Transcript Geriatrische Revalidatie bij dubbelproblematiek

Symposium
Geriatrische Revalidatie bij
dubbelproblematiek
Geriatriedag
13 februari 2014
Programma
• Inleiding
• Lezing 1: (Psycho)geriatrische revalidatie (Psychogeriater)
• Lezing 2: Sociotherapie en benaderingswijzen (Verpleegkundig
specialist)
• Lezing 3: Psychomotore therapie (Psychomotore therapeut)
• Lezing 4: Groeps- en systeemtherapie (GZ-psycholoogsysteemtherapeut)
Inspiratie/aanleiding
• Klinische ervaringen van (psycho)geriatrie revalidatie teams
• Gramps-study (2013; Buijck, Spruit, et al.)
• Hoge percentages NPI-score 1 => bij opname (> 50%)
• Toename NPI-score tijdens revalidatie m.n. niet ontslagen patiënten (65% NPI 1 =>)
• Grote negatieve invloed op QOL en mantelzorger
Lezing 1: (Psycho)geriatrische revalidatie
dr. Ton J.E.M. Bakker, psychogeriater
Lector Hogeschool Rotterdam
Directeur Stichting Wetenschap Balans
Senior onderzoeker VUMC
Tel. : 06-53902317
Email: [email protected]
Bericht van een kwetsbare oudere
“Onwetend van wat er met je gebeurd is. Losgeslagen van al het
vertrouwde en bekende om je heen, kom je binnen in een voor jou
volkomen onbekende wereld, waarvan er van je wordt verwacht, dat je
dingen doet die je totaal niet begrijpt. Je loopt ervan weg, maar je wordt
door bezorgde mensen weer teruggehaald. Zo sukkel je enkele
maanden door.
Er breekt een klein lichtje door en hoe onwaarschijnlijk ook, wordt dat
lichtje een brede straal, die je langzaamaan terugbrengt naar je
eigenlijke wereld. Jouw herkenning, weer openstaan voor de mensen
om je heen. Voor velen, en voor ons in het bijzonder, is het een
wonder!”
Programma
PG-revalidatie: observatie, omgang, interventie?
Psychiatrische functiestoornissen en biologie / cognitie
Algemene interventieprincipes bij MPS
(Psycho)geriatrische interventiemethodiek
PG-revalidatie (onderzoeksresultaten)
Psychiatrische functiestoornissen
en biologie bij kwetsbare ouderen
NPI-symptoms (MCI-dementia) distinguised by gender
Men %
(N=124)
Women %
(N=261)
P<1 1)
(N=385)
Total %
Delusion
16.1
25.7
0.04
22.6
Hallucination
12.9
25,7
0.005
21.6
Agitation/aggression
38.7
27,6
0.04
31.2
Depression/Dysphoria
42.7
44,4
0.83
43.9
Anxiety
29.8
47,5
0.001
41.6
Euphoria
1.6
5.0
0.16
3.9
Apathy
46.8
41,4
0.32
43.1
Disinhibition
20.2
16,5
0.39
17.7
Irritability
41.9
34,5
0.18
36.9
Aberrant motor behaviour
21.0
22,6
0.79
22.1
Sleepdisturbance
19.4
25,7
0.20
23.6
Eating disorder
35.5
36,4
0.91
36.1
> 1 score
92,3
90,3
0.56
91.7
> 2 scores
80,8
83,1
0.67
81.6
1) Fischer’s Exact Test (2-sided; df=1)
Relatie biologie-psychiatrische functiestoornissen
Aben:
CVA kenmerken voorspellen nauwelijks de kans op
depressie (prevalentie: 38%)
Buyck/Spruit: GRAMPS-study: CVA/amputatie/revalidatie (prevalentie
NPI 22-25%)
Bakker:
MCI-dementia: Cognitieve stoornissen,
ADL-beperkingen, biografische gegevens voorspellen
nauwelijks psychiatrische functiestoornissen
(prevalentie: 92%)
Hoehn/Yahr: Parkinson: NPI voorspelt nauwelijks MMSE
Relatie MPS en cognitieve stoornissen bij
psychogeriatrische patiënten
Steekproef:
Geheugenpoli
Verpleeghuiszorg
psychiatrie
psychiatrie
cognitie
cognitie
Conclusie: Psychiatrische symptomen (NPI) onderscheiden zich
van cognitieve stoornissen
Summary of hierarchical regression for NPI variables
predicting the MMSE scores (Parkinson)
R
R2
R2 change
F change
DF
Model 1
Block 1. Age and education year
Block 2. H&Y
Block 3. Hallucination intensity score
Block 4. The remaining NPI items intensity score
0,42
0,47
0,53
0,54
0,18
0,22
0,28
0,29
0,18
0,04
0,06
0,01
12,41†
5,92*
8,89†
0,52
114
113
112
108
Model 2
Block 1. Age and education year
Block 2. H&Y
Block 3. The remaining NPI items intensity score
Block 4. Hallucunation intensity score
0,42
0,47
0,50
0,54
0,18
0,22
0,25
0,29
0,18
0,04
0,03
0,04
12,41†
5,92*
1,22
5,72
114
113
109
108
Variables entered
The remaining NPI items are delusion, agitation, anxiety and sleep problem
NPI: Neurpsychiatric Inventory: H&Y: Hoehn and Yahr scores.
