Transcript Grossesse et cannabis Angelina Darreye Michèle Weil Maïca Reichert 1er Octobre 2005 Grossesse et cannabis  La plante, son histoire, sa consommation, ses effets  Grossesse et cannabis :

Grossesse et cannabis
Angelina Darreye
Michèle Weil
Maïca Reichert
1er Octobre 2005
Grossesse et cannabis

La plante, son histoire, sa
consommation, ses effets

Grossesse et cannabis : revue de la
littérature

Grossesse et cannabis : la clinique
Le cannabis

Depuis des millénaires…du Tibet en
Europe

Cannabis sativa :
Variétés à fibres
 Le chanvre indien et le THC

Le cannabis : mode
d’utilisation

Les feuilles séchées :
Fumées
 Le bhang en Inde


La résine ou haschich ou shit

L’huile
Épidémiologie
Drogues et dépendances OFDT 2005

¼ des Français : 11 millions en 2003

Drogue illicite la plus consommée en
France, l’un des pays européen qui a le
niveau d’usage le plus élevé.

Usagers réguliers : 850 000 (2%)

Usagers quotidiens : 450 000 (1%)
Épidémiologie
Drogues et dépendances OFDT 2005

En1990, niveau d’expérimentation chez les
jeunes adultes (18-44) = 18 %

En 2002 = 35%

D’abord chez les adolescents, la moitié
des filles, les 2/3 des garçons à 18 ans
La clinique

L’ivresse cannabique :
La durée
 Le vécu affectif
 Les modifications sensorielles
 Les perturbations cognitives
 La décompensation d’allure psychotique
 Les signes physiques

L’usage problématique
Troubles cognitifs
 Troubles de l’humeur
 Troubles anxieux
 Troubles des conduites alimentaires
 Tentatives de suicide
 Le comportement sexuel
 Le syndrome amotivationnel
 Problématique de schizophrénie

Grossesse et cannabis : revue de
la littérature

Prévalence de la consommation de
cannabis pendant la grossesse :

De 3% à 27% dans 6 études déclaratives

Chiffre d’environ 10% à 20% généralement
admis
Sur les hormones et la
fécondité ?
Pourquoi s’intéresser à ce problème:
Existence de récepteurs au THC de type CB1 présents
 au niveau du cerveau chez les rats et les humains
 ovaires,endomètre,testicules, canaux
déférents,vessie
1. Cannabinoid receptor localisation in brain
Proc.Natl.Acad.Sci.USA 87(1990)1932-36 M.Herkenham,AB Lynn,MD Little
2 Marijuana and Medicine:the endocrine effects of cannabis
Alter. Ther.Women’s Health 1 (1999)
Marijuana et fécondité

Baisse réversible des taux de FSH et LH
(étude de l’OMS 1997)

Taux de testostérone plus faibles et
diminution de la mobilité des
spermatozoïdes si >20 joints/jour
Mendelsohn JH, Ellingboe J, Kuenle JC Pharmacol Ther 1978;207:611-17
Effects of chronic marihuana use on integrated plasma testosterone and LH levels
Kolodny Rc, Masters WH,Kolodner RM N Engl J Med 1974;290:872-4
Depression of plasma testosterone levels after chronic intensive marijuana use
Grossesse et Cannabis
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Sujet foisonnant recoupant les champs des
neurosciences,de la biologie du développement,
de la neuroendocrinologie.
Nombreux articles dont certains très récents
(septembre 2005)
Effets certains mais difficiles à chiffrer en clinique
humaine
Etudes souvent contradictoires toujours
pessimistes…
Difficile de corréler les séries avec des doses
variées
Merci à E. Mazurier (GEGA)
Passage transplacentaire du
THC……….OUI


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

Bonne solubilité lipidique des cannabinoïdes
Passage facile de la barrière placentaire
Présence de récepteurs CB1 au niveau du
placenta
Présent en quelques minutes chez le fœtus
Taux extrêmement variables selon les
auteurs de 10% à 100%
Abrams 1985, Bailey 1987,Hutchings 1989
Les endocannabinoïdes




Présence de récepteurs CB1 dès le début
de la grossesse dans le cerveau fœtal
Rôle très important et très fin d’inhibition
de l’excitation neuronale
Inhibe l’action du Gaba
Si trop de cannabis, frein important au
développement cérébral
Altering Canabinoid signaling during developpement disrupts neuronal activity
C. Bernard, H Gozlan
Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA
2005,Vol102,n°26
Malformations congénitales et
facteurs obstétricaux



