Transcript SUPRAGLOTTİK HAVA YOLU ARAÇLARI Dr.BAHAR KUVAKİ BALKAN DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Şubat 2009

SUPRAGLOTTİK HAVA YOLU ARAÇLARI
Dr.BAHAR KUVAKİ BALKAN
DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Şubat 2009
Maske – balon
Laringoskopi – intübasyon
LARİNGEAL MASKE
Hava yolu yönetimi
• İntraglottik
• Ekstraglottik
(Supraglottik)
– ETT’ye göre basit ve
etkili alternatif arayışı
– ETT’ye göre önemli
avantajları
– Son 25 yılda hızlı
gelişme
Sınıflandırma
Ekstraglottik hava yolu araçlarının a)kaflarının oluşuna göre
b)oral/nazal yerleştirilmelerine göre ve c)distal kafın anatomik yerleşimine göre
sınıflandırılması
A
B
C
D
Kullanıma
girmesi (yıl)
Kafsız, oral yerleştirilen laringofaringeal airway’ler
1) Williams airway intubator*
1981
2) Patil oral airway*
1982
3) Ovassapian fiberoptic intubating airway*
1987
4) Combined oropharyngeal airway and dental pack
1981
5) Modified Connell airway
2001
Kaflı, oral yerleştirilen laringofaringeal airway’ler
1) Mehta’s cuffed oropharyngeal airway
1990
2) Cuffed oropharyngeal airway
1992
Kafsız nazal yerleştirilen laringofaryngeal airway’ler
1) Variable flange nasopharyngeal airway
1988
2) Linder nasopharyngeal airway
1988
Kaflı nazal yerleştirilen laringofaryngeal airway’ler
1) Boheimer’s cuffed nasopharyngeal airway
1990
Sınıflandırma
Ekstraglottik hava yolu araçlarının a)kaflarının oluşuna göre
b)oral/nazal yerleştirilmelerine göre ve c)distal kafın anatomik yerleşimine göre
sınıflandırılması
E
F
Kaflı oral yerleştirilen hipofaringeal airway’ler
1) Classic LMA
1988
2) Flexible LMA
1991
3) Intubating LMA*
1997
4) Disposable LMA
1998
5) ProSeal LMA
2000
6) Glottic aperture seal airway
1998
7) Streamlined pharynx airway liner (SLIPA)
2002
8) Soft seal laryngeal mask
2002
9) Laryngeal tube airway
1999
10) Laryngeal tube suction
2002
11) Airway management device
2000
12) Pharynx airway express
2002
13) Cobra pharyngeal lumen airway
2003
Kafsız oral yerleştirilen özofageal airway’ler
1) Tracheo-oesophageal airway
G
Kullanıma
girmesi (yıl)
1981
Kaflı oral yerleştirilen özofageal airway’ler
1) Pharyngeal tracheal lumen airway
1984
2) Oesophageal tracheal Combitube
1987
Sınıflandırma
• Tüpün distalinde yerleşmiş kafı bulunanlar
– LMA, İLMA …
• Tüpün etrafında ve proksimale yerleşmiş
kafı bulunanlar
– Kombitüp, Cobra, PLA …
• Kafı bulunmayanlar
– SLİPA, İ-gel …
Ekstraglottik Hava Yolu Araçları
• Yüz maskeleri
• Airway’ler
– Orofaringeal
• Kafsız
• Kaflı
– Nazofaringeal
COPA
Cuffed Oropharyngeal Airway
Laringeal Maske (LM)
Laryngeal Mask Airway (LMA)
Laringeal Maske
• Yüz maskesine göre daha
kullanışlı, endotrakeal
entübasyona göre daha az
invazif bir araç geliştirme
projesi sırasında bulundu
• 1981-1988 yıllarında geliştirildi
• 1996’da ASA zor entübasyon
algoritmine girdi
• 2005’e kadar 150 milyon kez
kullanıldı
• Anestezi uygulamalarının
%30-60’ı LM ile yapılmakta
Dr. Archie Brain, London Hospital
(Whitechapel)
• LM dizaynı
– LMA yerleştirilip kafı
şişirildiğinde larinks girişinde
oval bir “mühür” oluşturur.
– Yerleştiğinde sindirim sistemi
ile solunum sisteminin
kesiştiği yerde oturur.
