Transcript Diagis Voetscreening Huisartsenpraktijk

Dymo-sticker
Diagis Voetscreening Huisartsenpraktijk
Naam patiënt + telefoonnr:
(Altijd alle 11 punten uitvoeren)
Geboortedatum:
BSN:
Huisarts:
Naam + telefoonnummer POH/verwijzer:
Datum:
Anamnese
1. Voorgeschiedenis: Ulcus of amputatie
2. Claudicatio intermittens klachten?
3. Klachten van krampende pijn in de kuiten
bij platliggen die afneemt indien de benen
afhangen
Inspectie
4. Huiddefect en/of tekenen van ontsteking
als het gevolg van verhoogde lokale druk
5. Lokale eeltvorming of een likdoorn
6. Vorm-/ standsafwijkingen?
JA of NEE
Rechts
Links
Ja /nee Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Palpatie
7. Pulsaties
ATP: + of ADP: + of Testen
8. Monofilament voelbaar?
a. CM1 plantair
b. CM5 plantair
c. Apex Hallux
(elke plaats 3x doen; bij 2 of meer keer goed
antwoord is het ja)
9. Vibratiezin (test wenselijk, niet verplicht)
Plaats stemvork op: art. IP 1 ≥ 10 sec
voelbaar?
10. EAI bij verdenking PAV
Waarde < 0,9
11. Simm’s (omcirkel)
Rechts
Ja/nee
Links
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Rechts
Links
+/+/-
+/+/-
Rechts
Links
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
0 / 1 / 2 / 3 / actief ulcus
Reden doorverwijzing:
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
..
Augustus 2014
PS = protectieve sensibiliteit
PAV = perifeer arterieel vaatlijden
Simm’s
Classificatie
Risico Profiel
0
Geen verlies PS of PAV
1
Verlies PS of PAV zonder tekenen
van lokaal verhoogde druk
Verlies PS i.c.m. PAV en/of tekenen
van lokaal verhoogde druk
Ulcus of amputatie in
voorgeschiedenis
Actief ulcus, ontsteking aanwezig
2
3
Controle
freqeuentie
1 x 12 maanden
1 x 6 maanden
1 x 3 maanden
1 x 1-3 maanden
Dagelijks