Transcript Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento INFECCIONES DEL SNC DR JORGE OSVALDO MANDINA LLERENA DRA.ANGELA MARIA ARGUELLO Brigada Medica Cubana Guatemala.

Trabajo publicado en www.ilustrados.com
La mayor Comunidad de difusión del conocimiento
INFECCIONES DEL SNC
DR JORGE OSVALDO MANDINA LLERENA DRA.ANGELA
MARIA ARGUELLO
Brigada Medica Cubana
Guatemala
2007
INFECCIONES DEL SNC
• Al hablar de las infecciones del SNC nos
referimos sobre todo a las Meningoencefalitis,
pues es un hecho, que dada la anatomia del
SNC, un proceso infeccioso a este nivel no se
limita a la estructura donde se inicia,
• A pesar de que algunas veces se dividen para su
estudio en meningitis y encefalitis, en la
practica vemos que no son dos procesos
separados.
• Hablamos entonces de meningoencefalitis ,
con predominio meningio o con predominio
encefalico, segun corresponda.
SINDROME MENINGEO
• Bajo este sindrome se estudian aquellos procesos que
producen irritacion meningea,
• CUADRO CLINICO
• Cefalea intensa, permanente, puede ser esporadica,
insoportable.
• Vomitos centrales, sin nauseas, en proyectil.
• Constipacion
• Rigidez de nuca
• Fotofobia
• hiperacusia
SD. MENINGEO CONT. CC.
• Hipertermia cutanea
• Trastornos psiquicos (de conducta, sobre todo
de causa vascular)
• Trastornos vasomotores
• Fiebre (sobre todo en las etiologias infecciosas)
• Sed, oliguria y anorexia.
• La rigidez de nuca esta presente desde el inicio
en las causas infeccios, mientras que en las
causas vasculares se instala gradualmente.
MANIOBRAS
• KERNING
MANIOBRAS
• KERNING PARA
MIEMBROS
INFERIORES
MANIOBRAS
• BRUDZINSKI
SD. MENINGEO CON.
• COMPLEMENTARIOS A REALIZAR
• Puncion lumbar
• Fondo de ojo (descartar papiledema)
• TAC
• Angiografia.
ETIOLOGIA DEL SD. MENINGEO
•Infecciosas (meningoencefalitis)
•Vasculares (HAS)
MENINGITIS
• Se define con este termino a la inflamacion de
las meninges blandas, es decir, piamadre y
aracnoides.
• La causa casi siempre es infecciosa, aunque
tambien las hay no infecciosas pero son mucho
menos frecuentes.
ETIOLOGIA
• I BACTERIANAS
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–
–
–
–
–
Neisseria meningitides
Haemophilus influenzae
Streptococus pneumoniae
Streptococcus del grupo B
Listeria monocytogenes
Bacilos Gram negativos
Otras (staphilocuccus aureus y s. epidermis)
ETIOLOGIA CONT.
• II MENINGITIS TUBERCULOSA Y AFINES
– MICOBACTERIUM TB.
– CRIPTOCOCCUS NEOFORMANS
– OTROS HONGOS Y PARASITOS
ETIOLOGIA CONT.
• III MENIGITIS ASEPTICAS O VIRICAS Y
AFINES
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–
–
–
–
–
Virus
Leptospira sp.
Treponema pallidum
Meningitis bacteriana parcialmente tratadas
Focos supurados parameningeos
Enfermedades sistemicas (linfoma, leucemia)
MENINGITIS BACTERIANA
• PATOGENIA
• Las bactiras alcanzan las meninges por varias
vias:
– Hematogena: Los agentes responsables del 80% de
las m. bacterianas (Neisseria m., Haemophylus i. y S.
pneumoniae) son flora mas o menos habitual de la
nasofaringe y orofaringe, donde normalmente no
resultan daninos, sin embargo aveces pueden pasar a
la sangre, y de esta forma llegar a colonizar las
meninges.