Maskeye göre avantaj-dezavantaj
•
•
•
•
•
“hands free” – eller serbest
Kollar yorulmamakta
Mekanik ventilasyon mümkün
Çevre kirliliği daha az
Boğaz ağrısı, yutma güçlüğü / alt çene
ağrısı
ETT’e göre avantaj-dezavantaj
• Hemodinamik yanıtlar
• Göz içi basıncı
• Uyanma döneminde ıkınma, öksürme
(%45 / %5)
• Mukosiliyer klirens (klinik önemi??)
• Faringolaringeal sorunlar (boğaz
ağrısı/yutma güçlüğü/ses kısıklığı)
• Uyanma dönemi
ETT’e göre avantaj-dezavantaj
• Rekürrens parezisi
– ETT ile de görülmekte
– Travmatik yerleştirme, yüksek kaf basıncı
• Diş hasarları
– ETT ile daha fazla
• Aritenoid kıkırdağın luksasiyonu
– ETT ile de görülmekte
• Kaçak oranı (dışarıya, mideye)
– ETT’ye göre daha fazla
Kontraendikasyonlar
• Aspirasyon riski olan olgular
–
–
–
–
–
Dolu mide
14-16 Hf üstünde gebelik
İntestinal obstrüksiyon
Mide boşalmasında gecikme (travma, şiddetli ağrı)
İntraoperatif aşırı trendelenburg pozisyonu
• Yüksek solutma basınçları
– Restriktif ventilasyon bozuklukları
– Yüksek hava yolu direnci
• Anatomik engeller
–
–
–
–
–
Orofaringeal tümörler
Ağız açıklığında kısıtlılık
Servikal vertebra hareketlerinde kıstlılık
Glottik bölgede patolojik süreçler
Toraks travması
• Rölatif kontrendikasyonlar
– Obezite
– Laparoskopik girişimler
– GER, Hiyatus hernisi
Endikasyonları
• Erişkin ve çocukarın günübirlik cerrahileri
– Kısa periferik girişimler
•
•
•
•
•
Ameliyathane dışı girişimlerde
Kardiyovasküler hastalığı olanlarda
Beyin cerrahisi girişimlerinde (?)
Baş, Boyun ve Göz cerrahisinde
Zor hava yolu olan olgularda
– Maske ile ventilasyonu zor olanlar
– Endotrakeal entübasyonun başarılı olamadığı olgular
• KPR
LM için nasıl bir indüksiyon?
•
•
•
•
•
Propofol
Tiyopental
Opioidler
Nöromüsküler bloker ajanlar
İnhalasyon ajanları
LM yerleştirilmesi için gerekli
araç gereç
• Eldiven
• Uygun boyutta LMA
• Uygun boyutta kaf şişirme enjektörü
• Su bazlı kayganlaştırıcı
• Solutma araç gereçleri
• Stetoskop
• LMA tespiti için flaster
• İndüksiyon için gerekli ilaçlar
Hazırlık
• 1: LMA seçimi
• 2: LMA’nın incelenmesi
• 3: Kafın şişirilmesi - indirilmesi
• 4: LMA’nın kayganlaştırılması
• 5: Hastanın başına pozisyon verilmesi
1: Uygun boyuttaki LM seçimi
• Önerilen boyutlar:
–1
< 5 kg
– 1.5
5 - 10 kg
–2
10 - 20 kg
– 2.5
20 - 30 kg
–3
30 kg – zayıf erişkin
–4
erişkin
–5
iri erişkin/4 No ile kaçak
olması
2: LM’nin incelenmesi
• LM kaf şeklinin, durumunun görsel olarak kontrol
edilmesi
• Tüp bölümünün obstrüksiyon, partikül yönünden
kontrol edilmesi
• Kaf şişirilerek kaçak kontrolü yapılmalı
• Kaf indirilerek inik kalıp kalmadığı incelenmeli
3: Kafın indirilmesi - Şişirilmesi
• Kaf yavaşça indirilerek yumuşak, düz bir uç
oluşturulmalı. Böylece dilin ve epiglotun
arkasına kolayca geçmesi sağlanır.
• Şişirilirken
maksimum
kaf
aşağıdaki değerleri aşmamalı:
– 1:
4 ml
– 1.5:
7 ml
– 2:
10 ml
– 2.5:
14 ml
– 3:
20 ml
– 4:
30 ml
– 5:
40 ml
volümleri
4: Kayganlaştırma
• Su bazlı kayganlaştırıcı kullanılmalı
• Yerleştirmeden hemen önce uygulanmalı
• Sadece LM’nin sırt kısmı kayganlaştırılmalı
Önemli:
• Aşırı miktarda kayganlaştırıcı kullanılmamalı
– Kafın ön bölümüne veya iç bölümüne sürülmemeli
• Kayganlaştırıcının inhale edilmesi durumunda
öksürme veya obstrüksiyon gelişebilir.
