Transcript Casuïstiek A. van der Veen

Hoofd, hart en handen
Casuïstiek
Aletta M van der Veen, MSc, MANP
Verpleegkundig Specialist
Dhr Claassen
♂ 50 jaar
Blanco voorgeschiedenis
CABG (LIMA-D1-LAD; Y-FRIMA-MO1-MO2-RDP)
Ongecompliceerd verloop via PACU
Vitale functies / parameters
|
ademfrequentie
24
saturatie
83% met 5ltr zuurstof over neusbril
ademgeluid
normaal
ademarbeid
normaal
adempatroon
regelmatig
RR
120/80
hartfrequentie
80/min
pulsaties
equaal
perifere kleur
roze
cap. Ref
< 3 sec
halsvenen
niet gestuwd
EMV
15
oriëntatie in trias
adequaat
diurese
onbekend
tugor
goed
kerntemperatuur
37,9
X-thorax 2e dag post OK
O2 saturatie 80% met 4 lt
PO2 6,0 kPa (10,0-3,3kPa)
PCO2 4,2 kPa (4,7-6,4kPa)
Handelingen
Rechtop in bed
Vernevelen 2,5 ml 4 tot 6 dd
Fluimucil 600 mg 2 dd
Zuurstof: venturi masker 14 lt/55% en 7 lt neusbril
X-thorax 2 dag postoperatief
X-thorax bij opname
Vergelijk
Heer Blut
Man, 55 jaar oud
Ongetrouwd, vrachtwagen chauffeur
CABG (0-5 Lima-LAD-Y- Frima-D1-AL-MO-RDP), ongecompliceerd beloop.
Dag 3 postoperatief:
A/ Kortademig, klam, zweterig. Pijn op de borst klachten wat ademhaling belemmerd.
In de nacht snelle onregelmatige pols (ECG: atriumfibrilleren, volgfrequentie 110150/min). Hoest -
|
Vervolg Heer Blut
Vg/ (voorgeschiedenis)
Acuut POB -> SEH -> ACS -> CAG -> 3 vats coronairlijden met betrokken hoofdstam
waarvoor klinische opname elders waarna 10 dagen overplaatsing voor CABG (drie
dagen geleden).
-Appendectomie
-VSM stripping
R/ Morfine 10mg 4dd zn, Paracetamol 1gr 4dd1, Ascal 100mg 1dd1, Fraxiparine 0,3ml
1dd, Tildiem 60mg 4dd1, Captopril 12,5 mg 3dd1, Lipitor 40mg 1dd1, Ezetrol 10mg
1dd1, Nexium 40mg 1dd1
Rf/ Roken +, HC +, HT +, DM -, Familie anamnese voor hart en vaatziekten +
All/ (allergie) |
Klinisch redeneren
Analyse en interpretatie door middel van AMVIL methode
-
Allergie
Medicatie (indicatie en bijwerkingen)
Voorgeschiedenis (relatie met incident)
Incident
Laatste maal
Parameters
Functioneel / dysfunctioneel
Urgentie (spoedingrijpen? Ja? Nee?)
Wat ga je doen? (aanvullend onderzoek & interventie)
|
Vitale functies / parameters
|
ademfrequentie
24
saturatie
83% met 5ltr zuurstof over neusbril
ademgeluid
normaal
ademarbeid
normaal
adempatroon
regelmatig
RR
90/50
hartfrequentie
100-160 irr
pulsaties
inequaal
perifere kleur
roze
cap. Ref
< 3 sec
halsvenen
niet gestuwd
EMV
15
oriëntatie in trias
adequaat
diurese
onbekend
tugor
goed
kerntemperatuur
37,9
Vervolg
ECV -> Sinusritme 80/min
OptiGo gemaakt: geen pericardeffusie, wel pleuravocht waarvoor lasix iv
Arterieel bloedgas met 5 lt zuurstof over neusbril
pH 7.51
pO2 6.7 kPa
pCO2 4.2 kPa
Bicarbonaat 24.7 mmol/l
O2 verzadiging 90%
Base Excess 2.2 mmol/l
|
X-thorax: mogelijk infiltraat rechts basaal
|
Differentiaal diagnose??
..
..
……..
|
En dan ………..
Wat zijn de verpleegkundige interventies?
Wat doe je eerst?
Wat ga je doen? (aanvullend onderzoek&interventie)
Wat doe je als de deze patiënt op jouw afdeling ligt en jij verantwoordelijk
bent?
Welke maatregelen neem je?
Welke complicaties kan je verwachten?
Waar let je op?
