降低HIV在异性恋人群中传 染的机遇与挑战: 避孕套,抗逆转录病毒的化学预防, HSV-2的控制以及男性包皮环切术 作者:Quarraisha Abdool Karim 翻译: 王赞鑫 Part1 概述 艾滋病在异性恋人群中传染已成为全球重担 流行病学 生物学机制 HIV的预防 经证实的方法:避孕套(男用或女用) 有潜力的新策路: 抗逆转录病毒的化学预防 通过预防和/或治疗控制HSV-2的传播 男性包皮环切术 全球的重担:2003年内异性恋人群传染 所占比重 HIV感染人数* 估计由异性恋者之间传染的 所占的百分比(%) HIV携带者 3780万 87% 新感染者 480万 86% 死亡者 290万 88% *保守估计 西欧 西欧及中亚 北美 东亚 南非及中东 加勒比海 南亚及东南亚 大洋洲 拉丁美洲 HSex:异性恋之间传播 IDU:经毒品注射传播 MSM:男性之间性传播 流行病学:性别差异 男性 女性 流 行 % 在南非乡村中,HIV流行的年龄和性别特异性 流行病学:年龄差异 年龄组 20-24 6.9 21.1 39.3 50.8 25-29 2.7 18.8 36.4 47.2 30-34 1.4 15.0 23.4 38.4 35-39 0.0 3.4 23.0 36.4 在南非乡村,年龄特异的艾滋病发病率的时间变化趋势 流行病学:流动性和迁移性 乡村人口 坦桑尼亚 HIV流行情况 移动人口 固定人口 11.6% 3.6% 比例 3.2 资料来源:Boom et al, Sex Transm Infect 2002 乌干达 14.5% 4.9% 3.0 25.9% 12.7% 2.0 资料来源:Nunn et al, AIDS 南非 资料来源:Lurie et al,

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Transcript 降低HIV在异性恋人群中传 染的机遇与挑战: 避孕套,抗逆转录病毒的化学预防, HSV-2的控制以及男性包皮环切术 作者:Quarraisha Abdool Karim 翻译: 王赞鑫 Part1 概述 艾滋病在异性恋人群中传染已成为全球重担 流行病学 生物学机制 HIV的预防 经证实的方法:避孕套(男用或女用) 有潜力的新策路: 抗逆转录病毒的化学预防 通过预防和/或治疗控制HSV-2的传播 男性包皮环切术 全球的重担:2003年内异性恋人群传染 所占比重 HIV感染人数* 估计由异性恋者之间传染的 所占的百分比(%) HIV携带者 3780万 87% 新感染者 480万 86% 死亡者 290万 88% *保守估计 西欧 西欧及中亚 北美 东亚 南非及中东 加勒比海 南亚及东南亚 大洋洲 拉丁美洲 HSex:异性恋之间传播 IDU:经毒品注射传播 MSM:男性之间性传播 流行病学:性别差异 男性 女性 流 行 % 在南非乡村中,HIV流行的年龄和性别特异性 流行病学:年龄差异 年龄组 20-24 6.9 21.1 39.3 50.8 25-29 2.7 18.8 36.4 47.2 30-34 1.4 15.0 23.4 38.4 35-39 0.0 3.4 23.0 36.4 在南非乡村,年龄特异的艾滋病发病率的时间变化趋势 流行病学:流动性和迁移性 乡村人口 坦桑尼亚 HIV流行情况 移动人口 固定人口 11.6% 3.6% 比例 3.2 资料来源:Boom et al, Sex Transm Infect 2002 乌干达 14.5% 4.9% 3.0 25.9% 12.7% 2.0 资料来源:Nunn et al, AIDS 南非 资料来源:Lurie et al,

降低HIV在异性恋人群中传
染的机遇与挑战:
避孕套,抗逆转录病毒的化学预防,
HSV-2的控制以及男性包皮环切术
作者:Quarraisha Abdool Karim
翻译:
王赞鑫
