Syndromes d’hypofonctionnement hypophysaire Sémiologie DCEM 1 - Dr Hélène BIHAN [email protected] Rapports anatomiques de l ’hypophyse Schéma de l ’ hypophyse Sinus caverneux III IV carotide interne V1 V2
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Syndromes d’hypofonctionnement hypophysaire Sémiologie DCEM 1 - Dr Hélène BIHAN [email protected] Rapports anatomiques de l ’hypophyse Schéma de l ’ hypophyse Sinus caverneux III IV carotide interne V1 V2 Hormones hypophysaires : lobe antérieur Hormones Actions ACTH ( adrénocorticotrope H.) stimulation, développement du cortex surrénalien TSH (thyroid stimuling H.) stimule la synthèse des hormones thyroïdiennes GH hormone de croissance accélère la croissance production d ’IGF-1 par le foie lobe antérieur PRL prolactine FSH (H de stimulation folliculaire) LH (H lutéinisante lutéinisation du follicule) pour permettre la lactation développement du follicule ovarien spermatogénèse ovulation, sécrétion de testostérone Hormones hypophysaires : lobe postérieur Hormones ADH vasopressine Actions réabsorption d’eau au niveau du rein Ocytocine provoque l’expulsion de lait déclenche le travail Le rétrocontrôle Hypothalamus - Hypophyse Surrénales - CRH ACTH cortisol Une hormone produite en réponse à un stimulus hypophysaire agit sur le système hypothalamohypophysaire pour réguler son propre niveau de sécrétion. Syndromes d’hyposécrétion de l ’hypophyse antérieure Ils sont la conséquence : - de la compression de l’hypophyse saine par un adénome hypophysaire - des conséquences du traitement d’un adénome : - exérèse chirurgicale, emportant aussi l’hypophyse saine - destruction de l’hypophyse par une radiothérapie déficits acquis Pathologie hypophysaire Syndrome tumoral compression/envahissement Désordres endocrines - signes de déficit hypophysaire - signes Hormone d ’hypersécrétion hormonale GH, ACTH, PRL… TDM/ IRM hypophysaire Ex ophtalmologiques : acuité visuelle, Fond d ’œil, champ visuel Organe cible Traitement substitutif Exérèse chirurgicale Traitement spécifique : AD, AS, anticortisolique Décompression chirurgicale en urgence ? IRM Apoplexie hypophysaire Selle turcique vide Pathologie hypophysaire Radiothérapie - à partir de 5 ans post-Rx, Compression de l’hypophyse - Déficits chez 100 % des patients à 10 Chirurgie ans Syndromes d’hyposécrétion de l ’hypophyse antérieure Ils sont la conséquence : - d’une nécrose de l’hypophyse : apoplexie hypophysaire, sy de Sheehan ( destruction post-accouchement de l ’ hypophyse) - inflammation : hypophysite du post-partum, pathologie inflammatoire (tuberculose, sarcoidose, histiocytose X) Syndromes d’hyposécrétion de l ’hypophyse antérieure • Ils sont la conséquence : - d’un trouble de la formation de l’hypophyse (mutation de facteurs impliqués dans le développement de l ’hypophyse) : mutation de Prop-1, LHX4.. déficits congénitaux PROLACTINE Le déficit en Prolactine est sans conséquence. ACTH Déficit en ACTH • = insuffisance surrénalienne secondaire • 1ère étiologie : effet secondaire d’une corticothérapie au long cours • puis pathologies hypophysaires .. Signes cliniques ISChronique • Signes généraux : asthénie, amaigrissement, vertiges, • Signes cardiovasculaires : Malaise, hypotension orthostatique • Signes fonctionnels digestifs :anorexie, douleurs, diarrhées, • Signes musculaires : douleurs diffuses musculaires et articulaires • Goût pour le sel • Pas de mélanodermie dans le cas d’une insuffisance corticotrope. Insuffisance surrénale aiguë • Urgence médicale, pronostic