).22 Kortom, het CCP lijkt een bruikbare interventie die, met de nodige inspanningen van verpleegkundigen en intensievere ondersteuning van specialisten, de noodzakelijke structuur biedt aan verpleegkundigen bij het behandelen van deze patiënten. Patiënten, hun naasten en verpleegkundigen lijken in een eerste experiment voorzichtig te profiteren van dit Collaborative Care Programma. Wanneer de aanbevelingen voor meer effectieve uitvoering worden opgevolgd, kan de effectiviteit van CCP wellicht nog worden vergroot en in een toekomstige grootschaliger gerandomiseerde experimentele studie worden getest. samenvatting Dr. B. Stringer is verpleegkundige en post-doc onderzoeker bij GGZ InGeest en verbonden aan de kenniskring GGZ-verpleegkunde van de Het ontbreekt aan effectieve interventies voor patiënten met een Hogeschool Inholland. [email protected] ernstige persoonlijkheidsstoornis die in behandeling zijn bij teams voor Dr. B. van Meijel is lector GGZ-verpleegkunde aan de Hogeschool In- langdurende zorg. Deze tekortkoming heeft gevolgen voor de kwaliteit holland en de Parnassia Groep. van zorg voor deze patiëntengroep. Het door ons ontwikkelde Collabo- Dr. B. Koekkoek is lector Sociale en Methodische Aspecten van Psychi- rative Care Programma lijkt (deels) een passend antwoord te bieden op atrische Zorg en werkzaam bij ProPersona als verpleegkundig specialist de tekortkomingen in de huidige behandeling voor patiënten met een en hoofdopleider verpleegkundigen. ernstige persoonlijkheidstoornis. Het CCP wordt in het algemeen goed Prof. dr. A. Kerkhof is hoogleraar Klinische psychologie, Psychopatho- gewaardeerd door patiënten en door verpleegkundigen die verantwoor- logie en Suïcidepreventie aan de VU Universiteit, faculteit klinische delijk waren voor een adequate uitvoering van het programma. Het psychologie en pedagogiek. CCP blijkt een haalbare interventie te zijn en de eerste resultaten zijn Prof. dr. A. Beekman is hoogleraar Psychiatrie bij het VUMC / GGZ veelbelovend. inGeest en lid van de Raad van Bestuur van GGZ inGeest. 30 seksueel misbruik | missen we (n)iets?! Seksueel misbruik: missen we (n)iets?! Door: Anke van Dijke, Francien Lamers-Winkelman & Linda Terpstra Pubers in jeuginstellingen vertonen vaak seksueel getint gedrag. Is dit louter experimenteergedrag dat nu eenmaal bij die leeftijd hoort, of is het zaak dat hulpverleners hier dieper op ingaan? In 2012 deed de commissie Samson onderzoek naar seksueel misbruik bij minderjarigen in (rijks)instellingen en pleeggezinnen.1 Wetenschappers die bij het onderzoek betrokken waren, benadrukten hoe gevaarlijk tehuizen en internaten met gemengde leefgroepen zijn. Twee hoogleraren deden in de NRC niet mis te verstane uitspraken. De een zei: ‘Zet probleemjongeren in gemengde leefgroepen met te weinig staf bij elkaar en je kunt het niet meer in de klauwen houden’; de ander: ‘Ik vroeg twee directeuren van jeugdzorginstellingen of zij hun eigen kinderen in zo’n gemengde leefgroep met probleemkinderen zouden plaatsen. Nee, zeiden ze, zoiets zouden ze nooit van zijn leven doen.’2 De commissie Samson concludeerde dat in de residentiële jeugdzorg seksueel misbruik een structureel karakter heeft en dat misbruik inherent is aan de manier waarop tehuizen zijn georganiseerd. Er heerst onder professionals een taboesfeer rond seksueel misbruik. Daarom moet bij plaatsing in de jeugdzorg expliciet worden nagegaan of plaatsing in een gemengde groep gewenst is, vooral bij meisjes. Het Kwaliteitskader voorkomen seksueel misbruik in de jeugdzorg van Jeugdzorg Nederland moet misbruik in de jeugdzorg tegengaan.3 Het kwaliteitskader is gepresenteerd als een krachtig instrument om seksueel mis- 1 Commissie Samson. Omringd door zorg, toch niet veilig. Sek- bruik te voorkomen en te bestrijden en om een veilige leefomgeving voor jeugdigen te borgen. sueel misbruik van door de overheid uit Hoe krachtig is dit instrument? huis geplaatste kinderen, 1945 tot heden. Amsterdam: Boom; 2012. 2 De feiten op een rij Dohmen J. De commissie Samson definieerde seksueel misbruik als ‘seksueel contact van (jong) volwassenen met kinderen jonger dan 18 jaar (…). Deze lichamelijke contacten zijn tegen de zin van het Felle kritiek op rapport-Samson - harde conclusies misbruik geschrapt. NRC.nl. 9 oktober 2012. kind of zonder dat het kind deze contacten kan weigeren. Daders zetten het kind emotioneel onder druk, dwingen het kind of weten door hun overwicht te bereiken dat het kind geen nee 1 durft te zeggen tegen seksuele toenaderingen’. (p.49) De commissie onderscheidde de volgende categorieën: betasten boven/onder de kleding, betasten borsten, betasten geslachtsorganen, aftrekken en geslachtsgemeenschap anaal, vaginaal, oraal. 31 3 Jeugdzorg Nederland. Kwaliteitskader voorkomen seksueel misbruik in de jeugdzorg. Utrecht: Jeugdzorg Nederland; 2013. MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 Uit het onderzoek bleek dat in kinderen in de residentiële jeugdzorg het vaakst seksueel misbruik rapporteren: 194 per 1000 kinderen. Dit is ruim 2,5 keer zo vaak als bij doorsnee Nederlandse kinderen, van wie er 74 per 1000 aangeven seksueel misbruikt te zijn. Meisjes zijn meer dan twee keer zo vaak slachtoffer als jongens: 264 versus 126 per 1000.4 Terwijl de commissie Samson in haar definitie nog uitgaat van (jong)volwassenen die het misbruik plegen, kwam uit het onderzoek naar voren dat de pleger in iets meer dan de helft van de gevallen een leeftijdgenoot was, vaak een groepsgenoot, vrijwel zonder uitzondering jongens. Ten slotte toonde het onderzoek aan dat van iedere honderd misbruikzaken die kinderen rapporteren, er niet meer dan twee opgemerkt worden door professionals.1 De onderzoekers concluderen: ‘…dat seksueel misbruik van een kwetsbare groep jongeren een alarmerend groot probleem is in vergelijking met de prevalentie van misbruik bij "gewone" jongeren in de algemene populatie’.1(p.71) Een krachtig antwoord? Jeugdzorg Nederland stelde een commissie in die een structurele en vooruitstrevende aanpak moest ontwikkelen voor het probleem van seksueel misbruik in de jeugdzorg.3 In het verlengde hiervan werd een kwaliteitskader ontwikkeld op een groot aantal thema’s: de basis; doorbreken handelingsverlegenheid; de jeugdige; de organisatie; en pleegzorg. Er wordt een groot aantal relevante aanbevelingen gedaan; desondanks is het de vraag of het kwaliteitskader een ‘krachtig antwoord’ biedt op een ‘alarmerend’ probleem (zie het kader op p. 33). Om maar met de deur in huis te vallen: Jeugdzorg Nederland benadert seksueel misbruik als een incident, als onwenselijk fenomeen dat bestreden moet worden met voorlichting over seksueel gezond gedrag, weerbaarheidstrainingen en het bespreken van waarden en normen over relaties en seksualiteit. Jeugdzorgmedewerkers moeten uitgerust zijn met actuele kennis om signalen van seksueel misbruik te zien, bespreekbaar te maken en adequaat in te kunnen grijpen. Hiervoor moeten zij de beschikking hebben over relevante instrumenten. En, als het dan toch mis gaat, moeten er traumabehandeling beschikbaar zijn. Aldus Jeugdzorg Nederland. Seksueel misbruik en seksueel grensoverschrijdend gedrag zijn echter geen incidenten maar een inherent onderdeel van de complexe problematiek van veel jongens en meisjes in de residentiële jeugdzorg. De commissie Samson benadrukte dat seksueel misbruik in de residentiële jeugdzorg een structureel karakter heeft. Als hier geen fundamentele analyse van wordt gemaakt, zal het misbruik gewoon doorgaan. Traumagerelateerde ontwikkeling Er wordt in het algemeen van uitgegaan dat minderjarigen in de residentiële jeugdzorg vaak een verleden hebben van misbruik, mishandeling of verwaarlozing. De commissie Samsom geeft aan dat veel van deze jongeren een voorgeschiedenis hebben van geweld of verwaarlozing, die net als seksueel misbruik kan leiden tot een geringe zelfwaardering, beperkt zelfvertrouwen, 4 geringe weerbaarheid en assertiviteit, overafhankelijkheid van aandacht en zo meer. Zaken die Alink L, Euser S, Tharner A, et al. een jongere in verhoogde mate kwetsbaar maken voor seksueel misbruik.’1(p.79) Prevalentie Seksueel Misbruik in de Meestal is dit echter niet de reden om een minderjarige in een residentiële voorziening te plaat- Nederlandse Jeugdzorg in 2008-2010: Een Kwantitatieve Studie. sen. Zij worden meestal geplaatst vanwege gezags- en gedragsproblemen: ze zijn thuis of op Leiden: Centrum voor Gezinsstudie/ school niet meer te handhaven, ze onttrekken zich aan het gezag van volwassenen, ze spijbelen, Universiteit Leiden; 2012. ze blijven nachten weg, gebruiken drank en softdrugs en hebben ‘foute’ vrienden. 