Transcript Caso Clínico: Hematoma subdural Augusto Cavalcanti Fernanda Abrão Maria Barcelos Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF www.paulomargotto.com.br 3/3/2008 HRAS/SES/DF 6/2/2008

Caso Clínico: Hematoma subdural
Augusto Cavalcanti
Fernanda Abrão
Maria Barcelos
Coordenação: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
3/3/2008
HRAS/SES/DF
6/2/2008
Caso clínico
Identificação
RN de NFB, 3 dia de vida (ddv), sexo
masculino, natural de Vianópolis-GO,
procedente de Silvânia-GO
Queixa principal
Criança com muito sono há 1 dia
Caso clínico
História da doença atual - GAE
Mãe refere que criança recebeu alta após o nascimento
em bom estado e sugando bem há dois dias, porém há
um dia iniciou quadro de agitação e gemência.
Procurou neste dia um serviço de saúde em Silvânia e
a criança foi atendida por um clínico geral que
prescreveu Luftal. Como criança evoluiu com
sonolência intensa e anorexia, procurou pediatra em
Luziânia, que identificou abaulamento de fontanela
anterior e encaminhou RN ao HRAS com suspeita de
meningite. No caminho, evoluiu com uma crise
convulsiva tônico-clônica generalizada. Chegou ao
destino em mau estado geral, apresentando nova crise
e em decorticação.
História colhida com a mãe:
Criança não chorou ao nascer, chorou apenas
minutos após, muito fracamente. Recebeu
alta no 1º ddv, sugando mal. Apresentou
gemência no 1º dia de vida, foi dado
Dimeticona. Após a medicação, criança
passou a apresentar sonolência intensa, com
dificuldade em despertar. Restante da
história, já relatada.
Caso clínico
Revisão de sistemas
Eliminações fisiológicas normais; regurgitações freqüentes.
Antecedentes pessoais
Mãe fez pré natal, 7 consultas, com sorologias (toxo,
rubéola, anti-HBC, anti-HCV, HTLV, HIV e VDRL) negativas;
teve 6 episódios de ITU, tratados com cefalexina e
penicilina. Nascido de parto cesáreo eletivo (iteratividade +
laqueadura materna), a termo (38+6), chorou ao nascer,
parto sem pediatra (acompanhado por enfermeira), Apgar
10-10, peso=3340g, PC=36, estatura=51, não recebeu
vacinas (dados do cartão da criança); mãe nega
intercorrências perinatais, alta com 24 horas de vida; em
seio materno exclusivo.
Caso clínico
Antecedentes familiares
Mãe de 31 anos e pai de 30, saudáveis;
irmão de 5 anos, saudável; casos de
cardiopatia e hipertensão arterial na
família.
Condições sócio-econômicas
Reside em casa, com saneamento básico e
rede elétrica; 3 cômodos e 4 moradores;
não tem animais em casa.
Caso clínico
Exame físico
Mau estado geral, taquidispneico leve, hipocorado
(2+/6+), desidratado, hipoativo
Ap card- RCR 2T BNF sem sopros; FC=131bpm
Ap resp- MV fisiológico, sem desconforto
Abdome- ok
Extremidades- mal perfundidas (4 seg), sem edema, pulsos
fracos
Neurol- pupilas anisocóricas: midriática fixa à esquerda e
miótica fotorreativa à direita; sinais de decorticação;
fontanela anterior abaulada e tensa, com diastase de
suturas.
Caso clínico
Hipóteses diagnósticas
hipertensão intracraniana secundária a
sangramento?
Lesão expansiva?
Meningite?
Evolução
18/02/08 (3º dia de vida): UTI HRAS
Entubado, crise tônico-clônicas generalizadas de
difícil controle, comatoso, anisocórico
Feito fenobarbital IM e EV e hidantal em doses
máximas, com redução das crises
Eco cerebral: dilatação de ventrículo direito
TAP= 1’30”; TTPA= 2’
HG=7,6; HT=22,6; plaq=222mil; leuc=12,1
(4bast); glic=58; Na+=143; K+=4,9; CL-=111
Evolução
19/02/08 (4º dia de vida): UTI HRAS
Permanece com crises, mesmo em uso de
dose máxima de medicações; reativo à
manipulação
Anisocoria menos intensa e fontanela
abaulada com diastase de suturas
Iniciado antibioticoterapia- ampicilina +
gentamicina
Evolução
Neuropediatria: manter tratamento, contra
indico punção lombar, avaliar uso de
acetazolamina, aguardar exames de
imagem
Eco cerebral (19/02): estruturas apagadas
à esquerda
Dr.Paulo
R. Margotto
Dilatação ventricular direita;estruturas apagadas a esquerda (compressão)_
Evolução
20/02/08 (5º dia de vida): UTI HRAS
exame e conduta mantidos; feito kanakion
antes de colher exames
TAP= 13” 100%, INR=1; TTPA= 32”
RNM 20/02/08
RNM: Pequeno hematoma subgaleal na
região parietooccipital esquerda e coleção
subdural moderada em todo hemicrânio
esquerdo. Hemorragia subaracnóidea
pequena à esquerda. Importante efeito de
massa, com herniação subfalciana, com
dilatação do ventrículo lateral contralateral.
