Transcript MPC traject

De klinische presentatie van sensitisatie en
de multidisciplinaire aanpak
Prof. dr. L. Danneels
Dr. G. Brusselmans
Lic. A. Diericx
10 oktober 2014
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
1
Definitie
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
2
2
Definitie sensitisatie
Sensitisatie, sensitivering of sensibilisering is een vorm van
niet-associatief leren waarbij een versterking van een reflex
op prikkels plaatsvindt. Het wordt samen met habituatie
gerekend tot één van de deelvormen van het impliciete of
niet-declaratieve geheugen.
Het niet-declaratieve geheugen of het impliciete geheugen is
een vorm van het langetermijngeheugen waarbij er niet
direct sprake is van een bewuste beleving van of toegang tot,
opgeslagen kennis. Deze vorm van geheugen komt vooral
tot uiting in beter presteren in bepaalde taken na herhaalde
oefening (zoals leren fietsen of tennissen) of na eerdere
kennismaking met bepaald stimulusmateriaal.
Bron: Wikipedia
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
3
3
Definitie pijn
"een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring
die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke
weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen
van een dergelijke beschadiging”
Overall, pain may be considered an inevitable
consequence of living
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
4
4
Definitie chronische pijn
> 6 maand
Geen oorzakelijk verband met letsel
‘nutteloos’
Chronische ziekte
Chronisch ‘pijnsyndroom’
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
5
5
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
6
6
A delta/C-vezels
Dorsale hoorn:lamina I-II-V :
primaire afferenten geven
prikkel door aan secundaire
neuronen
Modulatie inkomende prikkel
(poorttheorie)
Laterale tractus
spinothalamicus hersenen
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
7
7
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
8
8
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
9
9
Centrale sensitisatie: kliniek
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
10
10
Centrale sensitisatie: kliniek
Geografische spreiding (gerefereerd, bilateralisatie,
centrifugaal, gegeneraliseerd)
Verandering in modaliteit
Temporele effecten
Stress
Autonome effecten
Bewegingseffecten
Systemische effecten
Psychologische effecten
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
11
11
Geografische spreiding
Centrifugaal
Gerefereerd
Gebilateraliseerd
Veralgemeend
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
12
12
Modaliteitsveranderingen
Allodynie
‘Crossmodale’ veranderingen : fotofobie,
geluidssensitief, allergie,…
Neiging om te verergeren bij bijkomende
ingrepen/operaties
Verminderde opiaatgevoeligheid/opiaat-geïnduceerde
hyperalgesie
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
13
13
Temporele effecten
Aanhouden van pijngevoel, lange ‘aftersensations’
Onvoorspelbare, spontane pijnaanvallen
Omkeren van pijnonderdrukkingsmechanismen (DNIC)
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
14
14
Autonoom zenuwstelsel
Dysautonomie
Aanhoudende hyperactivatie
Hyporeactiviteit op stress
Hyperhidrosis
Stress-geïnduceerde hyperalgesie
Neurogeen oedeem
Temperatuursveranderingen
Doorbloedingsveranderingen
Trofische veranderingen (haar, nagels)
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
15
15
Bewegingseffecten
Moeite met /aanhouden van fijne motoriek
Spierzwakte
Krampen, spasmen
Trilllen
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
16
16
Systemische effecten
Slaapproblemen
Vermoeidheid
Dag/nachtritme
Ontwikkelen van bijkomende pijnsyndromen
Weerstandsproblemen
Ziektegedrag
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
17
17
Psychologische effecten
Cognitieve problemen
Angst
Pijngedrag
Hulpeloos
Kwaadheid
Depressie
Preoccupatie met lichaam, pijn, zelf,…
…
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
18
18
Centrale sensitisatie
Geen ‘gouden standaard-test’
Syndroom
Klinisch
Anamnese
Onderzoek
Vragenlijsten
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
19
19
Casusbespreking
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
20
20
MPC traject
Telefonische
aanmelding
Consultatie
assistent
Psycholoog
(intake)
Consultatie
arts
Kinesitherapeut
(intake)
Multidisciplinaire
teambespreking
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
21
21
Casus Els
-
-
Voorgeschiedenis
05/2011: discectomie met plaatsing intersomatische kooi C5-C6
04/2012: diagnostische blokkade en RF L3-L4; L4-L5: L5-S1 links
en rechts
05/2012: diagnostisch blokkade en RF C3-C4; C4-C5; C5-C6 links
en rechts
Medicatie
Trazolan 100mg : 2co/d
Zopiclone 7,5 mg : 1co/d
Omeprazole 40mg : 1/d
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
22
22
Pijnanamnese
Patiënte wordt doorverwezen ikv chronische cervicobrachialgie en lumbo-ischialgie.
