ENFERMEDADES DE LOS PÁRPADOS

Luis León Ibáñez - MIR 1 Oftalmología Elena Jiménez Borillo – MIR 3 MFyC

CS Rafalafena 29 de Noviembre de 2012

BLEFARITIS/MEIBOMITIS

• • • Prurito, quemazón, dolor leve, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo.

Costras alrededor de los ojos al despertarse por la mañana (patrón temporal contrario al ojo seco que empeora por la tarde).

Pueden apreciarse a simple vista vasos engrosados.

• TRATAMIENTO EN ASISTENCIA PRIMARIA: • Lavar bien bordes palpebrales 2 veces al día con champú suave (champú para bebés por ej.).

• • Aplicar compresas calientes 2-3 veces al día durante 10 minutos.

Lágrimas artificiales si xeroftalmia leve (4-8 veces día).

• DERIVAR A OFTALMOLOGÍA EN CASO DE NO MEJORAR EN 3 O 4 SEMANAS.

PTOSIS

• ETIOLOGÍA: • Miógena: disminución de la función del músculo elevador del párpado por disgenesia congénita, por debilidad senil o por ausencia del pliegue palpebral. Distrofias musculares.

• Neurógena: parálisis del tercer par craneal, sindrome de Horner, miastenia gravis o jaqueca oftalmopléjica entre otras.

• Mecánica: lentes de contacto retenidas en el fórnix superior de cojuntiva tarsal, inflamación del párpado superior (chalazión, conjuntivitis papilar gigante, edema post-traumático) o neoplasia.

• Traumática: antecedentes de desgarro del párpado superior con transección del elevador, fijación/isquemia en una fractura del techo orbitario.

• Pseudoptosis: retracción o proptosis del párpado contralateral, enoftalmia homolateral, estrabismo vertical, microftalmia, ptisis bulbi o dermatocalasia entre otras.

PTOSIS

• ESTUDIO: • Anamnesis: determinar causa/inicio y duración de la ptosis.

• Comprobar y documentar tamaño pupilar y movilidad ocular.

• Exploración completa de la órbita de ambos ojos, valorando la función del músculo elevador del párpado y tirando del párpado superior para comprobar que no hay nada en conjuntiva tarsal.

PTOSIS

• MOTIVOS DE DERIVACIÓN A OFTALMOLOGÍA: • Alteraciones congénitas.

• • • Alteraciones de la ducción.

Causa traumática.

Sospecha o evidencia de masa palpebral sospechosa.

• Conjuntivitis papilar gigante.

• MOTIVOS DE DERIVACIÓN A OTRAS ESPECIALIDADES: • Sospecha de distrofia muscular sistémica.

• Sospecha de Miastenia Gravis.

• • Sospecha de síndrome de Horner.

Ojo seco por enfermedad sistémica.

• MOTIVOS DE DERIVACIÓN A URGENCIAS: • Síndrome de Horner doloroso.

ORZUELO/CHALAZIÓN

• DIAGNÓTICO DIFERENCIAL: • Celulitis preseptal, carcinoma de células sebáceas, granuloma piógeno.

ORZUELO/CHALAZIÓN

• TRATAMIENTO EN ASISTENCIA PRIMARIA: • Compresas calientes (pañuelo de tela planchado) durante 10 minutos 4 veces/día realizando ligero masaje sobre la lesión.

• Considerar la posibilidad de prescribir un antibiótico de uso tópico si la lesión drena o hay o hay blefaritis asociada (suficiente con una pomada de eritromicina 2 veces/día).

• Considerar también ante gran inflamación la posibilidad de realizar un tratamiento sistémico con doxiciclina 100mg 2 veces/día por su acción antibacteriana y antiinflamatoria.

• Si el chalazión no se resuelve a las 3-4 semanas de empezar tratamiento y el paciente quiere que se lo extirpen, se deriva a Oftalmología y se procedería a realizar incisión y raspado.

ECTROPIÓN

• ETIOLOGÍA: • Involutiva por envejecimiento.

• Paralítica por una parálisis del VII par.

• Cicatricial por quemaduras, cirugía, cicatrización por un desgarro del párpado, alteraciones dermatológicas (por ej. eccema, ictiosis).