Edema difuso do parênquima.
Evolução
20/02/08 (5º ddv): HBDF (neurocirurgia)
Procedimentos: craniotomia + drenagem de
hematoma
“ Drenado volumoso hematoma subdural; houve
grande edema cerebral e como não havia
pericárdio bovino não foi possível fazer plástica na
dura-mater; recolocado flap ósseo; deixado PIC”
Prescrito manitol
Evolução
21/02/08 (6º ddv; 1º dpo): HBDF
Glasgow 6, anisocoria PE>PD, FA
normotensa
Dura-mater aberta – tirar PIC
Prescrito concentrado de hemácias
Trocada antibioticoterapia para
cefepime+amicacina
TC
Evolução
23/02/08(7º DDV, 2º DPO): movimentos
mastigatórios
24/02/08: abertura ocular espontânea
25/02/08: dieta por SOG, suspenso sedação, extubar
27/02/08: dieta por gavagem, secreção serohemática
em FO
28/02: retirado O2. Manteve boa saturação.
29/02: Sucção bem o seio materno. Líquor em FO.
01/03: MV rude.
02/03: MV rude. Curativo úmido.
Aspecto pós-operatório
Aspecto pós-operatório
Diagnósticos diferenciais
Doença hemorrágica do RN
Shake síndrome
Tocotraumatismo
Causas de hemorragia no RN
Insuficiência fisiológica dos fatores da
coagulação (em quantidade e função)
Imaturidade do desenvolvimento dos vasos
sanguíneos fetais e estruturas de suporte.
Exposição a trauma durante o nascimento.
Aumento das incidências de condições
freqüentemente associadas com
sangramentos como sepse e asfixia.
Deficiência de vitamina K.
Doença hemorrágica do RN
A doença hemorrágica por deficiência
de vitamina K é uma coagulopatia que
ocorre em bebês por concentração
inadequada dos fatores de coagulação
II, VII, IX e X.
É uma das causa mais comuns de
distúrbio hemostático adquirido na
infância precoce.
Doença hemorrágica do RN
A doença hemorrágica tardia tem pico
de incidência entre 4 a 8 semanas e é
rara após 12 semanas, mas pode
ocorrer em qualquer período no 1º ano
de vida.
Mais de 60% dos casos se apresentam
como hemorragia intracraniana em um
bebê previamente hígido.
Doença hemorrágica do RN
Causas de hemorragia precoce
(<24h de vida):
Uso materno de anticonvulsivantes,
tuberculostáticos e anticoagulantes na
gestação aumenta a degradação da
vitamina K no RN.
Doença hemorrágica do RN
Os RN têm somente 5% da atividade de
coagulação do adulto.
Causas de deficiência de Vit. K:
aleitamento materno exclusivo
diarréia crônica
uso prolongado de antibióticos
Doença hemorrágica do RN
Por volta de 2/3 dos RN com a forma
tardia da doença apresentam sérios
sangramentos intracranianos, com alta
morbimortalidade.
Com o uso rotineiro da Vit. K profilática,
a DH RN tardia diminuiu de 7/100.000
para 1,1/100.000.