De pijn is ontstaan ter hoogte van de onderrug in november 2010 vermoedelijk na een val. Voorafgaand
vermeldt ze af en toe een dropvoet aan de rechter zijde te hebben ervaren, na lang zitten tijdens een
vergadering. De dropvoet verdween met kinesitherapie.
Na de rugpijn kreeg patiente last thv de nek zonder duidelijke aanleiding. Hiervoor werd zij behandeld dmv
lokale infiltraties en in 2011 werd thv C5-C6 een discectomie uitgevoerd met plaatsing van een
intersomatische kooi. Na de ingreep waren haar klachten scherper.
De pijn is continu aanwezig thv de nekregio en straalt uit over de trapeziusspier naar de beide armen.
Soms straalt de pijn ook uit naar de hals met een spannend gevoel aldaar. De pijn strekt zich uit tot in
alle vingers ter hoogte van de beide armen. Thv de rechter voorarm is er een verdoofde zone die
reeds voor de ingreep aanwezig was.
De pijn thv de LWZ is wisselend aanwezig en reageert beter op pijnmedicatie. De pijn is bandvormig
gelokaliseerd ter hoogte van de LWZ en straalt bilateraal uit in de liezen en de heupen en loopt via de
lateroposterieure zijde van het been verder tot in de voet, beiderzijds. De pijn heeft een spannend en
drukkend karakter.
Er is ochtendstijfheid en sporadisch wordt een zwelling van de ledematen opgemerkt. Er worden geen
paresthesieen waargenomen maar er is wel een subjectief krachtsverlies.
Rusten en warmte verlichten de pijn tijdelijk. Beperkte inspanningen, lang rechtstaan of neerzitten doen de
pijn toenemen.
NRS gemiddeld 8-9/10; NRS ergst 10/10; NRS minst 6/10.
Ze nam voor de pijnklachten tal van medicatie (TCA, anti-epileptica, nsaids, tramadol, Metanor), doch
zonder winst. Facetdenervaties cervicaal en lumbaal zonder winst.
Er zijn slaapproblemen waarvoor medicatie. De nachtrust is niet verkwikkend.
Er zijn algemene abdominale klachten die patientie toeschrijft aan de medicatie. Er zijn eveneens beperkte
geheugenstoornissen. De eetlust is goed en gewicht is momenteel stabiel.
Patiente is bediende. Ze doet het huishouden met hulp van haar partner. Patiente heeft twee kinderen.
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
23
23
Klinisch onderzoek
CWZ: inspectie: nl
mobiliteit: beperkte flexie, extensie, lateroflexie en rotatie. Meest uitgesproken
naar links. Nl BPR en TPR, nl kracht bilateraal.
Sensibiliteit: verdoofde zone over rechter voorarm. Lokale drukpijn over hoge
CWZ.
Spurling: lokaal pijnlijk
LWZ: inspectie: nl
mobiliteit: anteflexie, retroflexie en lateroflexie matig beperkt. Kracht bilateraal
normaal, nl KPR en APR
Kemp: lokaal pijnlijk thv LWZ; Lasegue en Bragard: links positief 50°; Patrick
negatief; Flip bilateraal positief.
Sensibiliteit: nl
TP: 9/18
WPI 13/19
SS: 6/12
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
24
24
Technisch onderzoek
-
-
-
02/2011: MR LWZ: discopathie L5-S1 met globale bulging en enige
accentuatie naar links op basis van een annulus scheur; geen aanwijzingen
voor een duidelijk radiculair conflict.
02/2012: MR CWZ: status na intersomatische kooi C5-C6 met prominent
begeleidend botoedeem. Normale doorgankelijkheid spinaal kanaal en
facettaire verhoudingen zijn bewaard.
02/2012: Rx SIG en heupen: bewaard aspect SIG, geen bijzonderheden
02/2012: echo heupen bilat.: geen vochtuitstorting intra-articulair, geen
peesletsel, geen argumenten voor bursitis.
