Syndromes d’hypofonctionnement hypophysaire Sémiologie DCEM 1 - Dr Hélène BIHAN [email protected] Rapports anatomiques de l ’hypophyse Schéma de l ’ hypophyse Sinus caverneux III IV carotide interne V1 V2

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Transcript Syndromes d’hypofonctionnement hypophysaire Sémiologie DCEM 1 - Dr Hélène BIHAN [email protected] Rapports anatomiques de l ’hypophyse Schéma de l ’ hypophyse Sinus caverneux III IV carotide interne V1 V2

Syndromes
d’hypofonctionnement
hypophysaire
Sémiologie DCEM 1 - Dr Hélène BIHAN
[email protected]
Rapports anatomiques de l ’hypophyse
Schéma de l ’ hypophyse
Sinus caverneux
III
IV
carotide interne
V1
V2
Hormones hypophysaires :
lobe antérieur
Hormones
Actions
ACTH ( adrénocorticotrope H.)
stimulation, développement
du
cortex surrénalien
TSH (thyroid stimuling H.)
stimule la synthèse des
hormones
thyroïdiennes
GH hormone de croissance
accélère la croissance
production d ’IGF-1 par le foie
lobe antérieur
PRL prolactine
FSH (H de stimulation
folliculaire)
LH (H lutéinisante
lutéinisation du follicule)
pour permettre la
lactation
développement du
follicule ovarien
spermatogénèse
ovulation,
sécrétion de
testostérone
Hormones hypophysaires :
lobe postérieur
Hormones
ADH vasopressine
Actions
réabsorption
d’eau au niveau
du rein
Ocytocine
provoque
l’expulsion de lait
déclenche le travail
Le rétrocontrôle
Hypothalamus
-
Hypophyse
Surrénales
-
CRH
ACTH
cortisol
Une hormone produite en réponse à un stimulus
hypophysaire agit sur le système hypothalamohypophysaire pour réguler son propre niveau de sécrétion.
Syndromes d’hyposécrétion de
l ’hypophyse antérieure
Ils sont la conséquence :
- de la compression de l’hypophyse saine
par un adénome hypophysaire
- des conséquences du traitement d’un
adénome :
- exérèse chirurgicale, emportant aussi
l’hypophyse saine
- destruction de l’hypophyse par une
radiothérapie
déficits acquis
Pathologie hypophysaire
Syndrome tumoral
compression/envahissement
Désordres endocrines
- signes de
déficit
hypophysaire
- signes
Hormone
d ’hypersécrétion
hormonale GH,
ACTH, PRL…
TDM/ IRM hypophysaire
Ex ophtalmologiques : acuité
visuelle, Fond d ’œil, champ
visuel
Organe cible
Traitement
substitutif
Exérèse chirurgicale
Traitement spécifique :
AD, AS, anticortisolique
Décompression
chirurgicale en urgence ?
IRM
Apoplexie hypophysaire
Selle turcique vide
Pathologie hypophysaire
Radiothérapie
- à partir de 5
ans post-Rx,
Compression de
l’hypophyse
- Déficits chez
100 % des
patients à 10
Chirurgie
ans
Syndromes d’hyposécrétion de
l ’hypophyse antérieure
Ils sont la conséquence :
- d’une nécrose de l’hypophyse :
apoplexie hypophysaire,
sy de Sheehan ( destruction post-accouchement de
l ’ hypophyse)
- inflammation : hypophysite du post-partum,
pathologie inflammatoire (tuberculose, sarcoidose,
histiocytose X)
Syndromes d’hyposécrétion de
l ’hypophyse antérieure
• Ils sont la conséquence :
- d’un trouble de la formation de
l’hypophyse (mutation de facteurs
impliqués dans le développement de
l ’hypophyse) : mutation de Prop-1,
LHX4..
déficits congénitaux
PROLACTINE
Le déficit en Prolactine est sans
conséquence.
ACTH
Déficit en ACTH
• = insuffisance surrénalienne secondaire
• 1ère étiologie : effet secondaire d’une
corticothérapie au long cours
• puis pathologies hypophysaires ..
Signes cliniques ISChronique
• Signes généraux : asthénie, amaigrissement,
vertiges,
• Signes cardiovasculaires : Malaise,
hypotension orthostatique
• Signes fonctionnels digestifs :anorexie, douleurs,
diarrhées,
• Signes musculaires : douleurs diffuses musculaires
et articulaires
• Goût pour le sel
• Pas de mélanodermie dans le cas d’une insuffisance
corticotrope.
