Transcript 4.2 Transmuraal casemanagement

27-11-14
Agenda
!   Kwetsbaarheid
Workshop Transmuraal
Casemanagement
!   Prevalentie risicofactoren ziekenhuis
!   Geriatrische praktijk
!   Psychiatrische functiestoornissen
!   Stepped care
Landelijk Congres Moderne Dementiezorg
24 november 2014
!   Zorgprogramma’s voor Revalidatie en Herstel
Lector dr. Ton J.E.M. Bakker, psychogeriater
Directeur Stichting Wetenschap Balans
Lector functiebehoud bij ouderen
Tel. : 06 - 31764102
Email: [email protected]
!   Vragen / Casus
1
Kwetsbaarheid
2
Kwetsbaarheid
Definitie kwetsbaarheid
!   Opeenstapelingsproces (van)
!   Lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in functioneren (met als
gevolg)
!   Vergroting kans op negatieve gezondheid (bestaande uit)
!   Functiebeperkingen, opname, overlijden
+ 35% zorgproblematiek ten gevolge van functiestoornissen
Doel ouderengeneeskunde: functiebehoud
3
Kwetsbaarheid
Kwetsbaarheid
Prevalentie kwetsbaarheid thuis (65+)
!   2007:
!   2030:
Inciden'e kwetsbaarheid ziekenhuis (70+) Covinsky (2003):
- > 70 jr: 35% à lager functieniveau dan voor
opname
- > 90 jr: 65% à idem
- > 70 jr: 15%à functieniveau onomkeerbaar lager
- Grootste risicogroep: ouderen met cognitieve
functiestoornissen
600.000
1.000.000
P.M.: per jaar 3% kwetsbaren erbij van wie 1,5% overlijdt
!   2050:
4
+ 500.000 dementie patiënten
Voorspellers concreet zorggebruik
!   Lopen
!   Balans
!   Ondergewicht
!   Vermoeidheid
PM: eenzaamheid: boostereffect
Van Campen C,. Rapport ‘Kwetsbare Ouderen’. Den Haag: Uitgave Sociaal Cultureel Planbureau, 2011
5
6
1
27-11-14
Kwetsbaarheid
Kwetsbaarheid
Voorspellers ziekenhuis op dit moment
Incidentie kwetsbaarheid ziekenhuizen in Nederland
!   Ca. 180.000 nieuw casus per jaar
!   A. ISAR-HP > 1 en 2
MMSE
NPI
!   Ca. 400-450 per dag
!   B. VMS
!   Capaciteit van de geriatrische revalidatiezorg: ca. 45.000
Bron: SCP, 2011
7
Kwetsbaarheid
8
Prevalentie risicofactoren ziekenhuis
ISAR-HP
!
!
!
!
 
 
 
 
1.
2.
3.
4.
(I)ADL-behoefte/assistentie < 2 weken opname ziekenhuis
8 jaar of minder formele opleiding
Niet alleen kunnen reizen < 2 weken opname ziekenhuis
Gebruik loophulpmiddel
Score: 1/2/3
4
totaal
:
:
:
Low risk
:
Intermediate risk:
High risk
:
Prevalentie risicofactoren bij 60+
opgenomen in het ziekenhuis (< 2e dag);
N = 158
1 punt
2 punten
5 punten
0 of 1
2 of 3
4 of 5
9
Prevalentie risicofactoren ziekenhuis
Totaal n en % in
steekproef
(n=158)
Leeftijd (in jaren)
gemiddelde (s)
Bron: T.J.E.M. Bakker, H.J. Duivenvoorden, J. van der Lee, J.W.M. Krulder, J.J.M. Driesen, M.W. Ribbe: Prevalentie en
prognostisch belang van risicofactoren voor lange opnameduur onder ouderen bij ziekenhuisopname; een klinischempirische studie. NTGG, 2010: 177-186
10
Prevalentie risicofactoren ziekenhuis
Geschatte n in totale
populatie 60+
(n=7173)
Totalen en % in steekproef
(n=158)
p-waarde
74,3
(8,2)
n.v.t.
n=
%
n=
%
n.v.t.
Sekse (%)
(vrouwen)
84
53,2
3639
51,0
Acute opname
78
49,4
3543
n.v.t.
Thuiszorg
52
33,8
2424
n.v.t.
Vallen in de voorgeschiedenis
64
40,8
2927
n.v.t.
Gebruik > 4 medicijnen
79
50,6
3629
n.v.t.
Gewichtsverlies > 1 kg laatste maand
57
36,5
2618
n.v.t.
