Transcript Ervaringen van de Sectie Stolling met MUSE

Ervaringen van de Sectie Stolling
met MUSE
Ton van den Besselaar en Louis Reijnierse
(Sectie Stolling SKML)
SKML Sectie Stolling
Hoe was het ook weer?
Achtergrond
• Tot 2013 werden Z-scores berekend voor PT,
APTT, INR, Fibrinogeen, Factor VIII, en
antitrombine uitslagen.
• Nadeel van oude systeem: tussen-lab SD is
gebaseerd op actuele ronde en kan dus van
ronde tot ronde veranderen. Er is geen relatie
met eerdere rondes.
• Vanaf 2013: MUSE met scores gebaseerd op
State-of-the-Art tolerantiegebied. Differenceplots inclusief uitslagen van eerdere rondes.
Onderwerpen
•
•
•
•
Uitleg MUSE
Analytisch precisieprofiel
State of the Art (SA) tolerantiegebied
Biologische variatie van
stollingsparameters
• Biologische variatie INR in therap. zone
• Total Error allowable (TE) tolerantiegebied
• Proefuitdraaien met TE tolerantiegebied
Analytische precisieprofielen
• Precisieprofielen geven het verband
tussen SD en concentratie.
• Worden gebruikt om de grenzen van
tolerantiegebieden vast te stellen.
• Worden gebruikt om de binnen-lab SD te
extrapoleren naar de waarden bij
verschillende concentratieniveaus van de
testmonsters.
Precisieprofiel: standaarddeviatie vs. gemiddelde
PT
Precisie
Tussenlab
2
1
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Precisieprofiel: standaarddeviatie vs. gemiddelde
APTT
Precisie
Tussenlab
1
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Precisieprofiel: standaarddeviatie vs. gemiddelde
PT-INR
0.18
Precisie
Tussenlab
0.17
0.16
0.15
0.14
0.13
0.12
0.11
0.1
0.09
0.08
0.07
0.06
0.05
0.04
0.03
0.02
0.01
0
0
1
2
3
4
Precisieprofiel: standaarddeviatie vs. gemiddelde
Fibrinogeen vlgs. Clauss
0.24
Precisie
Tussenlab
0.22
0.2
0.18
0.16
0.14
0.12
0.1
0.08
0.06
0.04
0.02
0
0
1
2
3
4
Precisieprofiel: standaarddeviatie vs. gemiddelde
Factor VIII
Precisie
Tussenlab
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0
20
40
60
80
100
Precisieprofiel: standaarddeviatie vs. gemiddelde
Antitrombine
Precisie
Tussenlab
5
4
3
2
1
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Tolerantiegebieden
• “State of the Art” (SA) tolerantiegebied,
gebaseerd op het gebied waarbinnen 90%
van de deelnemersresultaten lagen in een
periode van drie jaar.
• “Total Error allowable” (TEa)
tolerantiegebied, gebaseerd op het
biologische variatie concept.
Quality specifications
Between-subject biological variation (CVg)
Within-subject biological variation (CVw)
Analytical imprecision (CVa):
Analytical bias (Ba):
CVa < 0,50 CVw
Ba < 0,25 (CVw2 + CVg2)½
Total Error allowable: TEa < 1,65 (0,5 CVw) + 0,25 (CVw2 + CVg2)½
Source: R. Bais et al, Clin Chem Lab Med 2013
“State of the Art”-sigma
SA-sigma = (abs(SAL) – (abs(X)-C)) / SDbl
SAL = het verschil van de dichtstbijzijnde SA tolerantielimiet en de doelwaarde
X = het verschil van de gemeten waarde en de doelwaarde voor het monster
C = een correctiefactor ter grootte van 2/√2π
SDbl = de binnen-laboratorium SD op het concentratieniveau van de doelwaarde
Total Error-sigma
TE-sigma = (abs(TEaL) – (abs(X)-C)) / SDbl
TEaL = het verschil van de dichtstbijzijnde TEa tolerantielimiet en de doelwaarde
X = het verschil van de gemeten waarde en de doelwaarde voor het monster
C = een correctiefactor ter grootte van 2/√2π
SDbl = de binnen-laboratorium SD op het concentratieniveau van de doelwaarde
TE-sigma
• De minimum waarde voor TE-sigma is -6.
• De maximum waarde voor TE-sigma is +6.
• De TE-sigma’s worden gemiddeld over de
monsters.
• De gemiddelde TE-sigma is het
uitgangspunt voor de performance score.
Performance score
• Performance score 2 bij TE-sigma >= 4,5
• Performance score 1 bij TE-sigma >= 2 en
<4,5
• Performance score 0 bij TE-sigma < 2
Ronde Performance score
• Ronde P-score = som van performance
scores van alle bepalingen die in een
ronde binnen een cluster gerapporteerd
zijn.