Pas d’augmentation des malformations
détectables à la naissance
Pas d’augmentation nette de la prématurité(
si même groupe socio- économique)….
Influence des comorbidités ++++ tabac ,
alcool
*Zuckerman and all
Effects of maternal marijuana and cocaine use on fetal growth
N Engl J Med 1989;320:762-768
*Fried and all
Marijuana use during pregnancy and perinatal risk factors
Am J Obstet and Gynecol 1984;150:23-27
*Boram Park and all
Cannabis, Cannabinoids and reproduction
Prostaglandins, Leucotrienes and Essentian Fatty Acids 2004;70:189-197
Cannabis et retard de
croissance in utero




Etudes controversées
Effet du tabac difficile à séparer …
Pas de différence avec les non exposés pour Fried,
Witter, English étude récente de Bada
Discrète diminution des poids de naissance sans
aller à l’hypotrophie pour Fergusson et Zuckerman
*Zuckerman and all
N Engl J Med 1989;320:762-768
Effects of maternal marijuana and cocaine use on fetal growth
*EnglishDR,Hulse GK, Milne E and all
Addiction 1997;92:1553-60
Maternal cannabis use and birth weight : a meta analysis
*Bada HS, Das A, Bauer CR and all
J Perinatol 2005, August 18
Low Birth Weight and Preterm Birth attibutable to Prenatal Drug Exposure
Cannabis et timing de
l’exposition….




Sur 519 enfants exposés:
Diminution faible mais significative de la taille
néonatale pour exposition du premier trimestre
Etude sur des avortements tardifs montrent diminution
taille fœtus exposés à 20 sem
Augmentation discrète mais significative du poids
fœtal pour exposition fin de grossesse;
*Day N, Sambamoorthi U, Taylor P and all
Prenatal Marijuana use and neonatal outcome
Neurotoxicol teratol 1991;13(3):329-34
*Hurd YL,Wang X,AndersonV and all
Marijuana impairs growth in mid-gestation fetuses
NeurotoxicolTeratol 2005;27:221-9
Cannabis et accouchement
Tout dépend du moment de l’exposition
Effet du cannabis sur le muscle lisse
étude de 41 femmes sur une population de 313
 Plus de travail dystocique 43% versus 35%
 Plus de travail précipité: 13% versus 8%
 Plus de liquide méconiaux:17% versus 13%
*Drug Alcohol Depend 1983;11:359-66
Greenland S and all
The effect of marijuana use during pregnancy
:a study in a low risk delivering population
*Neurobehav Toxicol Teratol 1982;4:447-50
Greenland S and all
Effects of Marijuana on human pregnancy,labor, delivery
Le nouveau-né

Pas de véritable syndrome de sevrage mais



Augmentation des trémulations et de
l’irritabilité
Troubles du sommeil:augmentation des
réveils
Troubles pouvant persister un mois:
trémulations,pleurs faibles, diminution de la
réponse visuelle au stimuli lumineux
*Scher MS,Richardson GA, Coble PA
Pediatr Res 1988;24:101-5
The effect of prenatal alcoholand marijuana exposure:disturbances in neonatal
Sleep cycling and arousal
*Fried PA
Drug Alcohol Depend 1980;6:415-24
Marijuana use by Pregnant women:neurobehavioural effects in neonate
L’allaitement maternel
Présence de THC dans le lait maternel
(liposoluble)
 Peu de données dans la littérature
 Taux variables selon la quantité et
surtout le moment de l’inhalation par
rapport à la tétée
 Pas de contrindication mais l’allaitement
utilisé pour diminution des doses!!

Alimentation du nouveau-né et
endocannabinoïdes.



Présence d’endocannabinoïdes dans le lait
maternel et le cerveau du nouveau né
Rôle dans la mise en place du réflexe de
succion et la régulation de l’apport énergétique
au niveau du système limbique ( plaisir ), de
l’hypothalamus et du tronc cérébral(intégration),
de l’intestin et du tissu adipeux.
Peut-être piste thérapeutique pour les enfants
qui n’ont pas une croissance normale
Endocannabinoîdes and food intake:newborn suckling and appetite
regulation in adulthood
Fride E, Bregman T, Kirkham TC
Exp Biol Med 2005;230:224-34
Cannabis et mort subite du
nouveau-né


Action délétère du tabac reconnue
Analyse cas - témoin en Nouvelle Zélande
sur 393 cas versus 1592 témoins en tenant
compte de l’ethnie et du tabac:
 Risque de MSN multiplié par 2,23 (OR)
 95% CI entre 1,39 et 3,57
Acta Pediatr 2001;90:57-60 Scragg RK and all
Maternal Cannabis use in the sudden infant death syndrome
Croissance de l’enfant