5: Hastaya pozisyon verilmesi
• Başa ekstansiyon, boyuna
fleksiyon
• LM’nin kıvrılmasını önle:
– Bir
yardımcı
çeneyi
aşağıya doğru çekmeli.
– Posterior
oral
bakı
yapılmalı.
– Yerleştirirken
LM’nin
ucunun
kıvırlmamış
olmasına dikkat edilmeli.
Step 1
Step 2
Step 3
LM
Yerleştirme
Tekniği
Step 4
Step 5
LM Yerleştirilmesi
• LM’yi
tüp
kısmının
maskeye mümkün olan
en yakın yerinden kalem
tutar gibi tut
• LM’nin ucunu hastanın
üst dişlerinin iç tarafına
doğru yerleştir
1
LM Yerleştirme
• Görerek:
– Maskenin
damağa
düzleştir.
ucunu
doğru
sert
iterek
– Maskeyi farinkse doğru
ilerletirken işaret parmağın
ile yukarı doğru iterek
ucunun dil ile temas ederek
kıvrılmamasına dikkat et.
2
LM yerleştirme
• Başı
ekstansiyonda,
boynunu fleksiyonda
tut
– İşaret parmağını
kullanarak maskeyi
posterior faringeal
duvara doğru iterek
ilerlet.
3
LM Yerleştirme
• İşaret parmağınla itmeye
devam et
• Maskeyi yerleşene kadar
yönlendir.
4
LM Yerleştirme
• Tüp kısmını öbür elinle sıkıca
tut
• Diğer elinin işaret parmağını
farinksten çıkar.
• Diğer elinle yumuşakça aşağı
doğru
iterek
maskenin
tamamen yerleşmiş olduğunu
doğrula.
5
LM Yerleştirme
• Önerilen hava volümü ile kafı
şişir.
• Aşırı şişirmekten kaçın.
• Kaf şişirilirken LM tüpünü
tutma.
– Normalde şişirilirken maske
doğru pozisyona gelmek üzere
hafifçe
hipofarinkse
doğru
çıkar.
6
LM’nin doğru yerleştiğini kontrol
et
• Hastayı ventile ederken her iki akciğerin eşit
havalandığını ve epigastrium bölgesinde solutma
seslerinin olup olmadığını kontrol et. Kapnolog ile
izle.
• Isırma koruyucu yerleştir
• ETT tespit yöntemleriyle LM’yi tespit et
LM yerleştirilirken yaşanan
sorunlar
• Yeterince sert damağa
doğru itilmemesi, yetersiz
kayganlaştırma veya kafın
iyi indirilmemiş olması
maskenin kendi ucu
üzerinde katlanmasına
neden olabilir.
LM yerleştirilirken yaşanan
sorunlar
• Katlanma başladığında
giderek belirginleşir ve
epiglotu da iterek
mekanik obstrüksiyona
neden olabilir.
LM ile ilgili solutma sorunları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Yetersiz anestezi derinliği
Bronkospazm
Laringospazm
Yanlış LM seçimi
Kaf ucunun kıvrılması
Kafın epiglotu kıvırması
LM’nin yanlış yerleştirilmesi, kayması
Hastanın başına pozisyon verilmesi
Yerleştirilirken kafın veya kaf hattının
hasarlanması
Doğru Yerleşmiş LM
Laringeal Maske Yerleştirilmesi
LM ve Aspirasyon
• 10 000:2 – 12 000:1
• En önemli risk faktörleri:
– Yetersiz anestezi derinliği ve solunum
reflekslerinin aktif olması
– Aspirasyon riski yüksek olan olgularda
kullanılması
•
•
•
•
Semptomatik reflü
Dolu mide
Obezite
İntraabdominal girişim
Maksimum LM süresi ?
• 2 saat üstü kontrendikasyon mudur?
• Sorun nedir?
– Hava yollarında ödem
– Sinir hasarları
– Mideye insuflasyon – aspirasyon riski artışı
• 11 000 olguluk değerlendirmede 579 olgu > 120
dk ve buna ilişkin komplikasyon yok
• Maksimal LMA süresi ile ilgili kontrollü çalışmalar
yok – kanıta dayalı olarak önerilebilecek belli bir
maksimum süre yok
LM’yi nasıl çıkaralım ?
