Transcript Regionale Richtlijn Antistolling v2 - Stichting Transmurale Zorg Den

Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken
Richtlijn Antistolling en Nieuwe
Orale Anticoagulantia (NOAC’s)
Proces bij nieuwe patiënten met
behandelindicatie NOAC’s
Specialist
Apotheker
Proces bij patiënten Trombosedienst bij overgang naar NOAC’s
Patiënt
Richtlijn Huisartsenposten en
Tandartsen bij calamiteiten
Trombosedienst
Ernstige bloedingen - spoed
Indicatiestelling NOAC
Indicatiestelling NOAC
nieuwe patiënt
patiënt in zorg bij Trombosedienst
1e voorschrift en artsenverklaring
Staakbericht VKA’s en overgang
duur voorschrift 1 jaar
naar NOAC’s naarTrombosedienst
Informeren huisarts
Brief antistollingswissel naar
huisarts is op de hoogte van nieuwe
huisarts
situatie en kan ook monitoren
1e afgifte voor 15 dagen
check artsenverklaring
check lijst combinaties
check richtlijn 1e uitgifte begeleiding in
AIS
2e afgifte voor 2,5 maand
Patiënt belt Trombosedienst voor
afspraak conversie
Patiënt gaat voorafgaand aan de
afspraak met Trombosedienst naar
apotheek voor 1e afgifte
AIS
conversie
Controle na 3 maanden
Trombosedienst geeft instructies
controle of patiënt NOAC’s verdraagt
1.
overleg met ziekenhuis
2.
patiënt insturen
Lichte tot milde bloeding - geen spoed:
1.
2.
3.
4.
5.
patiënt gaat pas weg als bloeding
overleg met ziekenhuis en patiënt
goede afspraken maken in geval van
over start NOAC’s aan patiënt
nabloeding
Trombosedienstbericht aan
de nummers 6 en 7 gelden niet
voor tandartsen
dossier Trombosedienst gesloten
6.
Indien bloedingsrisico geweken:
normale dosis NOAC en
4e afgifte voor 3 maanden
trombocytenaggregatieremmers
hervatten
5e afgifte voor 3 maanden
7.
Controle na 1 jaar
hechten indien nodig
insturen als bloeding niet stopt
apotheek over antistollingswissel
3e afgifte voor 3 maanden
lokale hemostase maatregel
gestopt is
Trombosedienst controle INR voor
en gemotiveerd is
met een systolische bloeddruk £ 90 mmHg:
toepassen
check richtlijn 2e uitgifte begeleiding in
(optioneel)
alle zichtbare bloedingen gepaard gaande
Vit K antagonist eventueel op geleide
INR hervatten
check nierfunctie
verwijzing naar huisarts voor overname
medicatie
Voor nadere informatie over
de inhoud en totstandkoming
van deze Richtlijn (januari 2014)
zie www.transmuralezorg.nl
Richtlijn (on)mogelijke combinaties van antistolling met de kennis
en ervaring van 1/1/2014 van cardiologen voor apothekers
Bij afwijkingen graag overleg met voorschrijver, soms is daar een reden voor.
1
Mogelijke combinaties
Opmerkingen
Clopidogrel 1 dd. 75 mg met Vitamine K-antagonist
Ten hoogste 12 maanden
(geen Persantin)
2
acetylsalicylzuur met Ticagrelor/Prasugrel
Het is voor de aflevering van deze middelen
essentieel dat de Eerste Uitgifte (EUB) en
Tweede Uitgifte Begeleiding (TUB) in het
Apotheek Informatie Systeem (AIS) aanstaat en
dat deze begeleiding ook gegeven wordt.
(in uitzonderingen langer)
Er is in combinatie met acetylsalicylzuur/Clopidogrel
nog geen informatie m.b.t. NOAC’s
4
5
GEEN Dabigatran-acetylsalicylzuur
per 1/1/2014 niet aan te raden
GEEN Dabigatran-Clopidogrel
door weinig onderzoek en
GEEN Dabigatran-Ticagrelor/Prasugrel
ervaring. Wellicht later.