Shaken baby syndrome
Sinais e sintomas:
Letargia / hipotonia
Irritabilidade extrema
Hiporexia, emagrecimento ou vômitos sem causa
aparente
Sinais de espancamento em braços ou tronco são
raros
Não sorri ou vocaliza
Déficit de sucção e deglutição
Shaken baby syndrome
Dificuldades respiratórias
Convulsões
Crânio e fronte aumentados de tamanho
ou abaulamento de fontanela
Não sustentação da cabeça
Não fixa olhar ou acompanha movimentos
Anisocoria
Shaken baby syndrome
Sinais brandos podem passar sem
diagnóstico (sintomas inespecíficos);
acometimentos graves levam a seqüelas
importantes ou morte
Crianças que não falam e que são
trazidas à assistência médica sem
história de trauma têm maior risco de
diagnóstico equivocado
Shaken baby syndrome
Estudo: 173 crianças
Média de idade- 8 meses
31% não receberam correto diagnóstico na
primeira consulta (em geral crianças mais
novas)
54 crianças não receberam diagnóstico
após múltiplas consultas pós injúria
Tocotraumatismo
Relacionado a parto difícil
Cesárea diminui riscos
Espera-se parto difícil quando:
mãe apresenta medidas pélvicas pequenas
recém-nascido parece grande para a idade
gestacional (freqüentemente no caso de mães
diabéticas)
apresentação pélvica ou outras apresentações
anormais, especialmente em primíparas
Tocotraumatismo
Lesões mais freqüentes:
Sistema nervoso central e periférico
Bossa serosa, edema no local de
apresentação do couro cabeludo,
hemorragia subgaleal, cefalematoma,
fraturas com afundamento do crânio,
trauma dos nervos cranianos, trauma da
medula espinhal
Tocotraumatismo
Fraturas
A fratura clavicular média (mais comum),
úmero e o fêmur- galho verde
Tecidos moles
Edema e equimoses
Tocotraumatismo
Hemorragias intracranianas
Problema principal nos recém-nascidos,
especialmente quando prematuros
Três principais razões são hipóxia,
pressões exercidas sobre a cabeça do
lactente durante o trabalho de parto e a
presença de matriz germinativa em
prematuros
Tocotraumatismo
Necropsias mostram pequenas hemorragias no
espaço subaracnóide, foice e tentório. As
hemorragias maiores são menos comuns, porém
mais graves
Sangramento dentro do espaço subaracnóide
provalvelmente é o mais comum nos lactentes a
termo e podem ser responsáveis por hemácias
vistas no LCR dos recém-nascidos.
Há estudos que apontam para a hemorragia
subdural como a mais freqüente.
Tocotraumatismo
Hemorragias dentro dos ventrículos ou do
parênquima representam os tipos mais
graves de hemorragia intracraniana
Cerca de 40% dos lactentes prematuros
< 1.500g têm hemorragia intracraniana
Estudos de ultra-som craniano (US) e TC
podem detectar sangue e geralmente são
úteis no diagnóstico
Tocotraumatismo
O prognóstico para lactentes com
hemorragia intraventricular grande é
reservado
A maioria dos lactentes com hemorragias
pequenas sobrevive ao episódio de
sangramento agudo e evolui bem. Uns
poucos podem ficar com graus variados de
déficit neurológico.
Hematoma subdural
Agudo: <3 dias
Subagudo: de 3 dias a 3 semanas
Crônico: > 3 semanas (efusão subdural)
Hemorragia Subdural em RN
Ocorre, em geral, entre a 2ª e a 12ª
semanas de vida dos RN que não
receberam vitamina K e amamentados
exclusivamente ao seio materno.
Mais comum em meninos e RN de baixo
peso.
Causas
Doença hemorrágica do RN
Tocotraumatismo
Traumatismo intra-útero (raro).
A hemorragia é de origem venosa.
Estruturas relacionadas
Sinais e sintomas
Abaulamento de fontanela
Hipóxia
Convulsões
Apnéia
Letargia
Diagnóstico
TC é o exame mais solicitado
RM é o exame mais acurado para
identificar pontos de sangramento.
USG pode dar o diagnóstico e servir
como parâmetro de seguimento clínico
Hematoma subdural-diagnosticado pela Dra. Couchard,
Port-Royal, Paris
Conduta
Vitamina K1 IM.
Drenagem por US: É controversa, pois pode causar
edema cerebral ou maior hemorragia após
descompressão.
Em pequenas hemorragias (<3cm) sem efeito de
massa ou comprometimento de outras estruturas e
sem sinais no exame físico, pode ser feito
acompanhamento clínico.
Hemorragias > 3cm = neurocirurgia + reserva de
sangue no banco de sangue.
Investigar maus tratos.
Prognóstico
Altas taxas de morbi-mortalidade
associadas.
Dentre os operados: 10% de
mortalidade, 30% de seqüelados.
Consultem as referências (em links)
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Patterns of presentation of the shaken
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Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004
Nov;89(6):F546-50.
Distúrbios hemorrágicos
Autor(es): Paulo R. Margotto
Hemorragia intraventricular no
recém-nascido a termo
Autor(es): Paulo R. Margotto
Hemorragia intraventricular e
talâmica em um recém-nascido a
termo com aumento de anticorpos
antifosfolípides
Autor(es): Paulo R. Margotto
Hemorragia intracraniana na doença
hemorrágica tardia do recém-nascido.
Autor(es): Pooni PA et al. Resumido por
Paulo R. Margotto
Dr. Paulo R. Margotto, Dda Fernanada, Ddo Augusto e Dda Maria