32 seksueel misbruik | missen we (n)iets?! Toch is het drama van veel kinderen in de residentiële jeugdzorg niet primair hun gedragsproblematiek, maar hun traumagerelateerde ontwikkeling. Om de complexiteit van de problematiek van deze kinderen te vatten, hebben Amerikaanse traumadeskundigen de diagnose Developmental Trauma Disorder voorgesteld:5 Jonge kinderen die structureel worden blootgesteld aan traumatische ervaringen, hebben doorgaans een afwijkende neurologische ontwikkeling en problemen met hechting. Hierdoor ontstaan vervolgens weer nieuwe problemen, scheefgroei en stagnatie op vrijwel alle ontwikkelingsgebieden. Er is sprake van een domino-effect. Bij jonge kinderen leiden de traumatische ervaringen tot emotionele ontregeling, verlies van een veilige thuisbasis, verlies van richting en onvermogen om gevaar te herkennen of er adequaat op te reageren. Hierdoor hebben zij een grotere kans op nieuwe traumatische ervaringen. Kinderen die kampen met de gevolgen van complex trauma hebben problemen met hechting, emotieregulatie, dissociatie, gedragsregulatie, cognities en zelfbeeld.5 Als deze kinderen geen adequate hulp krijgen, ontstaan er vaak internaliserende problemen zoals teruggetrokken gedrag, depressie en concentratieproblemen. Veelal worden deze internaliserende problemen niet opgemerkt of in ieder geval niet behandeld. Te vaak wordt er gedacht dat een kind wat eenzelvig of verlegen is. In de vroege puberteit ontstaan er naast internaliserende problemen ook vaak externaliserende problemen: gezags- en gedragsstoornissen en oppositioneel gedrag. Bij veel kinderen in de jeugdzorg staat deze problematiek niet op zichzelf maar is het een uitingsvorm van een traumagerelateerde ontwikkeling. Hulpverleners en behandelaars zouden deze onderliggende problematiek moeten erkennen. In de praktijk ligt de focus echter vaak op de actuele bovenlig- 5 Struik A. Vroegkinderlijke, chronische trauma- gende problematiek en is behandeling primair gericht op het aanleren van ‘sociaal competent tisering bij kinderen. gedrag’. GZ-psychologie 2011; 2: 18-23. KWALITEITSKADER Instrumenten voor het doorbreken van handelingsverlegenheid bij professionals: • Het Vlaggensysteem helpt in het onderscheid maken tussen aanvaardbare en wenselijke seksualiteit bij jeugdigen enerzijds en grensoverschrijdend gedrag anderzijds. [www.movisie.nl] • Let’s talk, praten met jeugdigen over seksualiteit en rolopvatting. [www.rutgerswpf.nl] • Boys R US, een bordspel voor jongens, waarin het omgaan met relaties, seksualiteit, communiceren met meisjes, sociale invloeden en beeldvorming via de media centraal staan. [www.ggd.groningen.nl] • Het SuperWoman Themaspel stimuleert vrouwelijke professionals en vrijwilligers om met meiden over gevoelige thema’s te praten zoals zelfbeeld, seks of emoties. [www.super-woman.nl] Instrumenten die de weerbaarheid van jeugdigen kunnen vergroten: • Chat-functie met vertrouwenspersoon AKJ. [www.akj.nl] • Kindertelefoon [www.dekindertelefoon.nl] • Rots en Water, weerbaarheidstraining met specifieke aandacht voor seksualiteit. [www.rotsenwater.nl] • Kiezel en druppel, spelenderwijs weerbaar worden. Speciaal voor jeugdigen in de basisschoolleeftijd. • Be a man! Peereducation seksuele weerbaarheid laag opgeleide allochtone mannen. • Marietje Kesselsproject. [www.marietjekessels.com] BRON: KWALITEITSKADER VOORKOMEN SEKSUEEL MISBRUIK IN DE JEUGDZORG. 33 MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 Enorme risico’s voor een snipper aandacht Door negatieve ervaringen met de ouder of verzorger ontwikkelen kinderen angst om zich te hechten. Zij hebben angst om dicht bij de ander te zijn en hebben hier tegelijkertijd een heel grote behoefte aan.5 Als kinderen in hun eerste levensjaren te maken krijgen met structurele mishandeling, misbruik of verwaarlozing, is de schade doorgaans het grootst. Dit komt doordat zij zich in deze periode moeten leren hechten aan anderen. Kinderen hebben de aangeboren behoefte een vertrouwde persoon op te zoeken in tijden van nood. Sensitieve ouders voorzien in deze behoefte, waardoor een veilige gehechtheidrelatie ontstaat. Hierdoor kunnen kinderen opgroeien tot sociaal vaardige, empathische, competente en stabiele volwassenen. Tegen de tijd dat kinderen in de residentiële jeugdzorg belanden, heeft zich vaak het volgende scenario afgespeeld. Zij hebben een verstoorde hechting aan hun ouders en zijn gepest en buitengesloten door leeftijdgenootjes. Deze kinderen hebben een negatief zelfbeeld en zijn wanhopig op zoek naar aandacht, waardering en liefde. Wim Slot stelde op het slotcongres van de commissie Samson ‘dat het meestal niet zo is dat de jeugdige alles wat hem of haar gebeurt aangenaam vindt. De reactie van de jeugdige komt doorgaans voort uit een trieste winst- en verliesrekening. De snippers genegenheid die de jeugdige ten deel vallen, wegen op tegen de aantasting van de integriteit.’6 Gebruikte en misbruikte kinderen 6 Een misbruikt kind reageert over het algemeen niet meer ‘normaal’ op intimiteit, seksualiteit Slot W. en relaties. Een kind dat seksueel wordt misbruikt, wordt geconfronteerd met seksueel gedrag Het bedreigde kind in de dynamiek van waar het qua leeftijd en ontwikkeling nog niet aan toe is, waardoor er sprake is van een disfunc- de leefgroep en het pleeggezin. [Presentatie op het congres ‘Omringd door tionele ontwikkeling. Een van de belangrijkste gevolgen is dat het kind al jong geseksualiseerd zorg, en toch niet veilig’. gedrag gaat vertonen. Seks is de manier om iets gedaan te krijgen in een relatie, om liefde te 11 oktober 2012, Noordwijkerhout.] Bron: krijgen of om het gevoel van eigenwaarde te verhogen.7 http://www.congrescommissiesamson.nl/ Signalen van seksueel misbruik bij kinderen van tien jaar en ouder zijn acting-out gedrag en sites/default/files/terugblik/VoordrachtWimSlot.pdf. destructief gedrag zoals middelenmisbruik, seksuele activiteit, prostitutie, suïcidaliteit, automutilatie, eetstoornis, verkeerde vrienden, zich onttrekken aan gezag van de ouders of zich juist 7 Gijs L, Gianotten W, Vanwesenbeeck I, Wijenborg P. isoleren, terugtrekken, niets meer willen, niets leuk vinden.8 Kortom, de signalen die we maar al te vaak herkennen bij kinderen in de jeugdzorg en de jeugd-ggz. Seksuologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. 8 Taubert H, Ven M van de. Afwijkend seksueel gedrag De commissie Samson heeft laten zien dat onaanvaardbaar veel kinderen in de residentiële jeugd- Seksueel misbruik van kinderen en zorg tegen hun wil betast worden, geconfronteerd worden met groepsgenoten die zich aftrekken jeugdigen. Signalering & (be)handeling. of tegen hun wil anaal, vaginaal of oraal gepenetreerd worden. Het gaat dus om kinderen die Geestelijke Gezondheidszorg worden gedwongen en onder druk worden gezet en die zich ervan bewust zijn dat de seksuele Eindhoven en de Kempen; 2010. handelingen tegen hun zin gebeurden. Toch is dit nog maar de helft van het verhaal. Professionals 9 in de jeugdzorg rapporteren namelijk ook regelmatig over seksueel gedrag van jongeren waar geen Heestermans M. dwang bij komt kijken, maar dat niet bij hun leeftijd past: te jong, te groot leeftijdverschil, te vaak, Lijst met signalen die kunnen duiden op seksueel misbruik bij mensen met een te veel wisselende contacten. Uit onderzoek weten we dat afwijkend seksueel gedrag een signaal verstandelijke beperking. kan zijn van eerder seksueel misbruik.9 Het gaat dan om seksueel gedrag dat de minderjarigen www.kennispleingehandicaptensector.nl zelf niet problematiseren. Integendeel, ze zoeken het maar al te vaak actief op. 34 seksueel misbruik | missen we (n)iets?! Seksueel misbruik kan leiden tot een traumatische seksualisering. Dit houdt in dat seksuele gevoelens, seksueel gedrag en seksuele moraal vorm krijgen op een manier die niet past bij het ontwikkelingsniveau van een kind en een verstorende werking hebben op relaties.1(p.53) Ook als minderjarigen instemmen met seksualiteit, kan er sprake zijn van een ‘traumatische seksualisering’ en zouden zij hier tegen beschermd moeten worden. Het is een relevante vraag bij hoeveel kinderen in de jeugdzorg sprake is van ‘traumatische seksualisering’. VERSCHILLENDE referentiekaders Niet bij de leeftijd passend seksueel gedrag is één van de signalen van seksueel misbruik, maar dit wordt vaak niet door professionals als zodanig erkend. Een voorbeeld. Elize is in een voorziening voor gesloten jeugdzorg geplaatst als (vermoedelijk) slachtoffer van een loverboy. Haar behandelaar vertelt dat verhalen over slachtofferschap lang niet altijd waar zijn. ‘Dan blijkt dat meiden helemaal niet onder druk zijn gezet of er geld voor hebben gekregen. Het gaat dan vaak om de meiden met de losbandige contacten, die veel experimenteren.’ Deze professional ziet alleen een vroegrijp, losbandig en promiscue meisje. Meiden die losbandig zijn en met jan-en-alleman naar bed gaan, ziet hij niet als slachtoffer. Het stereotype beeld van slachtoffers van seksueel misbruik is dat ze een afkeer hebben van mannen en seks. Dit kan het geval zijn, maar er is ook een groep die na misbruik juist hyperseksueel gedrag vertoont.10 Welk referentiekader gebruiken misbruikte kinderen en jongeren zelf? Hun referentiekader is vaak dat het hun eigen schuld is. De belangrijkste boodschappen die meisjes over jongens en seks meekrijgen, zijn: ‘vrij veilig’, ‘wees voorzichtig’, ‘geef je grenzen aan’ en ‘jongens willen altijd’. Meisjes hebben zich deze boodschappen eigen gemaakt. Als een jongen of man over hun grens gaat, is zelfverwijt over het algemeen veel prominenter aanwezig dan verontwaardiging of boosheid. Meiden geven zichzelf de schuld: zij heeft zelf de jongen of man in de positie gebracht dat het kon gebeuren, ze heeft met hem gezoend, ze is met hem meegegaan naar z’n kamer, ze is naast hem op bed gaan liggen. Misbruikte kinderen problematiseren doorgaans primair hun eigen gedrag, niet het grensoverschrijdende gedrag van de pleger. Het onderzoek van de commissie Samson was niet gericht op dit grijze gebied. Toch zou je willen dat de jeugdzorg jongens en meisjes tegen dit onterechte schuldgevoel beschermt. Zonder begrip van de problematiek geen bescherming In de jeugdzorg zijn gemengde groepen gemeengoed. De minister van Veiligheid en Justitie schreef op 3 juli 2012 aan de Tweede Kamer een brief waarin de volgende passage stond: ‘Plaatsing in een speciale meisjesvoorziening waar slachtoffers van loverboys geen jongens tegenkomen kan helpen, maar is niet altijd de aangewezen aanpak. Want het gaat er om dat de meisjes weer weerbaar worden, zodat zij niet in het oude gedrag terugvallen. Plaatsing in een heel afgezonderde accommodatie maakt de stap naar buiten weer des te groter.’ Natuurlijk 10 moeten deze meisjes weerbaar worden. Natuurlijk is het niet de bedoeling om hen van jongens Heestermans M. Dijke A van, af te schermen. Maar door het hoge risico op revictimisatie, zou het voor sommige meiden Lamers-Winkelman F, Talhout M, et al. weleens verstandig kunnen zijn om hen even niet in gemengde groepen te plaatsen. Deze meisjes gaan gekwetst de puberteit in. Bij hen is ‘experimenteren’ met vriendjes en seks 35 Wie zijn de meiden van Asja. De gang naar de jeugdprostitutie. Amsterdam: SWP; 2012. MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 per definitie risicovol omdat ze ‘geconditioneerd’ zijn op misbruik. Ze hebben geleerd hoe ze met misbruik moeten omgaan, hoe ze misbruik kunnen overleven, hoe ze de knop kunnen omzetten. Er is veel voor nodig om meiden die ‘overleven’, ‘de knop omzetten’ en ‘dissociëren’ te ondersteunen om (weer) weerbaar te worden op het terrein van relaties en seksualiteit. Tegelijkertijd hebben meiden en jongens met ongepast seksueel gedrag of preoccupatie met seksualiteit ook recht op behandeling. Laten we niet wegkijken van dat gedrag waar we ongerust over zouden moeten zijn en niet te makkelijk denken dat het om experimenteergedrag gaat dat nu eenmaal bij deze leeftijd hoort. Risico op herhaling Deze getraumatiseerde kinderen worstelen met grote problemen op het terrein van vriendschappen, relaties, intimiteit en seksualiteit. Het is dan ook te begrijpen dat kinderen met deze achtergrond juist in de puberteit en adolescentie een hoog risico lopen op revictimisatie (herhaald slachtofferschap) enerzijds en recidive (herhaald daderschap) anderzijds. We moeten ons de vraag stellen hoe we deze kinderen hier tegen kunnen beschermen en op welke manier deze kinderen veilig kunnen experimenteren met relaties en seksualiteit. Een jeugdzorg die de essentie van de problematiek van deze kinderen niet begrijpt, kan hen niet beschermen en zou hen weleens – met alle goede bedoelingen – in situaties kunnen brengen waar de ene helft opnieuw misbruikt wordt en hun weerstand nog verder wordt afgebroken, terwijl de andere helft zich verder bekwaamt in daderschap. Missen we (n)iets? Het Kwaliteitskader voorkomen seksueel misbruik in de jeugdzorg geeft hulpmiddelen en instrumenten om handelingsverlegenheid bij professionals te doorbreken en de weerbaarheid bij kinderen te vergroten. Deze instrumenten zijn vooral gericht op besef van normen en waardenen het praten over relaties en seksualiteit. Ze kunnen goed ingezet worden bij kinderen en jongeren met een ‘normale’ ontwikkeling. Voor kinderen met een traumagerelateerde ontwikkeling zijn ze echter ontoereikend. Het gaat bij hen immers om problemen met hechting, scheefgroei in de ontwikkeling, problemen met emotieregulatie, complexe (en chronische) traumatisering en dergelijke. Het gaat om complexe problematiek waar problemen met hechting, trauma, ontwikkelingsstagnatie en revictimisatie onderdeel van uitmaken. Complexe meervoudige problematiek vraagt om meervoudige interventies. Deze kinderen en hun hulpverleners hebben meer nodig dan de enkelvoudige interventies die beschreven staan in het kwaliteitskader. samenvatting De commissie Samson concludeerde dat in de residentiële jeugdzorg seksueel misbruik een structureel karakter heeft en dat misbruik inherent is aan de manier waarop tehuizen zijn georganiseerd. Jeugdzorg Anke van Dijke en Linda Tersptra vormen de directie/raad van bestuur Nederland maakte als antwoord daarom een Kwaliteitskader, waarvan van Fier, expertise- en behandelcentrum op het terrein van geweld in de doeltreffendheid ter discussie staat. Jeugdzorg Nederland definieert afhankelijkheidsrelaties. [email protected] seksueel misbruik als incident, maar het is een inherent onderdeel van Francien Lamers-Winkelman is emeritus hoogleraar preventie en hulp- de complexe problematiek van veel jongens en meisjes in de residentiële verlening inzake kindermishandeling en hoofd van de onderzoeksgroep jeugdzorg. Hulpverleners en behandelaren zouden dit moeten erkennen. van Fier. 36 gezien en gelezen | recensies Gezien en gelezen FILM The Wolf of Wall Street Verenigde Staten, 2013, 180 min. Regie: Martin Scorsese door: Rob Houtepen Ethicus, Universiteit Maastricht Geldzucht kan verslavend zijn en het werd tijd om dat maar eens onbarmhartig in beeld te brengen, moet sterregisseur Martin Scorsese hebben gedacht. Drie uur lang mannen op het scherm die maar aan één ding denken. Nee, ze zijn niet alleen verslaafd aan de geldjacht, maar net zo sterk aan de seks die ze ermee kopen, het je snuift de substanties, je proeft de gehuurde afhankelijke punten op een spectrum. witte poeder dat de motor in ‘overdrive’ of gekochte vrouwen en je ziet dat niets en Het is daarom voor de beeldvorming van houdt en de drank en pillen die voor niemand de jacht in de weg mag staan. groot belang dat prominente films en ontspanning moeten zorgen. Naast de Een leven in het teken van verslaving is documentaires dit spectrum geloofwaardig geest wordt het lichaam opgezweept