1,000
Geschatte n in
totale populatie 60+
(n=7173)
Cognitie
n=
%
n=
MMSE < 24
47
29,7
2130
GDS > 4
17
10,8
775
37
23,4
1679
52
32,9
2360
EQ-5D < 0,60
80
50,6
3630
Gezondheidsthermometer < 60
85
53,8
3859
ADL-zelfredzaamheid
Barthel-Index < 15
Gedrag
NPI-score > 3
Kwaliteit van leven
11
12
2
27-11-14
Geriatrische praktijk (1)
Prevalentie risicofactoren ziekenhuis
Aantal
risicofactoren
n
%
Frequentie (n=7173)
cumulatief
risico
%
cumulatief
0
725
10,1
>0
100
1
1090
15,2
>1
89,9
2
1090
15,2
>2
74,7
3
1227
17,1
>3
59,5
4
818
11,4
>4
42,4
5
954
13,3
>5
31,0
6
588
8,2
>6
17,7
7
502
7,0
>7
9,5
8
136
1,9
>8
2,5
43
0,6
9
0,6
9 (=max)
• 
Circa 50% van de afgesproken interventies worden
daadwerkelijk uitgevoerd.
•  Eerste lijn
•  Transmurale zorg, inclusief ziekenhuis
•  V&V
13
Psychiatrische functiestoornissen
Geriatrische praktijk (2)
Impact psychiatrische functiestoornissen
•  Twee problemen bij multidisciplinaire overleg:
!   Lijden van de psychogeriatrische patiënt
•  1. Ad hoc team met geringe continuïteit van de teamleden.
•  2. Het mdo is qua tijdsplanning en inhoud een moeizame
aangelegenheid.
!   Groot negatief effect op:
Ø  Cognitie
Ø  Kwaliteit van leven
Ø  Kans op opname
•  Twee problemen bij de opleidingen:
!   Overbelasting van de mantelzorger
Ø  80% is matig/zwaar belast
Ø  20% is ziek
Ø  Gerelateerd aan ernst MPS en incompetentiegevoel
•  1. Opleidingsprogramma’s: forse tekorten met betrekking tot
• 
kennis en kunde over ouderen.
•  2. Multidisciplinaire samenwerkingscompetenties: in opleidingen
vaak stiefmoederlijk behandeld.
!   Top 3 ziektelast
Ø  Stemmings- en gedragsproblemen
Ø  Belasting mantelzorger (PFS-patiënt / compententie mantelzorger)
Ø  Permanente opname (m.n. verpleeghuis)
PM: Gevoelig voor interventie
16
Psychiatrische functiestoornissen
Psychiatrische functiestoornissen
Relatie psychiatrie en somatiek
Relatie psychiatrie en somatiek
Steekproef:
Geheugenpoli
Verpleeghuiszorg
psychiatrie psychiatrie cogni/e cogni/e Variables entered
R
R2
R2 change
F change
DF
Model 1
Block 1. Age and education year
Block 2. H&Y
Block 3. Hallucination intensity score
Block 4. The remaining NPI items intensity score
0,42
0,47
0,53
0,54
0,18
0,22
0,28
0,29
0,18
0,04
0,06
0,01
12,41†
5,92*
8,89†
0,52
114
113
112
108
Model 2
Block 1. Age and education year
Block 2. H&Y
Block 3. The remaining NPI items intensity score
Block 4. Hallucunation intensity score
0,42
0,47
0,50
0,54
0,18
0,22
0,25
0,29
0,18
0,04
0,03
0,04
12,41†
5,92*
1,22
5,72
114
113
109
108
The remaining NPI items are delusion, agitation, anxiety and sleep problem
NPI: Neurpsychiatric Inventory: H&Y: Hoehn and Yahr scores.
* P < 0,05; †p < 0,01
Table 4. Summary of hierarchical regression for NPI
variables predicting the MMSE scores (Parkinson)
Psychiatrische symptomen (NPI) onderscheiden zich
van cognitieve stoornissen
17
18
3
27-11-14
Stepped care
Algemene werkzame therapeutische principes
!   Persoons-georiënteerd/individualized
Logsdon, 2007
!   Functioneel probleemoplossend
Livingston, 2005
!   Therapeutisch optimisme
(Trijsburg, 2005)
!   Combinatie behandeling patiënt en mantelzorger
(Dröes, 1996)
!   Methodiek + tussentijds meten
Operazangeres, toneelspeelster (101) uit “Buitenspel? De kunst van het ouder worden” van Rudi Westendorp.