M. BACTERIANA CONT.
– Llegada directa de las bacterias a las meninges: por
soluciones de continuidad naturales
(mielomeningocele) o artificiales (fracturas de
craneo, fisura de la lamina cribosa del etmoides,
intervencion quirurgica, derivacion ventriculo
auricular o puncion lumbar).
– Extencion por contiguidad: desde un foco supurado
proximo como los senos paranasales, mastoiditis
supurada o ruptura de un absceso cerebral en las
meninges.
CUADRO CLINICO
• Comienzo brusco, con fiebre, cefalea intensa, nauseas
y vomitos.
• Dolor de espalda y cuello
• Decaimiento general
• Es frecuente la disminucion del nivel de conciencia y las
convulsiones
• Raras veces, dolor abdominal, delirio y sindrome
confusional.
• Rigidez de nuca, signos de Kerning y Brudzinski
presentes.
• aveces en pacientes muy jovenes, ancianos, o si existe
un grado de obnubilacion importante pueden estar
ausentes los sintomas clasicos del sindrome meningeo.
CUADRO CLINICO CONT.
• Meningococo: evolucion fulminante, con
lesiones hemorragicas en piel y en ocasiones,
colapso circulatorio.
• Neumococo: Sospecharla en pacientes con
infecciones pulmonares, otitis media,
conjuntivitis purulenta, rinorrea del LCR
secundaria a anomalias del desarrollo o
traumatismo, pacientes afectos de anemia de
celulas falciformes, pts. Splenectomizados y
alcoholicos.
CUADRO CLINICO CONT.
• Haemophylus influenzae: Suele ocurrir en ninos
pequenos, precedida de otitis media o IRA
• Staphylococcus: Furunculosis, intervenciones
neuroquirurgica reciente.
• Listeria, pseudomonas: absceso cerebral, pts.
Inmunocomprometidos o defectos oseos craneales.
• Los deficit neurologicos focales son raros, se ven en las
meningitis por Haemophylus i. y por neumococo, en
estas ultimas se ven tambien lesiones de los pares
craneales.
DIAGNOSTICO
• Clinico.
• COMPLEMENTARIOS
–
–
–
–
–
Lecocitosis en sangre (10-40 x 10 a la 9)
Electrolitos y urea alterados si existe deshidratacion
PCR (+)
Rx de torax, craneo y senos paranasales
Tecnicas inmunologicas, y serologicas (aglutinacion
del latex, inmunoelectroforesis a contracorriente)
– Estudio del LCR, citoquimico, tincion de Gram y
cultivo.
CARACTERISTICAS DEL LCR
INDICES
M.BACT.
M.TB
Aspecto
turbio
opalescente Claro
M.VIRAL
Cel x mm 3 2000-5000
o mas.
Tipo cel.
PMN
100-400
LINFOC.
100-700 o
<100
LINFOC.
Presion
+++
+++
++
Proteinas
>100 Mg%
>100 Mg%
<100 Mg%
Glucosa
<40 Mg%
<40 Mg%
>60 Mg%
Cloruros
<750 Mg%
<750 Mg%
Normal
TRATAMIENTO
• PROFILACTICO
– MENINGOCOCO:
Rifampicina (300mg) 600 mg/dia x 2 dias
Ceftriaxona (bb. 1g) 250 mg IM monodosis
Vacuna Meningococica grupo B y C 2 dosis de 0,5 ml
con un intervalo de 6-8 semanas.
_ HAEMOPHYLUS INFLUENZAE:
Rifampicina (300 mg) 600 mg/dia x 2 dias
Vacuna contra Haemphylus i. serotipo B a los 2, 4 y 6
meses 0,5 ml IM 3 dosis y una reactivacion.
TRATAMIENTO CONT.
• CURATIVO
–
–
–
–
–
–
–
–
Ingreso en UTI
Med. Grales. Estabilizar fc, fr, T.A, y temp.
Canalizar 2 venas, al menos 1 central
Medir diuresis
Si pte. Inconsciente pasar sonda de Levine
Complementarios
Pos. Horizontal 0 45° si shock trendelemburg
Balance hidromineral
TRATAMIENTO CONT.
• Medicamentos para mejorar el estado del pte.