Wat kan je zelf doen?
|
CT-scan thorax
Longembolie
|
Bij deze diagnose komt voor:
• Snel en oppervlakkig ademhalen
• Benauwdheid (dyspnoe) (73%)
• Pijn op de borst (4%), vastzittend aan de ademhaling (66%)
• Plots ontstane hoestprikkel (37%)
• Verhoogde hartslag (11%)
• Lichte stijging van lichaamstemperatuur (subfebriele koorts)
• Bloedsliertjes in sputum (30%)
(Ned tijd Geneeskd 2012;156:A3675)
|
Mw Ingewikkeld
+2 na MVR-mechanisch + sluiten linker hartoor, LV=1
Gecompliceerd door:
- Totaal AV block, nodaal ritme 60/min
- Moeite met doorademen waarschijnlijk op basis van obesitas en pijn thv
sternumwond
En nu:
Urine productie 10cc/uur
Incident?
|
Mw. Ingewikkeld vervolg
Mw. Ingewikkeld, 65 jaar oud
Status na MVR 31 mm carbomedics + sluiten linker hartoor, LV=1
Vg/
- Tuberculose waarvoor lobectomie
- Diabetes mellitus type II
- Hypertensie,
- Humerusschacht fractuur
- Urineincontinentie
- Hypercholesterolemie
- Osteoporose
- Morbide obesitas (BMI 41)
All/ Katten, Penicilline
|
Vervolg Mw Ingewikkeld
R/
-Ascal 1dd 100 mg
-Simvastatine 1dd 40mg
-PCM 4 dd 1 gram
-Acenocoumarol vv
-Neuszalf 3 dd
-MGO 3 dd 500 mg
-Ipramol 4 dd
-Furosemide 2dd 40
-Spironolacton 12.5 mg
-Insuline aspart/protamine injs 30/70e/ml wwsp 3ml 2D1IJ
-Metformine 2dd 1000mg
-Glimepiride 1dd 2mg
-Fluimucil 3dd inh 200mg
-Alendroninezuur 1x per week 70mg
-Calciumcarbonaat/colecalciferol 2dd 2,5g/800IE
-Miconazol creme 1dd aanbrengen va
-Dermovan zalf 1ddmg
|
Klinisch redeneren
Analyse en interpretatie door middel van AMVIL methode
-
Allergie
Medicatie (indicatie en bijwerkingen)
Voorgeschiedenis (relatie met incident)
Incident
Laatste maal
Parameters
Functioneel / dysfunctioneel ?
Urgentie (spoed?)
Wat ga je doen?
|
Mevr Ingewikkeld, parameters
ademfrequentie
28
saturatie
90% met 3ltr zuurstof over neusbril
ademgeluid
piepen
ademarbeid
verhoogd
adempatroon
regelmatig
RR
90/50
hartfrequentie
60 regelmatig
pulsaties
equaal
perifere kleur
roze
cap. Ref
< 3 sec
halsvenen
niet te beoordelen
EMV
12
oriëntatie in trias
suf, op aandringen adequaat
diurese
10 cc
tugor
goed
kerntemperatuur
37,9
|
ademfrequentie
28
Dysfunctioneel, want…..
saturatie
90% met 3ltr zuurstof over
neusbril
Functioneel want……
ademgeluid
piepen
ademarbeid
verhoogd
adempatroon
regelmatig
RR
90/50
hartfrequentie
60 regelmatig
pulsaties
equaal
perifere kleur
roze
cap. Ref
< 3 sec
halsvenen
niet te beoordelen
EMV
12
Mw. Ingewikkeld
Spoed, want…..
Wat te doen:
-Bloedglucose, omdat…
-Bloedgas, omdat…
-X-thorax, omdat…
-Lab prikken? Wat wil je weten?
Hulp nodig?
Longarts, SIT-team, cardioloog of…..
oriëntatie in trias suf, op aandringen adequaat
diurese
10 cc
tugor
goed
kerntemperatuur 37,9
|
Mw. Ingewikkeld, vervolg
X-thorax: geen pneumothorax, geen pneumonie, enigszins overvulling links (CAVE
breed mediastnium)
TTE (OptiGo) geen pericardeffusie, hart lijkt eerder ondervuld advies cardioloog;
vullen Voluven 1 L in 3 uur tijd
Arterieel bloedgas met 5 lt zuurstof over neusbril
pH 7.51
pO2 6.7 kPa
pCO2 4.2 kPa
Bicarbonaat 24.7 mmol/l
O2 saturatie 90%
Base Excess 2.2 mmol/l
|
Wat zijn de (verpleegkundige) interventies?