vital • Signes : – – – – asthénie intense, hypotension artérielle deshydratation extracellulaire , fièvre douleurs diffuses variables myalgies, crampes, céphalées troubles digestifs nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales en l ’absence de TTT . . . collapsus, décès Insuffisance surrénale aiguë • Biologiquement : – Hyponatrémie ( défaut d’excrétion de l ’ eau libre) – kaliémie le plus souvent normale ( sécrétion d ’aldostérone normale) – Glycémie basse • Remplissage au Sérum Physiologique • Hémisuccinate d’Hydrocortisone 100 mg IVD / 4 - 6 H Tests de la Fonction corticotrope CRH + ACTH - Test au CRH ( réserves de l’ hypophyse, et surrénales) Hypoglycémie insulinique ( tout l’axe, hypoglyc. = stress ++) + Cortisol Test au Synacthène (plus adapté pour rechercher une IS primitive) Hypoglycémie insulinique • Meilleur test pour la fonction corticotrope ( test de tout l’axe HHSurrénalien) – Patient à jeun – Injection de 0,1 UI/KG d’insuline rapide – Chute de la glycémie dessous 0,4 g/L – Mesure toutes les 30 min du cortisol • Réponse N > 20 µg/dl (550 nmol/L) • si inférieure = déficit Test au synacthène • Cortisol à 8 H • Injection IM de 250 µg de Synacthène • Cortisol à 9 H • Réponse N > 20 µg/dl , (et non pas uniquement le doublement du taux de base) • si inférieure = déficit GH : Hormone de croissance Signes cliniques Déficit en GH chez l’enfant • Micropénis • Visage poupin, élargissement de l’ensellure nasale • défaut de croissance -2 DS • cheveux soyeux Index de Greulich et Pyle Signes cliniques Déficit en GH chez l’adulte • Diminution de la sensation de bien être, • Fatigue • Augmentation de la masse grasse, au détriment de la masse maigre • Marqueurs biologiques: – chute de l’IGF1 et absence d ’ élévation de la GH aux tests dynamiques – profil lipidique plus athérogène Test de stimulation de la GH • L’hypoglycémie insulinique ( la GH est également, comme le cortisol, une H de contre régulation glycémique) • Autres : – Glucagon-arginine – GHRH – ornithine FSH et/ou LH Si le déficit en FSH/LH apparaît avant la puberté • Il y aura un trouble du développement pubertaire • cf classification de Tanner Après la puberté Le déficit gonadotrope chez la femme • Interrogatoire : – trouble de la libido, – spanioménorrhée/aménorrhée • Examen clinique : – dyspareunie, sécheresse vaginale – absence de bouffées de chaleur (les bouffées de chaleurs sont dues à l’effet de l’élévation des gonadotrophines sur le centre de la thermorégulation) Le déficit gonadotrope chez l’homme • Interrogatoire : – trouble de la libido, – diminution/ disparition des érections, – diminution de la fréquence des rasages • Examen clinique : – pilosité diminuée ( visage, barbe, axillaire, pubienne) – volume testiculaire < 20 ml (déficit installé, ancien) – éventuellement gynécomastie – et fonte musculaire Etiologies des déficits gonadotropes • En plus des étiologies générales citées • Syndrome de Kallman de Morsier HH par déficit en LHRH + anosmie + défaut anatomique de la ligne médiane trouble de la migration des neurones à GnRH du bulbe olfactif vers le cerveau • Anorexie mentale Biologiquement • Testostérone totale et libre (plus spécifique) • ou Oestradiol • FSH, LH non augmentées • test au LHRH : pas d ’élévation de FSH /LH sous stimulation= pathol. Hypophysaire (réponse physiologique X 2-3) TSH Déficit en TSH = tableau d ’ hypothyroïdie périphérique • • • • • • Asthénie, somnolence Hypothermie, frilosité Prise de poids, constipation, anorexie Bradycardie Peau sèche, infiltrée, pâle, dépilation