Transcript verwijsbrief in PDF

VERWIJSBRIEF NPI
VERWIJZER
Naam verwijzer
Functie verwijzer
Telefoon/Fax (intercoll.)
Email
:
:
:
:
Datum aanmelding
:
Adres
Postcode/Plaats
:
:
BSN (Burger Service Nummer)
Geboortedatum
Verzekering (naam en nummer)
Naam contactpersoon
Telefoon contactpersoon
:
:
:
:
:
CLIËNT-GEGEVENS
Voorletter(s)/Naam
Meisjesnaam
Adres
Postcode/Plaats
Telefoon thuis/mobiel
Email
:
:
:
:
:
:
m/v
URGENTIE
Acuut (zien < 24 uur):
Buiten kantooruren:
aanmelding bij ABT (NPI heeft geen eigen acute dienst)
T 020-523 54 33
Tijdens kantooruren Jeugd en Volwassenen, regio Amsterdam
Noord
T 020-590 54 44
Centrum / Oud-West
Oost / Zuid-Oost / Diemen T 020-590 88 00
Zuid / Nieuw-West
T 020-523 54 33
T 020-788 53 33
Voorrang 1 week / 2 weken: spoedintake kan alleen in overleg met telefonisch spreekuurhouder NPI
Alle werkdagen 13.00-14.00u T 020 5904700
Electief, verwijzen naar:
NPI kinder & jeugdafdeling (4 -18 jaar)
[email protected]
F 020-590 4701
NPI volwassenenafdeling (18-65 jaar)
[email protected]
F 020-590 4701
ACHTERGROND INFORMATIE
NB graag relevante correspondentie m.b.t. psychiatrische voorgeschiedenis bijsluiten
Klacht, vraagstelling:
Anamnese:
Hoofddiagnose op as II: J/N (indien Nee: geen indicatie NPI, verwijzing naar A&A Arkin F 020-590 55 90)
Relevante comorbiditeit:
Angst of dwang
Depressie
ADHD
Bipolair (manisch depressief)
Overig,
Somatisatie
Verslaving
Autisme(spectrum)
Eetstoornis
Geheugenprobleem
Relatie
Agressieprobleem
Multiproblem gezin
Ernstig sociaal disfunctioneren
Suïcidaliteit, namelijk:
Risicovol leefgedrag, waaronder verslavingen:
Reeds ingestelde behandeling, incl. resultaat:
Medicatie actueel incl. startdatum:
Kinderen: : J/N (indien ja hoeveel kinderen en wat is de leeftijd):
Relevante psychiatrische voorgeschiedenis en/of bijzondere omstandigheden:
Andere hulpverleners/ instellingen betrokken? Zo ja, naam en contactgegevens:
Diagnostiek / conclusie:
PROCEDURE VOORSTEL:
Diagnostiek
(overname) Behandeling
Heraanmelding (< 1 jaar)
Overig,
Medicatie/ behandeladvies
Second opinion
Vooroverleg gewenst J/N
AANVULLENDE INFOMATIE:
Handtekening/ Stempel
NB: Indien vooroverleg gewenst: telefonisch spreekuur NPI. Alle werkdagen 13.00-14.00u T 020 5904700