om monotoon en rusteloos. Scorsese filmt en expliciet in beeld brengen. Geloofwaardig de tred er flink in te houden. Pathologische het met tomeloze vaart en veel humor. Hij in de zin dat de toeschouwer niet alleen op prestatie- en competitiedrang en wat suggereert bepaald niet dat het een aanbeve- veilige afstand blijft kijken, maar in de ervoor nodig is om die gaande te houden, lenswaardige manier van leven is. Maar wel personages en hun leven wordt getrokken. daar gaat The Wolf of Wall Street over. dat zijn hoofdpersonen niet anders willen. Expliciet, zodat veel toeschouwers al kijkend Het voordeel van buitensporig veel geld is zullen beseffen dat hier zo’n grensverkenning De gekte rond Wall Street vooral dat je op je verslavingen niet zo’n rem wordt gepleegd. Wanneer we bij geldzucht van verslaving hoeft te zetten. Als je werkomgeving en Op dat punt maakt Scorsese het zich te spreken is dat normaliter alleen als beeld- vrienden alleen maar aanmoedigingen bieden, gemakkelijk met dit platte circus. Kijk nog spraak. Scorsese brengt het hier letterlijk in is huisje-boompje-beestje allicht geen eens naar de weergaloze hoofdrol van Cate beeld en zijn hoofdpersoon, gespeeld door overtuigend motief om meer in balans te Blanchett in Woody Allens recente Blue Leonardo di Caprio, introduceert zichzelf met komen. Jasmine. Ook hier iemand die zich heeft laten die verslaving. De hele film is één lange jacht meeslepen door de lokroep van het luxe leven op meer, meer en nog meer, zo knap in beeld Verkenning tussen normaal en gek en het grote geld. En er een klein beetje gek gebracht dat het alle zintuigen beroert: je De ggz benadrukt steeds overtuigender dat van is geworden. Maar hoe persoonlijk en hoort het gebrul in de handelszalen, je ruikt normaal en pathologisch niet strikt gescheiden hoe aandoenlijk. de gekmakende belofte van omzet en winst, zijn, maar variabele en van omstandigheden 37 MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 BOEK G. van de Glind (2013) door: ADHD in treatment seeking patients with a substance use disorder Pieter-Jan Carpentier Psychiater, Reinier van Arkel groep, den Bosch een meta-analyse van alle eerder uitgevoerde prevalentieonderzoeken. Hierin wordt nog eens netjes bevestigd wat al eerder bekend was: bij alle soorten verslavingen komt ADHD Academisch proefschrift, verdediging 22 vaker voor (gemiddeld 23,1%). Ook in het oktober 2013, Universiteit van Amsterdam IASP-onderzoek onder verslaafde patiënten werd de verhoogde prevalentie van ADHD bevestigd: nu werd een gemiddelde van 13,0% gevonden, al was er wel sprake van flinke variatie (van 5,4 tot 31,3%). Deze variatie is toe Het is nu nog nauwelijks voorstelbaar, maar met zijn promotor Wim van den Brink (AMC), te schrijven aan verschillen in het type het is nog maar twintig jaar geleden dat werd Van de Glind de contactpersoon in een verslaving, en verschillen tussen de deelne- ADHD in de verslavingszorg een volstrekt min of meer toevallig gevormde groep van mende landen (ook wat organisatie van de onbekende term was, en dat de onrust en onderzoekers en clinici uit meerdere landen. verslavingszorg betreft). Een belangrijk impulsiviteit van deze patiënten in allerlei Geurt kreeg de taak toebedeeld alle eindjes bijkomend gegeven is dat deze patiënten met andere termen werd beschreven en bij elkaar te knopen, contacten te leggen en ADHD gekenmerkt worden door een verhoog- verklaard. De (achteraf beschouwd redelijk praktische zaken te regelen. de psychiatrische comorbiditeit: ADHD-patiën- indrukwekkende) verandering die zich Om in meerdere landen eenzelfde onderzoek ten in de verslavingszorg hebben een grotere sindsdien voltrokken heeft, mag voor een naar de prevalentie van ADHD onder kans op bijkomende psychiatrische problemen, belangrijk deel op conto worden geschreven verslaafde patiënten uit te kunnen voeren, zoals depressies en persoonlijkheidsstoornis- van Geurt van de Glind, die een prachtig werd de samenwerking geformaliseerd onder sen. ADHD-patiënten in de verslavingszorg zijn proefschrift afleverde over de prevalentie een formele naam: International Collaboration er dus op meerdere gebieden slechter aan toe. van ADHD onder verslaafde patiënten in on ADHD and Substance Abuse, ICASA. Hoe nu verder? Van de Glinds ambitie is met diverse (voornamelijk Europese) landen. Uiteindelijk lukte het gegevens uit tien landen dit proefschrift niet gestild. Het onderzoek (acht Europese landen, de Verenigde Staten en heeft bevestigd dat ADHD niet ten onrechte Erkenning geven Australië) te verzamelen: het International bekend is in de verslavingszorg. ADHD is Van de Glind raakte als psychiatrisch ADHD in Substance use disorders Prevalence uitstekend behandelbaar bij kinderen en verpleegkundige geïnteresseerd in de oorzaken (IASP) onderzoek. volwassenen, maar de resultaten bij verslaafde en achtergronden van verslaving, en kreeg patiënten blijven hierbij achter. Ligt dit aan de ADHD in het vizier als onderzoeker bij het Vaker ADHD gebruikte medicijnen, hoe belangrijk is Trimbos-instituut, waar hij betrokken raakte Als promovendus coördineerde Van de Glind abstinentie, welke aanvullende behandeling is bij het opstellen van de eerste Nederlandse de dataverzameling en de uitwerking en nodig? Uitdagingen genoeg. Van de Glind gaat richtlijn op dit gebied (ADHD Protocol bij analyse van de resultaten. Deze zijn gepubli- zijn inspanningen richten op een naturalistisch verslaving; 2004). Sindsdien heeft het ceerd in internationale tijdschriften en onderzoek van de behandeling van AD HD in onderwerp hem niet meer losgelaten. verzameld in zijn proefschrift. Als grondige de verslavingszorg, opnieuw in meerdere Mede door de inspirerende samenwerking basis voor het onderzoek is het eerste artikel landen. Wordt dus vervolgd. 38 gezien en gelezen | recensies BOEK S. Kooij & S. Otten-Pablos (2013) door: Sanne te Meerman Hyper sapiens. Praktische gids voor mensen met ADHD Onderzoeker Stepped Diagnosis, Jeugdzorg, RUG, Groningen Houten: Het Spectrum, 244 p., € 19,99. Stigmatiserend hiervan op concentratie en rusteloosheid. Dit boek valt in de categorie psycho-edu- Het blijkt dat kinderen van gescheiden ouders, Wel geheel in lijn met de DSM-5 die (wellicht catie. Naast de gebruikelijke info als ‘wat jonge moeders, seksueel misbruikte kinderen niet verrassend) kritiekloos wordt opgenomen is ADHD’, komen er ook mensen aan het en gevangenen vaker een ADHD-diagnose in het boek. woord (die iemand kennen) met deze hebben dan gemiddeld. Niet erg verrassend; diagnose. Als aanleiding voor het boek concentratiegebrek en rusteloosheid zijn vaak Wisselwerking worden de media genoemd, die volgens de eerste uitingen bij sociaal-emotionele De recente publieke verontwaardiging omtrent de auteurs stigmatiseren en een eenzijdig problemen, en die zijn hier natuurlijk de facto de validiteit van ‘entiteiten’ als ADHD en de beeld schetsen van ADHD. Jammer dat de aanwezig. Wel verrassend dat door de auteurs categoriale benadering van DSM is al jaren auteurs zich hier vooral zelf schuldig aan vrijwel uitsluitend het erfelijke impulsieve geleden in eigen psychiatrische kring naar voren maken. Het boek bevat veel stellige (ADHD-) gedrag centraal wordt gesteld: als gebracht door onder anderen Gerrit Glas, Edo uitspraken over iets dat in feite een oorzaak van het jonge moederschap en als Nieweg en Herman van Praag. Dit heeft blijkbaar gedragsbeschrijving is met arbitraire oorzaak van het misbruik. Bijvoorbeeld bij de auteurs nog niet tot veel zelfreflectie grenzen en rekbare criteria. Daarmee wordt doordat het impulsieve gedrag verkeerd geleid. Ze lijken twijfels te willen pareren met gegeneraliseerd, gestigmatiseerd, gereïfi- geïnterpreteerd wordt of doordat mensen uit schijnzekerheden, en vallen de media aan, want ceerd, en gemedicaliseerd door de eenzijdige de omgeving ongeremd en agressief zijn door mensen met ADHD worden door hen ‘aan het biologische insteek van de auteurs. de erfelijkheid van ADHD (een ‘weeffoutje’) twijfelen gebracht’. Ze gaan grotendeels voorbij en andere stoornissen. Erg stigmatiserend. aan de ingewikkelde wisselwerking tussen Bij bepaalde onderzoeken wordt gevonden Met het hoge percentage ADHD-diagnoses omgeving, hersenen en gedrag en proberen de dat kinderen met ADHD bijna 5% kleinere onder gevangenen menen de auteurs ‘het status van ADHD te verheffen tot een somati- hersenen hebben. De auteurs vermelden er ernstige beloop van ADHD’ te kunnen sche diagnose met de hersenen als defect niet bij dat het om gemiddelden gaat, en dat bewijzen. Impliciet wordt ADHD concreter orgaan. Als we echt willen empoweren − waar veel kinderen met ADHD geen afwijkende gemaakt dan het is (reïficatie) en als oorzaak onder meer het stimuleren van een kritisch hersenen hebben. Zo wordt er gegenerali- gepresenteerd in plaats van als gedragsbe- bewustzijn onder wordt verstaan − dan is dit seerd, zonder voldoende kanttekeningen te schrijving. Geen woord over hechtingspro- boek door deze eenzijdige, medische benadering maken. blemen, mishandeling, misbruik en de invloed niet aan te bevelen als psycho-educatie. 