Insuffisance surrénale aiguë
• Urgence médicale, pronostic vital
• Signes :
–
–
–
–
asthénie intense, hypotension artérielle
deshydratation extracellulaire , fièvre
douleurs diffuses variables myalgies, crampes, céphalées
troubles digestifs nausées, vomissements, diarrhées,
douleurs abdominales
en l ’absence de TTT . . . collapsus, décès
Insuffisance surrénale aiguë
• Biologiquement :
– Hyponatrémie ( défaut d’excrétion de l ’
eau libre)
– kaliémie le plus souvent normale (
sécrétion d ’aldostérone normale)
– Glycémie basse
• Remplissage au Sérum Physiologique
• Hémisuccinate d’Hydrocortisone 100
mg IVD / 4 - 6 H
Tests de la Fonction
corticotrope
CRH
+
ACTH
-
Test au CRH ( réserves de l’
hypophyse, et surrénales)
Hypoglycémie insulinique ( tout
l’axe, hypoglyc. = stress ++)
+
Cortisol
Test au Synacthène (plus
adapté pour rechercher une
IS primitive)
Hypoglycémie insulinique
• Meilleur test pour la fonction
corticotrope ( test de tout l’axe
HHSurrénalien)
– Patient à jeun
– Injection de 0,1 UI/KG d’insuline rapide
– Chute de la glycémie dessous 0,4 g/L
– Mesure toutes les 30 min du cortisol
• Réponse N > 20 µg/dl (550 nmol/L)
• si inférieure = déficit
Test au synacthène
• Cortisol à 8 H
• Injection IM de 250 µg de Synacthène
• Cortisol à 9 H
• Réponse N > 20 µg/dl , (et non pas
uniquement le doublement du taux de
base)
• si inférieure = déficit
GH : Hormone de croissance
Signes cliniques
Déficit en GH chez l’enfant
• Micropénis
• Visage poupin, élargissement de
l’ensellure nasale
• défaut de croissance -2 DS
• cheveux soyeux
Index de Greulich et Pyle
Signes cliniques
Déficit en GH chez l’adulte
• Diminution de la sensation de bien être,
• Fatigue
• Augmentation de la masse grasse, au
détriment de la masse maigre
• Marqueurs biologiques:
– chute de l’IGF1 et absence d ’ élévation de
la GH aux tests dynamiques
– profil lipidique plus athérogène
Test de stimulation de la GH
• L’hypoglycémie insulinique
( la GH est également, comme le
cortisol, une H de contre régulation
glycémique)
• Autres :
– Glucagon-arginine
– GHRH
– ornithine
FSH et/ou LH
Si le déficit en FSH/LH apparaît
avant la puberté
• Il y aura un trouble du développement
pubertaire
• cf classification de Tanner
Après la puberté
Le déficit gonadotrope
chez la femme
• Interrogatoire :
– trouble de la libido,
– spanioménorrhée/aménorrhée
• Examen clinique :
– dyspareunie, sécheresse vaginale
– absence de bouffées de chaleur (les bouffées de
chaleurs sont dues à l’effet de l’élévation des
gonadotrophines sur le centre de la
thermorégulation)
Le déficit gonadotrope
chez l’homme
• Interrogatoire :
– trouble de la libido,
– diminution/ disparition des érections,
– diminution de la fréquence des rasages
• Examen clinique :
– pilosité diminuée ( visage, barbe, axillaire,
pubienne)
– volume testiculaire < 20 ml (déficit installé, ancien)
– éventuellement gynécomastie
– et fonte musculaire
Etiologies des déficits
gonadotropes
• En plus des étiologies générales citées
• Syndrome de Kallman de Morsier
HH par déficit en LHRH + anosmie +
défaut anatomique de la ligne médiane
trouble de la migration des neurones à
GnRH du bulbe olfactif vers le cerveau
• Anorexie mentale
Biologiquement
• Testostérone totale et libre (plus
spécifique)
• ou Oestradiol
• FSH, LH non augmentées
• test au LHRH : pas d ’élévation de FSH
/LH sous stimulation= pathol.