Effet sur la croissance de la naissance au début de
l’adolescence: pas de répercussion staturo-pondérale
sauf sur la mesure du périmètre cranien qui est toujours
diminué et atteint la signification statistique à 10 ans
pour les expositions fortes (135 enfants, Fried)
Pas de répercussion pour Day sur 593 enfants
Pour Cornelius, diminution de la taille à 6ans (345
enfants) si exposition 2ème trimestre grossesse
Fried PA and all Neurotoxicol
Teratol 1999;21:513-25
Growth frombirth to early adolscence in offspring prenatally exposed to cigarettes
and marijuana
Day NL, Richardson GA, Dena D
Alcohol ClIn Exp Res 1994;18:786-94
Alcohol,Marijuana and Tobacoo effects of prenatal exposure on offspring growth
and morphology at age 6
Cornelius MD,Goldschmidt L, Day NL
Neurotoxicol Teratol 2002;24:703-10
Alcohol,Marijuana and tobacco use among pregnant teenagers: 6 years follow up
Troubles du comportement
chez l’enfant



A 3 ans augmentation des épisodes de réveil
nocturne et d’insomnie sur 28 enfants pour Dahl
Pour Hayes pas de différence à 4 et 5 ans pour 50
enfants
Pour Goldschmidt augmentation de l’hyperactivité,
impulsivité et inattention chez 593 enfants
défavorisés exposés
Dahl RE, Scher MS, Williamson and all Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:145
A longitunidal study of prenatal marijuana use on sleep at age 3.
*Hayes JS, Lampart R, Dreher MC West Indian Med J 1991;40:120-3
Five year Follow up of rural Jamaican children whose mothers used marijuana
During Pregnancy
*Goldschmidt L, Day NL, Richardson GA Neurotoxicol Teratol 2000;22:325-36
Effects of prenatal marijuana exposure on child behaviour at 10
Troubles cognitifs chez le
petit enfant

Pas de différence jusqu’à 3 ans

A partir de 4 ans,chez les enfants
exposés apparition de troubles de la
verbalisation et de la mémoire chez des
enfants d’intelligence normale:atteinte
des fonctions du lobe préfrontal
*Fried PA
Arch Toxicol Suppl 1995;17:233-60
Prenatal exposure tomarijuana and tobacco:effects and an attempt at synthesis
*NolandJS, Singer LT, Short EJ Neuroltoxicol teratol 2005;27:429-38
Prenatal drug exposure and selective attention in preschoolers
Développement cognitif à 10
ans



Pour Fried pas d’effet sur le QI global mais
abstraction visuelle et attention touchées (135
enfants)
Pour Goldschmidt ,cannabis Ier trimestre:plus
d’anxiété et de dépression, résultats moins bons en
calcul,lecture, compréhension
Pour Goldschmidt,cannabis 2ème trimestre échec
scolaire multiplié par deux
*Fried PA, Smith AM Neurotoxicol teratol 2001;21:1-11
A litterature review on the consequences of prenatal marijuana exposure:
Deficiency in aspects of executive fonction
*Goldschmidt L, Richardson GA, Cornelius MD Neurotoxicol and teratol 2004;26:521
Prenatal marijuana and alcohol exposure and academic achievement at age 10
Et l’adolescent…….

A 13 ans et plus, diminution des
performances des taches nécessitant
des fonctions exécutives sur 135
enfants (Fried)
Fried PA, Watkinson B, Gray R
Neurotoxicol Teratol 2003;25:427-36
Differential aspects of cognitive functionning in 13-16 prenatally expose
to marijuana and cigarettes
En conclusion






Période néonatale peu bruyante
Discrets troubles du sommeil
Peu de répercussions sur la croissance
Cerveau: trouble du comportement et troubles
cognitifs variables selon l’intensité de
l’exposition et peut-être le moment précis de la
grossesse
Etudes sur les endocannabinoïdes
passionnantes et prometteuses
Problème des co-toxicomanies……
Grossesse et cannabis : la
clinique
Depuis 2002 : 151 femmes prises en
charge
 En 2004 : 16 / 39 femmes (40 %)
annoncent fumer du cannabis dont :

1 isolément
 12 + opiacées
 2 + opiacées+ bzd
 1 + opiacées+ bzd + cocaïne

En 2005

Sur 53 Patientes : 11 (20 %)
Opiacées +cannabis
 Opiacées +cannabis+ bzd
 Opiacées +cannabis+ alcool
 Opiacées +cannabis+ alcool+ BZD

:2
:1
:1
:1
Cannabis-tabac seul
:6
Dt 3 usages problématiques + dépendance

Comment arrivent elles ?