39 MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 EM van de Putte, I. Lukkassen, I. Russel & A. Teeuw (red.)(2013) BOEK Medisch handboek kindermishandeling. door: Carla Rus Arts-psychotherapeut/ traumatoloog/ oud-psychiater, Den Haag Houten: Bohn Stafleu van Lochum, 548 p., € 89,-. Onlangs verscheen het eerste Nederlandse sprake is van accidenteel of non-accidenteel met ouders kunt communiceren. Verder medische handboek over kindermishande- letsel, is antwoord krijgen op de incompatibi- praten kinderartsen al met kinderen vanaf ling. Een huzarenstukje waar 51 artsen aan liteitsvraag: klopt de anamnese met het letsel drie jaar! Uitgelegd wordt wat de beste hebben meegeschreven. Het boek is primair of de klacht? Dus is een verhaal dat een kind houding is, hoe je suggesties voorkomt, en bestemd voor artsen, maar is ook zeer brandwonden heeft omdat per abuis de hoe je voorkomt dat kinderen uit verlegenheid informatief voor hulpverleners in de ggz theepot over hem heen viel, zonder dat er gaan fantaseren. Deze tips zijn ook bruikbaar (ook voor volwassenen) en de jeugdzorg. sprake is van ‘spat- of stroomletsels’, voor jeugdzorgwerkers die last hebben van Sommige afbeeldingen in het boek kunnen verdacht. De auteurs beschrijven het handelingsverlegenheid als het om (seksuele) bij niet-medici schokkend overkomen. onderzoek van het kind respectvol en kindermishandeling gaat. zorgvuldig. Zo laten zij kinderen boven de Het boek bespreekt achtereenvolgens twaalf bij het zogenoemde top-teenonderzoek Waarheidsvinding lichamelijke mishandeling, seksueel misbruik, afwisselend hun boven- en onderkleding Zijn er dan helemaal geen kritische noten te verwaarlozing, andere vormen van mishande- uitdoen. plaatsen bij dit boek? Nu, met moeite. Zo is ling (zoals Pediatric condition falsification, het niet geheel duidelijk wat kinderartsen laten vroegere Münchhausen-'by-proxy'), overleden Gesprekstechniek prevaleren bij een vermoeden van kindermis- kinderen, signaleren en interventies, bewijs en In het hoofdstuk ‘Het bespreekbaar maken handeling: het juridische of het hulpverlener- gerechtelijk handelen, en gevolgen van van kindermishandeling’ staan veel nuttige saspect. Door het boek heen is niet eenduidig kindermishandeling. gesprekstechnische tips voor iedereen die of de auteurs nu vinden dat hulpverlening Cruciaal om de vraag te beantwoorden of er met kinderen werkt. Zoals hoe je het beste gelijkwaardig is aan het juridische proces, 40 gezien en gelezen | recensies voorrang heeft of juist pas mag starten ná het van hyperarousal en overheerst het Op deze kleine leemten na voldoet het boek eventuele studioverhoor bij de politie. Om dit sympathische zenuwstelsel. Dat uit zich in goed aan de doelstelling volledig te zijn. Dit dilemma op te lossen, geldt terecht: multidis- het hebben van klamme handen, verwijding waardevolle en praktische boek is verplichte ciplinair samenwerken, dus inclusief gedrags- van de pupillen en een versnelde ademhaling literatuur voor alle artsen in opleiding. Verder kundigen én justitie. en hartslag. Als het verdedigingspatroon behoort elke BJZ, RvdK, jeugdgezondheids- surrender wordt ‘gekozen’, overheerst juist dienst, huisartsenpost en SEH het als Verdedigingspatronen het parasympathische zenuwstelsel naslagwerk in huis te hebben. Ook zouden de auteurs enige aandacht waardoor het kind slap wordt met een wat om schuivende panelen en kortetermijn- hebben kunnen besteden aan verdedigingspa- gedaald bewustzijn. Ook mis ik wat in de initiatieven te voorkomen is een stevig tronen. Daardoor kun je beter onderscheiden ethologie het approach-avoidance conflict theoretisch fundament noodzakelijk, met of ontwijkende lichaamstaal duidt op wordt genoemd: de toestand waarin het kind daarop gebaseerde interventies, effectonder- confrontatie met het trauma of dat er alleen terechtkomt wanneer hij enerzijds door het zoek en richtlijnen voor implementatie. Ook sprake is van een korte spanningsboog. hechtingssysteem naar de ouder wordt daarvan zijn goede voorbeelden te vinden, Wanneer kinderen als verdedigingspatroon toegetrokken, terwijl hij zich anderzijds uit zo blijkt uit dit jaarboek. fight, flight of freeze gebruiken, is er sprake angst afwendt. F. Boer Tussen de regels. Veertien literaire meesterwerken (kinder)psychologisch bekeken. Houten, Lannoo Campus, 118 p., € 19,99. In leerboeken voor psychologen en psychia- Boer bespreekt passages uit onder andere het ters zul je vergeefs zoeken naar treffende autobiografische Kinderjaren door Jona beschrijvingen van groeipijnen die kinderen Obersky, over de ervaringen van een klein hebben in hun ontwikkeling. Begrippen als kind in een concentratiekamp, Werther ADHD, autisme, depressie proberen de Nieland van Gerard Reve over wreedheid werkelijkheid te vangen, maar zullen nooit tegen dieren, en het klassieke Antigone van volledig het beeld weerspiegelen van Sofokles. kinderen die zo’n diagnose krijgen. Om je Boer besluit dit prettig geschreven boek met inzicht in de menselijke geest te verrijken is een hoofdstuk over de waarde van de kunst een goede inspiratiebron, betoogt Frits literatuur voor de psychologie. Het is beslist Boer, emeritus hoogleraar kinder- en niet nodig alle boeken die hij beschrijft te jeugdpsychiatrie. Hij verbindt passages uit de gaan lezen, maar de aanstekelijke manier literatuur met de psychologie. Het zijn geen waarop hij erover schrijft werkt wel inspire- boekbesprekingen, maar hij laat zien dat de rend. (KH) schrijvers iets vertellen over kinderen of adolescenten wat de psychologie verrijkt. 41 MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 WETTEN Nieuwe wet- en regelgeving voor de gezondheidszorg. Deze serie staat onder redactie van Adger Hondius en Rembrandt Zuijderhoudt. Willemien Kastelein, advocaat bij Nysingh advocaten-notarissen, Zwolle [email protected] Klacht- en tuchtrecht: grote veranderingen op til Als een patiënt of nabestaanden klachten hebben, kunnen zij een klacht indienen bij de klachtencommissie van de instelling (of, in het geval van een vrijgevestigd werkzame zorgaanbieder, bij de klachtencommissie waarbij hij/zij is aangesloten). In Bopz-zaken kan eventueel toetsing door de rechtbank volgen. Ook komt het voor dat patiënten of nabestaanden zich wenden tot de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), die echter een individuele klacht alleen in behandeling neemt indien er sprake is van structureel tekortschieten in de zorg. 42 wetten | Klacht- en tuchtrecht: grote veranderingen op til De toepasselijke wetgeving bestaat op dit moment uit de Wet gaan bij een externe geschilleninstantie. De uitspraak van deze klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz), de Wet bijzondere geschillencommissie is bindend. opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz), de Kwaliteits- Ook zelfstandige beroepsbeoefenaren zijn verplicht om deze wet zorginstellingen (KZI), de Leidraad meldingen IGZ en het klachtenregeling toe te passen en de uitspraken van de Wetboek van Strafrecht (WvS). geschillencommissie te respecteren. Nieuw is verder dat de Een deel van deze wetten wordt vervangen. De WKcz en de KZI geschillencommissie ook schadevergoeding kan toekennen tot worden vervangen door de Wet kwaliteit klachten en geschillen een bedrag van € 10.000. Bij algemene maatregel van bestuur in de zorg (Wkkgz ); de Wet Bopz door de Wet verplichte geeste- kan dit bedrag worden verhoogd tot € 25.000. 