* P < 0,05; †p < 0,01
Algemene interventieprincipes
bij multipele psychiatrische symptomen
Psychosociale interventies op MPS
Beleving en coping centraal
Bewezen effectief op deelgebieden
Bijvoorbeeld:
•
Ontmoetingscentra (Dröes, 1996):
voor lichte dementie
•
Belevingsgerichte zorg (Finnema, 2000):
voor lichte/matige dementie
•
Snoezelen (de Weert, 2004):
voor matig/ernstige dementie
•
Plezierige activiteitenplan (Verkaik, 2009):
voor depressie
Gedeeltelijk integratief
thuis
instelling
Psychotherapeutische interventies
Bewezen effectief op één beeld
Bijvoorbeeld:
 Depressie (Scholey, 2003)
 Belasting mantelzorger (Gaugler, 2008)
Niet integratief, met name wat betreft:
 Meervoudigheid van psychiatrische symptomen
 Cognitieve beperkingen
 Sociale problemen
 Somatische co-morbiditeit
Algemene werkzame therapeutische principes
Persoons-georiënteerd/individualized
Logsdon, 2007
Functioneel probleemoplossend
Livingston, 2005
Therapeutisch optimisme
(Trijsburg, 2005)
Combinatie behandeling patiënt en mantelzorger
(Dröes, 1996)
Methodiek + tussentijds meten
Behandeling MPS met psychofarmaca / cognitieve stimulantia
Bewezen, beperkte effectiviteit
Bijvoorbeeld: Haloperidol
(Sultzer, 1997)
Memantine
(Livingston, 2004)
Potentieel schadelijke bijwerkingen,
met name antipsychotica
(Schneeweiss, 2007)
Meestal is de effectiviteit niet bewezen
(“off-label”-medicatie)
P.M.:
Titratie op geleide van (ernst) psychiatrische symptomen vanuit “faceto-face” contact/monitoring versus “one bullit”-benadering
(persoonsgeoriënteerd psychofarmaca profiel)
Spelregels psychofarmaca
Psychiatrische functiestoornis type (PFS-T)
 “Face-to-face”-evaluatie aan de hand van afzonderlijk verloop van de
diverse psychiatrische functiestoornissen
 Personalised profiel
 Meerdere psychofarmaca tegelijkertijd
 Gebruik maken van bijwerkingenprofiel van een psychofarmacon
 Groot en langdurig effect door combinatie van psychofarmaca en
psychotherapeutische interventies
 Psychofarmaca zonder gebruik van psychogeriatrische interventies is
af te raden
(Psycho)geriatrische interventie
methodiek
op basis Dynamische Systeem Analyse
(DSA)
Diagnostiek multifunctie problematiek
L ongitudinal
E xpert
A ll
D ata-standard
Met consensus-diagnostiek, interdisicplinair
Gestandaardizeerde GOAL Attainment Score
Niveau’s Functionele Autonomie
7. Volledige onafhankelijkheid
6. Aangepaste onafhankelijkeheid
(m.n. hulpmiddelen)
GEEN HELPER
Aangepaste afhankelijkheid
HELPER
5. Toezicht / stimulering
4. Minimale hulp
(subject = 75% - 100%)
3. Matige hulp
(subject = 50% - 75%)
Volledige afhankelijkheid
2. Maximale hulp
(subject = 25% - 50%)
1. Totale hulp
(subject = 0% - 25%)
Metingen:
M1
EERSTE METING
M2
DOEL
M3
TWEEDE METING
M4
EINDMETING
Score-grafieken multidisciplinair
Overall kaart
Naam patiënt:
Geb. datum:
Weeknr:
Overzicht thema’s en doelen
Somatiek
1
1
2
3
4
Mobiliteit
Conditie
Cognitie
2B
1
2
Korte termijngeheugen
Oriëntatie in tijd
Persoonlijkheid
2A
1
Dwangmatig
Emotionele en rationele
beleving
4
1
Angst/depressie
Sociale omgeving
6
1
Relatieproblemen
Levensgeschiedenis