GEEN Rivaroxaban of Apixaban met acetylsalicylzuur
per 1/1/2014 niet aan te raden
GEEN Rivaroxaban of Apixaban met Clopidogrel
door weinig onderzoek en
GEEN Rivaroxaban of Apixaban met
ervaring. Wellicht later.
Ticagrelor/Prasugrel
6
GEEN/NOOIT Dabigatran/Rivaroxaban/Apixaban
van de middelen
GEEN NOAC’s met laag moleculaire heparines
zijn van het gebruik van de NOAC
! benadruk de therapietrouw, maar ook de
melding bij geen gebruik van de NOAC.
Acetylsalicylzuur en Clopidogrel NIET combineren
GEEN Ticagrelor/Prasugrel met Vitamine K-antagonisten,
dan Clopidogrel. Ticagrelor/Prasugrel is niet onderzocht
met Vitamine K-antagonisten
10
Na intracoronaire stent implantatie
Ten hoogste 1 maand
acetylsalicylzuur 100 mg, Clopidogrel
1 dd. 75 mg met Vitamine K-antagonist
(en geen Persantin)
11
12
13
Na intracoronaire stent implantatie is dubbele
Achtergrond:
bij de behandeling met NOAC’s is
therapietrouw essentieel, maar bij het
behandelen van evt. complicaties is het ook
essentieel om te weten of de NOAC echt
gebruikt wordt. Probeer dit bij de EUB duidelijk
over te laten komen. Mensen vertellen niet
graag dat ze iets wat is voorgeschreven niet
gebruiken, dus zorg voor hoge noodzaak met
een lage drempel om het te vertellen.
Zeker de eerste 3 maanden.
antistolling waaronder ADP remmer (Clopidogrel of
Afwijken altijd in overleg met
Ticagrelor/Prasugrel) absoluut geïndiceerd
cardioloog.
Na intracoronaire stent implantatie zijn soms
Tot 6 maanden relatief
bridging protocollen met
gecontraïndiceerd, tot 1 jaar
iv-plaatjesaggregatieremmers noodzaak
in overleg, liefst continueren
Dit geldt in mindere mate na opname met acuut
spreekkamer
! zorg voor een open communicatie, waarbij
! leg uit dat de omgeving op de hoogte dient te
met Persantin
9
! maak, indien aanwezig, gebruik van de
ruimte is voor vragen
combineren
8
Praktische tips bij 1e uitgifte gesprek:
! geef voor maximaal 15 dagen mee
! benadruk het belang van het correct gebruik
met Vitamine K-antagonist
7
Op dit moment worden er 3 NOAC’s
voorgeschreven in Nederland:
1. Apixaban (Eliquis ®)
2. Dabigatran (Pradaxa ®)
3. Rivaroxaban (Xarelto ®)
Ten hoogste 12 maanden
acetylsalicylzuur met Clopidogrel
3
Praktische tips voor apothekers
voor afleveren en begeleiden NOAC’s
Praktische tips bij 2e afgifte gesprek:
! Geef voor maximaal 75 dagen mee
! Vraag bij niet aansluitend gebruik, wanneer
er begonnen is met de therapie
! Vraag, wanneer er weer een afspraak bij de
eerste voorschrijver van de NOAC is
coronair syndroom zonder stent plaatsing
(1 jaar geadviseerd Ticagrelor/Prasugrel/
acetylsalicylzuur of Clopidogrel/
Vitamine K-antagonist) maar de
noodzaak is iets minder dwingend.
14
Laagdrempelig protonpompremmers geven,
ook bij Clopidogrel geen bezwaar
(voorkeur dan Pantoprazol)
Achtergrond:
te laat komen voor de TU kan duiden op therapie ontrouw, maar wellicht heeft de gebruiker
eerst 3 dagen nagedacht voordat begonnen is
met de NOAC. Voor het belang van de behandeling en de laagdrempeligheid van de apotheek is het belangrijk dat niet meteen begonnen wordt met de opmerking: ”Te laat, dus niet
therapietrouw!” Vragen naar de startdatum
helpt het gesprek beter op gang. Uiteraard is
het net als bij de EUB belangrijk dat er op de
therapietrouw gewezen wordt en ook nogmaals
op het melden van ontrouw of ongebruik.