Transcript Mesa de trabajo sobre metodología de investigación cardiovascular sud asiática Epidemiología básica Medidas de asociación Thomas Songer, PhD.

Mesa de trabajo sobre
metodología de investigación
cardiovascular sud asiática
Epidemiología básica
Medidas de asociación
Thomas Songer, PhD
Razonamiento epidemiológico
1. Sospecha de que un factor (exposición) puede
influenciar la ocurrencia de enfermedad
- Observaciones en la práctica clínica
- Exámenes de patrones de enfermedad de
enfermedad
- ¿la sub-poblaciones tienen tasas más altas o
más bajas?
- ¿las tasas de cierta enfermedad están elevadas
en presencia de ciertos factores?
- Observaciones en el laboratorio de investigación
- Especulación teórica
Razonamiento epidemiológico
2. Formulación de hipótesis específicas
- Basadas en sospechas de la influencia de un
factor en particular sobre la ocurrencia de la
enfermedad
3. Conducción de estudios analíticos
- Hipótesis son probadas para determinar si
asociaciones estadísticas entre factores
( exposiciones) y enfermedad existen
- Población en estudio es reunida de individuos
con enfermedad o resultado de interés y un
grupo apropiado de comparación.
Razonamiento epidemiológico
4. Evalúa validez de la asociación
- ¿La asociación observada realmente existe?
- ¿Es válida la asociación?
- ¿Hay explicaciones alternas para la asociación?
- Azar
- Sesgo
- Confusión
Razonamiento epidemiológico
5. Juzgue si una relación causa-efecto
entre el factor (exposición) y la
enfermedad existe
- ¿Cuál es la magnitud de la asociación?
- ¿Son los hallazgos consistentes con estudio
previos ( o entran en conflicto)?
- ¿Son los hallazgos biológicamente creíbles?
- ¿Pueden mecanismos biológicos subyacentes
que apoyan la asociación ser identificados?
Medidas epidemiológicas
• Medidas de frecuencia de enfermedad –
medición del riesgo o carga de
enfermedad en una población
– Prevalencia
– Incidencia
Medidas epidemiológicas
• Medidas de asociación
– Uso de cálculos para medir la frecuencia de
enfermedad relativa a otras factores
– Indicaciones de que tanto más o menos
probable es que uno desarrolle la enfermedad
comparada con otros
Medidas epidemiológicas de
asociación
• Absoluto
– Diferencia de
riesgo
Expuesto – no expuesto
• Relativa
– Razón de riesgos
– Razón de
momios
Expuesto / no expuesto
Medidas epidemiológicas de
asociación
• El riesgo relativo de infarto del miocardio en
hombres comparados con mujeres es : 5
Razón de riesgo=
Riesgohombres
=
Riesgomujeres
5 casos/1000 PA
1 caso/1000 PA
= 5
• La diferencia de riesgo absoluto entre
hombres y mujeres es: 4 casos /1000 PA
5 casos/1000 PA - 1 caso/1000 PA = 4 casos/1000 PA
Asociación epidemiológica
• Relación estadística entre dos o más
eventos, características u otras
variables.
• Relación estadística entre la exposición
y la enfermedad
• ¡Asociación NO es causalidad!
Factor de riesgo
• Un factor (exposición) asociado con
una condición de salud
• Un atributo o exposición que
aumenta la probabilidad de
ocurrencia de enfermedad
– conducta
– genético
– ambiental
– social
-- tiempo
-- persona
-- lugar
Medidas epidemiológicas de
asociación
• Riesgo relativo
• Razón de momios
• Riesgo atribuible/fracción de
riesgo atribuible a la población
• Razón de mortalidad
estandarizada
Tablas 2 x 2 en epidemiología
Usadas para resumir frecuencias de
enfermedad y exposición y usadas para
cálculo de asociación
Enfermedad
Exposición
Total
Si
No
Total
Si
a
b
a+b
No
c
d
c+d
a+c
b+c
a+b+c+d
Tablas 2 x 2: contenido de las
celdas
a = número de individuos quienes están
expuestos y tienen la enfermedad
b = número de expuestos sin la
enfermedad
c = número de no expuestos y con la
enfermedad
d = número de no expuestos sin la
enfermedad
Tablas 2 x 2 en Epidemiología
Usadas para resumir frecuencias de enfermedad
y exposición y usadas para el cálculo de
asociación
Enfermedad
Exposición
Si
No
Total
Si (expuesto)
a
b
total de expuestos
No (no expuesto)
c
d
total de no expuestos
Total
total con la
enfermedad
total sin la
enfermedad
Total de la
población
Riesgo Relativo
• La razón del riesgo de enfermedad en personas
expuestas comparadas con el riesgo de los no
expuestos
• Con frecuencia, una medida de asociación entre la
incidencia de enfermedad y la exposición de interés
Incidencia de enfermedad en expuestos
RR
=
Incidencia de enfermedad en no
expuestos
Enfermedad
Exposición
Total
Si
No
Total
Si
a
b
a+b
No
c
d
c+d
a+c
b+c
a+b+c+d
a / (a + b)
Riesgo Relativo
=
c / (c + d)
Riesgo Relativo
Desarrolla
No
Enf.
desarrolla
Coronaria
Enf.
coronaria
Fumadores
84
2916
No
fumadores
87
4913
Totales
Incidencia
por
1000/año
3000
28.0
5000
17.4
Incidencia en fumadores = 84/3000 = 28.0
Incidencia en no fumadores = 87/5000 = 17.4
Riesgo Relativo = 28.0/17.4 = 1.61
Interpretación del Riesgo Relativo
• 1 = No asociación entre exposición y enfermedad
– Tasas de incidencia son idénticas entre grupos
• > 1 = Asociación positiva
– El grupo expuesto tienen mayor incidencia que
el grupo no expuesto
• < 1 = Asociación negativa o efecto protector
– El grupo no expuesto tiene mayor incidencia
– ejemplo: 0.5 = la mitad es probable que
experimenten la enfermedad
• Un riesgo relativo de 1.0 o mayor indica
un riesgo aumentado
• Un riesgo relativo menor a 1.0 indica una
disminución de riesgo
En ocasiones, los epidemiólogos
eligen expresar la frecuencia de la
enfermedad en términos de
momios
¿Qué son momios?