• Minimale Acceptabele Performance:
MAPmin = aantal bepalingen * gemiddelde
minimale score.
• Maximal Achievable Performance:
MAPmax = aantal bepalingen * 2
Biologische variatie & TE
Bron: Ricos et al (1999)
Stollingstest
CVW
CVB
TE (%)
p<0,05
TE (%)
p<0,01
PT (seconden)
4,0
6,8
5,3
6,6
APTT (seconden)
2,7
8,6
4,5
5,4
Fibrinogeen (g/L)
10,7
15,8
13,6
17,2
Factor VIII (% activiteit)
4,8
19,1
8,9
10,5
Antitrombine (% activiteit)
5,2
15,3
8,3
10,1
Biologische variatie:
aanpassing nodig?
Vergelijking ‘Ricos’ met recente studie
Stollingstest
CVw
(Ricos)
CVw
CVB
(recent) (Ricos)
CVB
(recent)
PT (seconden)
4,0
2,6
6,8
4,1
APTT (seconden)
2,7
6,4
8,6
7,1
Fibrinogeen (g/L)
10,7
11,9
15,8
17,0
Factor VIII (% activiteit)
4,8
15,8
19,1
25,2
Antitrombine (% activiteit)
5,2
4,4
15,3
7,8
Biologische variatie INR
Berekening van biologische variatie INR uit variatie PT
INR = (PT/MNPT)ISI
CVINR = ISI x CVPT (Geen variatie in ISI en MNPT omdat constant)
Indien ISI = 1: CVINR = CVPT
Biologische variatie PT bij
gezonde individuen
Bron: Rudež et al (2009)
Stollingstest
PT (Thromborel S)
Aantal
individuen
Mean (s)
CVW
(%)
CVB
(%)
40
12,3
3,3
5,7
ISI van Thromborel S: ≈ 1,0
TE
Biologische variatie INR: een
andere benadering
• INR is gedefinieerd voor personen die
langdurig met vitamine K-antagonisten
(VKA) worden behandeld.
• Biologische variatie van INR is bepaald bij
personen in de therapeutische range met
constante dosis VKA.
Within-subject variation of INR using Hepato Quick
12
9
6
9
6
3
0
0
15
Panel B
phenprocoumon
target INR: 2.5-4.0
12
3
18
Number of patients
15
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Total variation of INR, CV(%)
Total variation of INR, CV(%)
18
Panel C
acenocoumarol
target INR: 2.0-3.5
Number of patients
Number of patients
15
18
Panel A
acenocoumarol
target INR: 2.5-4.0
Number of patients
18
12
9
6
15
Panel D
phenprocoumon
target INR: 2.0-3.5
12
9
6
3
3
0
0
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Total variation of INR, CV(%)
Total variation of INR, CV(%)
Gemiddelde binnen-persoon
variatie
Vitamine Kantagonist
Therapeutische Innovin
range (INR)
CVW, %
Hepato
Quick
CVW, %
phenprocoumon
2,0 – 3,5
11,9
10,4
phenprocoumon
2,5 – 4,0
10,8
9,1
acenocoumarol
2,0 – 3,5
13,3
10,9
acenocoumarol
2,5 – 4,0
11,4
10,5
11,9
10,2
Gemiddelde
(Bron: Van Geest-Daalderop et al, 2009 en 2010)
INR tussen-persoon variatie
Vitamine Kantagonist
Therapeutische Innovin
range (INR)
CVG, %
Hepato
Quick
CVG, %
phenprocoumon
2,0 – 3,5
6,5
4,1
phenprocoumon
2,5 – 4,0
3,1
3,1
acenocoumarol
2,0 – 3,5
3,8
2,8
acenocoumarol
2,5 – 4,0
3,0
2,1
4,1
3,0
Gemiddelde
Tolerant
Samenvatting
• Tot nu ontvangen de deelnemers scores
gebaseerd op SA-sigma.
• Wij hebben literatuurwaarden voor
biologische variatie van stollingstesten
verstrekt voor berekening van TE-sigma
door SKML.
• Wij hebben biologische variatie van INR
bepaald in het therapeutische gebied.
Samenvatting (vervolg)
• TE-tolerantiegebied is smaller dan SAtolerantiegebied bij PT, APTT, fibrinogeen,
factor VIII, en antitrombine.
• Toepassing van recente waarden voor de
biologische variatie zal tot bredere TEtolerantiegebieden leiden voor APTT,
fibrinogeen, en factor VIII.
• INR: TE-tolerantiegebied gebaseerd op
biologische variatie in therapeutische zone
is weinig breder dan SA-tolerantiegebied.
Dankbetuiging
Dr. Moniek de Maat (Erasmus MC, Rotterdam)
Drs. Herman Steigstra (SKML, Nijmegen)