Transcript Acidentes Ofídicos Introdução - Acidentes: 20.000/ano, Brasil - Óbitos: 300/ano, Brasil - Carros: 25.000 óbitos/ano, Brasil -Ocorrências: -Gênero Bothrops: 80 a 90%b -Gênero Crotalus: 10 a 20% -Demais:

Acidentes
Ofídicos
Introdução
- Acidentes: 20.000/ano, Brasil
- Óbitos: 300/ano, Brasil
- Carros: 25.000 óbitos/ano, Brasil
-Ocorrências:
-Gênero Bothrops: 80 a 90%b
-Gênero Crotalus: 10 a 20%
-Demais: 1%
INCIDÊNCIA*, ÓBITOS E LETALIDADE DOS ACIDENTES POR
SERPENTES
NO PERÍODO DE 1986 a 1998 - ESTADO DE SÃO PAULO
Ano
Nº de
casos
Coef. de
incidências
%
Óbitos
Letalidade
%
1986
1957
9,91
7
0,36
1987
2099
7,26
6
0,29
1988
2252
7,63
9
0,40
1989
2413
8,01
12
0,50
1990
2156
7,00
6
0,28
1991
1977
6,29
8
0,40
1992
1965
6,14
4
0,20
1993
1878
5,77
4
0,21
1994
2022
6,12
8
0,40
1995
1792
5,34
7
0,39
1996
1592
4,67
9
0,57
1997
1507
4,36
3
0,20
1998
1449
4,13
6
0,41
Total
25059
89
0,36
• Por 100.000 habitantes
Fonte: Divisão de Zoonoses / CVE
http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/Serp_inc.htm
A maioria dos acidentes ocorrem nas áreas rurais e em regiões
de matas, onde, uma pequena parte, é voltada para a cidade.
O maior número de acidentados está relacionado com os
trabalhadores rurais.
Nas matas, os acidentes relacionam-se com os mateiros,
acampamentos e transeuntes curiosos.
O por quê dos acidentes:
-Não há interesse no desperdício de veneno;
-Não vão atrás de uma “presa” que não seja para o seu próprio
alimento;
-O deferimento do bote é para a própria defesa;
-A falta de atenção e a curiosidade é que levam aos acidentes.
Distribuição dos pacientes picados por Crotalus durissus
segundo a faixa etária, Hospital Vital Brasil - Instituto
Butantã, 1974 a 1990.
Idade (anos)
0 10 20 30 40 50 60 70
10
20
30
40
50
60
70
TOTAL
Número
%
22
65
51
43
38
18
7
5
8,8
26,1
20,5
17,3
15,3
7,2
2,8
2,0
249
100,0
Áreas com maior incidência de ataques.
Grupos de Tanatofídios Brasileiros
Família: Elapidae
Subfamília: Elapinae
Hidrophynae
Família: Viperidae
Subfamília: Viperinae
Veneno ou peçonha:
-Produzido na glândula de Douvernoy;
-Mistura de várias toxinas, enzimas e peptídeos, os quais
induzem atividades biológicas em suas vítimas;
-Principal função é a digestão de suas presas;
-Secundariamente foi utilizado como principal mecanismo de
defesa causando os diversos tipos de acidentes ofídicos.
Componentes da peçonha dos squamata
Composto
Ocorrência
Efeitos
Proteinases
Todos os squamata
peçonhentos,especialment
e os Viperidae
Destruição tissular
Hialuronidase
Todos os squamata
peçonhentos
Aumenta a permeabilidade
tissular, acelera a disseminação
de outros constituintes da
peçonha nos tecidos
L-Aminoácido
oxidase
Muitas serpentes, mas
ausente nas víboras e nos
Elapídeos
Ataca uma grande varidade de
substratos, causa grande
destruição tissular
Composto
Ocorrência
Efeito
Colinesterase
Alta em Elapídeos, pode estar
presente nas serpentes
marinhas, baixa em viperídeos
Desconhecido; não é
responsável pelos efeitos
neurotóxicos da peçonha dos
Elapídeos
Fosfolipases
Todos os squamata
peçonhentos
Atacam as membranas
celulares
Fosfatases
Todos os squamata
peçonhentos
Atacam compostos fosfatados
de alta energia, como o ATP
Polipeptídeos
básicos
Elapídeos e serpentes
marinhas
Bloqueiam a transmissão
neuromuscular
Distribuição dos grupos de serpentes que podem causar os
acidentes relacionado com a ação tóxica de cada veneno.
Coagulante
Bothrops
*
Crotalus
Lachesis
Micrurus
Hemolítica
Hemorrágica
Neurotóxica
*
*
*
Miotóxica
Proteolítica
*
*
*
*
*
*
Acidentes
com Tanatofídios
Acidente Botrópico – Gênero Bothrops
1. Ação do veneno: coagulante, hemorrágica e proteolítica;
Bothrops alternatus
2. Quadro clínico:
-
dor, edema, calor e rubor no local da picada, de instalação
precoce (primeiras seis horas);
-
bolhas, equimoses e necroses (após seis horas);
-
hemorragia no local da picada e gengivorragia;
-
-
Choque nos casos mais graves;
Aumento do tempo de coagulação (normal até 10 minutos).
3. Avaliação do quadro clínico:
-Caso moderado: edema local evidente, presença ou não de
hemorragia, tempo de coagulação prolongado (10 a 30 minutos );
-Caso leve: edema local leve, ausência de hemorragia ou
choque, tempo de coagulação normal ( até 10 minutos );
-Caso grave: edema local intenso, hemorragias, oligúria ou
anúria, choque, e insuficiência renal tempo de coagulação
prolongado ou incoagulável ( mais de 30 minutos );
4. Quantidade de veneno a ser neutralizado:
-Casos leves: 100 mg
-Casos moderados: 200mg
-Casos graves; 300mg
5. Tempo aproximado entre o acidente e o
atendimento médico:
-Casos moderados: 6 horas após o acidente;
-Casos graves: mais de 6 horas após o acidente.
