Transcript Palliatief redeneren

Palliatief redeneren
Besluitvorming in de palliatieve fase
Expertisecentrum
palliatieve zorg
UMC Utrecht
Saskia Teunissen
Hoogleraar hospicezorg
UMC Utrecht
Foto’s Nynke Thien
Klinisch redeneren en
palliatief redeneren?
• Ondersteuningsstructuur: systematiek van denken en
handelen
• Methodische benadering van behandeling en zorg
• Procedure afspraken
• Continue toetsing eigen handelen: PDCA
Palliatieve zorg (WHO 2002)
Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van
leven verbetert van patiënten en hun naasten, die te
maken hebben met een levensbedreigende aandoening
door het voorkomen en verlichten van lijden door middel
van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling
en behandeling van pijn en andere problemen van
lichamelijke, psychosociale en levensbeschouwelijke
aard.
Ziektebeloop in palliatieve fase
Murray, 2005
Perspectief van besluitvorming
Geïnformeerde besluitvorming ofwel informed choice:
de patiënt ontvangt informatie van de dokter over de
verschillende keuze mogelijkheden en vervolgens wordt
aan hem zelf overgelaten om de keuze te maken op
basis van de informatie van de arts en zijn eigen
voorkeuren
(Elwyn, 1999)
Perspectief van besluitvorming
Geïnformeerde besluitvorming ofwel informed choice:
de patiënt ontvangt informatie van de dokter over de
verschillende keuze mogelijkheden en vervolgens wordt
aan hem zelf overgelaten om de keuze te maken op
basis van de informatie van de arts en zijn eigen
voorkeuren
(Elwyn, 1999)
De reden hiervoor kan zijn dat de arts de patiënt in totale
controle wil laten zijn. Maar het feit dat de arts de
besluitvorming geheel aan de patiënt overlaat om een
beslissing te nemen kan ook de stress en angst bij de
patiënt doen toenemen
(Thompson, 2007)
Gezamenlijke besluitvorming
• Beslissingen langs de lijn van ‘schuivende panelen’
Type beslissingen
Betekenis
Handvatten: de kracht van de zorgrelatie
• Kleine versus grote beslissingen:
Verschil in benadering?
Altijd dezelfde systematiek?
SDM discussieles Post
Ontwikkeling besluitvormingsprocessen
(RVZ, 2010) (zie figuur 4).
Figuur 4: continuüm van besluitvorming
Besluitvorming gebaseerd op principes Shared Decision Making:
afstemming tussen zorgverlener(s) en patiënt (en naasten)
Visie arts
Effectief
Niet effectief
Consensus
Geen consensus
Arts / patiënt
•
oordeel arts in beginsel doorslaggevend
•
maar oordeel patiënt weegt zwaar
Visie patiënt
Zinvol

