Transcript Meer info
Stolling, coumarines en bloedingsneiging Diagnostische actualiteiten DE IN VIVO HEMOSTASE Primaire hemostase Bij vaatwandbeschadiging gaan plaatjes aan de beschadigde vaatwand kleven via de von Willebrand factor (vWF). Hierdoor activeren de plaatjes zodat ze onderling gaan binden via fibrinogeen. Zo wordt de opening in de vaatwand gesloten door een plaatjesprop. De geactiveerde plaatjes in de prop worden vervolgens bedekt met de (nog inactieve) stollingsfactoren II, VII, IX en X en de stollingsremmende proteïnen C en S. Secundaire hemostase Weefselfactor (Tissue Factor, TF) komt vrij bij schade van de vaatwand en bindt de geactiveerde factor VII (FVIIa). Het TF-FVIIa-complex activeert de stollingscascade met vorming van thrombine (FIIa). Er komt vervolgens een versterkingscircuit in gang via de activatie van de factoren XI, VIII en V. De hoeveelheid gevormde FIIa is nu voldoende om ter hoogte van de initiële plaatjesprop het fibrinogeen tot fibrine te polymeriseren. FIIa activeert tegelijkertijd het anti-stollingssysteem door protëine C te activeren. Het geactiveerd proteïne C (aPC) inactiveert samen met protëine S de factoren Va en VIIIa. Een niet-door-thrombine-geactiveerd-systeem is het antithrombine (AT) dat thrombine en FXa inactiveert. Hoogmoleculairgewichtheparine (HMGH) versterkt de activiteit van het AT tegen FIIa en FXa duizend maal. Het fibrine wordt door plasmine afgebroken tot o.a. D-dimeren. laboratorium .12 Stolling, coumarines Figuur 1 Beknopt overzicht hemostase in vivo. Vitamine-K afhankelijke factoren in groen. Vaatwand beschadiging Er zijn 3 coumarines beschikbaar op de Belgische markt: acenocoumarol (Sintrom®), warfarine (Marevan®) en fenprocoumon (Marcoumar®). Zij verschillen in duur van biologisch halfleven en dus in duur van anti-vitamine-K effect. In geval van intoxicatie moet men hier mee re kening houden (tabel 2). Sub-endotheel von Willebrand factor Primaire hemostase Secundaire hemostase Geactiveerd plaatjesoppervlak FVIIa-TF FXIa FIXa FXa FVIIIa inhibitie FVa PS aPC amplificatie STOLLINGSTESTEN inhibitie Antithrombine FIIa D-dimeren CYP2C9 (azole antimycotica, anti-epileptica...), de (al dan niet seizoensgebonden) variaties in de inname van vitamine-K, het halfleven van het gebruikte coumarine en niet op zijn minst, de therapietrouw van de patiënt. Fibrine De stollingstesten worden uitgevoerd op citraatplasma: citraat bindt de calciumionen zodat de stolling wordt stilgelegd. Voor het uitvoeren van de testen worden CaCl2 en het specifieke reagens toegevoegd. Tabel 1 Gebruik van de meest courante stollingstesten. Vitamine-K en coumarines De factoren II, VII, IX en X en de proteïnen C en S binden de geactiveerde plaatjes via gamma-carboxyglutamaatrijke domeinen en calciumionen. Deze domeinen van de stollingsfactoren worden in de lever door carboxylatie van glutamaat-zijgroepen gevormd, tijdens een proces waarbij vitamine-K geoxideerd wordt tot het vitamineK-2,3-epoxide. Het epoxide moet terug gereduceerd worden tot actief vitamine-K om de cyclus te herhalen. De “recycleringsstap” wordt door het enzyme “Vitamin K-2,3-epoxide reductase, subunit C1” (VKORC1) gekatalyseerd. Coumarines zijn structuuranalogen van het vitamine-K-2,3-epoxide en veroorzaken competitieve inhibitie van het VKORC1 wat tot hypogammacarboxylatie leidt. De coumarines worden afgebroken door het enzyme cytochroom-CYP2C9. Intensief onderzoek werd verricht naar polymorfismen van de VKORC1 en CYP2C9 genen. Bepaalde VKORC1 en CYP2C9 genotypes liggen namelijk aan de basis van extreme coumarine gevoeligheid of resistentie. De beschikbare evidentie is echter tot op heden niet overtuigend om het routinematig bepalen van de VKORC1 en CYP2C9 genotypes te rechtvaardigen. Bij coumarinetherapie zijn er naast de genetische, nog vele andere factoren belangrijk. Typische voorbeelden zijn de invloed van leeftijd en lichaamsbouw, de invloed van ziekte (hepatitis, alcoholisme...), de vermindering van plasma-eiwitbinding van de coumarines (NSAID, antibiotica, corticoïden...), de inductie of inhibitie van het 2 Diagnostische actualiteiten laboratorium Test Toepassing PT (Quick) en INROpvolgen coumarinetherapie, screening bloedingsneiging Thrombotest (Owren)Opvolgen coumarinetherapie aPTTOpvolgen HMGH therapie, screening bloedingsneiging Thrombinetijd Screening