Medidas de asociación de
enfermedad
La probabilidad de que algo suceda puede
ser expresado como un riesgo y/o como un
momio:
Riesgo = la probabilidad de que algo suceda
la probabilidad de todas las cosas sucedan
Momio = la probabilidad de que algo suceda
la probabilidad de que no suceda
Ejemplo: Si elijo un estudiante
aleatoriamente de esta clase, ¿qué
tan probable es que te elija a ti?
Riesgo (probabilidad) = 1/9 = .111
Momio = 1/8 = .125
Medidas de asociación de enfermedad
Ejemplo: Entre 100 personas, basal, 20
desarrollaron influenza en un año.
El riesgo es 1 en 5 (20 entre 100) = 0.2.
El momio es 1 de 4 ( 20 comparado a
80) = 0.25
Momios
• ¿Qué es el momio?
• p = la probabilidad de un evento
• 1-p = la probabilidad de que un
evento no ocurra
• Momio del evento = p/1-p
– Si la probabilidad de un evento es 0.7,
el momio de ganar es 0.7/0.3=2.33
Razón de momios
• La razón de momios de una condición en
los expuestos comparados con el momio
de la condición en los no expuestos
• Usualmente aplicado para estudios de
prevalencia más que estudios de
incidencia
Momio de la enfermedad en expuestos
RM
=
Momio de la enfermedad en no expuestos
Enfermedad
Si
Exposición
No
Total
Si
a
b
a+b
No
c
d
c+d
a+c
b+c
a+b+c+d
Total
[a / (a + b)] / [1 – (a/(a+b))]
Razón de momios
=
[c / (c + d)] / [1 – (c/(c+d))]
Razón de momios
Enfermedad
Si
Exposición
No
Total
Si
a
b
a+b
No
c
d
c+d
a+c
b+c
a+b+c+d
Total
[a/b]
Razón de momios
=
[c/d]
[ ad ]
=
[ bc ]
Basándonos en la fórmula de la Razón de Momios, ¿cuál es la RM de
cada status de enfermedad en este famoso estudio de tabaquismo?
Tabaquismo y cáncer de pulmón
# de no
Status de
# de
fumadores
enfermedad
fumadores
647
Masculinos
CA de pulmón
2
Masculinos
Controles
622
27
Femeninos
CA de pulmón
41
19
Femeninos
Controles
28
32
Doll R. Bradford, Hill A. Smoking and carcinoma of the lung:
preliminary report. British Medical Journal 1950, 2: 739-748.
Medidas de diferencia
• Riesgo atribuible
– # de casos entre los expuestos que podrían ser eliminados si la
exposición fuera removida
= Incidencia en expuestos – Incidencia en no expuestos
• Por ciento de riesgo atribuible en la población
– Proporción de la enfermedad en la población en estudio que
podría ser eliminada si la exposición fuera removida
Incidencia en la población total - Incidencia en no expuestos
=
incidencia en la población total
Riesgo atribuible
Incidence
Incidencia
Iexpuesto – Ino expuesto
Exposed
Expuesto
No
expuesto
Unexposed
I = Incidencia
Riesgo atribuible
• Tasa de enfermedad en la población que puede
ser directamente atribuida a la exposición
• Igual a la tasa de incidencia en expuestos
menos la tasa de incidencia en los no expuestos
=
A / (A + B)
-
C / (C + D)
RA: manejo rápido y muertes en
automóviles
Muertos No muertos
Rápido
100
1900
2000
Riesgo
DR
0.05
0.04
Lento
80
180
7920
9820
8000
10000
0.01
Riesgo atribuible en la población
(RAP)
• Exceso de riesgo de enfermedad en toda la
población atribuible a la exposición
• Reducción en el riesgo que podría ser
alcanzado si la población completa no estuviera
expuesta
• Ayuda a determinar exposiciones relevantes a
la salud pública en la comunidad.
RAP = 
I población
- I no- expuestos
PAR
Ipopulation
Iunexposed
Riesgo atribuible en la población
Risk
Riesgo
Ipopulation
unexposed
población – -I Ino
expuestos
Population
Población
Unexposed
No
expuestos
Porcentaje (Fracción) de riesgo
atribuible en la población (RAP %)
• RAP expresado como porcentaje del
riesgo total en la población
RAP % =
PAR%
IIpopulation
población – -I Ino
expuestos
unexposed
Ipopulation
I población
x 100
RAP : Manejo rápido
Muertes No muertes
Riesgo
Rápido
100
1900
2000
0.050
Lento
80
7920
8000
0.010
180
9820
10000
0.018
RAP = 0.018
– 0.010
= 0.008
PAR
 0.018
- 0.010
 0.008
0.018 – 0.010
RAP % = -------------------100 = 44%
0.018 - x0.010
PAR%  0.018
x 100
0.018
 44%
Conclusión
• 44% de las muertes relacionadas con
la conducción de vehículos fueron
presumiblemente debido al manejo
rápido