Transcript Download formulier
Uitgebreide itemset
Identificatie
BSN-nummer Eigennaam Geslacht ..................................................................... [Man] [Vrouw] Voorletters Patiëntnummer in kliniek Geboortedatum Tussenvoegsels (jjjj/mm/dd) Naam partner Postcode
Verwijzing en eerste bezoek
Verwijzend ziekenhuis (DICAcode) Datum 1 e bezoek poli heelkunde (jjjj/mm/dd) Diameter aneurysma
Voorgeschiedenis
/Onbekend Cardiale voorgeschiedenis? .......................................................................................................................................... [Neen] [Ja] [Onbekend]
zo ja
Acuut myocard infarct/schaemische hartziekten ...................... [Neen] [Ja] [Onbekend] Hartfalen/decompensatio cordis ................................................ [Neen] [Ja] [Onbekend] Borderline cardiomyopathie ....................................................... [Neen] [Ja] [Onbekend] Cardiomegalie ............................................................................. [Neen] [Ja] [Onbekend] Heeft patiënt hypertensie (al dan niet adequaat behandeld? ..................................................................................... [Neen] [Ja] [Onbekend] Heeft patiënt hypercholesterolemie? .......................................................................................................................... [Neen] [Ja] [Onbekend] Heeft patiënt COPD/longfibrose? ............................................................................................................................... [Neen] [Ja] [Onbekend] Heeft patiënt CVA? ....................................................................................................................................................... [Neen] [Ja] [Onbekend] Heeft patiënt maligniteit? .............................. [Neen] [Actueel (nog te behandelen)] [Curatief > 5 jaar geleden] [Curatief < 5 jaar geleden] [Palliatief behandeld en/of afstandsmetastasen] [Anders] Heeft patiënt Diabetes Mellitus? ..................................................................................... [Neen] [Ja] [Ja, met eindorgaanfalen] [Onbekend] Heeft patiënt nierfunctiestoornis? .......................................... [Neen] [Ja] [Ja, dialyse afhankelijk] [Status na transplantatie] [Onbekend] Heeft patiënt klinisch perifeer arterieel vaatlijden? ................................................................................................... [Neen] [Ja] [Onbekend] Eerdere buikoperaties? ................................................................................................................................................ [Neen] [Ja] [Onbekend]
DSAA 1
Laatste preoperatieve consult
Datum plaatsing op wachtlijst voor operatie (JJJJ/MM/DD) Lengte (cm) of Onbekend Gewicht bij opname (kg) of Onbekend Rookt patiënt of heeft patiënt gerookt? ........................ [Actuele roker] [Roken gestaakt < 1 jaar] [Roken gestaakt > 1 jaar] [nooit gerookt] Gebruikt patiënt drugs of heeft patiëntdrugs gebruikt? .......................................... [Nooit] [Ja, maar gestopt] [Ja, nog steeds] [Onbekend] Preoperatieve medicatie? ............................................................................................................................................. [Neen] [Ja] [Onbekend]
zo ja
Antihypertensiva, diuretica, angina pectoris medicatie .......... [Neen] [Ja] [Onbekend] Ascal ............................................................................................ [Neen] [Ja] [Onbekend] Statinue ....................................................................................... [Neen] [Ja] [Onbekend] Beta blokker ................................................................................ [Neen] [Ja] [Onbekend] Digoxine ...................................................................................... [Neen] [Ja] [Onbekend] Coumarines ................................................................................. [Neen] [Ja] [Onbekend] Immunosuppressiva ................................................................... [Neen] [Ja] [Onbekend]
Lichamelijk onderzoek op de dag / voor operatie
Cardiale status preoperatief? ..............................................................................................................[Geen afwijkingen] [Perifere oedemen] [Verhoogde CVD] [Onbekend] Pulmonale status preoperatief? .............................................................[Geen dyspnoe] [Dyspnoe bij inspanning] [Invaliderende dyspnoe] [Dyspnoe in rust /consolidaties/fibrose op X-thorax] [Onbekend] Bloeddruk preop., bovendruk mmHg of Onbekend Bloeddruk preop., onderdruk mmHg of Onbekend Hartfrequentie per minuut of Onbekend ASA score [I] [II] [III] [IV] [V] [Onbekend]
Diagnostiek aneurysma
Enkel Arm Index, rechts Gemeten met Doppler of Onbekend Enkel Arm Index, links Gemeten met Doppler of Onbekend Is er preoperatief een CT-angio gemaakt? ..................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Is er preoperatief een Angio DSA gemaakt? .................................................................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend] Is er preoperatief een MRI /MRA gemaakt? .................................................................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend] Grootste diameter aneurysma mm of Onbekend Wat is de morfologie van het aneurysma proximaal? Gaarne het cijfer omcirkelen
Indien anders, specificeer
Wat is de morfologie van het aneurysma distaal? Gaarne de letter omcirkelen
DSAA 2
Overig aanvullend onderzoek (laatste preoperatieve bevindingen)
Datum laatst bekende laboratorium waardebepaling Hb Natrium (mmol/l) of Onbekend Leukocyten (mmol/l) of Onbekend Kalium jjjj/mm/dd of N.v.t./ Onbekend (/nl) of Onbekend (mmol/l) of Onbekend Kreatinine (mmol/l) of Onbekend Laatste preoperatieve ECG? ............................................... [Niet afwijkend] [Atrium fibrileren met frequentie tussen 60 en 90 slagen p.m] [Ischemie (ST depressie > 2 mm in rust] [Elke andere afwijking (>4 ectopische slagen p.m., Q golven of overige ST/T veranderingen] [Geen ECG gemaakt preoperatief] Is patiënt prieoperatief in een MDO besproken ? ......................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend] Datum MDO jjjj/mm/dd of nvt/onbekend
Operatie