1 lijke gezondheidszorg (Vggz 2). Voor patiënten met dementie of een verstandelijke beperking, die nu ook onder de Wet Bopz Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg vallen, wordt de rechtspositie apart geregeld in de Wet zorg en De ggz-instelling dient onverminderd een klachtencommissie te dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte hebben ex Wvggz. De samenstelling van de klachtencommissie patiënten (Wzd3). wordt vrij, zij het dat leden deskundig moeten zijn. Voor een Bij een tuchtklacht is de regeling van het tuchtrecht in de Wet schadevergoeding kan de klager in de toekomst ook een beroep BIG van toepassing. Het recente evaluatierapport van de Wet doen op de klachtencommissie ex Wvggz. Daarnaast is van de BIG doet een aantal voorstellen om het tuchtrecht te moderniseren. uitspraak van de klachtencommissie beroep mogelijk op de Voor de strafrechtelijke aanpak in de gezondheidszorg staan rechter. Anders dan in de Bopz, kan behalve de klager ook een geen nieuwe wetsvoorstellen op stapel. andere betrokkene beroep instellen. Dit beroep kan tevens, indien de patiënt of zijn vertegenwoordiger hierom vraagt, Klachtenregeling leiden tot vergoeding van geleden schade. Op een verzoek tot Op dit moment dient een zorgaanbieder op grond van de Wkcz schadevergoeding kan de rechter afzonderlijk beslissen. een klachtencommissie te hebben met een onafhankelijk Het ligt voor de hand dat ggz-instellingen een klachtencommis- voorzitter die klachten over gedragingen van hulpverleners sie ex Wkkgz houden, al is dit niet verplicht. Immers, er is al behandelt. Op grond van de Wet Bopz moet een instelling een klachtencommissie ex Wet Bopz of ex Wvggz. De patiën- (ook) een klachtencommissie hebben voor klachten over tenvertrouwenspersoon zou dan de rol op zich kunnen nemen dwang. Het oordeel van de klachtencommissie op basis van de van de persoon die de klager gratis van advies dient, en Wkcz is niet bindend, de uitspraak van de klachtencommissie ondersteunt. Daarvoor kan echter ook een andere persoon ex Bopz wel. worden aangesteld. Voor de klachtencommissie is van belang om te bedenken dat Wet kwaliteit klachten en geschillen in de zorg bij niet-Bopz-klachten een beroep bij de landelijke geschillen- Het wetsvoorstel Wkkgz heeft vergaande consequenties voor commissie ex Wkkgz mogelijk is en bij Bopz-klachten een de klachtbehandeling. De eis dat een instelling een klachten- beroep bij de rechtbank. In beide gevallen zal schadevergoe- commissie moet hebben, vervalt. Vereist is dat een of meer ding kunnen worden toegekend. Het bedrag aan schadevergoe- personen beschikbaar zijn die een klager gratis van advies ding is in de geschillencommissieregeling gemaximeerd en in dienen en ondersteunen bij het indienen van een klacht en het de Wet Bopz/Wvggz niet. vinden van een oplossing. De behandeling van een klacht dient gericht te zijn op een voor de klager en de zorgaanbieder Tuchtrecht en strafrecht bevredigende oplossing. Vanzelfsprekend kan ook altijd een klacht worden ingediend bij In de nieuwe situatie geeft niet de klachtencommissie maar de het Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, voor zover het gaat zorgaanbieder een schriftelijk oordeel over de klacht. om handelingen van BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren. Anders dan nu het geval is, kan een klager daartegen in beroep Bedacht moet worden dat het doel van het tuchtrecht primair - 43 MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 de bewaking van de kwaliteit van zorg is, terwijl een klachten- gesloten tussen de IGZ en het OM5 , is het uitgangspunt dat commissie zich primair richt op genoegdoening van klager. Bij bestuursrechtelijke en/of tuchtrechtelijke handhaving preva- het tuchtcollege kan geen schadevergoeding worden verkre- leert boven het inzetten van strafrechtelijke instrumenten, gen. Een tuchtcollege kan de maatregel opleggen van waar- maar dat onder omstandigheden strafrechtelijke handhaving schuwing, berisping, geldboete, schorsing ewn eventuele prevaleert. Deze omstandigheden zijn de ernst van het feit, doorhaling van de inschrijving in het BIG-register. schade aan personen en goederen, inzet van dwangmiddelen, Er is geen drempel om een tuchtklacht in te dienen. De klager vrijheidsbenemende straffen en recidive. is geen griffierecht verschuldigd en er worden ook geen Het evaluatieonderzoek van de Wet BIG beveelt aan dat de strenge formele vereisten aan een in te dienen klacht gesteld. IGZ in een veel vroeger stadium met het OM overlegt en het Wel moet de klacht schriftelijk zijn, evenals in de Wkkgz. OM eerder bij besluitvorming over de te kiezen route betrekt, Een procedure bij een klachtencommissie, een tuchtrechtelijke opdat snel duidelijkheid bestaat wie wat gaat doen in de (lastig en strafrechtelijke procedure kunnen naast of na elkaar lopen. te beoordelen) sfeerovergang tussen de bestuurlijke en Bij de recente evaluatie van de Wet BIG4 pleiten de onderzoe- strafrechtelijke onderzoeksfase. Voorafgaand aan een dergelijk kers ervoor dat Tuchtcolleges de mogelijkheid moeten krijgen overleg, aldus de onderzoekers, moet de IGZ eerst een quick om relatief lichtere zaken te verwijzen naar een andere scan uitvoeren en op basis daarvan de te volgen procesroute klachteninstantie, bijvoorbeeld een klachtencommissie. Deze bepalen, ook in relatie tot de behandeling van klachten en mogelijkheid bestaat echter op dit moment niet en ook in de geschillen in het kader van een regeling in het wetsvoorstel toekomst niet. Wkggz. IGZ en OM: rollen en samenwerking Slotbeschouwing Het OM en de IGZ hebben afspraken gemaakt over de De regeling rondom het klachtrecht zal derhalve in de toe- afstemming van een eventuele tuchtrechtelijke en strafrechte- komst veranderen. Voor de klager is het een voordeel dat hij lijke procedure, voor zover de initiator daarvan de IGZ is. Deze een beroepsmogelijkheid krijgt en zich kan wenden tot een afspraken betreffen hoofdzakelijk het elkaar informeren over landelijke geschillencommissie inclusief mogelijkheid voor zaken. De zorgaanbieder moet er dus rekening mee houden dat schadevergoeding. Dit geldt ook voor de mogelijkheid van het informatie verstrekt aan de ene instantie ook bij de andere verkrijgen van schadevergoeding bij de klachtencommissie ex instantie terechtkomt. Beide instanties behouden echter hun Wvggz. De afstemming tussen de Wkggz en de Bopz/Wvggz eigen bevoegdheid. verdient echter nog nadere aandacht, evenals de afstemming Volgens het Samenwerkingsprotocol Volksgezondheid, tussen OM en IGZ. Literatuur 1 Kamerstukken II 2012-2013, 32402. 2 Kamerstukken II 2009-2010, 32399. 3 Kamerstukken II 2009-2010, 31996. 44 4 Tweede evaluatie van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, ZonMw, oktober 2013, reeks evaluatieregelgeving: 37. 