Transcript Download formulier

Dutch Surgical Aneurysm Audit
DSAA
Vetgedrukte items zijn verplicht
Versie: 2014-12-24 - v2.4.0
Patientgegevens
CIC
Burger Service Nummer (indien bekend)
Patientnummer binnen kliniek
Kliniekcode (unieke code van de registrerende kliniek waar
de operatie plaatsvindt)
Geslacht (geboorte-)
[Man] [Vrouw]
Geboortedatum
Voorletters
Tussenvoegsels
Eigennaam
Naam partner
Postcode (1234AB)
Verwijzing en eerste bezoek
Datum aanmaken aneurysma-record
Wilt u de minimale of de uitgebreide vragenlijst
invoeren?
[Minimale vragenlijst] [Uitgebreide vragenlijst]
Ziekenhuis van verwijzing (indien patient verwezen is uit een
ander centrum).
Datum 1e preoperatieve bezoek poli heelkunde
Diameter aneurysma ten tijden van eerste poliklinisch
bezoek (in xxx mm)
[Onbekend] of .......
Voorgeschiedenis
Cardiale voorgeschiedenis
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Comorbiditeit
Acuut myocard infarct/Ischaemische hartziekten
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Hartfalen/decompensatio cordis
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Borderline cardiomyopathie
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Cardiomegalie
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Heeft patiënt hypertensie (al dan niet adequaat behandeld)? [Nee] [Ja] [Onbekend]
Klinisch perifeer arterieel vaatlijden
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Heeft patiënt hypercholesterolaemie (al dan niet adequaat
behandeld)?
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Heeft patiënt COPD dan wel Longfibrose?
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Heeft patiënt een cerebrovasculairaccident dan wel
Transient Ischaemic Attac in de voorgeschiedenis?
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Maligniteit
[Nee] [Actueel (nog te behandelen)] [Curatief > 5 jaar geleden] [Curatief <5 jaar geledend] [Palliatief behandeld en/of afstandmetastasen]
[Anders]
Diabetes Mellitus
[Nee] [Ja] [Ja, met eindorgaanfalen] [Onbekend]
Nierfunctiestoornis
Eerdere buikoperaties
[Nee] [Ja] [Ja, dialyse afhankelijk] [Status na transplantatie] [Onbekend]
[Geen eerdere buikoperaties] [Wel eerdere buikoperaties] [Onbekend]
Laatste preoperatieve consult
Datum plaatsing op wachtlijst voor operatie
Lengte (in cm)
[Onbekend] of .......
Gewicht (in kg)
[Onbekend] of .......
Rookt patiënt of heeft patiënt gerookt?
[Actuele roker] [Roken gestaakt < 1 jaar] [Roken gestaak > 1 jaar] [Nooit gerookt]
Gebruikt patiënt drugs of heeft patiënt ooit drugs gebruikt?
[Nooit] [Ja, maar gestopt] [Ja, nog steeds] [Onbekend]
Gebruikt patiënt ten tijde van het laatste preoperatieve consult
[Nee] [Ja] [Onbekend]
medicatie?
Medicatie
Antihypertensiva, diuretica, angina pectoris medicatie
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Ascal
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Statines
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Beta blocker
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Digoxine
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Coumarines
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Immuunsuppressiva
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Lichamelijk onderzoek op de dag van / voor de operatie
Cardiale status preoperatief
[Geen afwijkingen] [Perifere oedemen] [Verhoogde CVD] [Onbekend]
Cardiale status preoperatief
[Geen cardiale voorgeschiedenis] [Med.voor hypertensie, a.p., diuretica of digoxin] [Perifere oedemen, coumarine, borderline cardiomy]
[Verhoogde CVD, cardiomegalie.] [Onbekend]
Pulmonale status preoperatief
[Geen dyspnoe] [Dyspnoe bij inspanning] [Invaliderende dyspnoe] [Dyspnoe in rust/consolid./fibrose] [Onbekend]
De bloeddruk preoperatief, bovendruk (mmHg)
[Onbekend] of .......