(trauma’s)
2C
1
Kindertehuis
x = start
= doel
- = eindscore
0 = tussentijds
GAS behandelplan
Disciplines
Arts (bijv. psycho-geriater / specialist ouderengeneeskunde / psychiater)
Verpleging en verzorging
Psycholoog (GZ / klinisch)
Creatieve therapie beeldend / spel
Muziektherapie
Psychomotore therapie
Fysiotherapie
Ergotherapie
Diëtetiek
Logopedie
Maatschappelijk werk
Geestelijke verzorging
Activiteitenbegeleiding
9 interventietypen IRR
Consultatie (bijv. diagnostiek / advies)
Inzicht in het verleden (bijv. counseling, life review, IPT)
Inzicht in het heden (bijv. counseling, IPT, cognitieve gedragstherapie)
Structuur bieden (bijv. conditionering, gedragstherapie)
Begeleiding (bijv. acceptatiegedrag, minimalisering negatieve effecten)
Regressiebenadering (bijv. tijdelijk accepteren regressief gedrag)
Rehabilitatie (bijv. eigen doelen formuleren / behalen)
Psycho-educatie (bijv. informeren, instrueren over omgang met PFS)
Systeemtherapie (bijv. genogram, mantelzorg, rol veranderen)
Methodische procedures
 Wekelijkse/maandelijkse monitoring van de voortgang van de
patiënt/mantelzorger met gebruikmaking van de Goal Attainment
Score (GAS) (Rockwood, 1997)
Onderzoek-RCT (N=168)
PG-revalidatie
Bakker, Ton J.E.M., Duivenvoorden, Hugo J., v.d. Lee, Jacqueline, Olde Rikkert, Marcel, Beekman, Aartjan T.F., Ribbe,
Miel W. Integrative psychotherapeutic nursing home programme to reduce multiple psychiatric symptoms of
psychogeriatric patients and caregiver burden; a Randomized Controlled Trial (Trial registration nr.: 13650004);
American Journal Geriatric Psychiatry June 2011.
Resultaten van onderzoek (RCT) naar Integratieve
Reactivering en Rehabilitatie
Resultaten CC-analyse (> 30% verbeterd ten opzichte van baseline)
IRR (n=54)
n
UC (n=64)
change
n
change
OR
95% CI
Primaire uitkomstvariabele
Psychiatrische functiestoornissen patiënt
NPI-symptomen
NPI-sum-severity
49
49
0,74
0,74
0,76
0,75
51
51
0,47
0,47
2,80
2,80
3,46
3,46
1,22
1,48
6,42
8,12
45
0,24
60
0,15
1,83
0,68
4,88
49
42
49
0,71
0,71
0,62
0,52
0,59
0,59
51
50
50
0,51
0,28
0,28
2,40
2,40
4,18
4,18
3,73
3,73
1,05
1,74
1,61
5,49
10,04
8,64
P.M.: Kwaliteit van leven
EQ5D
Secondaire uitkomstvariabelen
Mantelzorger: belasting / competentie
NPI-emotionele onrust (N-emD)
Belasting mantelzorger
Competentie (CCL)
CC-analyse: onderscheiden naar interventietype (lange termijn T1-T3)
Resultaten van onderzoek (RCT) naar Integratieve
Reactivering en Rehabilitatie
Verschil in gemiddelde scores: Effectiveness1)
 Ernst psychiatrische symptomen:
IRR:
60% beter t.o.v. opnametoestand
(UC: 30%)
 Algemene belasting mantelzorger:
IRR:
50% surplus reductie (UC + 0%)
Einde
Lezing 2: Sociotherapie en gedragsinterventies
Geriatrische revalidatie
versus
Psychogeriatrische revalidatie
Andrea van den Dool
Verpleegkundig Specialist
[email protected]
Sociotherapeutisch klimaat
geriatrische revalidatie
Definitie: geïntegreerde multidisciplinaire zorg gericht op herstel van functioneren en sociale
participatie bij laag belastbare ouderen, na een acute aandoening of functionele achteruitgang.
