Transcript Terapia de reemplazo hormonal para mujeres posmenopáusicas: ¿dar o no dar? Amna B.

Terapia de reemplazo hormonal para
mujeres posmenopáusicas: ¿dar o no
dar?
Amna B. Buttar, MD, MS
Profesor Asistente de Medicina Clínica
Escuela de Medicina Científica Universidad Indiana,
Centro para Investigación del Envejecimiento
Universidad Indiana
Introducción
• Terapia hormonal de reemplazo (THR) es
uno de los tratamientos prescritos más
comunes en los EUA.
• THR es uno de los temas más
controversiales temas en la historia
moderna de la medicina.
• El aumento en el uso refleja el aumento
del número de mujeres posmenopáusicas
• La controversia es debido al balance
entre los beneficios y los riesgos.
Escenario clínico 1
• Mujer de 52 años le pregunta acerca de THR.
– Periodos menstruales irregulares por un año
– “Bochornos”
– Trastornos del sueño
– Labilidad emocional
– Saludable en general
– No tabaquismo
– Sin historia familiar de cáncer o enfermedad
cardiovascular
– Madre y tía con osteoporosis
Escenario clínico 2
• Mujer de 72 años ha tomado estrógenos
diariamente por 24 años, te pregunta si
debería continuar o no.
– THR usada inicialmente para “bochornos”
cuando se sometió a histerectomía y
ooforectomía.
– Continuó usándolos ya que oyó que eran
buenos para el corazón y los huesos.
– Historia de colesterol elevado y diabetes
controlada con hipoglucemiantes orales
– Queja de dolor crónico en la zona lumbar
Escenario clínico 3
• Mujer de 55 años quien ha estado
recibiendo THR por 5 años desde su
menopausia natural.
• Busca tu opinión en cuanto a continuarla,
ya que su hermana de 64 años ha sido
diagnosticada con cáncer de mama.
También dice que una tía y una prima
murieron de cáncer de mama.
• Mamografías anuales han sido normales.
Escenario clínico 4
• Mujer de 62 años de edad recibiendo
TRH desde su menopausia, tuvo su
primer ataque cardiaco.
• El cateterismo cardiaco reveló 2
vasos afectados y la paciente recibió
tratamiento.
• ¿Debería continuar con TRH?
Landmark studies to date
• Estudio de salud de enfermeras
(Goodstein et al. NEJM 1997)
– 17 años de seguimiento de 91,523 mujeres
– Usuarias actuales de THR tuvieron 37%
menor riesgo de muerte que mujeres que
nunca tomaron THR
– En aquellas usando THR por más de 10
años. El riesgo de muerte fue 20% menor.
– En mujeres con un familiar de primer
grado con cáncer de mama, el riesgo de
muerte fue 35% menor en usuarias de
THR que en no usuarias.
Landmark studies to date
• Estudio intervencional estrógeno/progestina
post menopausia (PEPI)
• Estudio controlado doble ciego con placebo
multicéntrico, aleatorizado de 3 años
• 875 mujeres postmenopaúsicas saludables
con edades entre 45-64 años
• Aleatorizado para: placebo, CEE + MPA
cíclico, CEE +MPA continuo,
• Todas las ramas de THR disminuyeron las
LDL-C significativamente comparadas con
placebo
• Incremento moderado de HDL-C
Landmark studies to date
• Estudio de corazón y reemplazo estrógeno/progestina
(HERS), Hullley et al. JAMA 1998
• Aleatorizado, ciego, controlado con placebo (2763) del efecto
de la TRH combinada sobre el riesgo de evento de
enfermedad cardiaca coronaria (ECC) en 2763 mujeres postmenopaúsicas con ECC documentada.
• Durante el seguimiento de 4.1 años, no hubo diferencias
significativas entre la THR y el grupo placebo del resultado
primario, evento de ECC ( IM no fatal + muerte relacionada a
ECC.
• Análisis mostró una tendencia significativa con mñas eventos
de ECC en el grupo con THR que placebo en el primer año de
tratamiento
Landmark studies to date
• Iniciativa de salud de las mujeres, JAMA 2002
• Estudio multicéntrico de 16,608 mujeres aleatorizadas a
TRH combinada o placebo para mujeres con útero intacto, y
para estrógeno o placebo para mujeres sin útero
• El estudio inició en 1991, y se esperaba que siguiera hasta
2006, sin embargo la TRH combinada fue detenida
temprano después de una media de seguimiento de 5.2 años
debido a incremento de las tasas de CAD (RR1.29), cáncer
de mama (1.29), embolia (1.41), PE (2.1).
• Riesgo de cáncer de colon y fractura de cadera fueron
disminuidos significativamente en el grupo de THR.
• Globalmente, no hubo incremento en muertes por cáncer o
en mortalidad total.
Landmark studies to date
• Revisión científica de recomendaciones por
USPSTF, Nelson et al. JAMA 2002.
• No efecto protector contra enfermedad
coronaria
• No reducción en mortalidad
• Aumento de incidencia de embolia (RR,
1.12), y embolia tromboembólica (RR, 1.20)
• Aumento del riesgo para DVT y PE (RR,
2.14), durante el primer año (3.49), y después
del primer año (1.91)
Landmark studies to date
• Revisión científica de recomendaciones por USPSTF, Nelson et al.
JAMA 2002.
• Reducción del riesgo de fractura de cadera (RR, 0.64), y
fracturas vertebrales (RR, 0.60)
• Aumento de riesgo de cáncer de mama (RR, 1.21 – 1.40)
• Riesgo de cáncer de mama aumenta con aumento de la duración
• Sin efecto sobre la mortalidad de cáncer de mama
• Riesgo aumentado de cáncer endometrial para usuarios de
estrógenos sin suspensión (RR, 2.3)
• Aumento de riesgo con aumento de duración y permaneció
elevado 5 o más años después de la suspensión de la prescripción.