02/2012: MR LWZ: breedstralige discusbulging L5-S1 paramediaan links
met minimale aantasting van de oorsprong van zenuwwortel S1 links
EMG 4 LMn 7/2013 : ENMG onderzoek van de bovenste en onderste
ledematen met op heden bevindingen passend bij een discreet radiculair
lijden rechts. Geen denervaties.
Globaal rijke niet neurogene tracés in de aangeprikte musculatuur thv de
bovenste ledematen.
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
25
25
Denk je hier bij deze casus aan C.S. ?
Zou je doorverwijzen naar multidisciplinair traject?
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
26
26
MPC traject
Telefonische
aanmelding
Consultatie
assistent
Psycholoog
(intake)
Consultatie
arts
Kinesitherapeut
(intake)
Multidisciplinaire
teambespreking
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
27
27
MPC traject
Telefonische
aanmelding
Consultatie
assistent
Psycholoog
(intake)
Consultatie
arts
Kinesitherapeut
(intake)
Multidisciplinaire
teambespreking
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
28
28
Psychologische screening
Symptomen:
Nek- en rugpijn
Doorslaapproblemen
Persoonlijke info:
Werkt VT met thuiswerk
Gehuwd, 2 kinderen waarvan 1 ADHD
Ouders minder begrip, eigen klachten zijn erger
Hobby’s (sport en sociaal) moeten opgeven
Hantering:
Medicatiegebruik
Op bed liggen
Overschrijdt grenzen tot uiterste
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
29
29
Psychologische screening
Gedrag/persoonlijkheid:
Grenzen tot uiterste overschrijden vanuit perfectionisme
Zenuwachtig, prikkelbaar, hoog stressniveau → pijn ↑
Lage acceptatie
Vragenlijsten:
MPI: vrij hoge pijnernst
PCS: hoge score, vnl piekeren
SF-36: rolbeperkingen door fysiek probleem
Verwachtingen:
Met medicatie lange tijd kunnen functioneren zonder rustpauzes
Stressbegeleiding
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
30
30
Kinesitherapeutische screening
Nek- en rugpijn
24h
Highlights
Slechte nachtrust (kan enkel op de rug liggen, maar kan zo niet slapen).
Nachtrust niet-recuperatief en volledig verkrampt gevoel bij opstaan.
Hantering
Fysieke activiteit → symptoomtoename. Rust → symptoomreductie
Rust niet graag
Gebruikt pijnstillers om verder te kunnen doen.
Activiteit
Fietsen en wandelen zijn beperkt mogelijk (kan geen specifieke duur benoemen)
Participatie
Job: voltijdse administratieve job (inclusief thuiswerk)
Huishouden: wordt grotendeels overgenomen door partner
Hobby’s: alles gestopt
Revalidatie
Volgde al diverse vormen van kinesitherapie zonder effect.
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
31
31
Kinesitherapeutische screening
Klinisch onderzoek:
Inspectie:
flat spine met hoogthoracale
flexie
Cervicaal:
beperkte cervicale mobiliteit
(voornamelijk rotatie)
drukgevoeligheid cervicale
musculatuur
(trapezii, sternocleidomastoidei,
scalenii, levator scapulae)
Lumbaal:
multidirectionele lokale rugpijn bij
lumbale bewegingen
veralgemeende drukgevoeligheid
lumbaal
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Wijdverspreide
drukgevoeligheid
Beschermende
bewegingspatronen
Algemeen:
Globaal moeite met ontspannen
Vragenlijsten:
ACR-criteria (WPI: 13 en SS:9)
CSI: 56 ( > 40 : vermoeden van CSS)
Aanvullend:
Klinisch performantietest:
Scoorde normaal binnen de
normgroep
Drukalgometrie:
Gedaalde PPT’s ter hoogte van
Trapezii, laterale zijde ellebogen
en laterale zijde onderbenen ten
opzichte van de normgroep.