Grave o en coma
– Dexametasona (bb. 4mg/ml) 0,15mg/kg/dosis E.V.
c/6 horas media hora antes del antibiotico x 3 dias
TRATAMIENTO CONT.
• Correccion del desequilibrio ac. Basico o
condicion hemodinamica.
– Dextran-40 (10%fco. 500ml) 5-10ml/kg/dosis
– Sol. Salina (0.9% fco. 1000 ml) 1000ml/m²
c/24 horas.
– Albumina (20% fco. 50 ml) 5ml/kg/dosis
– Dopamina (amp. 200mg/4ml o 50 ml/1ml)3-6
mcg/kg/mto.
– Plasma antihemofilico.
TRATAMIENTO CONT.
• TRATAMIENTO DEL EDEMA CEREBRAL
– Restriccion de liquidos
– Garantizar Na+ 140 Meq/l (100 meq/dia)
– Manitol 20% (amp. 5g/20ml) 0.25g/kg/dosis c/24
horas E.V.
– Furosemida (amp. 20mg/2ml o 50mg/3ml) 1-2
mg/kg/dosis
– Dexametasona
TRATAMIENTO CONT.
•
PROFILAXIS DE LAS CONVULSIONES
–
–
•
Fenobarbital (amp. 0.2g/ml) 6-10mg/kg/dia
Fenilhidantoina (bb. 250mg) 6 mg/kg/dia
Inmunomodulacion
–
–
Intaglobin (bb. 0,5g/10ml) 100 mg/kg/dia x 5 a 7
dias
Factor de transferencia
TRATAMIENTO CONT.
• TTO. ESPECIFICO
• MENINGOCOCO
– Penicilina cristalina (bb. 1millon UDS) 24 millones
Uds/dia c/4 horas e.v.
– Ceftriaxona (bb. 1g) 4g/dia c/12 horas e.v. x 7-10
dias (2g c/12 horas)
– Cefotaxima (bb.1g) 12g/dia c/4 horas e.v. x 7-10
dias (2g c/4 horas)
– Cloramfenicol (bb.1g) 4-6g/dia x 7-10 dias.
Escoger 1 de las opciones terapeuticas.
TRATAMIENTO CONT.
• TTO. ESPECIFICO
• HAEMOPHYLUS INFLUENZAE.
– Cloranfenicol (bb.1g) 4 g/dia E.v
– Ampicillina (bb. 500mg) 12g/dia (2g c/4h) e.v. x 710 dias
– Cefotaxima (bb.1g) 12g/dia (2g c/4h) e.v.
– Ceftriazona (bb.1g) 4g/dia (2g c/12h) e.v.
TRATAMIENTO CONT.
• PNEUMOCOCO
– NO CLORANFENICOL
– Penicilina cristalina (bb. 1 millon uds) 24 millones
uds/dia e.v c/4horas
– Ceftriaxona (bb.1g) 4 g/dia c/12 h
– Cefotaxima (bb.1g) 12g/dia c/4h
– Ceftriaxona 1g e.v. c/12 h + Vancomicina 1g e.v.
c/12 h
– Cefotaxima 2g e.v. c/12 h + Penicilina Cristalina 24
millones Uds x dia
TRATAMIENTO CONT.
• GERMEN DESCONOCIDO
– Ceftriaxona (bb. 1g) 4g/dia x 10 dias
– Cefotaxima (bb. 1g) 12g/dia x 10 dias
M. TB Y AFINES
• Micobacterium TB. Siempre alcanza las meninges por
via hematogena a partir de un foco caseoso a distancia.
• CUADRO CLINICO
• Periodo prodromico: prolongado, varias semanas cursa
con astenia, anorexia, perdida de peso y febricula.
• Periodo de comienzo: cefelea sorda que luego se
intensifica y se torna difusa, vomitos con o sin nauseas,
fiebre de 38-39°, hiperestesia sensorial (fotofobia),
extrabismo por paralisis del VI par, rigidez de nuca,
Kerning y Brudzinski. Puede hacer cianosis y polipnea
asociados (si tb. Miliar asoc)
M. TB Y AFINES
• Curso de la enfermedad: si no se trata de forma
adecuada ocurre adelgazamiento rapido,
estado estuporoso, posicion en gatillo de fusil y
muerte en coma.