bloedingsneiging, opvolgen HMGH therapie Fibrinogeen Screening bloedingsneiging Lupus anticoagulans Verlengde aPTT met normale PT en thrombinetijd, zonder bloedingsneiging D-dimerenUitsluiten DVT en embolie Prothrombinetijd (PT, test van Quick) en INR Men activeert de stolling door weefselfactor en fosfolipiden (samen “thromboplastine”) aan het staal toe te voegen. Drie (VII, X en II) van de in totaal vier betrokken factoren zijn vitamine-K-afhankelijk (fig. 2). De PT wordt voornamelijk gebruikt voor het opvolgen van de coumarinetherapie. Heparine heeft in normale dosis geen invloed op de PT. De PT kan uitgedrukt worden in seconden tot fibrine vorming, in % (% verdunning van een normaal plasma om dezelfde PT in seconden als het monster te bekomen) en in INR. en bloedingsneiging Een PT-Quick uitgedrukt in seconden of in % kan enkel geïnterpreteerd worden tegenover referentiewaarden opgesteld voor een specifiek commercieel reagens door één bepaald laboratorium. De INR (International Normalized Ratio) heeft als doel om de verschillende laboratoria en reagentia onderling vergelijkbaar te maken: INR = ( PT patiënt / PT normaal plasma ) ISI ISI (International Sensitivity Index) is een reagensafhankelijke factor die tussen de 0.9 en 1.1 gelegen is. Het aanbevolen streefdoel voor INR is tussen 2.0 en 3.0. Een INR hoger dan 3.0 gaat gepaard met een significante toename van het risico op bloeding. Een recente meta-analyse toonde aan dat ten opzichte van patiënten met een INR tussen 2.0 en 3.0, het relatieve risico voor bloeding bij mensen met een INR tussen 3.0 en 5.0 tot driemaal toeneemt. Als de INR hoger is dan 5.0, bedraagt het relatieve risico voor bloeding twintigmaal. Zakt de INR lager dan 2.0, dan wordt het relatieve risico van trombose driemaal hoger. Er zijn slechts twee indicaties om een therapeutische INR van 2.5 tot 3.5 na te streven, namelijk patiënten met hoogthrombogene Starr-Edwards kunsthartkleppen en patiënten met recurrente thrombosen in het kader van een antifosfolipidensyndroom (AFLS). In geval van coumarine-overdosering dient men naargelang de INR en het gebruikte coumarine de toediening te stoppen en eventueel vitamine-K (Konakion®) toe te die nen (tabel 2). In geval van levensbedreigende bloedingen dient de patiënt gehospitaliseerd te worden om concentraten van stollingsfactoren toegediend te krijgen. Thrombotest (test van Owren) Thrombotest is een PT-variant waarbij naast thrombo plastine ook fibrinogeen en FV worden toegevoegd. Thrombotest is dus enkel gevoelig voor de vitamine-Kafhankelijke factoren. Het gebruikte thromboplastine is ook minder gevoelig voor factor VII waarvan het gehalte snel daalt na het starten van de coumarinetherapie. Tij dens de eerste dagen van een behandeling kan de PTQuick dus reeds verlengd zijn terwijl de concentratie van niet alle vitamine-K-afhankelijke factoren voldoende gedaald is. Een coumarinetherapie moet consequent óf met PT (Quick) óf met Thrombotest (Owren) gevolgd worden. Beide testen samen aanvragen is zinloos en kan tot verwarring leiden. Thrombotest is niet nuttig in de screening van een bloedingsneiging. aPTT (activated Partial Thromboplastin Time) De stolling wordt geactiveerd door fosfolipiden (“partieel thromboplastine”) en een contact-activator (kao line). Het kaoline activeert FXII die via FXI de stolling activeert (fig. 2). FXII is niet nodig voor het in vivo verloop van de hemostase (fig 1). De aPTT omvat alle factoren die in de PT-Quick tussen komen, behalve factor VII. Een aPTT aanvragen gedurende een coumarinetherapie is dus zinloos. De aPTT wordt gebruikt voor het opvolgen van een hoogmoleculairgewichtheparine (HMGH) therapie en voor het opsporen van stollingsfactor-deficiën ties. Algemeenheden bij coumarine-overdosering. Sintrom® Marevan®Marcoumar® INR (t1/2 8 h) (t1/2 2 dagen) (t1/2 6 dagen) >3.5 en <5 Dosis √ Dosis √ Dosis √ >5 en <10 Stop 1 dag, dan dosis √ Stop 5 dagen (+ Konakion® bij bloeding) en frequente controles INR. Dan dosis √ Stop 12 dagen (+Konakion® bij bloeding) en frequente controles INR. Dan dosis √ >10 Stop 7 dagen +Konakion® en frequente controles INR. Dan dosis √ Stop 18 dagen +Konakion® en frequente controles INR. Dan dosis √ Stop 2 dagen (+Konakion® bij bloeding). Controle INR, dan dosis √ PT TF-FVIIa FXIIa FXIa FIXa Figuur 2 Tabel 2 aPTT Kaoline Hemostase in vitro: aPTT en PT. Vitamine-K afhankelijke factoren in groen. FVIIIa Fosfolipiden FXa FVa FIIa Fibrine Thrombinetijd Dit is de tijd tot stolling na toevoeging van een overmaat aan thrombine. Deze test is gevoelig voor kwantitatieve en kwalitatieve afwijkingen van het fibrinogeen alsook voor een eventuele aanwezigheid van inhibitoren van het thrombine (b.v. HMGH). De thrombinetijd wordt gebruikt om heparine-contaminatie op te sporen in geval van een verlengde aPTT met normale PT en voor het volgen van HMGH-therapie. 