Part1
概述
艾滋病在异性恋人群中传染已成为全球重担
流行病学
生物学机制
HIV的预防
经证实的方法:避孕套(男用或女用)
有潜力的新策路:
抗逆转录病毒的化学预防
通过预防和/或治疗控制HSV-2的传播
男性包皮环切术
全球的重担:2003年内异性恋人群传染
所占比重
HIV感染人数*
估计由异性恋者之间传染的
所占的百分比(%)
HIV携带者
3780万
87%
新感染者
480万
86%
死亡者
290万
88%
*保守估计
西欧
西欧及中亚
北美
东亚
南非及中东
加勒比海
南亚及东南亚
大洋洲
拉丁美洲
HSex:异性恋之间传播
IDU:经毒品注射传播
MSM:男性之间性传播
流行病学:性别差异
男性
女性
流
行
%
在南非乡村中,HIV流行的年龄和性别特异性
流行病学:年龄差异
年龄组
1992
1995
1998
2001
20-24
6.9
21.1
39.3
50.8
25-29
2.7
18.8
36.4
47.2
30-34
1.4
15.0
23.4
38.4
35-39
0.0
3.4
23.0
36.4
在南非乡村,年龄特异的艾滋病发病率的时间变化趋势
流行病学:流动性和迁移性
乡村人口
坦桑尼亚
HIV流行情况
移动人口 固定人口
11.6%
3.6%
比例
3.2
资料来源:Boom et al, Sex
Transm Infect 2002
乌干达
14.5%
4.9%
3.0
25.9%
12.7%
2.0
资料来源:Nunn et al, AIDS
1995
南非
资料来源:Lurie et al, Sex
Transm Dis 2002
流行病学:性传播疾病
(效果)
机制:精液与阴道
精液与阴道分泌物 含有HIV病毒的T细胞与巨噬细胞
含有游离于细胞外的病毒
传播HIV的能力
输精管切除术并不能减少存在于精液中的HIV的数量
为解决的问题:
HIV的来源:细胞相关的还是游离的
HIV感染的靶细胞: 上皮细胞是HIV的重要的靶细胞吗?
粘膜和体腔中的免疫细胞是最初的靶
细胞吗?
破坏阴道或阴茎上皮是否有必要?
机制:免疫机制的强弱与感染的风险
HIV在精液与阴道分泌物中的存在情况
HIV-RNA PCR
精液
宫颈阴道盥洗液
CD4 计数(×1000000/微升)
%阳性
%阳性
0-199
71
73
200-500
61
69
>500
40
17
预防:男用避孕套在南非成功推行
400
分布
投资
300
计划分布
/
避
孕
套
数
百
万
兰
特
200
计划投资
100
年财政分布/消费
降低HIV在异性恋人群中传
染的机遇与挑战:
避孕套,抗逆转录病毒的化学预防,
HSV-2的控制以及男性包皮环切术
作者:Quarraisha Abdool Karim
翻译:
王赞鑫
Part2
机制:经接触感染HIV的风险估计
暴露
共用针头
每10,000次接触感染的风险
60
资料来源:Kaplan& Hermer 1992
专用针头穿刺
资料来源:Gevterding 1995
33
肛交
80
资料来源:DoGvuttola 1989
阴道性交
资料来源:Poterman 1996; Padan 1991
20
插入肛门或阴道
资料来源:Padan 1991; Downs 1996
3
目标:防止HIV的性传播
减少非意愿的性行为
失败后如何做
降低在非意愿性行为中感染HIV的可能性
证实有效的措施:避孕套(男用或女用)
未经证实的措施:抗逆转录病毒的化学预防
HSV-2的预防与治疗
男性包皮环切术
预防:避孕套—有效的屏障
A.梅毒螺旋体(梅毒)
B.淋病奈瑟菌(淋病)
C.人类免疫缺陷病毒(HIV)
D.人类精子
预防:男用避孕套效果
在双方同意情况下使用避孕套至少可以降低80%的
HIV感染率(甚至可以高达97% )
资料来源:Wener S& Davis K, The Cochrane Library 2004.