5 Samenwerkingsprotocol Volksgezondheid tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en het Openbaar Ministerie (OM) d.d. 20 februari 2009, zie www.om.nl. column | Kees Kooiman column ROM tussen hemel en aarde Kees Kooiman (1954) is psychiater en hoofd van de afdeling Psychotherapie van Riagg Rijnmond te Rotterdam/Schiedam. In het Bestuurlijk Akkoord Toekomst GGZ 2013-2014 wordt stevig ingezet op Routine Outcome Monitoring (ROM). De ROM wordt belangrijk geacht bij het in beeld brengen van de praktijkvariatie en de kwaliteit van de Zijn bijzondere belangstelling ligt op het zorg. GGZ Nederland en de verschillende beroepsverenigingen hebben gebied van gehechtheidstijl, affectregulatie zich aan de andere belanghebbende partijen als de overheid en de en neurobiologie. Hij is psychoanalytisch verzekeraars verplicht om van ROM veel werk te maken. Daarbij worden psychotherapeut en supervisor Transference Focused Psychotherapie. streefcijfers genoemd van valide begin- en eindmetingen van 60% en hoger, wat voor de meeste organisaties rijkelijk ambitieus is. Onlangs ontving ik een dankbrief van Een advies dat ik niet zozeer aan de op gerealiseerde percentages valide een patiënte die zo’n vier jaar geleden psychoanalytische theorie had ontleend, voor- en nametingen. Begrijpelijk, want bij mij in behandeling was geweest. Het maar aan mijn promotor die een zeer uiteindelijk worden de instellingen daar was een taaie, psychoanalytische the- praktische benadering had. Met terug- financieel op afgerekend. Maar dat is rapie, zowel voor haar als voor mij, en werkende (of doorwerkende) kracht buitenkant en heeft niets te maken met de uitkomst was teleurstellend. Wij za- bleek de therapie haar dus wel tot steun het bevorderen van de kwaliteit van gen geen perspectief om door te gaan, te zijn geweest en is het haar gelukt het zorg! maar zij was ondanks ondersteunende leven weer op de rails te krijgen en er farmacotherapie nog steeds depressief van te kunnen genieten. en kon nog steeds niet goed komen tot ROM verhoogt de efficiëntie van behandelingen doordat het bijdraagt aan voor haar belangrijke levenskeuzen. De Nu wil ik met dit klinisch voorbeeld niet minder drop-out, kortere behandelduur resultaten van de ROM waren conform beweren dat ROM onzin is, net zo min en betere behandelresultaten. Maar dat de klinische conclusies. Platgezegd: als dat psychoanalytische therapie dat doet het alleen als de ROM-resultaten slecht dus. zou zijn. Ik ben een enthousiast psycho- met de patiënt worden besproken en analyticus en een enthousiast gebrui- dan vooral wanneer de behandeling niet In haar brief schrijft zij dat zij nog wel ker van de ROM. Maar ik maak mij wel zo lekker loopt. Dat is in meerdere on- even heeft doorgetobd, maar ook dat zij zorgen over het platte gebruik van ROM derzoeken aangetoond en dáár zouden nog veel aan de therapie heeft terugge- en het plat implementeren ervan. de verschillende belanghebbenden in de ggz op moeten monitoren. Zo niet, dan dacht. Achteraf bleek zij vooral veel te hebben gehad aan het ‘simpele’ advies: In dat kader valt op dat in beleidsstuk- blijft de ROM een onderneming die wei- ‘het betere is de vijand van het goede’. ken en -vergaderingen de nadruk ligt nig kosteneffectief zal blijken te zijn. 45 MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 DE meesterproef DE MEESTERPROEF VAN Willem Koops Wat blijft er in het licht van de geschiedenis over van een promotieonderzoek? Sociale ontwikkeling en naïviteit van proefpersonen. Een wetenschappelijke ontwikkelingspsychologie Rijksuniversiteit Groningen, promotoren: prof. dr. J.J. van der De ontwikkelingspsychologie was een vooral klinisch en op Werff en prof. dr. W.K.B. Hofstee. onderwijstoepassingen georiënteerd vak. De studenten Willem Koops herleest zijn proefschrift uit 1980: kwamen er studeren omdat ze probleemkinderen wilden helpen. Zelf streefde ik naar aansluiting bij de Amerikaanse wetenschappelijke developmental psychology. Ik wilde bijdragen aan een moderne empirisch-analytisch georiënteerde I ontwikkelingspsychologie. Ik publiceerde over de geschiedenis en de eigen aard van de ontwikkelingspsychologie, en stelde vast dat er een ‘dubbele socialisering’ had plaatsgevonden: de In 1980, toen ik aan de Rijksuniversiteit Groningen promo- aandacht voor de cognitieve ontwikkeling was verschoven naar veerde, was de universiteit zichzelf nog opnieuw aan het de sociale ontwikkeling en binnen de cognitieve ontwikkeling uitvinden, als gevolg van de door mij als student intensief ging de aandacht steeds meer uit naar de sociale context. Die meegemaakte ‘democratisering’. visie zette ik uiteen in het theoretische deel van mijn proef- Als medewerker werd je in die tijd eigenlijk alleen afgere- schrift. kend op je onderwijsbijdragen. Wetenschappelijk onder- Ik verbond dit met een discussie over natuurwetenschappelijke zoek hing er een beetje bij, en vond ook altijd met studen- en sociaalwetenschappelijke psychologie, en probeerde ten in een onderwijssetting plaats. Promoveren was ‘not duidelijk te maken dat de psychologie moet kiezen voor de done’, aangezien dat een verwerpelijke poging was jezelf te tweede, omdat zij onvermijdelijk bepaald wordt door een onderscheiden van anderen. Je kreeg er dus geen tijd voor. bijzondere object-subjectrelatie, die ik ‘dubbele gespreksrelatie’ Ik heb toen, en dat is in belangrijke mate zo gebleven, noemde. In navolging van mijn leermeesters, de hoogleraren geleerd om wetenschappelijk onderzoek vooral in de Van der Werff en Hofstee was (en ben) ik diep doordrongen van avonduren, de weekends en de vakanties te verrichten. het gegeven dat de psychologie over en met mensen communi- En ik slaagde er dan toch in zo veel artikelen te publiceren ceert. Dat heeft allerlei consequenties, die de bijzondere aard dat ik er in 1980 een proefschrift op kon baseren. van de psychologie bepalen. De bron van dit inzicht was de 46 de meesterproef | willem koops leermeester van mijn leermeesters, de jong gestorven B.J. demonstreren dat het hier niet alleen ging om bespiegelingen, Kouwer (1924-1968). Vanwege de dubbele gespreksrelatie is maar dat er empirisch aantoonbare consequenties waren. de psychologie, en dus ook de ontwikkelingspsychologie, Als onderwerp koos ik gedragsnabootsing (‘modeling’), toen aangewezen op een sociaalwetenschappelijke oriëntatie, die een centraal onderwerp uit het onderzoek naar sociale fundamenteel rekening houdt met de bijzondere aard van de ontwikkeling. Mijn onderzoeksvraag had betrekking op wat ik subject-objectverhouding. Zoals Kouwer eens samenvatte: meta-validiteit noemde: de mate waarin empirisch-psychologi- proefpersonen in de psychologie spelen wetenschappelijk sche kennis geldig blijft wanneer proefpersonen niet naïef zijn, medewerkertje. Stenen en andere echte objecten praten niet maar in meerdere of mindere mate over de betreffende psycho- terug. Mijn denken werd zeer geïnspireerd door de publicaties logische kennis (meta-informatie) beschikken. In de experimen- van mijn copromotor Hofstee.1 ten werden drie condities gehanteerd: de experimentele, de experimentele controle-, en de controleconditie. In die condities werden steeds groepjes van 25-30 kinderen van experimenten gedragsnabootsing ongeveer tien jaar onderzocht. De experimentele groep hoorde Die dubbele gespreksrelatie is een typisch Groningse preoc- een verhaaltje en daarna een gesprek van een leeftijdgenoot cupatie, toe te schrijven aan Kouwer, die, geïnspireerd door met een volwassene, waarin de volwassene zorgde dat het kind fenomenologie en existentialisme, voortdurend het probleem werd beloond voor een bepaalde mening. Dit was ‘modeling’ in van de eigenaardige gespreksrelatie van psychologen en hun de zin van Bandura en Walters. 4 proefpersonen en cliënten aan de orde stelde. Ik wilde Vervolgens werd de kinderen uit de experimentele conditie 2,3 47 - MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 Het onderwerp van de psychologie dient te zijn: gedrag dat beïnvloed wordt door metainformatie gevraagd naar hun mening. Een dag later kwamen de kinderen bereiken vroeg of laat het publiek, en de kennisname van die terug en kregen ze een eenvoudig minicollege over de mode- resultaten verandert het gedrag van dat publiek. Ik was lingtheorie van Bandura c.s. (meta-informatie), om daarna weer daarover verheugd: hiermee was empirisch de mogelijkheid van – met een tweede verhaal – de eerste procedure te herhalen. de emanciperende werking van de psychologie aangetoond: De experimentele controleconditie kwam overeen met de mensen kunnen bevrijd worden van gedragswetten. Dit sloot experimentele conditie, met één uitzondering: de meta-infor- aan bij het werk van de filosoof Habermas5 , wiens roep om matie bleef achterwege. In de controleconditie ten slotte vond emanciperende (sociale) wetenschap in de tijdgeest paste. Ook beide keren geen modeling plaats en de meta-informatie bleef verzon ik een mooie empirische definitie van wat het onder- achterwege. Met deze opzet werd in drie experimenten werp van de psychologie dient te zijn: gedrag dat beïnvloed eenduidig aangetoond dat ten eerste de modeling had gewerkt, wordt door