Doel: er wordt gestreefd naar een zodanig herstel op het niveau van activiteiten en participatie, dat
terugkeer naar de oude woonsituatie mogelijk is.
Kenmerk geriatrische revalidant: verhoogde somatische, psychische en sociale kwetsbaarheid en
regieverlies over het eigen leven.
Gericht op:
• Stimuleren en lichamelijk herstel
• Oefenklimaat
• Structuur en geordend revalideren
Sociotherapeutisch klimaat
Psychogeriatrische revalidatie
• Definitie: een ‘kunstmatig’ vormgegeven woon-/leefomgeving. Er wordt een
situatie gecreëerd waarin de cliënt relaties kan aangaan met medepatiënten,
mantelzorg en hulpverleners in een passende, veilige (im)materiële omgeving.
Deze omgeving werkt stimulerend en is geënsceneerd. Binnen deze omgeving
wordt gewerkt aan problemen die spelen op de functiegebieden.
• Uitgangspunt: Lichamelijk, psychisch, sociaal en vanuit de levensgeschiedenis
(volgens de Dynamische Systeem Analyse).
• Vertrekpunt: vanuit de groep  individueel.
• Van belang: Sfeer, activiteiten, dagritme, communicatie, houding van
hulpverleners, wisselwerking en de wijze van zorg en behandeling staan
centraal.
Fase 1 en 2
Onder controle krijgen van de problematiek en het werken aan de
problemen
 Ochtend programma
gevarieerd programma met elementen als geheugen
(krant, spel) en bewegen(gym), groepsgesprekken en thema
gesprekken (SPH/ verpleging)
 Aantal malen per week individuele en/of groepstherapie
Fase 3 en 4
Gericht op rehabilitatie en ontslag
 Rol VP is identiek aan die van fase 1 en 2
Ochtendprogramma: gevarieerd programma met aandacht voor
cognitie en bewegen. 1 x per week groepsgesprek met daarin
aandacht voor de toekomst
 Dagelijks ADL en BDL training
 Hobby ontwikkeling
Definitie en doel gedragsinterventies
• Definitie: het ingrijpen in het niet goed verlopend
veranderingsproces. Een bepaalde ingreep of een bundeling van
activiteiten dien in een vaste samenhang met elkaar worden
uitgevoerd.
• Doel: verbetering of positieve aanpassing in diens situatie.