• DIAGNOSTICO
– Estudio del LCR
– Prueba de ELISA para micobacterium tb.
– PCR (reaccion en cadena de la polimerasa)
TRATAMIENTO
• Isoniacida (tab 300mg) 300-600 mg/dia
• Rifampicina (tab 600mg) 600 mg/dia
• Pirazinamida (tab. 0,5g) 1,5-2g/dia (en pts.>50 a.
0,5g/dia)
• Etambutol (tab 250mg) 15-25 mg/kg/dia
• Estreptomicina (bb.1g) 1g/dia (en pts. >50 a. 0,5 g/dia)
X 12 meses (limite e/ 9-18 meses) dependiendo del estado
del pte.
• Dexametasona 4mg c/6h con un descanso paulatino a
partir de la 2da o 3era semana. en pts. Con deterioro de
conciencia, edema cerebral HTE, afeccion vascular o
toma de pares craneales.
MENINGITIS VIRICA O ASEPTICA Y
AFINES
•
1.
2.
3.
Estas meningitis cursan en 3 momentos:
Contacto con el virus,
Viremia sistemica
Respuesta inflamatoria
Los virus llegan a las meninges por via
hematica con exepcion del virus de la rabia,
el herpes virus y la poliomielitis.
MENINGITIS VIRICA O ASPETICA Y
AFINES
• CUADRO CLINICO:
• Evolucion relativamente benigna y de corta
duracion
• Inicio agudo
• Prodromos de tipo catarral
• Sintomas de irritacion meningea mas leves que
en la m. bacteriana se acompanan de fiebre de
39-40°, malestar, apatia, mialgia, sintomas
respiratorios y gastrointestinales (nauseas,
vomitos) y exantema cutaneo.
Meningitis virica o aseptica y
afines
• Cefalea frontal retroorbitaria muy intensa.
• Afectacion del nivel de conciencia muy escasa,
sin embargo puede haber somnolencia y
confusion ligera
• Las manifestaciones clinicas de otros organos
pueden orientar hacia el diagnostico etiologico
del proceso
MENINGITIS VIRICA O ASEPTICA Y
AFINES
• Clinica
• Estudio del LCR
• El diagnostico clinico se establece con la clinica, las
pruebas serologicas y el aislamiento del virus en heces
fecales, orina y secreciones nasofaringeas
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Hay que tener en cuenta que tambien se puede producir
irritacion meningea por:
–
–
–
–
Farmacos (trimetropim sulfametosaxol, AINE, inmunosupresoes)
Afecciones toxicas
Enfermedades vasculares
Tumores proximos a los ventriculos cerebrales.
MENINGITIS VIRICA O ASEPTICA Y
AFINES
• TRATAMIENTO
– No hay tto. Especifico para las m. virales,
excepto para las m. herpeticas
– Cuidados grales
– Alivio sintomatico (analgesicos y antipireticos
del orden del acetaminofen)
– Prevencion y tto. De las complicaciones.
BIBLIOGRAFIA
• LLanio Navarro, Raymundo, Propedeutica clinica y
semiologia medica, tomo I, editorial Ciencias Medicas,
La Habana, Cuba, 2003.
• Roca Goderich, Reynaldo, Temas de Medicina Interna,
4ta. Edicion, tomo II, Editorial Ciencias Medicas, La
Habana, Cuba 2002.
• MINSAP, Formulario Nacional de Medicamentos,
Editorial Ciencias Medicas, La Habana, Cuba, 2006.
• Conferencias de Medicina Interna, Facultad de
Ciencias Medicas de Matanzas, 2003.
• Conferencias de Propedeutica, Facultad de Medicina
Salvador Allende, 2003.
•
•
•
•
CORREO ELECTRONICO
Dr Jorge Osvaldo Mandina Llerena
[email protected]
FACULTAD DE MEDICINA MIGUEL
ENRIQUEZ.
• ISCM-H