• Mecánica por herniación de la grasa orbitaria o tumor palpebral.

• Congénita por un síndrome malformativo facial.

ECTROPIÓN

• Derivar a Oftalmología para valoración cualquier caso que presente lagrimeo abundante o signos irritativos corneales severos.

• TRATAMIENTO (por Oftalmología generalmente): • Tratar la queratopatía por exposición con lubricantes y lágrimas artificiales.

• Tratar el borde palpebral expuesto e inflamado con compresas calientes y pomada antibiótica (eritromicina o tobramicina 3 veces/día). Posibilidad de combinar una pauta corta de un antibiótico con un corticoide.

• Mantener los párpados en su posición natural mediante cinta adhesiva como medida terapéutica temporal.

• El tratamiento definitivo generalmente consiste en cirugía.

• En la parálisis del VII par, la valoración quirúrgica suele posponerse entre 3 y 6 meses debido a que el ectropión puede resolverse espontáneamente.

ENTROPIÓN

• ETIOLOGÍA: • Involutiva por envejecimiento.

• Cicatricial en el penfigoide ocular cicatricial, síndrome de Stevens Johnson, quemaduras, traumatismo, tracoma entre otras.

• Espástica por traumatismo quirúrgico, irritación ocular, blefaroespasmo.

• Congénita.

ENTROPIÓN

• Derivar a Oftalmología en cualquier caso que presente signos irritativos corneales.

• TRATAMIENTO: • Pomada antibiótica (por ej. eritromicina o tobramicina 3 veces/día) para el tratamiento de la QPS.

• Una medida temporal puede ser evertir el borde palpebral del globo ocular fijándolo con esparadrapo.

• Con frecuencia es necesaria la cirugía para conseguir la corrección permanente.

TRIQUIASIS

• El borde del párpado tiene una posición normal, a diferencia de lo que ocurre en el entropión, donde el borde del párpado está plegado hacia el interior del ojo.

• DD también la disquitiasis (pestañas nacen en un lugar anómalo, fuera de la línea habitual de pestañas, resultando por ello supernumerarias)

TRIQUIASIS

• ETIOLOGÍA: • Idiopática.

• • Blefaritis crónica.

Cicatricial secundaria a un traumatismo, intervención quirúrgica, penfigoide ocular cicatricial, tracoma y otros.

• Difícil de ver sin LH, por lo que en caso de sospecha derivar a Oftalmología ambulatoria siempre para valorar actitud.

• TRATAMIENTO POR OFTALMOLOGÍA: • Depilación con unas pinzas pequeñas utilizando la lámpara de hendidura de las pestañas que presenten una dirección anómala.

• En caso de triquiasis grave, difusa o recidivante valorar tratamiento definitivo con electrólisis o crioterapia.

• Tratar la QPS con pomada antibiótica eritromicina o tobramicina 3 veces/día y lágrimas artificiales.

• Si hay blefaritis tratamiento de la misma.

CELULITIS PRESEPTAL

• Es la infección unilateral en el espacio entre la piel del párpado y el septum orbitarium.

• Pueden encontrarse antecedentes de traumatismo, picadura de insectos, sinusitis u otitis.

• • Si puerta cutánea de entrada  S. aureus o S. pyogenes.

Si no sospechar S. pneumoniae o H. influenzae tipo B.

• Más frecuente en niños < 5 años.

• No hay proptosis, neuropatía óptica, restricción de la movilidad extraocular, ni dolor al mover el ojo (diferencia con la celulitis orbitaria).

CELULITIS PRESEPTAL

• DD: • Celulitis orbitaria: proptosis, dolor al mover ojo, movilidad restringida.

• Chalazión.

• Erisipela: celulitis rápidamente progresiva, estreptococos, línea de demarcación clara, fiebre elevada, escalofríos.

• Conjuntivitis vírica con hinchazón secundaria del párpado.

• Trombosis de seno cavernoso: proptosis acompañada de múltiples neuropatías de los pares craneales.

• Virus herpes zóster: exantema vesicular que respeta la linea media.

CELULITIS PRESEPTAL

• Derivar a Urgencias Oftalmológicas o de Medicina General ante sospecha en cualquiera de las siguientes situaciones: • Pacientes con aspecto tóxico.

