Transcript Presentatie Ruth Piers - End-of

Therapiebeperkende beslissingen
in het UZ Gent
Dr Ruth Piers
Dienst Geriatrie UZ Gent
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
1
Waarom ?
Door toename medisch-technische mogelijkheden:
leven langer kunstmatig in stand houden
Wenselijk?
Schade aan patiënt
Schade aan familie
Schade aan zorgverstrekkers
Schade aan potentiële
betere kandidaten
(Maatschappelijk: hoge kostprijs)
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
3
3
Waarom ?
Vermijden van disproportionele zorg
MEDISCH
NUTTELOOS
Disproportie met verwachte prognose
verwachte overleving
verwachte levenskwaliteit
ZINLOOS
VOOR PATIENT
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Disproportie met wens van de patiënt/familie
4
4
De huidige regeling rond
therapiebeperking in het UZ Gent
Waar willen we naartoe?
Advance Care Planning of voorafgaande zorgplanning
De realiteit ?
NTR beslissingen in het UZ Gent: enkele cijfers
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
5
5
Advance Care Planning in het UZ Gent
Aanbieden van kwaliteitsvolle zorg bij het einde van het leven
voor de individuele patiënt en diens naasten
die beantwoordt aan de wensen en de verwachtingen van de
patiënt.
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
6
6
Advance Care Planning in het UZ Gent
Dit veronderstelt dat de behandelend arts/team
op voorhand nadenkt
over verwachte ziekteprogressie
over de aanpak wanneer het niet evolueert zoals gehoopt
(plan B)
dit ook tijdig en herhaaldelijk communiceert met patiënt
en/of familie
eerste stap is informeren dat achteruitgang mogelijk
EN dat medische mogelijkheden ook beperkter worden
(anticiperen op misverwachtingen)
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
7
7
Advance Care Planning in het UZ Gent
Plaats van het NTR formulier
Werkinstrument: wensen van patiënt helder voor alle
zorgverstrekkers
Reflectie van de gevoerde communicatie
ACP is meer dan alleen invullen van NTR formulieren
Verpleegkundigen moeten betrokken worden
in therapiebeperkende beslissingen
Zij hebben niet enkel een fundamentele zorgtaak bij het levenseinde,
Ook hebben zij door hun continue aanwezigheid bij de patiënt en hun
familie een essentiële rol als advocaat van de patiënt.
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
9
9
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
10
10
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
11
11
De huidige regeling rond
therapiebeperking in het UZ Gent
Waar willen we naartoe?
Advance Care Planning of voorafgaande zorgplanning
De realiteit ?
NTR beslissingen in het UZ Gent: enkele cijfers
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
12
12
Eindpunten
Waar overlijden patiënten?
Welk percentage sterft op niet-kritieke diensten en welke op IZ afdelingen?
Welk percentage patiënten verbleef tijdens de laatste episode op IZ en hoelang?
Frequentie van therapiebeperkende beslissingen
Bij welke proportie van opgenomen patiënten werd een NTR code afgesproken?
Welke NTR code?
Bij hoeveel overleden patiënten werd NTR code afgesproken? Welke NTR code?
Kwaliteit van therapiebeperkende beslissingen
Hoeveel dagen voor overlijden werd eerste NTR code afgesproken? Welk
percentage binnen de 2 dagen?
Hoeveel dagen voor overlijden werd NTR code 2 of 3 afgesproken?
Wat was de participatie van patiënt en/of familie in deze beslissingen?
Wat was de participatie van verpleegkundigen in deze beslissingen?
Piers et al. Acta Clinica 2011
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
13
13
Overlijdensstudie
Frequentie van therapiebeperkende
beslissingen
DNR code reported by DNR form
op hospitalisatie-afdelingen
40
30
Frequency
46%
N = 228
40%
20
10
11%
© 2008 Universitair
Ziekenhuis Gent
0
code 0
14
14
code 1
code 2
code 3
no DNR form
Maar
Klemtoon ligt tot kort voor overlijden
op hoog-technologische levensverlengende
behandelingen
Overlijdensstudie: meer dan helft van de patiënten die overlijdt
in het ziekenhuis, verblijft op IZ tijdens de laatste opname
Cross-sectionele studie : slechts 7% van opgenomen patiënten
therapiebeperkende beslissing (NRT code 1 of meer)
Piers et al. Acta Clinica 2011
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
15
15
Maar
Participatie van patiënt
Participatie van patiënt of familie in slechts 47% van NTR
beslissingen bij opgenomen patiënten
In minder dan 10% genoteerd op NTR formulier
Verschil in perceptie tussen verpleegkundigen en artsen
Artsen meer optimistisch over graad van betrokkenheid !