19
20
Stepped care
Stepped care
Psychosociale interventies op MPS (stap 1)
Psychotherapeutische interventies (enkelvoudig) (stap 2)
!   Beleving en coping centraal
!   Bewezen effectief op één beeld
Bijvoorbeeld:
!   Bewezen effectief op deelgebieden
Bijvoorbeeld:
• 
Ontmoetingscentra (Dröes, 1996):
voor lichte dementie
• 
Belevingsgerichte zorg (Finnema, 2000):
voor lichte/matige dementie
• 
Snoezelen (de Weert, 2004):
voor matig/ernstige dementie
• 
Plezierige activiteitenplan (Verkaik, 2009):
voor depressie
Ø  Depressie (Scholey, 2003)
thuis
Ø  Belasting mantelzorger (Gaugler, 2008)
instelling
! Niet integratief, met name wat betreft:
Ø  Meervoudigheid van psychiatrische symptomen
! Gedeeltelijk integratief
Ø  Cognitieve beperkingen
Ø  Sociale problemen
Ø  Somatische co-morbiditeit
21
22
Stepped care
Stepped care
Multipele psychotherapeutische interventies (stap 2)
Resultaten RCT PG-Revalidatie
!   Consultatie (bijv. diagnostiek / advies)
Resultaten CC-analyse (> 30% verbeterd ten opzichte van baseline)
!   Inzicht in het verleden (bijv. counseling, life review, IPT)
IRR (n=54)
n
!   Inzicht in het heden (bijv. counseling, IPT, cognitieve gedragstherapie)
change
UC (n=64)
n
change
OR
95% CI
Primaire uitkomstvariabele
Psychiatrische functiestoornissen patiënt
!   Structuur bieden (bijv. conditionering, gedragstherapie)
NPI-symptomen
NPI-sum-severity
!   Begeleiding (bijv. acceptatiegedrag, minimalisering negatieve effecten)
49
49
0,74
0,74
0,76
0,75
51
51
0,47
0,47
2,80
2,80
3,46
3,46
1,22
1,48
6,42
8,12
45
0,24
60
0,15
1,83
0,68
4,88
49
42
49
0,71
0,71
0,62
0,52
0,59
0,59
51
50
50
0,51
0,28
0,28
2,40
2,40
4,18
4,18
3,73
3,73
1,05
1,74
1,61
5,49
10,04
8,64
P.M.: Kwaliteit van leven
EQ5D
!   Regressiebenadering (bijv. tijdelijk accepteren regressief gedrag)
Secondaire uitkomstvariabelen
Mantelzorger: belasting / competentie
!   Rehabilitatie (bijv. eigen doelen formuleren / behalen)
NPI-emotionele onrust (N-emD)
Belasting mantelzorger
Competentie (CCL)
!   Psycho-educatie (bijv. informeren, instrueren over omgang met PFS)
CC-analyse: onderscheiden naar interventietype (lange termijn T1-T3)
!   Systeemtherapie (bijv. genogram, mantelzorg, rol veranderen)
23
24
4
27-11-14
Stepped care
Resultaten RCT PG-Revalidatie
Zorgprogramma’s voor
Revalidatie en Herstel
!   Verschil in gemiddelde scores: Effectiveness1)
Ø  Ernst psychiatrische symptomen:
IRR:
60% beter t.o.v. opnametoestand
(UC: 30%)
Ø  Algemene belasting mantelzorger:
IRR:
50% surplus reductie (UC + 0%)
! Effect modificatie (na 6 maanden follow-up)1)
Ø  Type dementie (vasculair/Alzheimer
en ernst cognitieve stoornissen: geen invloed
Tegen 10% meerkosten (+ € 35,-- per dag, gedurende 3 maanden) 100%
meer effect.
[1% (€ 3,50 per dag) geeft 10% meer effect]
1)
Vier varianten
•  Geriatrische Revalidatie
•  PG Revalidatie (+ dubbelproblematiek)
•  CPH herstel
•  Ziekenhuisverplaatst
Complete case analysis
25
Zorgprogramma’s Revalidatie en Herstel
26
Zorgprogramma’s Revalidatie en Herstel
Marnix Revalidatiecentrum voor Ouderen te Vlaardingen
Zorgplanbespreking (1)
!   Dag 2 of 3 na opname in het ziekenhuis:
Ø  Voorlopig zorgplan opstellen aan de hand van GAS-methode
Ø  Inschatten uitstroomvarianten:
§  Thuis (+ casemanagement)
§  Marnix (4 varianten) (+ casemanagement)
§  Overig (+ casemanagement)
!   PM: Dataverzameling door casemanager (onder andere NPI, BI, MMSE)
27
Zorgprogramma’s Revalidatie en Herstel
28
Zorgprogramma’s Revalidatie en Herstel
Zorgplanbespreking (2)
Deelnemers:
!   Klinisch geriater
Thuis (+ casemanagement)
!   Specialist ouderengeneeskunde / verpleegkundig specialist
!   Casemanager en geriatrieverpleegkundige
Ø  Inhoudelijk casemanagement
Ø  Continuïteit inhoud/relatie
!   Maatschappelijk werk
29
30
5
27-11-14
Zorgprogramma’s Revalidatie en Herstel
Zorgprogramma’s Revalidatie en Herstel
Revalidatie en Herstel Marnix (4 varianten)
Geriatrie 1e lijn (+ casemanager)
!   Inzet SO, psycholoog, PMD’ers, vaktherapeuten
!   Verpleging als 24-uurs therapeut
!   Wekelijkse multidisciplinaire zorgplanbespreking
!   Werken met GAS-methode
!   Fase-indeling 1-2-3 (opnamefase + CM/revalidatiefase/ontslagfase + CM)
!   Ontslagplanning + CM
PM: Consult klinisch geriater/revalidatiearts/neuroloog
31
Domeinen (9) van kwaliteitsindicatoren
- Continuïteit en coördinatie van zorg (17)
- Dementia (16)
- Depressie (20)
- Diabetes (10)
- Levenseinde (22)
- Vallen/mobiliteit (12)
- Gebruik medicijnen (18)
- NSAID/Ascal gebruik (6)
- Ondervoeding (1)
32
Discussie / casus mevr. Reva
33
6