• Proptosis o dolor al mover el ojo.

• Pacientes de quienes no existe certeza de que vayan a seguir correctamente el tratamiento y el seguimiento ambulatorio.

• Niños de 5 años de edad o menos.

• Pacientes en los que no se observa mejoría o empeoran unos días después de iniciarse la antibioticoterapia por vía oral.

CELULITIS PRESEPTAL

• TRATAMIENTO EN ASISTENCIA PRIMARIA: • CELULITIS PRESEPTAL LEVE  Amoxicilina/ácido clavulánico 500 mg v.o. en 3 tomas cada 8 horas. Si alérgico a penicilina 160-320 mg de trimetropima con 800-1.600 mg de sulfametoxazol v.o. 2 veces/día.

• SEGUIMIENTO EN CASOS LEVES: • El paciente debe volver a la consulta todos los días hasta que se observe mejoría. Luego cada 2-3 días hasta que la patología se haya resuelto por completo.

TUMORES MALIGNOS

• DD CON LOS TUMORES BENIGNOS DEL PÁRPADO: • Queratosis seborreica.

• Pacientes mayores. • Lesión bien circunscrita de color marrón-negro, similar a una costra ligeramente elevada.

• Chalazión/orzuelo.

• Queratoacantoma.

• Parecido al carcinoma de células basales y al carcinoma epidermoide.

• Elevado con una úlcera en el centro.

• Crece rápidamente y regresa con lentitud, incluso puede resolverse espontáneamente.

• Puede ser destructivo. • Quistes (sebáceos en su mayoría).

• Molluscum contagiosum.

• Múltiples pápulas de pequeño tamaño con el centro umbilicado.

TUMORES MALIGNOS

• Nevus.

• Xantelasma: multiples placas de colesterol de color amarillo, generalmente bilaterales, que aparecen en el párpado superior y a veces en el inferior.

• Papiloma escamoso: lesión benigna, blanda, elevada o plana, del mismo color que la piel.

• Queratosis actínica: lesión premaligna, redonda y eritematosa cuya superfície es escamosa. Aparece en zonas del cuerpo expuestas al sol.

TUMORES MALIGNOS

• CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES: • Es el tumor maligno del párpado más frecuente. Edades longevas.

• Párpado inferior o canto interno • No suele metastatizar, pero puede ser localmente invasivo (canto interno).

• Masa indurada y firme, telangectasias en los bordes. En algunos casos, centro de la lesión ulcerada.

• CARCINOMA DE CÉLULAS SEBÁCEAS: • Normalmente en el párpado superior, pero puede afectar tanto al párpado superior como al inferior.

• • A veces se confunde con un chalazión recidivante.

Puede metastatizar a nivel regional, orbitario e incluso general.

TUMORES MALIGNOS

• CARCINOMA EPIDERMOIDE: • Parecido al basocelular, aunque presentación variable.

• Puede metastatizar a nivel regional aunque las generalizadas rara vez ocurren.

• La queratosis actínica puede ser su lesión precursora.

• OTROS: • Melanoma maligno.

• • • Linfoma.

Carcinoma de las glándulas sudoríparas.

Metástasis de otros tumores (generalmente mama o pulmón).

TUMORES MALIGNOS

• ESTUDIO: • ANAMNESIS: • ¿Duración? ¿Crecimiento rápido o lento? ¿Antecedentes de lesiones malignas en la piel?

• EXPLORACIÓN EXTERNA: Examinar bien la piel de los alrededores, palpar los ganglios linfáticos preauriculares, submaxilares y cervicales para descartar presencia de metástasis.

• DERIVAR SIEMPRE A OFTALMOLOGÍA ANTE LA MÁS MÍNIMA SOSPECHA DE MALIGNIDAD POR LA NECESIDAD DE URGENTE DE REALIZAR BIOPSIA Y ESTUDIO DE POSIBLE EXTENSIÓN.

BIBLIOGRAFÍA

• Manual de Oftalmología del Wills Eye Institute para diagnóstico y tratamiento de la enfermedad ocular en la consulta y en urgencias. 5ª Edición. • Kansky & Bowling Oftalmología Clínica. 7ª Edición.

MUCHAS GRACIAS