Gedragsinterventies
• All- good, All- bad
• Regressie
• Begeleiding ondersteuning type 1 en 2
• H/N structuur en H/N inzicht
• Rehabilitatie
Gedragsinterventie per diagnose
• Depressie: regressie/ begeleiding ondersteuning
• Persoonlijkheidsproblematiek: all good/ all bad, regressie en
begeleiding
Casus bij persoonlijkheidsproblematiek
• Cluster B: borderline en theatraal
• Belevingsproblematiek: depressie
• Probleem: niet willen revalideren/ zelfdestructief
• Gedragsinterventie: all good/ all bad, regressie en begeleiding
Einde
Lezing 3: Psychomotorische therapie
binnen het multidisciplinair
behandelprogramma
Femmy van der Voort
Psychomotorisch therapeut
Marnix revalidatiecentrum voor ouderen
[email protected]
Programma
• Ouderen en bewegen
• Vak therapie
• Psychomotorische therapie
• Werkwijze PMT
• Veel voorkomende thema’s
• Interventie en behandeling
Ouderen en bewegen
• Beweegnorm
• Invloed van bewegen
• Beweeg U Fit
Vak therapie
Muziektherapie
Beeldende therapie
Psychomotorische therapie
Patiënt
www.vaktherapie.nl
Middel
Therapeut
Psychomotorische therapie (PMT)
Psychomotorische therapie is een
behandelvorm voor mensen met psychische
problematiek, waarbij op methodische wijze
gebruik wordt gemaakt van interventies
gericht op lichaamservaring en het handelen
in bewegingssituaties
beroepsprofiel NvPMT, maart 2009
Psychische problematiek
• Persoonlijkheid (bijv. kenmerken van narcisme, afhankelijk,
onzeker of vermijdend gedrag)
• Beleving (bijv. angst, depressie, agressie, somatisatie)
• Communicatie (bijv. afasie, apraxie, passiviteit,
initiatiefverlies)
Werkwijze
Werkwijze
• De ander letterlijk en figuurlijk in beweging
brengen
• Contact en ervaring
• (Non)verbaal
• Beinvloeden van
gedrag
Veel voorkomende thema’s
• Lichaamsbeleving
• Acceptatie veranderde mogelijkheden
• Samenwerken
• Stilstaan bij en uiten emoties
• (Ont)spanning
• Vertrouwen
• Autonomie
Interventie en behandeling (casus)
• Observatie en diagnostiek
• Functioneel/ervaringsgericht
(structuur)
• Functioneel/ervaringsgericht (inzicht)
Einde
Lezing 4: Psychologische en
psychotherapeutische interventies
systeemtherapie
Joke Groeneveld
Inleiding
• Opname in instelling ingrijpende gebeurtenis voor patiënt en (familie)
systeem. Gevoelens van angst, verdriet en boosheid wisselen zich af.
• Systeem onder stress zoekt naar oplossingen voor deze levensfase.
• Geschiedenis met elkaar. Vaak oud zeer, presenteren elkaar oude
rekeningen en herhalen, vaak negatieve, gezinspatronen.
Doel
Van meet af aan wordt het (familie)systeem betrokken bij de
behandeling. Door het uitvragen van de problematiek kan zij een
meer contextuele betekenis krijgen en wordt het aannemelijk de
familie een plaats te geven binnen de behandeling.
Doel
1. Samenwerking tussen (familie)systeem en team bevorderen.
2. Begeleiding bieden aan (familie)systeem. Hierbij kan het gaan om
verwerking/acceptatie, maar ook om het zichtbaar maken van het
interactionele aspect in deze (vaak) laatste levensfase met daarin mogelijk
blokkades die ontstaan door vastgelopen interactiepatronen, oud zeer en het
presenteren van oude rekeningen.
3. Relatie tussen patient en familie systeem herdefinieren met het oog op de
toekomst
Stromingen systeemtherapie
• strategische familietherapie Haley
• structurele gezinstherapie Minuchin
• cybernetische gezinstherapie Pallazolli
• contextuele therapy Nagy.
Contextuele therapie
• Nagy, Hongaarse psychotherapeut
• Intergenerationeel
• Meest passend bij deze patientenpopulatie
• Boekhouding debet-credit
• Weegschaal in balans
• Gebeurtenissen kunnen balans verstoren in positieve als in negatieve
zin.
Systeemtherapie
Mede afhankelijk van de ernst van de problematiek wordt binnen het
team gekozen voor een systeeminterventie.
• 1. optimale samenwerking met afdeling. De instelling wordt
onderdeel van het systeem met geheel eigen regels. Dit kan tot
conflicten leiden.
• 2. Begeleiding familie systeem gebaseerd op systeem therapeutische
principes
Ziekte partner/ouders als crisissituatie
• Gezinsleden zitten soms vast in het heden.
• Belangrijke elementen zijn vaak niet begrepen of doorgewerkt
• Systeemtherapeut biedt mogelijkheden om met kwesties uit het
verleden te werken.
Discussie