Réseau

Consultation de sevrage tabagique


Lien fort tabac-cannabis
Consultation obstétricale
Prise en charge : pourquoi en
parler ?

Comme pour autres SPA

inquiète, parfois culpabilisée
 pressions multiples de leur environnement
 craintive de la stigmatisation mais soulagée
d’être accompagnée

Evaluer les risques
 pour la femme, pour l’enfant
 Informer des risques et les prévenir si
possible
Prise en charge : pourquoi en
parler ?
Parler de la consommation des SPA est
indispensable pour adapter la prise en
charge de la grossesse, et des conduites
addictives, informer et soigner
 Evaluer la situation psycho-sociale familiale
 les objectifs sont la prévention des risques
et le soin de la mère et de l’enfant


Proposer orientations vers professionnels
spécialisés et prise en charge
multidisciplinaire
Prise en charge : comment en
parler ?

En écoutant : interrogations, inquiétudes,
demandes, perception des aspects négatifs et
positifs de la prise de drogues

éviter le jugement, le rejet, la fascination, la
banalisation

Proposer une aide et suggérer la possibilité
d’une alliance thérapeutique durant la
grossesse
Prise en charge

Lister les SPA : cannabis, opiacés
cocaïne, ecstasy, LSD, et autres sans
oublier les BZD, l’alcool et le tabac

Le mode d’usage: inhalation, sniff,
injection, ingestion

Quantifier la prise journalière
Prise en charge

Le type d’usage conditionne les orientations:




Occasionnel qui n’entraine pas de dommage
pour la femme
Nocif ou abusif : consommation répétée et
souvent excessive qui entraine des dommages
sanitaires et/ou sociaux
L’usage à risque :les polyconsommations, la
recherche de la défonce, consommation au cours
de taches nécessitant maîtrise psychomotrice, la
perte de contrôle, la prise de risque infectieux
Dépendance
Prise en charge

Retracer l’histoire de l’usage du
cannabis

Evaluer les consommations actuelles

Histoire obstétricale et place de la
grossesse
Cas cliniques

Madame J:
 31ans , consomme depuis 7ans, 4 à 6 joints /j, suite à IVG
tardive , état dépressif depuis 1998
 Antct obst ++ : 3 FC tardives, 1 GEU, 1 AN en 2001 et 2 FC
tardive à 20 SA
 Conso actuelle : 6 joints / j, du matin au soir
 Prise de cs de sa dépendance, isolement social,campagne TV
 Hospitalisation en maternité 1 semaine à 20SA avec :
•
•
•
•


Prise en charge dépendance
Surveillance fœtale
Bilan général (TTT hyperthyroïdie)
PEC psychothérapeutique, diététique et social
Arrêt conso cannabis+ tabac, conjoint aussi
AN à41 SA d’une petite fille de 3000g qu’elle allaite
Cas cliniques

Madame B
Adressée par Cs obst en 28 SA,
compagnon fume ++
 Inquiétudes / effets fœtaux
 + inquiète par tabac, fume joints pour éviter
tabac, recherche effets sédatifs
 Orientations proposée mais refusées,
accepte diminution à 1à 2 joints / J
 Suivi SIG pour croissance fœtale
 AN à 39 SA, garçon, 2920g, allaite

Cas cliniques
Madame C
 Suivi CHU, évoque consommation épisodique en
Cs à 31 SA+ hypotrophie foetale
 Très réticente à rencontre
 Conso depuis 5 ans , fume du matin au soir,
isolement familial et social,
 Entretien /dépendance, grossesse…
 PEC SIG+ PMI à domicile
 2eme rencontre
 +2 appels téléphoniques
 AN
Prise en charge

Evaluation consommation + vulnérabilité
psycho-social

Proposition orientations en fonction des
besoins + aide au sevrage tabagique

Suivi de grossesse renforcé :

Échographie, RCF, Cs Obs
En conclusion
Pas de lien de causalité entre consommation
cannabis et complications obstétricales hormis
celles déjà mises en évidence / tabac (souvent
sous estimé)
 « profiter » de la grossesse pour proposer un
accès aux soins et des orientations spécialisées
 Femmes en situation de dépendance très
souvent en grande vulnérabilité psycho-sociale
Tous le sens de travail en réseau,
multidisciplinarité, souplesse et cohérence