3 Fibrinogeen De meting van het fibrinogeen is gebaseerd op de snelheid van fibrinevorming na toevoeging van thrombine. Structurele defecten van de fibrinogeen-molecule geven in deze test een lage meting. Het fibrinogeen is gestegen in iedere toestand van infectie of inflammatie en tijdens de zwangerschap. In dit geval moeten afwijkingen van de von Willebrand factor, thrombopenie en functionele afwijkingen van de plaatjes (thrombasthenie) opgespoord worden. Lupus anticoagulans (LA) Spier- of gewrichtshematomen die spontaan of na trauma ontstaan en postoperatieve bloedingen moeten aan stollingsfactor-deficiënties doen denken. Deze kunnen aangeboren maar ook verworven zijn (leverfunctie stoornissen, coumarinetherapie en antistollingsfactorantilichamen). Deze test toont de aanwezigheid aan van antilichamen tegen complexen van fosfolipiden met stollingsfactoren. De in vitro activatie van FX door FIXa wordt door deze antilichamen verstoord zodat de aPTT verlengd is (fig. 2). De PT is meestal niet LA-gevoelig. Congenitale deficienties van FVIII (hemofilie A) en FIX (hemofilie B) worden geslachtsgebonden overgeërfd en treffen zeer zelden vrouwen. De von Willebrandziekte wordt autosomaal overgeërfd en treft evenveel mannen als vrouwen. Deze auto-antistoffen ontstaan vaak tijdens een infectie en zijn meestal transitoir en zonder klinische betekenis. Het LA komt ook voor bij een groot deel van de patiënten met systemische lupus erythematodes (SLE) en het antifosfolipidensyndroom (AFLS). Deze twee klinische entiteiten vertonen geen bloedingsnei ging maar een thromboseneiging. Een eerste screening bij vermoeden van bloedingsneiging is het aanvragen van de PT en aPTT (tabel 3), het fibrinogeen en het aantal plaatjes. De opsporing van het LA is aangewezen in geval van een verlengde aPTT met normale PT en thrombinetijd en zonder bloedingsneiging (tabellen 1 en 3). D-dimeren Fibrine-afbraakproducten zijn verhoogd in elke toestand waarbij de stolling geactiveerd is, namelijk bij (al dan niet diepe) veneuze thrombose, diffuse intravasculaire coagulatie (DIC), tijdens de postoperatoire periode, tijdens de zwangerschap, bij neoplasieën en bij infecties. Een negatieve D-dimeertest sluit een thrombotisch proces uit, een positieve test dient in het kader van het klinisch beeld geïnterpreteerd te worden. De halfwaardetijd van de D-dimeren in circulatie bedraagt ongeveer 12 uur. Tabel 3 Verlengde (∞) PT en/of aPTT: van zeer frequent naar zeer zeldzaam. DIC: diffuse intravasculaire coagulatie. PT aPTT Mogelijke oorzaak ∞ ∞ (of normaal) Coumarines Zeer frequent normaal ∞ Lupus anticoagulans normaal ∞Heparine ∞ ∞ Leverfalen normaal ∞ FVIII deficiëntie (Hemofilie A) normaal ∞ FIX deficiëntie (Hemofilie B) normaal ∞ (of normaal) von Willebrand (type I en III) normaal ∞Anti-FVIII antilichamen ∞ ∞ DIC, fibrinogeen afwijkingen normaal ∞ FXII deficiëntie (geen kliniek) normaal ∞ FXI deficiëntie (Hemofilie C) ∞ ∞ Specifieke FII, FV of FX deficiënties normaal ∞Anti-FIX antilichamen Zeer zeldzaam ∞ normaal FVII deficiëntie Bloedingsneiging Een grondige persoonlijke, familiale, obstetrische, en chirurgische anamnese is aangewezen! De aard van de bloedingen is reeds oriënterend: multipele huidbloedingen (petechiën) en mucosale bloedingen (tandvleesbloedingen, epistaxis, menometroragieën) wijzen in de richting van een afwijking van de primaire hemostase. 4 Diagnostische actualiteiten laboratorium MONSTERNAME De citraattube (lichtblauwe stop) dient volledig gevuld te zijn om de verhouding tussen de citraatoplossing en het bloed te respecteren (onvoldoende gevulde buizen geven vals-verlengde stollingstijden). Afgenomen tubes moeten zo vlug mogelijk het labo bereiken. Laboratorium LBS ©2009. Alsembergsesteenweg 196-202, 1190 Brussel. Tel.: 02 349 67 11 • Fax: 02 346 11 51 • email: [email protected]