Transcript Voorkom bloedingen! door Marten Nijziel

Voorkom bloedingen
de achtergrond van antistollingsmiddelen,
interacties en risicofactoren
Eindhoven, 19 juni 2014
dr. M.R. Nijziel, internist-hematoloog
Indeling
stollingssysteem
oude antistollingsmiddelen
interacties
nieuwe antistollingsmiddelen
wat te doen bij ingrepen ?
nuttige hemostatica
stollingssysteem anno 2014
basis niet ingewikkeld
bestaat uit 2 delen:
1. wond dicht maken =
primaire hemostase
2. wond dicht houden =
secundaire hemostase
primaire hemostase
bloedstroom
aggregatie
adhesie/rollen
P
EC
S
C
vWF
C
vWF
C
vWF
C
vWF
C
vWF
vWF
C
vWF
C
vWF
C
vWF
C
vWF
C
Praktijk
belangrijke rol arteriële tromboses:
hartinfarct
herseninfarct
afsluiting slagaderen benen
geremd door:
aspirine, acetylsalicylzuur, Ascal®
clopidogrel (Plavix®)
dipyridamol (Persantin®)
ticagrelor (Brilique®)
stollingssysteem anno 2014
basis niet ingewikkeld
bestaat uit 2 delen:
1. wond dicht maken =
primaire hemostase
2. wond dicht houden =
secundaire hemostase
secundaire hemostase
primaire hemostase: trombocyten-prop
prop lost op in 3-4 dagen
netwerk van fibrine gevormd
prop opgelost  laesie blijft gesloten
ingewikkelde kettingreactie
secundaire hemostase - initiatie (PT/INR)
Prothrombine
X
Xa
Va
Fibrinogeen
Thrombine
TF/VIIa
Fibrine
secundaire hemostase - propagatie (APTT)
XIa
X
VIIIa
Prothrombine
Xa
IX
IXa
IXa
Va
Fibrinogeen
Thrombine
TF/VIIa
Fibrine
simpeler schema
TF
VIIa
IXa (VIIIa)
Xa
trombine
fibrinogeen
fibrine
Praktijk
belangrijke rol bij veneuze tromboses:
trombosebeen
longembolie
geremd door:
coumarine:
acenocoumarol (Sintrom®)
fenprocoumon (Marcoumar®)
heparine:
dalteparine (Fragmin®)
nadroparine (Fraxiparine®)
(spiraal) CT scan
Oude antistollingsmiddelen
1. coumarines: vitamine K antagonisten
2. heparines: versterking effect antitrombine
belangrijk: beiden niet selectief
aangrijpingspunt
TF
coumarines
heparines
VIIa
IXa (VIIIa)
Xa
voordelen:
veel ervaring
nadelen:
trombine
strakke monitoring
antidotum
niet selectief
smalle therapeutische
breedte
fibrinogeen
interactie medicatie
strakke monitoring
fibrine
interacties
belangrijkste:
 INR:
miconazol, co-trimoxazol
 INR:
carbamazepine, rifampicine
vitaminepreparaten met vitamine K
voorzichtig met NSAIDs, acetylsalicylzuur en
andere antitrombotica
allerlei andere invloeden
 INR:
koorts
anorexie, cachexie
hyperthyreoidie
hartfalen
leverfunctiestoornissen
 INR:
hypothyreoidie
braken, diarree
verbetering leverfuncties
eisen moderne antistollingsmiddelen:
selectief
makkelijke toedieningroute
direct werkzaam
veilig
geen interactie medicatie
antidotum
moderne middelen
NOAC: nieuwe orale anticoagulantia
DOAC: directe orale anticoagulantia
ODI: orale directe inhibitors
aangrijpingspunt
TF
VIIa
IXa (VIIIa)
directe Xa remmers
Xa
trombine remmers
trombine
fibrinogeen
fibrine
DOAC in 2014
directe Xa remmer:
Rivaroxaban (Xarelto®)
Apixaban (Eliquis®)
directe trombine remmer:
Dabigatran (Pradaxa®)
Indicaties
atriumfibrilleren
profylaxe trombose post orthopedische operaties
behandeling veneuze tromboembolieën
effectiviteit en veiligheid NOAC
geen verschil effectiviteit: NOAC  VKA
geen verschil fatale bloeding NOAC  VKA
kans intracraniële bloeding lager bij NOAC
kans gastro-intestinale bloeding groter bij NOAC ?
nadelen NOACs
duur
geen antidotum beschikbaar
geen controle op compliance
contra-indicatie verminderde nierfunctie (D)
Wat moet u doen bij ingrepen ?
doorgaan antistolling:
kans op een (fatale) bloeding
stoppen antistolling:
minder kans op bloeding
meer kans op stolselvorming/trombose
eenvoudige regels
ingrepen in de huisartsen- en tandartsenpraktijk:
vrijwel altijd laagrisico:
uitwendig
goed af te drukken
goede locale (chirurgische) hemostase
geen aanpassingen
continueren antistolling
INR in therapeutische gebied
eenvoudige regels
hoog risico procedure:
inwendig
niet goed af te drukken
geen goede (chirurgische) hemostase
bij voorkeur aanpassen antistolling
INR lager < 1.5 of < 2.1 (regelt trombosedienst)
kan niet bij hoog risico op tromboembolie
dan is overbrugging (bridging) noodzakelijk
hoog risico trombo-embolie
geïsoleerd AF, zonder klepgebrek, CHADS2 score: 4-6
geïsoleerd AF, met reumatische hartziekte
AF met mechanische hartklep of herseninfarct
mechanische hartklep in mitralis positie
hartklepprothese recentelijk geplaatst (< 3 maand)
hartklepprothese met extra risicofactor (AF, vergroot LA, infarct, lage EF)
mechanische hartklep oud model (o.a. Starr-Edwards, Björk Shiley)
intracardiale trombus
1-3 maanden na VTE
VTE met bekende trombofilie
of recidiverende idiopatische VTE
dus:
laag risico procedure: geen aanpassingen
hoog risico procedure: afweging
laag risico tromboembolie: stop antistolling
hoog risico tromboembolie: overbrugging
bij twijfel: overleg trombosedienst of stollingscentrum
nuttige hemostatica
DDAVP
Cyklokapron
DDAVP
desmopressine / vasopressine
Octostim® 150 µg/dosis
von Willebrand Factor/VIII vrij uit vaatwand
bevordert de primaire hemostase
1 - 4 uur
DDAVP
goedkoop
virusveilig
zwangerschap ?
bijwerkingen:
hartkloppingen
opvliegers
hoofdpijn
Cyklokapron®
tranexaminezuur
fibrinolyseremmer
langer de tijd voor fibrine vorming
3-4 dagen  10 dagen
dosering: 3 dd 1000 mg p.o.
bij: slijmvliesbloedingen (neus, keel, menses)
vermindert bloedverlies bij menses met 45 %
nuttig bij ingrepen tandarts
Bloedingen: voorkom ze !