在非意愿的性行为中使用避孕套的血清转化情况:
双方同意情况下:0% /人-年 (n= 124)
非双方同意情况下:4.8%/ 人-年 (n=121)
资料来源:De Vincenzi I, N Engl J Med 1994.
在预防非意愿的怀孕中,避孕套有效率达86%-97%
资料来源:Trusser et al, Contraceptive Technology 1996.
预防:女性避孕套的作用
体外试验数据证实,HIV不能透过女性避孕套
资料来源:Drew W et al, Sex Trans Dis 1990
阻止STIs的作用与男性避孕套相同
资料来源:French PP et al, Sex Trans Dis 2003; Fontanet et al, AIDS 1998; Fedolum et al, AIDS 2001.
女性避孕套阻止精子通过的效力可以达到79%-93%
资料来源:Fart G et al, Am J Epidemic 2003.
然而,推行女性避孕套对男
性避孕套会带来什么样的影
响呢?
预防:在预防艾滋病的行动中,女性
避孕套的使用率在全部避孕套使用中
呈上升趋势
试验开始使
用男性避孕
套
试验结束时
使用男性和
女性避孕套
总数
社会
卫生机构
结合
有潜力的,但还未经证实的阻止HIV发生性传
播的措施:
抗逆转录病毒的化学预防
在缺少随即对照试验的情况下,有
什么证据可以证明这种措施可以
阻止HIV在异性恋者之间传播?
抗逆转录病毒的化学预防:可以降低HIV在异
性恋人群中传播的理论基础
每
总数
男性传染给女性
女性传染给男性
100 -
人
年
的
传
染
率
病毒负荷(HIV-1 RNA copies/ml)和HIV传染
降低HIV在异性恋人群中传
染的机遇与挑战:
避孕套,抗逆转录病毒的化学预防,
HSV-2的控制以及男性包皮环切术
作者:Quarraisha Abdool Karim
翻译:
王赞鑫
Part3
抗逆转录病毒的化学预防:
只有初步试验结果,仍是挑战
数学模型证实,可以降低80%HIV感染
资料来源:Blower S et al, Science 2000; Grey R et al, Lancet 2001; Law M et al, AIDS
2001.
一次观察性研究表明,单独使用AZT(叠氮胸苷)可以将发生
在非意愿性行为的双方中的HIV感染降低50%。
资料来源:Musicco M et al,Arch Intern Med 1994.
需要“理论证明”+ “干预实施的可能性” 正在进行中
挑战 HIV情况:需要更加发展的VCT
能发挥功能的健康护理基础设施:提供护理和药物
高风险行为给予补偿
如果发生接触感染,应使用药物抵抗病毒
费用
有潜力的,但还未经证实的阻止HIV发生性传
播的措施:
HSV-2 的预防与治疗
在缺少随即对照试验的情况下,有
什么证据可以证明这种措施可以
阻止HIV在异性恋者之间传播?
控制HSV-2:控制HSV-2可以降低
HIV传播的理论基础
HSV-2可以增加传播HIV的风险
HSV的亚临床复发可以增加血中HIV RNA
资料来源:Corey L et al,J Acquire Immune Defic Syndr. 2004
HSV-2可以增加获得HIV的风险
近来有生殖器溃疡症状的HIV阳性者传播HIV的可能性是原来的4倍
资料来源:GrossAuth et al,Lancet 2000.
HSV-2 是引起生殖器溃疡性疾病的最常见原因
抗病毒治疗可以降低HSV-2的传染
每天服用Valcyclovir可以降低HSV-2在发生非意愿性行为双方之间的传播
资料来源:Corry L et al,N Engl J Med 2004.