-
Vernevelen
Venturimasker streefsaturatie 96%
Longfysiotherapie
Adequate pijnstilling middels morfine
Vochtbalans
Totaal ontregelde glucose (boven 20) waarvoor beleid via arts ass interne
Externe pacemaker aan op DDD, 60 of 80/min?
- ……………
|
Mw. Ingewikkeld toename sufheid en verward
A/ Nog steeds pijnlijke thorax, dyspnoe d’effort, urineproductie 70 ml/uur (met furosemide)
Lab: HB 4,3 (5,2) Ureum 17,2 (10,1) Kreat 164 (115) GFR 29 (43) CRP 107 (49) pro BNP 8686
(normaal waarde 334 pg/ml)> Dalend HB 1 punt zonder evident focus, echter ureum gestegen naar
17,2
Fraai bloedgas met 8lt 40%
- lasix 40mg 3dd iv
- PCA pomp
- metformine stop tno ivm NF
- 2x P. Cells, Hb vervolgen
- zuurstof afbouwen geleide saturatie
Begrijpt niet waarvoor PCA-pompje is…… suffer
|
ademfrequentie
34
Dysfunctioneel, want…..
saturatie
96% met 8lt/40% masker
Functioneel want……
ademgeluid
normaal, weg hoestbare ronchi
ademarbeid
verhoogd
adempatroon
regelmatig
RR
120/50 -> 90/50
hartfrequentie
80 regelmatig
pulsaties
equaal
perifere kleur
roze
cap. Ref
< 3 sec
halsvenen
niet te beoordelen
EMV
12
Mw. Ingewikkeld
Spoed, want…..
Wat te doen:
-Bloedglucose, omdat…
-Bloedgas, omdat…
-X-thorax, omdat…
-Lab prikken? Wat wil je weten?
Hulp nodig?
Longarts, SIT-team, cardioloog of…..
oriëntatie in trias suf, op aandringen adequaat
diurese
60 cc
tugor
goed
kerntemperatuur 39,9
|
Differentiaal diagnose?
-Pijn + obesitas = restrictieve longfunctiebeperking > moeilijk doorademen en
ophoesten > atelectase, dyspnoe
-> sufheid-> Stil delier ?
-Koorts
-NF stoornissen
-DD: …..
|
Heer Adem
77 jaar
VG: longemfyseem
Status na transapicale AVR 2e dag
Drain in situ: zuig 20 cm water
Allergie: geen
Parameters
ademfrequentie
15
saturatie
91% 1lt
ademgeluid
normaal
ademarbeid
normaal
adempatroon
regelmatig
RR
110/80
hartfrequentie
80
pulsaties
equaal
perifere kleur
roze
cap. Ref
< 3 sec
halsvenen
niet gestuwed
EMV
15
oriëntatie in trias
adequaat
diurese
60 cc/uur
tugor
goed
kerntemperatuur
37
|
2 uur later
Pols: 100/min
RR: 100/75
O2 sat: 88%
Wat nu ???????
Huid emfyseem
vergroting
Casus: Hr Janssen
70 jaar oud
Vg/
1988 Myocardinfarct waarvoor strepto
1989 Hypercholesterolaemie
2005 Neusseptumcorrectie
2006 Hypertensie
2007 Erectiestoornissen
2008 Cataract
2012-Jan: Voor AP verdachte klachten met aanwijzingen voor ischaemie
2012-Feb: Hartcatheterisatie -> drietaks coronairlijden goede LV tevens CT-scan
aorta met contrast ivm lichte dilatatie ascendens
|
Over de nacht is urine productie afgenomen, nachtdienst heeft in overleg met dd arts
1 lt NACL voorgeschreven. Nu 40mg lasix gehad zonder resultaat. Patiënt voelt zich
verder goed.
Status na 1 dag na CABG : LIMA-D-LAD; LIMA-Ygraft-vene-MO-RDP
Linker ventrikel functie is goed
|
Medicatie
R/
- morfine zn
- paracetamol 1gr 4dd1
- ascal 100mg 1dd1 fraxi 0,3ml 1dd
- captopril 12,5 mg 3dd1
- sotalol 40mg 4dd1
- atorvastatine 20mg 1dd1
- neuszalf vv
- ipramol 4dd
|
Parameters
ademfrequentie
15
saturatie
96% zz
ademgeluid
normaal
ademarbeid
normaal
adempatroon
regelmatig
RR
110/80
hartfrequentie
80
pulsaties
equaal
perifere kleur
roze
cap. Ref
< 3 sec
halsvenen
niet te beoordelen
EMV
15
oriëntatie in trias
adequaat
diurese
over de nacht 20 cc/uur waarna CAD uit, nu onbekend
tugor
goed
kerntemperatuur
37
|
|
Nierfunctie stoornissen
Pre-renaal
Renaal
Post-renaal
|
Casus: Heer Bestwil
65 jaar oud
Voorgeschiedenis:
COPD GOLD III
2001 TIA
1998 TURP
2012: Aortaklep stenose/insufficientie waarvoor AVR (bio)
Allergie: onbekend
|
Medicatie
Morfine 10mg 4dd1
Paracetamol 1gr 4dd1
Ascal 100mg 1dd1
Sintromitis vv
Pantazol 40mg 1dd1
Fraxiparine 0,6ml 2dd indien INR < 2,0
Sotalol 40mg 4dd1
Liptor 20mg 1dd1
Omnic 0,4mg 1dd1
Combivent 4dd
Prednisolon 30mg 1dd1
|
Incident
Treft patiënt in bed aan. Is suf, onrustig nauwelijks aanspreekbaar, pijn in zijn buik.