• La THR combinada disminuyó el riesgo de cáncer endometrial
(RR, 0.8)
Landmark studies to date
• Revisión científica de recomendacionesa
por USPSTF, Nelson et al. JAMA 2002.
• 20% de reducción en riesgo de cáncer de
colon en usuarios uniformes
• 34% de reducción en riesgo de cáncer de
colon en usuarios actuales
• TRH se encontró asociada con disminución
de riesgo de demencia (RR, 0.66)
• Aumento de riesgo de colecistitis (RR, 1.8)
– Aumento de riesgo después de 5 años de uso
Beneficios potenciales de la THR
• Beneficios a corto plazo:
• Mejora los síntomas de la menopausia
–
–
–
–
“bochornos”
Atrofia urogenital
Depresión
Insomnio
• Mejora o mantiene la densidad ósea (el
uso a corto plazo no previene fracturas
en el futuro).
Beneficios potenciales de la THR
• Reducción en la tasa de fracturas de
cadera y vertebrales, así como
aumento de la densidad mineral
ósea.
• Prevención de cáncer de colon
Beneficios/peligros potenciales de la
THR
• ¿THR ayuda a la cognición, o no?
(Shumaker et al. JAMA, 2003, May 28: 289:2651-62)
– Estudio de memoria de la Iniciativa de Salud
de las Mujeres (WHIMS)
• 4532 mujeres (edad >65) fueron probadas
anualmente con el Mini Examen del
Estado Mental Modificado
• Probable demencia fue diagnosticada en
40 mujeres quienes recibieron TRH y 21
mujeres, placebo (HR, 2.05) después de un
promedio de 4 años de seguimiento
Beneficios/peligros potenciales de la
THR
• ¿THR ayuda a la cognición, o no?
(Rapp et al. JAMA, 2003, May 28: 289:2663-72)
– Estudio de memoria de la Iniciativa de Salud de
las Mujeres (WHIMS)
• 6.7% de las mujeres que tomaron THR
tuvieron disminución de 2 desviaciones
estándar en su Puntaje de Estado Mental
después de una media de 4 años
comparado con el 4.8% de las mujeres
con placebo.
Beneficios/peligros potenciales de la
THR
• ¡Más acerca de la embolia!
(Wassertheil-Smoller et al. JAMA, 2003, May 28:
289:2673-84)
– Iniciativa de Salud de la Mujer (N = 16,608)
• 151 mujeres quienes tomaron THR (1.8%) y
107 con placebo (1.3%) sufrieron embolias
dentro de la media de 5.2 años de
seguimiento
• 31% de aumento de riesgo de embolia para el
grupo con THR.
Peligros potenciales de THR
• Embolia
• Aumento de incidencia de eventos de
enfermedad cardiaca coronaria
• Eventos tromboembólicos
• Aumento del riesgo de cáncer de
mama
• Colecistitis
• Aumento del riesgo de cáncer de
endometrio
Escenario clínico 1
• Mujer de 52 años te pregunta acerca de la THR.
– Periodos menstruales irregulares por un año
– “Bochornos”
– Trastornos del sueño
– Labilidad emocional
– Saludable en general
– No tabaquismo
– Sin historia familiar de cáncer o enfermedad
cardiovascular
– Madre y tía tienen osteoporosis
Escenario clínico 1
• Una mujer de 52 años de edad, le pregunta
acerca de la terapia hormonal de reemplazo
(THR).
– Mejoría de los síntomas menopáusicos
– 1.8 veces de aumento en el riesgo de
colecistitis
– 3.5 veces de incremento en el riesgo de
evento tromboembólico en el primer año
– Riesgo aumentado de embolia y diabetes
Escenario clínico 2
• Mujer de 72 años ha estado tomando
estrógenos diariamente por 24 años, te
pregunta si los continua o no.
– THR inicialmente usada para bochornos
cuando sufrió histerectomía y ooforectomía
– Continuó su uso ya que oyó que eran
buenos para el corazón y para el hueso.
– Aumento de colesterol y diabetes
controlada con hipoglucemiantes orales
– Queja de dolor en espalda baja, crónico
Escenario clínico 2
• Una mujer de 72 años de edad ha estado tomando
estrógenos diariamente por 24 años; le pregunta si
debería continuarlos o no.
– Alto riesgo para embolia debido a los factores de
riesgo como diabetes, colesterol elevado y uso
continuado de estrógenos.
– Estrógenos deberán ser discontinuados
– La densidad mineral ósea deberá ser obtenida
para evaluar la severidad de la osteoporosis
– Alendronato u otro tratamiento puede usarse si
hay osteoporosis
Escenario clínico 3
• Mujer de 55 años ha estado recibiendo THR
por 5 años desde su menopausia natural.
• Busca tu opinión en cuanto a la continuación
de THR ya que su hermana de 64 años fue
diagnosticada con cáncer de mama. También
dice que una tía y una prima murieron por
cáncer de mama.
• Mamografías anuales han sido normales.
– Su riesgo de cáncer de mama es 2.2%
comparada a 1.4% de una mujer sin
factores de riesgo
Escenario clínico 4
• Mujer de 62 años recibiendo THR desde la
menopausia hasta su primer ataque cardiaco.
• Cateterización cardiaca reveló 2 vasos
enfermos y el paciente fue tratada
médicamente.
• ¿Debería continuar con THR?
• La Asociación Americana de Corazón,
recomienda suspenderla después de un
evento agudo.