Transcript CVVH - Topics in Intensive Care

Aanpassen antibioticadoseringen
tijdens continue veno‐veneuze
hemfiltratie (CVVH)
Catherine Bouman
Internist‐intensivist
Topics 11-12-2014
Antibiotica op de IC
• Intensief gebruik en vaak van levensbelang
• Dosering
– Farmacokinetiek vaak anders op IC (capillair lek, vocht,
eiwitbinding, klaring)
– Doseren op klinisch effect is niet mogelijk
Inhoud
• Farmacokinetiek & farmacodynamiek
• Algemene principes CVVH
• Aanpassingen AB doseringen tijdens CVVH
Farmacokinetiek & farmacodynamiek
Farmacokinetiek
Farmacodynamiek
Wat doet lichaam met medicatie
Wat doet medicatie met lichaam
Farmacokinetiek
Farmacokinetische processen
1. Verdelingsvolume
2. Totale lichaam klaring
Verdelingsvolume (Vd)
Geeft aan hoe groot het lichaamsvolume op grond van de
bloedplasmaconcentratie zou moeten zijn, indien de stof
door vrije diffusie zich homogeen in het lichaam zou
hebben verdeeld. Vd = D/C
Totale lichaamsklaring
CLbody=
Dose/ AUC
= renaal + non-renaal (+ extracorporele eliminatie)
Farmacodynamiek
Minimum inhibitory concentration (MIC)
Werkzaamheid AB
Blootstelling aan AB in vivo
Activiteit AB in vitro
Farmacokinetische
Parameter (en dosis)
MIC
• Dus, we moeten:
– Een relatie leggen tussen de MIC in vitro en de
concentratie in vivo
– Bepalen welk doseringsschema optimaal is
voor behandeling in relatie tot de MIC
JW Mouton, www.isap.org
Relatie PK/PD (PK/PD index)
AUC/MIC
T>MIC
Relatie PK/PD en Effect
T>MIC
AUC /MIC
Penicillins
Cephalosporins
Carbapenems
Monobactams
Tribactams
Aminoglycosides
Fluoroquinolones
Metronidazole
Lipopeptides
Ketolides
Macrolides
Clindamycin
Streptogramins
Glycopeptides
Glycylcyclines
Oxazolidinones
Tetracyclines
Frequent of continu
doseren
Azoles
JW Mouton, www.isap.org
Therapeutische breedte
Verschil tussen net effectieve dosering en net niet toxische dosering
Inhoud
• Farmacokinetiek & farmacodynamiek
• Algemene principes CVVH
• Aanpassingen AB doseringen tijdens CVVH
CVVH
Filter
Ultrafiltratie
Water beweegt onder een drukgradient door een semipermeabel membraan
Filter permeabiliteit & eiwitbinding
Cutoff point filters
MW antibiotica
SC = 1- eiwitgebonden fractie
Clcvvh = Quf x SC
Inhoud
• Farmacokinetiek & farmacodynamiek
• Algemene principes CVVH
• Aanpassingen AB doseringen tijdens CVVH
– Oplaaddosis
– Onderhoudsdosis
Oplaad‐ & onderhoudsdosis
Oplaaddosis ↔ Vd
Hydrofiele & lipofiele antibiotica
Pea et al. Clin Pharmacokinetic 2005;44:1009
Gentamycine
Vancomycine
Extracorporele eliminatie AB
Fractionele klaring
• Extracorporele eliminatie is pas klinisch relevant als de
bijdrage aan de totale lichaamsklaring meer dan 25‐30%
bedraagt
FrCRRT =
CLCRRT
CLtotal
Extracorporele eliminatie AB
AB
Filter
Techniek
Renale eliminatie
Materiaal
Hemofiltratie +/- dialyse
eiwitbinding
Compositie
Duur
Vd
oppervlakte
Bloed flow
MW
Permeabiliteit
UF flow
Lading
AB filter
Dialysaat flow
bindingseigenschappen
Pre- of postdilutie
AB klaring tijdens CVVH
Böhler et al. Kidney International 1999
Doseren AB tijdens CVVH
•
Is er iets bekend in de literatuur?
–
–
•
CVVH techniek
IC populatie
Schatting o.b.v. theoretische klaring
Current Opinion in Crit Care 2008;14:654-659
Dosisadvies: Meropenem 3 dd 1 gram
Schatten dosisaanpassing o.b.v. formules
Lewis and Mueller, Seminar in Dialysis 2014
GFR benadering
Bij deze methode gaat men ervan uit dat de renale klaring van het AB
evenredig is aan de GFR
GFR = total Clcreat =
extracorporele Clcreat + (geschatte) endogene Clcreat
extracorporeal Clcreat (ml/min) =
UF rate (ml/h)
60
GFR benadering, cave
Deze methode negeert evt tubulaire secretie of
reabsorptie
Het acuele effect van CVVH op AB klaring
zal worden overschat voor AB met een belangrijke
tubulaire secretie (e.g. Β‐lactam antibiotics)
En onderschat voor AB met een belangrijke
tubulaire reabsorptie
(fluconazole)
Het AMC‐IC protocol
Antibioticum
Oplaaddosis
Onderhoudsdosis
Onderhoudsdosis
GFR < 10 mL/min
GFR <10 mL/min en
CVVH 2-3 L/h
Aciclovir
nvt
1 dd 5-10 mg/kg
1 dd 5-10 mg/kg
Amikacine
8 mg/kg
Op geleide spiegel
FrCVVH 86%.
Op geleide spiegel
Amfotericine
Testdosis 1 mg
0,3-1,0 mg/kg
0,3-1,0 mg/kg
Testdosis 1 mg
1 dd 3-5 mg/kg
1 dd 3-5 mg/kg
Amoxicilline
nvt
2 dd 1000 mg
4 dd 1000 mg
Amoxycilline/clavul
nvt
2 dd 1000/200 mg
2 dd 1000/200 & 2 dd
amoxycilline 1000 mg
Benzylpenicilline
nvt
2 dd 1-4 ME
4 dd 1-4 ME
Caspofungin
70 mg
1 dd 50 mg
(> 80 kg 1 dd 70 mg)
1 dd 50 mg
(> 80 kg 1 dd 70 mg)
Cefotaxim
nvt
2 dd 1-2 g
4 dd 1-2 g
Ceftazidim
nvt
3 dd 500-1000 mg
3 dd 1-2 g
(fungizone®)
Amfotericine
(Abelcet®)
aanzuur
….........
Therapeutic drug monitoring (TDM)
• Meest betrouwbaar
• Verplicht voor AB met een
smalle therapeutische
breedte
• Dosis, tijdstip, en CVVH is
essentieel voor een goed
advies
Dosis
tijdstip
CVVH
CONCLUSIE
• Oplaaddosis alleen afhankelijk van Vd
– Dosis vaak ↑ bij sepsis
• Onderhoudsdosis afhankelijk van totale lichaamsklaring
• Hydrofiele AB met een klein Vd en lage eiwitbinding
worden tijdens CVVH geklaard: Anure dosis moet weer
verhoogd worden
– T > MIC: dosis ↓ jdsinterval =
– AUC: dosis = jdsinterval ↑
• Liever over‐ dan onder dosering
• TDM