De bloeddruk preoperatief, onderdruk (mmHg)
[Onbekend] of .......
Hartfrequentie per minuut
[Onbekend] of .......
ASA score ten tijde van de start van de narcose
[ASA I] [ASA II] [ASA III] [ASA IV] [ASA V] [Onbekend]
Enkel Arm Index (gemeten met doppler) rechts
[Onbekend] of .......
Enkel Arm Index (gemeten met doppler) links
[Onbekend] of .......
Diagnostiek aneurysma
Aanvullend onderzoek
Is er preoperatief een CT-angio gemaakt?
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Is er preoperatief een Angio DSA gemaakt?
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Is er preoperatief een MRI/MRA gemaakt?
Wat was de indicatie voor operatief ingrijpen?
[Nee] [Ja] [Onbekend]
[Abdominaal aneurysma] [Iliacaal aneurysma] [Anders]
Indien anders, specificeer
Diameter aneurysma (in mm) ten tijden van het
polibezoek, voor-achterwaartse meting op echo
abdomen (indien geen echo abdomen gemaakt, dan
meting op CT-abdomen).
[Onbekend] of .......
Wat is de morfologie van het aneurysma proximaal?
[I] [II] [III] [IV] [V] [Anders]
Indien anders, specificeer:
Wat is de morfologie van het aneurysma distaal?
[A] [B] [C] [D] [E] [Anders]
Indien anders, specificeer:
Overig aanvullend onderzoek (laatste preoperatieve bevindingen)
Labwaarden van niet langer dan 3 maanden oud
Referentie mannen: 8,6-10,5 mmol Fe/L, vrouwen: 7,5 9,5 mmol Fe/L.
[Onbekend] of .......
Referentie: 3,5 - 10,0 x 10^9 / L
[Onbekend] of .......
Referentie: 136 - 145 mmol/L
[Onbekend] of .......
Referentie: 3,5 - 5,1 mmol/L
[Onbekend] of .......
Referentie: 55-115 mmol/L
[Onbekend] of .......
Laatste preoperatieve ECG
[Niet afwijkend] [Atrium fibrilleren met een freq 60-90] [Ischaemie] [Elke andere afwijking] [Geen ECG gemaakt preoperatief]
Is de patient besproken in een preoperatief
multidisciplinair team (zie definitie)
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Datum bespreking MDT
Operatie
Datum operatie
Urgentie operatie
[Urgent (direct spoed CT-abdomen of naar OK)] [Binnen 24 uur] [Electief]
Bij acute presentatie, de Glasgow Coma scale
preoperatief
[15] [12-14] [9-11] [<9] [Onbekend]
Reden acuut ingrijpen
[Emboliserend aneurysma] [Acuut non-ruptured aneurysm] [Acuut ruptured vrij vocht retroperitoneaal] [Acuut ruptured vrij vocht in de buikholte]
Uitgevoerde procedure
[Endovasculair] [Endovasculair geconverteerd] [Open]
Reden conversie
[Conditie patiënt] [Technische problemen] [Peroperatieve complicaties] [Anders]
Aantal uitgevoerde procedures
[1] [2 (bijv vasculaire ingreep in het been)] [Meer dan 2]
Soort prothese
[Medtronic] [Cook] [Gore] [Endologix] [Vascutek] [Anders]
Indien anders, specificeer
Suprarenaal geklemd
[Nee] [Boven de rechter nier] [Boven beide nieren] [Anders]
Klemtijd suprarenaal (in minuten)
[Onbekend] of .......