Hypophysaire
(réponse physiologique X 2-3)
TSH
Déficit en TSH = tableau d ’
hypothyroïdie périphérique
•
•
•
•
•
•
Asthénie, somnolence
Hypothermie, frilosité
Prise de poids, constipation, anorexie
Bradycardie
Peau sèche, infiltrée, pâle, dépilation
Canal carpien, ralentissement
psychomoteur
• Syndrome dépressif
Biologiquement
• T4L, T3L
• TSH basse ou normale, voire
légèrement élevée (mais toujours < 10
mUI/L)
Panhypopituitarisme
• Déficit de toutes les hormones hypophysaires
antérieures
• Tableau cutané : pâleur cireuse, visage bouffi,
dépilation des sourcils, des poils pubiens,
axillaires, peu sèche, froide
• Asthénie, amaigrissement
• Et tous les signes d’insuffisance corticotrope,
thyréotrope, gonadotrope…
Diabète insipide
Diabète insipide = insuffisance
en ADH
• Incapacité à conserver l’eau
• homéostasie conservée à condition
d’une augmentation des apports
• donc diagnostic à évoquer devant un
syndrome polyuropolydipsique =
• polyurie, soif excessive, polydipsie >46l/jour
• si pas d’apport : hyperosmolarité ,
élévation de la Na+
Faire le diagnostic d’un DI
= Test de restriction hydrique
• Hospitalisation, arrêt des boissons la
veille au soir
• Début de la surveillance le matin
• Horaire : TA, FC, Poids
• /2H : diurèse, ionogramme osmolarité
urinaire
Arret du test si :
•
•
•
•
Perte de poids > 5 %
Chute tensionnelle
FC > 100
Hypernatrémie > 150 mmol/L
Exemple de résultats :
Heures
8H
12h
14h
16h
Na+
135
144
150
143
FC
70
82
99
80
300
330
700
290
70
700
Volume
400
urinaire
300
Osmolarité
DDAVP
1 inj IV
• Diabète insipide :
– Osm < 500,
– Persistance de la diurèse, apparition d’ une
hyperNa, tachycardie,
• Origine centrale :
– car bonne réponse rénale ( concentration > 500
après injection de DDAVP = vasopressine = ADH
Etiologies du DI
1- central
– idiopathique
– acquis :
• post-traumatique, séquelle chir. d’une
hypophysectomie
• section de tige,
• infiltration du plancher de V3 et/ou tige par une
pathologie inflammatoire (sarcoidose,
histiocytose X, lymphome…), tumeur cérébrale,
2- néphrogénique : résistance rénale à l ’ADH
– congénitale,
– acquise ( médicamenteuse)
Du diagnostic au traitement
1- Évoquer et chercher un déficit
hypophysaire devant :
• un signe clinique évocateur :
aménorrhée sans bouffée de chaleur,
asthénie avec hypotension
orthostatique, panhypopituitarisme
• tout patient exploré pour un adénome
hypophysaire, ou dans le suivi du
traitement
Du diagnostic au traitement
2- Affirmer le diagnostic
• mesurer l ’ hormone périphérique, et
l’hormone hypophysaire de l’axe
conserné
• faire un test de stimulation de ces
hormones
• explorer les autres axes hypophysaires
• Réaliser une IRM hypophysaire
Du diagnostic au traitement
3- Traiter
• tous les axes ne doivent/peuvent pas
être supplémentés :
• ordre de risque ACTH>TSH> FSH/LH>
( GH> PRL) et ADH
• ACTH Hydrocortisone 15-20 mg/jour
et éducation
• TSH
Lévothyrox 75-100 µg/j
• FSH/LH
– chez l’homme par Androtardyl 1 inj/mois
– chez la femme : oestrogènes et progestatifs
séquentiels (reproduire un cycle)
– en cas de désir de paternité/maternité injection de
gonadotrophines/ pompe souscutané à FSH/LH (
centre de PMA procréation médicalement
assistée)
• GH : injection sous-cutanée quotidienne
• PRL pas de supplémentation
• ADH : minirin Cp ou instillation nasale ,
jusqu ’à rétablissement d’une consommation normale
de boissons
Conclusion
• Etre sensible à de petits signes
• Déficit à rechercher et explorer devant toute
pathologie hypophysaire (cause de loin la plus
fréquente de déficit hypophysaire)
• Traitement vital pour l’insuffisance corticotrope,
thyréotrope, et du diabète insipide
• La supplémentation en hormones sexuelles est
nécessaire pour la sexualité, et la minéralisation
osseuse
• La supplémentation en GH est proposée.