meta-informatie. Het oogknipperen is zo psycholo- en ten tweede de meta-informatie had gezorgd dat (gemid- gie, de kniepeesreflex niet. deld) de modeling niet meer werkte. Ik mocht niet klagen over positieve aandacht. Recensent en Over de drie experimenten heen had ik de meta-informatie collega Karel Soudijn sprak in Intermediair over een ‘dissertatie indirecter gemaakt: geen expliciet minicollege, maar in een met de omvang en de charme van een pamflet’ (het gaat verhaaltje verstopte impliciete informatie. Ook dat werkte: inderdaad om niet meer dan tachtig pagina’s in druk) en de minder modelingeffecten. In twee controle-experimenten werd hoogleraren Duijker en Sanders waren zo onder de indruk dat vervolgens nog uitgesloten dat er een oefeneffect was opgetre- ze er een mooie handelseditie van uitgaven, in de reeks den en ook dat de zogenaamde meta-informatie zelf had Psychologische Verkenningen (Koops, 1981). In deze reeks zijn gewerkt als modeling. Ik had aangetoond dat zelfs kinderen die door het overlijden van Duijker slechts twee delen verschenen, iets van psychologie weten, zich niet meer laten beïnvloeden, een van de hand van Duijker zelf en mijn proefschrift. Tot althans minder! vandaag vind ik dat een heel chique ‘reeks’. Het verschijnen van mijn dissertatie was trouwens net op tijd om mijn hoogleraars- Emanciperende werking van psychologie benoeming aan de VU mogelijk te maken… Met mijn experimenten toonde ik aan dat proefpersonen Betekenis toen – en nu? inderdaad zoals Kouwer zei ‘wetenschappelijk medewerkertje’ De in mijn jonge jaren nog heersende gewoonte om in het spelen, zij het dat er eerder van tegenwerking sprake is dan van Nederlands te publiceren, heeft het effect van mijn dissertatie medewerking. Dit is niet alleen een probleem voor onderzoe- niet gunstig beïnvloed. Het paste in de toen wereldwijde kers, maar ook voor de wetenschappelijke psychologie in het belangstelling voor zogenaamde ‘experimenter effects’.7 algemeen. Immers: resultaten van wetenschappelijk onderzoek Maar mijn werk heeft daarin geen plaats van betekenis 48 de meesterproef | willem koops gekregen. Jammer dat ik het niet op tijd in het Engels vertaald Willem Koops (1944) promoveerde in 1980 en werd heb; dat zou mij nu niet meer overkomen. Wel heeft mijn studie hoogleraar ontwikkelingspsychologie aan de Vrije Universiteit stof doen opwaaien in de Nederlandse ontwikkelingspsychologie Amsterdam (1981-2002). Vanaf 2000 bekleedde hij tevens de leerstoel en heb ik op menige conferentie kunnen hameren op het ontwikkelingspsychologie aan de Universiteit Utrecht. Tussen 2002 Kouweriaanse karakter van de (ontwikkelings-)psychologie. en 2012 was hij daar decaan van de Faculteit Sociale Wetenschappen. Tegen de achtergrond van de biologisering van mijn vakgebied, In 2007 werd hij in Utrecht benoemd tot Universiteitshoogleraar waarin inmiddels de meeste belangstelling uitgaat naar neurologische en genetische variabelen, bieden mijn experimenten van toen, althans theoretisch, een goed tegenwicht. Het is belangrijk dat hedendaagse onderzoekers opnieuw leren inzien dat menselijke proefpersonen ‘terugpraten’, zoals Kouwer het uitdrukte. Dat menselijke proefpersonen object en subject van de psychologie tegelijk zijn. Het is daarom dat ik met mijn oude wapens in een nieuw jasje strijd tegen moderne naïeve interpretaties van neuro-oorzaken en -gevolgen. ‘Grondslagen en geschiedenis van de Ontwikkelingspsychologie en de Opvoedkunde’. Koops hield zich vooral bezig met sociale cognitie (role taking; The Child’s Theory of Mind) en antisociaal gedrag (agressie en jeugddelinquentie). In de laatste jaren verricht hij historisch onderzoek, waarin hij probeert de ‘history of childhood’ te verbinden met de ontwikkelingspsychologie 8,9 Of het helpt? Literatuur 1 Hofstee WKB. 4 Bandura A, Walters RH. 7 Rosenthal R, Rosnow RL (Eds). De betrekkelijkheid van sociaal-wetenschap- Social learning and personality development. Artifact in behavioral research. pelijke uitspraken. New York: Holt, Rinehart & Winston; 1963. New York: Academic Press; 1969. 2 Kouwer BJ. 5 Habermas J. 8 Koops W. Gewetensproblemen van de toegepaste Technik und Wissenschaft als Ideologie. Over Grosshirn-Voodoo. In Peters M, et al (red.). psychologie. Frankfurt am Main: Suhrkamp; 1968. Zijn wij ons brein? (p. 4-8). Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie 1975; 30: 573-600. Utrecht: Studium Generale; 2012. Groningen: Wolters; 1955. 3 Kouwer BJ. 6 Koops W. 9 Koops W. Existentiële psychologie. Sociale ontwikkeling en naïviteit van proef- Nieuwe adolescentiepsychologie? Over de kleren Grondslagen van het psychologisch gesprek. personen. van keizer Neuro. Amsterdam: Boom; 1973. Deventer: Van Loghum Slaterus; 1981. De Psycholoog 2013; 48: 10-16. 49 MGV | Jaargang 69 | nummer 02 | maart 2014 BIJBLIJVEN Gezocht: effectieve implementatiestrategieën voor ggz-richtlijnen DE LEESSUGGESTIE VAN GERDIEN FRANX: Barbui C, Girlanda F, Ay E, Cipriani A, Becker T, Koesters M. Implementation of treatment guidelines for specialist mental health care. Cochrane Library, 2014, issue 1. S Stel, je wilt als manager of behandelaar een richtlijn De resultaten waren teleurstellend: de kwaliteit van de studies implementeren in je instelling. Het is je bekend dat de bleek zeer laag en de effecten van de implementatiemethoden implementatie van richtlijnen in de ggz moeizaam ver- vielen tegen. Slechts kleine, kortdurende veranderingen in het loopt. Je doet een zoekopdracht naar literatuur en vindt zorgproces traden in enkele studies op, maar effecten op een systematisch literatuuroverzicht van de Cochrane patiëntenuitkomsten bleven uit. Een studie had ‘shared decision Schizophrenia Group over de effectiviteit van implementa- making’ als implementatiemethode toegepast, maar dit had geen tiestrategieën voor schizofrenierichtlijnen op de zorg en effect op het welzijn, de tevredenheid of attitude van patiënten. op patiëntenuitkomsten. Je denkt te hebben gevonden wat Een studie met een combinatie van methoden gericht op betere je wilt weten: heeft het implementeren van richtlijnen zin therapietrouw vond ook geen effect op de percentages patiën- en zo ja, welke implementatiestrategieën zijn het effec- ten die in behandeling bleven. tiefst? Deze review bevestigt wat helaas al tijden bekend is in de ggz: de wetenschap van de implementatie van zorginnovaties staat Bij lezing ontdek je dat op basis van strenge criteria de nog in de kinderschoenen. De welwillende hulpverleners en reviewers slechts vijf gerandomiseerde implementatiestudies managers hebben zeer weinig om zich op te baseren als ze begin- geschikt vonden. In deze studies ging het ofwel om een nen aan een implementatietraject. De auteurs bevelen daarom vergelijking tussen groepen hulpverleners die al of niet ook nieuwe, grote, gerandomiseerde en controleerde studies aan ondersteuning bij richtlijnimplementatie hadden gekregen, waarin implementatiestrategieën worden getest. ofwel om een vergelijking tussen verschillende typen onder- Zelf vraag ik me met vele anderen af of we deze leemte in de steuning. De richtlijnen en de ondersteuning verschilden wetenschappelijke implementatieliteratuur wel met dit type overigens wel weer van elkaar. onderzoek moeten willen vullen. Gerandomiseerde studies zijn De reviewers beoordeelden de methodologische kwaliteit duur, moeilijk uitvoerbaar en leveren bij implementatievraag- van de studies, hun effecten op het zorgproces (de primaire stukken vaak beperkte informatie op. Om dit methodologische uitkomstmaat voor implementatiestudies, en per studie vraagstuk te agenderen, richtte ZonMw eind vorig jaar het verschillend) en op diverse patiëntenuitkomsten (symptoma- Netwerk Bruikbaar Onderzoek voor beleid en praktijk op. Dit tologie, tevredenheid, therapietrouw, attitude ten opzichte netwerk gaat de komende jaren op zoek naar simpeler, snellere, van medicatie, kwaliteit van leven). meer praktijkgerichte designs voor meer beleidsgerelateerde Ze creëerden een uiteindelijke samenvatting van de resultaten vragen. Implementatiedeskundigen in de ggz, sluit u aan! volgens de GRADE-systematiek. 50 51