• Derin anestezi altında ?
• Uyanık, refleksleri dönmüş hastada ?
Laringeal Maske Çeşitleri
•
•
•
•
Classic (Klasik)
LMA-Flexible (Spiral LMA)
LMA Pro-seal (……….)
Intubating (LMA –
Fastrach) (Entübasyon olanağı
sağlayan)
• Disposable (Tek kullanımlık)
• LMA-CTrach (Entegre optik
sistemli)
Tek Kullanımlık LM
• Tekrar kullanmak için
gerekli yıkama ve
hazırlık zaman ve
maliyet gerektiriyor
• Otoklavlamaya rağmen
protein birikimleri ve
hastalık bulaşı riski
• PVC’den oluşmakta
• Kaf özelliği avantajlı
gibi
Pro Seal LMA
• Kaçak basıncı daha yüksek
• Daha iyi yerleşme – aspirasyon riski daha
düşük
• Ek olarak dorsal bir kafı ve posterior bir
lümeni vardır (insüfle edilen hava ve
özofagustan regürjitasyon drenajı içindir)
• Mide sondası yerleştirilebilir
• Yerleştirilmesi biraz daha zor
(ilk denemede yerleştirme oranı ↓,
yerleştirme süresi ↑)
ProSeal Yerleştirilmesi
Intubating LMA (ILMA,
Fastrach)
• LMA içinden
endotrakeal
entübasyon olanağı
sağlar
• LMA’nın
modifikasyonu ile
1997’de kullanıma
girmiştir
ILMA Yerleştirilmesi
Laryngeal Tube (LT) / Laryngeal
Tube Suction (LTS)
• Temelde acil olgularda kullanmaya
yönelik geliştirilmiştir – rutinde de
kullanılmakta
• Çok kullanımlık – tek kullanımlık
• Orofaringeal ve özofageal düşük
basınçlı kaflar
• N2O ile kaf basınçları artabilir
• PLM ve LM’ye üstünlüğü yok
LTS Yerleştirilmesi
Perilaryngeal Airway COBRA
Dr. David D. Alfery
COBRA Yerleştirme
Insertion
Position
Cuff Inflation
Dual Lumen Airway
(Combitube®)
Kombitüp
• 2 lümeni, 2 kafı vardır
• Entübasyon
yapılamadığında
kullanılır
• %90-95 özofagusa
yerleşir (ekstraglottik)
• ETT yerine alternatif
değildir
• Maksimum 8 saat
kullanılmalıdır
Yerleştirme
•Preoksijenasyon
•Tüpün kontrolü.
•Baş nötral pozisyonda
•İşaretlere kadar ilerlet
•Faringeal kafı (mavi)
85-100 ml hava ile şişir
•Trakeal kafı (beyaz)
10-15 ml ile şişir
port 1’den havalandır (daha uzun olan mavi tüp,No1).
Akciğer sesleri yoksa portları değiştir
port 2’den havalandır (daha kısa beyaz tüp, No 2)
Kontraendikasyonları/Sınırları:
•Pediyatrik boyutları yok
•Özofagus hastalıkları
•Güvenli hava yolu değildir
•Latex içermektedir
•Toksik veya kostik alımlarında
•Kaf basınçları yüksek – hava yolu
morbidite oranı yüksek
ELISHA
Üç olanak birden sunmaktadır
• Ventilasyon
• İntübasyon (fiberoptik
• veya kör)
• Gastrik tüp yerleştirme
I-gel Airway
• Perilaringeal ve hipofaringeal yapılara
uygun olarak dizayn edilmiştir
• Kafı yoktur
• Doku hasarı daha az
• Daha stabil duruş
• Tek kullanımlık
• Kaçak basınçları yüksek
Streamlined Pharynx Airway
Liner SLIPA
“Take Home Message”
Eve Hangi Bilgileri
Götürmeliyim ?
“Take Home Message”
Eve Hangi Bilgileri Götürmeliyim ?
• Sürekli bir öncekine “üstün” araç-gereç
geliştirilmektedir.
• Mesele bu yeni araç gereçlere ulaşmak,temin
etmek değil – onları kullanabilmektir.
• Tümüne sahip olmak ve kullanmak şart değildir.
• LMA altın standarttır – bunu unutmamak gerekir.
• Birkaç alternatifi iyi bilmek ve kullanıyor olmak
önemlidir.
• Okumak, izlemek önemli olsa da uygulamak ve
tekrar tekrar uygulamak en önemli öğrenme
şeklidir.