|
ademfrequentie
8
saturatie
94% zz
ademgeluid
normaal
ademarbeid
normaal
adempatroon
regelmatig/oppervlakkig
RR
110/80
hartfrequentie
120
pulsaties
equaal
perifere kleur
roze
cap. Ref
< 3 sec
halsvenen
niet gestuwd
EMV
14
oriëntatie in trias
niet adequaat
diurese
onbekend
tugor
goed
kerntemperatuur
36,9
|
En dan ………..
Wat zijn de verpleegkundige interventies?
Wat doe je eerst?
Wat ga je doen? (aanvullend onderzoek&interventie)
Wat doe je als de deze patiënt op jouw afdeling ligt en jij verantwoordelijk
bent?
Welke maatregelen neem je?
Welke complicaties kan je verwachten?
Waar let je op?
Wat kan je zelf doen?
|
Mevr Duif
50 jaar oud, , Verpleegkundig specialist, geeft bijscholing in het ziekenhuis over
klinisch redeneren
Incident:
heeft pijn, grauw van kleur, transpireert, POB, ervaart doods angst, zit op de grond
met rug tegen de muur
|
Analyse en interpretatie door middel van AMVIL methode
-
Allergie
Medicatie (indicatie en bijwerkingen)
Voorgeschiedenis (relatie met incident)
Incident
Laatste maal
Parameters
Functioneel / dysfunctioneel
Urgentie (spoedingrijpen? Ja? Nee?)
Wat ga je doen? (aanvullend onderzoek & interventie)
|
ademfrequentie
24
saturatie
99% zz
ademgeluid
normaal
ademarbeid
normaal
adempatroon
regelmatig/oppervlakkig
RR
110/80 rechter arm
hartfrequentie
120
pulsaties
equaal
perifere kleur
grauw/blauwig
cap. Ref
>5 sec
halsvenen
niet gestuwd
EMV
15
oriëntatie in trias
adequaat
diurese
onbekend
tugor
goed
kerntemperatuur
36,9
|
Speciële anamnese
Het uitvragen van de klacht volgens VALTIS
V
=> voorgeschiedenis
A
=> aard
L
=> lokalisatie
T
=> tijd
I
=> intensiteit
S
=> samenhang
|
Voorgeschiedenis A-L-T-I-S
Welke aandoening, operaties heeft de patiënt de afgelopen jaren
doorgemaakt?
|
V-Aard-L-T-I-S
Aard van de klacht
-Wat voor soort vermoeidheid
-Wat voor soort pijn
-Bijvoorbeeld is het stekend, zeurend,
drukkend, bonkend??
|
V-A-Lokalisatie-T-I-S
-Waar zit het precies? Kan patiënt het
aanwijzen of omschrijven?
-Op andere plekken ook klachten?
-Is er sprake van uitstraling, zo ja
waarheen dan?
|
V-A-L-Tijd-I-S
- Hoe lang bestaat de klacht? (Uren? Dagen? Maanden?)
-Wanneer is het begonnen? Geleidelijk ontstaan? Acuut begonnen?
- Is er sprake van aanvallen? Of is het meer continu?
|
V-A-L-T-Intensiteit-S
- Hoe hevig is de klacht?
- Heeft de klacht invloed op het dagelijks leven
(privé, werk, slapen en dergelijke)?
- Opvatting en beleving van patiënt
|
Samenhang
•Begeleidende verschijnselen
- Koorts
- Misselijk
- Jeuk
- Pijn
Wat verergert of verminderd de klachten?
Is er verband tussen de klacht(en) en werk, thuis, medicijngebruik, voedsel of reizen
(een vakantie in het buitenland)?
Heeft de patiënt de klacht al eens eerder gehad?
Kom de klacht voor in de familie
|
DD
?
|