Peritoneale contaminatie
[Geen] [Minimaal vocht] [Abces] [Peritonitis, darminhoud of bloed in de buik]
Peroperatieve complicatie
[Nee] [Reanimatie/hartinfarct] [Niet geplande afsluiting a. Hypgastrica] [Geplande afsluiting a. Hypgastrica] [Darmletsel (waarvoor
overhechting)] [Ureterletsel (waarvoor overhechting)] [Anders]
Tijdstip start inleiding (in dd/mm/jjjj hh:mm)
Tijdstip start incisie (in dd/mm/jjjj hh:mm)
Tijdstip sluiten van de huid (in dd/mm/jjjj hh:mm)
Peroperatief bloedverlies
[<100 ml] [101-500 ml] [501-999 ml] [1000 of meer ml] [Onbekend]
Totaal geschat peroperatief bloedverlies (inclusief Cellsaver) [Onbekend] of .......
Geschat bloedverlies niet in Cellsaver opgevangen
[Onbekend] of .......
Aantal allogene bloedproducten getransfundeerd tijdens of na
[Onbekend] of ....... [Geen] of .......
de operatie
Postoperatief beloop
Aantal dagen op de intensive care
[Onbekend] of ....... [Geen] of .......
Wat was de reden voor (verlengde) IC opname?
[Single orgaanfalen] [Multiorgaanfalen] [IC opname om andere reden] [Onbekend]
Aantal dagen dat patiënt beademd wordt
[Onbekend] of .......
Is er binnen 30 dagen een complicatie opgetreden
[Nee] [Ja]
Is er een chirurgische complicatie opgetreden?
[Nee] [Ja]
Soort complicatie (NB: indien meerdere complicaties
gaarne de complicatie registreren welke de grootste
impact had op het klinisch beloop)
[Geen complicatie gevonden] [Nabloeding] [Darmischaemie] [Occlusie nierarterie] [Arteriele occlusie anders (inclusief thrashfoot)]
[Dwarslaesie] [Prothese migratie] [Prothese infectie] [Endovasculaire lekkage] [Abdominaal Abces/ abdominale sepsis] [Darmletsel] [Miltletsel]
[Fascidehyscentie/platzbouch] [Ileus] [Diepe wondinfectie] [Anders]
Heeft hiervoor een reïnterventie plaatsgevonden
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Was dit een reïnterventie onder algehele anesthesie?
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Wat was het type reinterventie?
[Geen] [Endovasculair] [Percutane procedure] [Endoscopische procedure] [Reoperatie thoraco-laparoscopisch] [Reoperatie open procedure]
[Anders] [Onbekend]
Complicaties
Is er een stoma geplaatst?
[Nee] [Ja]
Het betreft hier een amputatie van het onderbeen of
de totale knie of het bovenbeen
[Nee] [Ja]
Is er een cardiale complicatie opgetreden?
[Nee] [Ja]
Is er een pulmonale complicatie opgetreden?
[Nee] [Ja]
Is er een nierinsufficiëntie geweest waarvoor
hemodialyse
[Nee] [Ja, waarvoor tijdelijke dialyse/CVVH] [Ja, waarvoor blijvend dialyse]
Is er een infectieuse complicatie opgetreden (anders
dan pulmonale of chirurgische infectie)?
[Nee] [Ja]
Is er een neurologische complicatie opgetreden?
[Nee] [Ja]
Tromboembolische complicatie
[Nee] [Ja]
Houdt de patiënt mogelijk blijvend letsel over aan de
complicatie?
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Is de patient binnen 30 dagen na onslag
heropgenomen?
[Nee] [Ja]
Is de patiënt overleden tijdens de ziekenhuisopname?
[Nee, patiënt in leven bij verlaten ziekenhuis] [Ja, patiënt overleden tijdens]
Datum ontslag
Is de patiënt overleden binnen 30 dagen na de operatie? [Nee, patiënt in leven 30 dagen na operatie] [Ja, patiënt overleden binnen 30 dagen na OK]
Datum overlijden
Record Definitief?
Is patiënt geïncludeerd in een studie?
[Nee] [Ja]
In welke studie is patiënt geïncludeerd?
De arts kan hier aanvinken dat de gegevens van de
patiënt compleet en correct zijn
[Nee] [Ja]
Records definitief?
Alle records definitief?
[Nee] [Ja]