Datum operatie jjjj/mm/dd Urgentie operatie ........................................... [Urgent (direct spoed CT abdomen of direct naar operatiekamer] [Binnen 24 uur] [Electief] Glasgow Coma Scale ...................................................................................................................................[15] [12-14] [9-11] [<9] [Onbekend] Reden acuut ingrijpen ............. [ Emboliserend aneurysma] [Acuut non-ruptured aneurysm] [Acuut ruptured vrij vocht retroperitoneaal] [Acuut ruptured vrij vocht in de buikholte] Uitgevoerde procedure .............................................................................................. [Endovasculair] [Endovasculair geconverteerd] [Open] Aantal uitgevoerde procedures ................................................................................ [1] [2 (bijv. vasculaire ingreep in het been] [Meer dan 2] Soort prothese .................................................................................................... [Medtronic] [Cook] [Gore] [Endologix] [Vascutek] [Anders] Suprarenaal geklemd ............................................................................... [Nee] [Ja, boven de rechternier] [Boven de beide nieren] [Anders] Klemtijd suprarenaal (in minuten)……………………………………………..[Van start klemmen tot op het moment dat de klem los is, bij opnieuw klemmen, tijd optellen] [Onbekend] Peritoneale contaminatie .................................................... [Geen] [Minimaal vocht] [Abces] [Peritonitis, darminhoud of bloed in de buik] Peroperatieve complicatie? ..................................................... [[Nee] [Reanimatie / hartinfarct] [Niet geplande afsluiting a. Hypogastrica] [Geplande afsluiting a. Hypogastrica ] [Darmletsel, waarvoor overhechting] [Ureterletsel, waarvoor overhechting] [Anders] Tijdstip start inleiding [ jjjj/mm/dd hh:mm] of [N.v.t.] [Onbekend] Tijdstip start incisie Tijdstip sluiten van de huid [ jjjj/mm/dd hh:mm] of [N.v.t.] [Onbekend] [ jjjj/mm/dd hh:mm] of [N.v.t.] [Onbekend] Peroperatief bloedverlies (inclusief Cellsaver)…………………………………………….……………….[<100ml, [101-500ml, [501-999ml], [1000 of meer ml] [Onbekend] Geschat bloedverlies niet in Cellsaver opgevangen? .................................................................................................................. of [Onbekend] Aantal allogene bloedproducten getransfundeerd tijdens of na operatie ? ........................... [……eenheden] [Geen transfusies] [Onbekend]
DSAA 3
ASA score ........................................................... [I] [II] [III] [IV] [V]
Postoperatief beloop
Aantal dagen op de intensive care unit, medium care unit of PACU? .................................... [……… dagen] [Geen IC opname] [Onbekend] Aantal dagen dat patiënt beademd wordt………………………………………………………………………………………….. […….dagen] [Onbekend (999)] Is er binnen 30 dagen een complicatie opgetreden? ....................................................................................................................... [Neen] [Ja]
Indien Ja
Is er een chirurgische complicatie opgetreden ........................................................................ [Neen] [Ja] [Onbekend] .......................................................................................................... [Neen] [Ja] [Onbekend]
Indien Ja
Soort complicatie ................. [Geen complicatie] [Nabloeding] [Darmischaemie] [Occlusie nierarterie] [Arteriele occlusie anders (incl. trashfoot] [Dwarslaesie] [Prothese migratie] [Prothese infectie] [Endovasculaire lekkage] [Abdominaal abces /abdominale sepsis] [Darmletsel] [Miltletsel] [Fasciedehyscentie]/Platzabouch] [Ileus] [Diepe wondinfectie] [Anders] Re-interventie voor deze complicatie .......................................... [Neen] [Endovasculair] [Radiologisch] [Laparotomie] ...................................................................................................... [Neen] [Ja] [Onbekend] Is er een stoma geplaatst? ................................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] Is er een major amputatie gedaan? .................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] Is er een cardiale complicatie geweest? .............................................................................................................................................. [Nee] [Ja] Is er een pulmonale complicatie opgetreden? ................................................................................................................................... [Nee] [Ja] Is er nierinsufficiëntie geweest waarvoor hemodialyse? .................... [Nee] [Ja, waarvoor tijdelijke dialyse/CVVH] [Ja, waarvoor blijvend dialyse/CVVH] [Ja, waarvoor blijvend dialyse] Is er een infectieuze complicatie opgetreden? ................................................................................................................................... [Nee] [Ja] Multiorgaanfalen? ............................................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] Neurologische complicatie? ................................................................................................................................................................ [Nee] [Ja] Is een tromboembolische complicatie opgetreden?.......................................................................................................................... [Nee] [Ja] LHCR gradatie vd ernstigste complicatie? .................................... [Volledig herstel zonder interventie] [Volledig herstel na re-interventie] [Langdurige (>3 mnd) of blijvende schade] [Overleden tgv complicaties] Ontslagdatum dd/mm/jjjj Ongeplande heropname (< 30 dgn)? ................................................................................................................................................. [Nee] [Ja] Overleden tijdens ziekenhuisopname? .. [Nee, patiënt in leven bij verlaten ziekenhuis] [Ja, patiënt overleden tijdens ziekenhuisopname] Overleden binnen 30 dagen na OK? ...................... [Nee, patiënt in leven 30 dagen na OK] [Ja, patiënt overleden binnen 30 dagen na OK]
Indien Ja
Datum overlijden dd/mm/jjjj of n.v.t. / Onbekend Is patiënt geïncludeerd in een studie? ................................................................................................................................................. [Nee] [Ja]
Indien Ja
Welke studie?
Afsluiting
Is het record definitief? ........................................................................................................................................................................ [Nee] [Ja]