Canal carpien, ralentissement psychomoteur • Syndrome dépressif Biologiquement • T4L, T3L • TSH basse ou normale, voire légèrement élevée (mais toujours < 10 mUI/L) Panhypopituitarisme • Déficit de toutes les hormones hypophysaires antérieures • Tableau cutané : pâleur cireuse, visage bouffi, dépilation des sourcils, des poils pubiens, axillaires, peu sèche, froide • Asthénie, amaigrissement • Et tous les signes d’insuffisance corticotrope, thyréotrope, gonadotrope… Diabète insipide Diabète insipide = insuffisance en ADH • Incapacité à conserver l’eau • homéostasie conservée à condition d’une augmentation des apports • donc diagnostic à évoquer devant un syndrome polyuropolydipsique = • polyurie, soif excessive, polydipsie >46l/jour • si pas d’apport : hyperosmolarité , élévation de la Na+ Faire le diagnostic d’un DI = Test de restriction hydrique • Hospitalisation, arrêt des boissons la veille au soir • Début de la surveillance le matin • Horaire : TA, FC, Poids • /2H : diurèse, ionogramme osmolarité urinaire Arret du test si : • • • • Perte de poids > 5 % Chute tensionnelle FC > 100 Hypernatrémie > 150 mmol/L Exemple de résultats : Heures 8H 12h 14h 16h Na+ 135 144 150 143 FC 70 82 99 80 300 330 700 290 70 700 Volume 400 urinaire 300 Osmolarité DDAVP 1 inj IV • Diabète insipide : – Osm < 500, – Persistance de la diurèse, apparition d’ une hyperNa, tachycardie, • Origine centrale : – car bonne réponse rénale ( concentration > 500 après injection de DDAVP = vasopressine = ADH Etiologies du DI 1- central – idiopathique – acquis : • post-traumatique, séquelle chir. d’une hypophysectomie • section de tige, • infiltration du plancher de V3 et/ou tige par une pathologie inflammatoire (sarcoidose, histiocytose X, lymphome…), tumeur cérébrale, 2- néphrogénique : résistance rénale à l ’ADH – congénitale, – acquise ( médicamenteuse) Du diagnostic au traitement 1- Évoquer et chercher un déficit hypophysaire devant : • un signe clinique évocateur : aménorrhée sans bouffée de chaleur, asthénie avec hypotension orthostatique, panhypopituitarisme • tout patient exploré pour un adénome hypophysaire, ou dans le suivi du traitement Du diagnostic au traitement 2- Affirmer le diagnostic • mesurer l ’ hormone périphérique, et l’hormone hypophysaire de l’axe conserné • faire un test de stimulation de ces hormones • explorer les autres axes hypophysaires • Réaliser une IRM hypophysaire Du diagnostic au traitement 3- Traiter • tous les axes ne doivent/peuvent pas être supplémentés : • ordre de risque ACTH>TSH> FSH/LH> ( GH> PRL) et ADH • ACTH Hydrocortisone 15-20 mg/jour et éducation • TSH Lévothyrox 75-100 µg/j • FSH/LH – chez l’homme par Androtardyl 1 inj/mois – chez la femme : oestrogènes et progestatifs séquentiels (reproduire un cycle) – en cas de désir de paternité/maternité injection de gonadotrophines/ pompe souscutané à FSH/LH ( centre de PMA procréation médicalement assistée) • GH : injection sous-cutanée quotidienne • PRL pas de supplémentation • ADH : minirin Cp ou instillation nasale , jusqu ’à rétablissement d’une consommation normale de boissons Conclusion • Etre sensible à de petits signes • Déficit à rechercher et explorer devant toute pathologie hypophysaire (cause de loin la plus fréquente de déficit hypophysaire) • Traitement vital pour l’insuffisance corticotrope, thyréotrope, et du diabète insipide • La supplémentation en hormones sexuelles est nécessaire pour la sexualité, et la minéralisation osseuse • La supplémentation en GH est proposée.