Piers et al. Acta Clinica 2011
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
16
16
Vaststelling
Therapiecodeformulier:
Wordt niet frequent of te laattijdig ingevuld
Er wordt hierover onvoldoende gecommuniceerd
Met patiënt en/of familie
Binnen het team
ACP wordt louter aan het invullen van het formulier gerelateerd
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
17
17
Weerstanden
Moeilijk omgaan met prognostische onzekerheid
PATIËNT / FAMILIE / VPK
Wat is medisch nutteloos ?? Niet altijd te voorspellen in
individueel geval !
Prognostische paralyse
Communicatie verloopt moeilijk
Scharniermomenten (nieuw CT onderzoek, bloedafname,…)
worden niet benut om gesprek aan te gaan over veranderde
situatie en/of mogelijks in vraag stellen/aanpassen beleid
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
18
18
Emoties
ARTS / VPK
Niet effectieve
ACP
‘Ongepaste’ medische zorg
Attitude / Visie
Kennis en
vaardigheden
Niet effectieve
ACP
‘Ongepaste’ medische zorg
Attitude / Visie
Opgeleid om te genezen
Dood wordt gezien als medisch falen
Reddende engel syndroom
Alle medische mogelijkheden moeten opgebruikt worden
(‘alles gedaan voor die patiënt’)
Patiënt informeren = patiënt ‘kwaad’ doen (patiënt beschermen)
Niet effectieve
ACP
‘Ongepaste’ medische zorg
Kennis en
vaardigheden
Over mogelijkheden van palliatieve zorg
Onduidelijkheden / schrik voor legale gevolgen
Recht van de arts om iets niet te doen
(informeren versus toestemming vragen)
Onvoldoende communicatievaardigheden
(verbaal en non-verbaal)
Context
Vindt ZKH dit belangrijk?
Tijd hebben/vinden/maken
‘prestatiegeneeskunde’
Infodoorstroming tussen gezondheidswerkers
als patiënt van afdeling/setting verandert
Emoties
Emoties rond doodgaan en sterven in eigen leven
Emoties ontstaan vanuit
empathie/sympathie voor de patiënt
Vrees de schuld te krijgen,
vrees om boosheid uit te lokken
Niet effectieve
ACP
Gevoelens van onmacht, woede, …
Emoties
Niet accepteren
van slechte prognose
PATIENT
en/of
FAMILIE
Projecteren van
ervaringen op eigen
situatie
Niet effectieve
ACP
‘Ongepaste’ medische zorg
Attitude / Visie
Kennis en
vaardigheden
Over mogelijkheden van geneeskunde
Over rechten
Aanpak
Lange termijn … Multifacettair …
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
24
24
Emoties
Intervisie
(Ethische) reflectie
Attitude / Visie
Basisopleidingen
Stagemeesters
Kennis en
vaardigheden
Vorming van zorgverstrekkers
informeren / communicatie
Vraag hulp! PST, palliatieve referent
Informeren van patiënten/familie
Audits
Context
Eenvormige NTR formulieren,
doorstroming tussen verschillende settings
Werkgroep ACP binnen EC, UZ Gent
Ziekenhuisbrede vormingsavonden
2007: eenvormig NTR document
Rondgang in ziekenhuis met vorming
338/792 (43%) van vpk // 237 / 392 (60%) van artsen
2009-2010: elektronisch NTR formulier
NTR popt op bij nieuwe opname… validering noodzakelijk…
Rondgang bij artsen en hoofdverpleegkundigen
(26 medische stafs)
2014-2015: Nieuwe meting en vormingsronde
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
26
26
Andere initiatieven
ManaMa specialistische geneeskunde:
intervisie, communicatievaardigheden
Ethische reflectie op afdelingen
Informatiebrochures
…
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
27
27
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
28
28