dient redelijk doel voor
patiënt

baten wegen op tegen
lasten
Zinloos

geen redelijk doel

disproportionele lasten
Behandeldoel
Geen consensus
•
Consensus
oordeel patiënt geeft
doorslag
Afzien van behandeling
Palliatieve fase: meer ‘partiële’ beslissingen
Visie arts
Effectief
Partieel
Niet effectief
(in)effectief
Visie patiënt
Zinvol
Consensus
Beslissing aan patiënt
•
Arts beslist in
beginsel
•
Maar oordeel
patiënt weegt zwaar
Partieel
•
Beslissing aan
patiënt
zinvol / -loos
•
Grootste dilemma
Aandrang arts tot
•
Beslissing aan arts
•
Aandrang arts tot
niet behandelen?
behandeling?
Zinloos
20
Beslissing aan patiënt
Beslissing aan patiënt
Consensus
Wat is er nodig voor SDM
in de palliatieve fase?
• Vroegtijdig gesprek
Narratieve identiteit patiënt
Idem naasten
(Auto) biografische competentie centrale zorgverleners
• Context besluitvorming
Prognostische perspectieven
Organisatie van zorg
DE informatie uit de dagelijkse zorg
• Patiënt empowerment
Patient empowerment (1)
(Anderson, 1995)
• Elke dag moeten keuzes worden gemaakt
• Alle keuzes hebben invloed op emotie, gedachten,
waarden, doelstellingen
• Er is pas sprake van patient empowerment als er
tenminste geinformeerde besluitvorming plaats vindt
Patient empowerment (2)
(Powers 2003)
• Communicatie
• Informatie en educatie
• Tevredenheid
• Gezamenlijke doelbepaling
• Therapietrouw
Eigenheid
patiënt
Verschijnselen
Eigenheid
patiënt
Symptomen
Verschijnselen
Eigenheid
patiënt
Symptoomprevalentie
Teunissen 2006
Vermoeidheid
74%
Somberheid
39%
Pijn
71%
Obstipatie
37%
Energiegebrek
69%
Zorgen maken
36%
Zwakte
60%
Slapeloosheid
36%
Anorexie
53%
Dyspnoe
35%
Gespannenheid
48%
Misselijkheid
31%
Gewichtsverlies
46%
Angst
30%
Droge mond
40%
Prikkelbaarheid
30%
Symptomen
Noden
Behoeften
Wensen
Verschijnselen
Eigenheid
patiënt
Toegevoegde waarde van de praktijkmethode
“Besluitvorming in de palliatieve fase”
• Behoefte praktijk
Systematiek die de zorgverlener ondersteunt in
methodische besluitvorming bij – complexe –
symptoombestrijding in de palliatieve fase
• Implementeren richtlijnen
• Wijze van implementeren
methodiek palliatief redeneren
Symptomen
Noden
Behoeften
Wensen
Verschijnselen
Eigenheid
patiënt
Communicatie
Waarom kiezen voor projectmatig
verbeteren van besluitvorming in de PF?
• De diversiteit aan vragen en problemen van patiënten
vraagt om zorg op maat maar wel met een onderliggende
structuur
• De beschikbaarheid van richtlijnen is mooi maar goed
gebruik vraagt om concrete toepassing op de juiste manier
• Zoveel mensen zoveel zinnen: de verschillen tussen
patienten/naasten enerzijds en zorgverleners anderzijds
vragen om een steun-structuur
• Klinisch redeneren moet altijd, palliatief redeneren helpt
doelen in de palliatieve fase beter te realiseren
Exploreren
Monitoren
Analyseren
Redeneren
Symptomen
Noden
Behoeften
Wensen
Verschijnselen
Eigenheid
patiënt
Communicatie
Exploreren
Monitoren
Analyseren
Redeneren
Symptomen
Noden
Behoeften
Wensen
Verschijnselen
Eigenheid
patiënt
Communicatie
Interveniëren
‘ABC niveau’
Evalueren
Leren
Palliatieve fase: meer ‘partiële’ beslissingen
Visie arts
Effectief
Partieel
Niet effectief
(in)effectief
Visie patiënt
Zinvol
Consensus
Beslissing aan patiënt
•
Arts beslist in
beginsel
•
Maar oordeel
patiënt weegt zwaar
Partieel
•
Beslissing aan
patiënt
zinvol / -loos
•
Grootste dilemma
Aandrang arts tot
•
Beslissing aan arts
•
Aandrang arts tot
niet behandelen?
behandeling?
Zinloos
39
Beslissing aan patiënt
Beslissing aan patiënt
Consensus
Methodiek Besluitvorming 1
Teunissen 2007
• Geeft praktisch vorm aan integrale continue palliatieve zorg
(uit definitie palliatieve zorg)
• Creëert ruimte voor afwegingen in perspectief van beperkte
tijd
• Focus van model sluit aan bij focus van patiënt
• Ondersteunt het multidisciplinair behandelteam
• Maakt besluitvorming transparant voor patiënt, naasten en
professionals
• Verbetert kwaliteit van de zorg en communicatie
Methodiek Besluitvorming 2
• Wens van de patiënt
• Delen van kennis en gezamenlijk doel
• Anticiperend beleid
• Multidimensionele zorg
• Spreken van één taal
• Toepassing beschikbare kennis van ‘consensus’ tot
‘evidence’ uit de landelijke richtlijnen palliatieve zorg
Exploreren
Monitoren
Analyseren
Redeneren
Symptomen
Noden
Behoeften
Wensen
Verschijnselen
Eigenheid
patiënt
Communicatie
Interveniëren
‘ABC niveau’
Evalueren
Leren
4D
database
Praktijk: hulpmiddelen
Beslisschijf
Toepassingskaarten
De beslisschijf – fases besluitvorming
• Houd de patiënt centraal
• Ondersteuning en structuur
biedend bij besluitvorming
• Mono- en multidisciplinair
• Doorlopen fases kan per
symptoom of voor meerdere
symptomen tegelijk
• Bruikbaar bij (patiënt)besprekingen
• Basis voor na- en bijscholing
ontwikkeld vanuit
praktijk
Wie is de patiënt?
Plan van aanpak
Doen! Evalueren effect
Vertrouwen: blijven volgen
Toepassingskaarten
• toepassing richtlijnen a.h.v. 4 fases
‘Besluitvorming’
• symptomen (13): angst, anorexie
en gewichtsverlies, dehydratie,
delier, depressie, droge mond,
dyspnoe, ileus, misselijkheid en
braken, obstipatie, pijn,
slaapproblemen, vermoeidheid
• thema gerichte zorg (2): spirituele
zorg en palliatieve revalidatie
Exploreren
Monitoren
Analyseren
Redeneren
Symptomen
Noden
Behoeften
Wensen
Verschijnselen
Eigenheid
patiënt
Communicatie
Interveniëren
‘ABC niveau’
Evalueren
Leren
4D
database