32
32
Kinesitherapeutisch besluit
Failed neck surgery syndrome
Participatie en activiteit: gedaald
Moeite met ontspannen en fysieke activiteit
Frustratie owv deze beperkingen en pijn
Wenst significante pijnvermindering
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
33
33
MPC traject
Telefonische
aanmelding
Consultatie
assistent
Psycholoog
(intake)
Consultatie
arts
Kinesitherapeut
(intake)
Multidisciplinaire
teambespreking
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
34
34
MPC traject
Telefonische
aanmelding
Consultatie
assistent
Psycholoog
(intake)
Consultatie
arts
Kinesitherapeut
(intake)
Multidisciplinaire
teambespreking
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
35
35
Multidisciplinaire teambespreking
Diagnose ‘FNSS’, sensitisatie, niet langer orthopedisch
probleem doch probleem van het zenuwstelsel
Aanvatten multidisciplinair revalidatietraject
Aanvatten met educatiesessie
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
36
36
MPC traject
Telefonische
aanmelding
Consultatie
assistent
Psycholoog
(intake)
Consultatie
arts
Kinesitherapeut
(intake)
Multidisciplinaire
teambespreking
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
37
37
MPC traject
Feedbackconsultatie
arts
Educatiesessie
Eventueel
opstarten therapie
Medisch, psychologisch, kinesitherapeutisch, transdisciplinair,
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
modulair systeem…
38
38
Educatiesessie
Door psy en kine samen
Pijneducatie
Probleemsamenhang
Opvattingen en motivatie peilen
Gemeenschappelijk plan van aanpak
Engagementsverklaring waarin doelstellingen, termijn,
wijze waarop
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
39
39
MPC traject
Feedbackconsultatie
arts
Educatiesessie
Eventueel
opstarten therapie
Medisch, psychologisch, kinesitherapeutisch, transdisciplinair,
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
modulair systeem…
40
40
Activiteitenmanagement
Stressmanagement
Graded activity
Graded exposure
Individuele therapie
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
• Leren structureren van rust en activiteit
• Beïnvloedende factoren aanpakken (piekeren, slaap)
• Aanzet tot hernemen van (soc.) activiteit
• Aanleren van stress-reducerende vaardigheden
• Cognitieve therapie
• Vanuit persoonlijke levenswaarden op zoek gaan naar individuele
doelen
• Angstreductie door blootstelling aan bedreigende
stimuli/activiteiten
• Voorbereidend op module: explorerend, ventilerend
• Verdieping na module, bv van cognitieve therapie, Verwerken of
bespreken van andere problematieken, Oefentherapie
41
41
Educatiesessie Els
Brengt boodschap dat ze genoeg heeft van al die pijn!
Hoopt op nekoperatie
Volledig arbeidsongeschikt
Heeft te veel stress, moeilijk ontspannen
Overschrijdt geregeld haar grenzen
Kan geen rust vinden
Hoe aanpakken?
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
42
42
Wat zou een eerste keuze zijn voor Els?
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
43
43
Engagementsverklaring
Afspraak:
starten met module stressmanagement opdat ze zou
kunnen rusten en minder prikkelbaar worden
+ eigen keuze
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
44
44
Module stressmanagement
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
45
45
1 maand later
Individuele sessie rond toepassen relaxatiemodule,
perfectionisme, waardevolle doelen en opvoeding
Beslissing activiteitenmanagement want nog
overschrijden van grenzen
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
46
46
Module activiteitenmanagement
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
47
47
4 maanden later
Transdisciplinaire sessie:
Werkt HT met thuiswerk
Algemene spanning is gedaald
Plant meer rust in waardoor meer tijd voor kinderen
Cognitieve veranderingen naar hogere acceptatie
Pijn nog storend
Aanrakingspijn is meest beperkend
Voorstel exposure, zal dit zelf uitproberen
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
48
48
2 maanden later
Transdisciplinaire sessie
Voelt zich heel goed
Aanrakingspijn: kan al meer toelaten, bv kdn mogen 10’ tegen
haar liggen, valt ook op door gezin
Pijn gedaald naar leefbaar niveau (VAS: 4)
Gezin heeft meer rust gevonden, kinderen zeker
Vraagt naar buikspieroefeningen
Wil fulltime werken
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
49
49
3 maanden later (totaal 1 jaar later)
Transdisciplinaire sessie
Fysiek actieve vakantie
Na zomervakantie dipje maar spontaan geleerde zaken hernomen en
weer bovenop geraakt
Aanrakingspijn: door blootstelling nu al sterk gereduceerd, heeft
activiteiten verder uitgebreid
Bereidt zich voor op voltijdse tewerkstelling
Algemene weerbaarheid is verhoogd
Zelfredzaamheid is verhoogd
Evaluatie modulair systeem:
Inhoud was belangrijk (ook van deelnemers)
Kleine succesjes boeken was motiverend
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
50
50
Vragen?
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
51
51