HSV-2疫苗—将来预防HSV的方法
因此,控制HSV-2可以降低HIV的传播
控制HSV:控制HSV-2可以降低HIV
传播的理论基础
10,000次接触,另一方感染HIV的可能性
在HIV阳性的一方中
HIV RNA含量
(copies/ml)
HSV+
HSV-
<1700
10
0.4
1700-12,499
23
5
12,500-38,499
18
2
≥38,500
36
7
控制HSV-2 :只有初步试验结果
仍是挑战
在感染HSV-2的坦桑尼亚乡村男性中,HIV-1感染的发生率
增加13倍,那些生活在HSV-2感染流行地区的男性中,HIV1感染率增加6倍。
资料来源:del Mar Pujades Rodriquez M et al,AIDS 2002.
在发生HSV-2感染的娼妓及他们的顾客中,HIV-1感染率升
高4倍。
资料来源:Reynolds et al,Lancet 2004.
需要“理论证实的”试验
挑战 了解HSV-2形势—即使已经在HSV-2阳性或阴性人群中作了许多工作
每天用药物预防
增加有危险性行为的工作的保障
耐药性
有潜力的,但还未经证实的阻止HIV发生性传
播的措施:
男性包皮环切术
在缺少随即对照试验的情况下,有
什么证据可以证明这种措施可以
阻止HIV在异性恋者之间传播?
男性包皮环切术:观察研究证实对高危
人群又保护作用
重要偏倚与混杂变量:
•
•
•
•
赞同
性行为
宗教
阴茎卫生
病毒负荷/CD4阳性细胞
不赞同
男性包皮环切术:包皮环切术可以
降低HIV传播的理论基础
包皮上存在含有CD4的Langerhans细胞以及其他易于病
毒进入的受体
资料来源:Stabo R, Br Med J 2000, Soto-Ravnirez E, Science 1996.
包皮粘膜免疫荧光显示,其对HIV感染的易感性高于宫颈
粘膜
资料来源:Patterson B et al,Am J Pathol 2002.
来自非意愿性行为双方的证据:
在乌干达发生非意愿性行为的双方中,行包皮切除术与未行包皮切除术 HIV阴性男性
发生HIV感染率分别为0% (n= 50 )和16.7% (n=137)。
资料来源:Gray R et al,AIDS 2000.
包皮环切术的不良影响:
包皮内含有顶浆分泌腺,可以分泌溶菌酶杀伤HIV,起到保护作用。
资料来源:Fleiss 98; Cold 99.
男性包皮环切术:在普通人群
中与HIV感染无直接关系
赞同
不赞同
男性包皮环切术:仍是挑战
目前到证据还不足以证明男性包皮环切术是一项
公共健康干预行动
3项随机对照试验还正在进行:
肯尼亚(PI:Baily)
乌干达(PI:Gray)
南非 (PI:Anvert)
挑战 广泛推行男性包皮环切术的易性行于可接受性
外科干预存在显著的并发症发生率
包皮环切术对性行为不能差生影响
需要有技术熟练的医生去做包皮环切术
从试验研究到具体实施:
在试验研究中效果较好的措施,
当应用到实际中时,是否可以降
低HIV在异性恋人群中的传播,
并在国家水平控制HIV呢?
在异性恋人群中控制在HIV传播所见
成效!
来自乌干达的证据
避
孕
套
分
布
于
HIV
发
病
率
在异性恋人群中控制在HIV传播所见成效!
来自泰国的证据
100%避孕套使用率计划
男性志愿者(年龄21岁)
怀孕妇女
献血者
结论:
推行使用男性避孕套对降低HIV感染确实有效!
目前证实的在异性恋人群中可以预防HIV传染的
策略可以在发展中国家控制艾滋病传播
推行女性避孕套加上男性避孕套可以从总体上增
加避孕套的使用率
初步试验数据显示,抗逆转录病毒化学预防,
HSV-2 控制以及男性包皮环切术可以降低HIV传
染(临床试验正在进行):
我们耐心的等待着多伦多2006年临床试验的结
果!
致谢
CAPRISA: Salim Abdool Karim, Cheryl
Baxter, Hirut Gebrekristos and Francois
Loggerenberg
The NIH’s CIPRA program & Fogarty
Center
Columbia University: Zena Stein, Angela
Merges
HPTN: Ward Cates, Myron Cohen
International Partnership for Microbicides