Transcript Download formulier

DGOA
Dutch Gynaecological Oncological Audit – behandeling cervix
(versie 16-04-2014)
Separaat invulformulier behandeling
Dit formulier omvat alleen de vragen die gesteld worden over het behandelingstraject. De reden voor een apart
formulier is dat er meerdere behandeltrajecten kunnen plaatsvinden en u dit formulier kunt koppelen aan de andere
reeds ingevoerde ‘invulformulier cervix’.
Identificatie
Deze identificatie dient enkel ingevuld te worden zodat koppeling mogelijk is aan de reeds bestaande CRF.
Ziekenhuis
Unieke patiëntcode binnen kliniek
Eigen achternaam
Geboortedatum
(DDMMJJJJ:)
Behandeling
Op het moment dat er een nieuwe behandeling wordt ingezet is er sprake van een nieuw
behandelingstraject. Bij elk nieuw behandelingstraject worden de onderstaande vragen ingevuld.
Algemeen
Type behandeling tijdens huidige episode
Indien type behandeling is ‘chirurgie’:
Welke operateur heeft de operatie verricht?
Startdatum huidige episode
[Chirurgie] [Radiotherapie] [Chemoradiotherapie] [Chemotherapie]
[Hyperthermie + radiotherapie][Hyperthermie + chemotherapie]
[Hormoontherapie]
(DDMMJJJJ:)
---Chirurgie (indien sprake is van chirurgie)
Type ingreep tumor cervix
Benadering
Indien laparoscopisch of robot:
Conversie
Lymfklierdissectie pelvien
[LLETZ] [Conisatie/portioamputatie] [Eenvoudige trachelectomie] [Radicale
trachelectomie] [Uterusextirpatie] [Radicale uterusextirpatie][Radicale
uterusextirpatie + BSO] [Salvage hysterectomie] [Exenteratie]
[Klierdebulking (bv voorafgaand aan chemoradiatie)e] [Laparotomie]
[Abdominaal] [Vaginaal] [Laparoscopisch] [Robot]
[nee] [ja]
[nee] [ja]
---Postoperatief
Zijn er complicaties opgetreden?
Indien er complicaties zijn opgetreden:
Infecties
Indien er sprake is van een infectie:
Type infecties
Letsel
Indien er sprake is van letsel:
Type letsel
[nee] [ja, waarvoor geen reinterventie] [ja, waarvoor reinterventie]
[nee] [ja] [onbekend]
[Lokaal (wondinfiltraat/abces)] [Orgaanniveau (adnexitis, PID)]
[Systemisch (koorts>3dgn, éénmalig 39 graden, sepsis]
[nee] [ja] [onbekend]
[Laesie/obstructie/fistel grote vaten] [Laesie/obstructie/fistel darm]
[Laesie/obstructie/fistel blaas] [Laesie/obstructie/fistel ureter] [Laesie
uterus]
Wonddefect
Indien er sprake is van een wonddefect:
Type wonddefect
Bloedingen
Indien er sprake is van bloedingen:
Type bloedingen
Trombose
Indien er sprake is van trombose:
Type trombose
Functiestoornis
Indien er sprake is van een functiestoornis:
Type functiestoornis
Systemisch
Indien er sprake is van een systemische
complicatie:
Type systemische complicatie
Technisch
Indien er sprake is van een technische
complicatie:
Type technische complicatie
Indien er een reïnterventie heeft
plaatsgevonden:
Type reïnterventie
Datum reïnterventie
Reïnterventie onder algehele
anesthesie
Hoeveel dagen heeft de patiënt op de IC/PACU
gelegen?
Wanneer de patiënt enkel de dag van de
operatie op de IC ter monitoring opgenomen
ligt telt dit niet als een IC dag. U dient hier dan
0 in te vullen.
Indien patiënt meer dan 0 dagen op de IC
heeft gelegen:
Wat was de reden voor (verlengde) IC opname
of heropname op de IC
Was er sprake van orgaanfalen
Mogelijk blijvend letsel
Bloedtransfusie
Vitale status na 30 dagen
Follow-up
[nee] [ja] [onbekend]
[Wonddehiscentie] [Platzbauch]
[nee] [ja] [onbekend]
[Bloedverlies peroperatief > 1 liter] [Nabloeding/hematoom]
[nee] [ja] [onbekend]
[Trombose been/bekken] [Longembolie]
[nee] [ja] [onbekend]
[Urineretentie wv CAD] [Ileus wv maagdrainage] [Nier/lever
functiestoornis]
[nee] [ja] [onbekend]
[Medicatiefout] [Bijwerking medicatie/bloedproduct]
[nee] [ja] [onbekend]
[Achterlaten corpus alienum] [overig]
[Reoperatie] [Endoscopisch] [Radiologisch]
(DDMMJJJJ:)
[nee] [ja] [onbekend]
[single-orgaan falen] [multi-orgaan falen] [IC opname om andere redenen]
[onbekend]
[nee] [single-orgaan falen] [multi-orgaan falen] [onbekend]
[nee] [ja] [onbekend]
[nee] [ja] [onbekend]
[Overleden] [In leven] [Onbekend]
Voor follow-up vult u het formulier ‘invulformulier follow-up’ in