-Casos leves: até 6 horas após o acidente;
6. Tratamento:
-Internação do acidentado;
-Soro antiofídico polivalente, antibotrópico, antibotrópico-crotálico,
ou antibotrópico-laquésico diluído em 250 ml de solução
glicosada a 5% ou solução fisiológica, através de gotejamento
rápido IV.
Doses:
-Casos leves – 4 ampolas ( 10 ml );
-Casos moderados – 8 ampolas ( 10 ml );
-Casos graves – 12 ou mais ampolas ( 10 ml ).
-As doses de soro para crianças e adultos serão sempre as
mesmas, considerando apenas o quadro clínico e o tempo de
coagulação.
7. Reações a Soroterapia: conceito geral para
todos os casos.
•O teste alérgico no Brasil ainda é controverso ( CEVAP ).
•O Departamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por
Imagem da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP,
preconiza a não realização prévia do teste de sensibilidade e
também pela não aplicação de drogas com o objetivo de se
preveni as reações imediatas ( CEVAP ).
•O Manual do Ministério da Saúde preconiza 15 minutos antes da
aplicação do soro o uso de ( CEVAP ):
•Dextroclorfeniramina ( Polaramine );
•Hidrocortisona ( Solucortef );
•Cimetidine ( Tagamet ).
Reações precoces:
-Anafilático: mediada pela IgE ocorrendo em indivíduos alérgicos
aos produtos dos Eqüinos ( detectada pelo teste intradérmico ).
-Pirogênico: interação do soro ou de endotoxinas bacterianas
existentes no soro, com os macrófagos do doente.
-Anafilactóide: ocorre a liberação de anafilatoxinas que
desgranulam mastócitos e basófilos ( não é detectada pelo teste
intradérmico ).
Edema e formação de bolhas.
Lesão intensa com necrose e infecção
Paciente picado a 4 dias s/ tratamento, c/ edema, equimose e
bolhas
10º dia após a picada, c/ necrose
Edema formação de bolhas e início de necrose.
Ação proteolítica e formação de bolhas.
Ação vasculotóxica.
Formação de bolhas
Necrose
Acidente Crotálico – Gênero Crotalus
1. Ação do veneno: Hemolítico, miotóxico e Neurotóxico.
Crotalus durissus durissus
2. Quadro Clínico:
-Ausência de sinais inflamatórios ou discreto edema no local da
picada;
-Náuseas, mal-estar, sudorese e boca seca;
-Fácies miastênica, visão turva;
-Paralisias musculares e diversas mialgias;
-Mioglobinúria;
-Insuficiência renal aguda;
-Aumento do tempo de coagulação.
3. Avaliação do quadro clínico:
•Inexistem casos leves devido à alta mortalidade.
•Casos moderados: fácies miastênicas, tempo de coagulação
normal;
•Casos graves: fácies miastênicas, tempo de coagulação
alterado, mialgias, mioglobinúria, insuficiência renal aguda.
4. Quantidade de veneno a ser neutralizado:
-Casos leves – 100 mg;
-Casos moderados – 200 mg;
-Casos graves – 300 mg ou mais.
5. Tempo aproximado entre o acidente e o
atendimento médico:
-Casos moderados: 6 horas após o acidente;
-Casos graves: mais de 6 horas após o acidente.
-Casos leves: até 6 horas após o acidente;
6. Tratamento:
-Internação do acidentado;
-Soro antiofídico polivalente, anticrotálico ou antibotrópico
crotálico diluído em 250 ml de solução glicosada a 5% ou solução
fisiológica, através de gotejamento rápido IV.
Doses:
-Casos moderados – 10 a 15 ampolas ( 10 ml );
-Casos graves – 20 ampolas ( 10 ml ) ou mais.
-As doses de soro para crianças e adultos serão sempre as
mesmas, considerando apenas o quadro clínico e o tempo de
coagulação.
Fácies neurotóxica.
Ptose palpebral – dificuldade em abrir os olhos.
Ação miotóxica.
Ação nefrotóxica.
Ação Mioglobinúrica – variações na coloração da urina
Ação mioglobinúrica.
Acidente Elapídico – Gênero Micrurus
1. Ação do veneno: neurotóxico.
Micrurus coralinus.
2. Quadro clínico:
-Sinais e sintomas de surgimento rápido ( 30 – 60 minutos após a
picada ):
-Fácies miastênica, ptose palpebral, oftalmoplegia, diplopia,
anisocoria e sialorréia, dispnéia, paralisia flácida do membros.
-Insuficiência respiratória por paralisia da musculatura
respiratória.
3. Avaliação do quadro clínico:
•Todo acidente com este grupo é extremamente grave devido à
rápida evolução para insuficiência respiratória.
4. Quantidade de veneno a ser neutralizado:
•Aproximadamente cerca de 150 mg.
•Os acidentes com este grupo são raros e extremamente graves.
5. Tratamento:
-Internação do acidentado;
-Soro antiofídico polivalente ou o soro antielapídico em dose o
suficiente para neutralizar o equivalente a 150 mg do veneno sob
administração intravenosa.
-As doses de soro para crianças e adultos serão sempre as
mesmas, considerando apenas o quadro clínico e o tempo de
coagulação.
Ação neurotóxica
Paciente picado no ombro direito c/ fácies neurotóxica
Ação neurotóxica.
Oftalmoplegia
Acidente Laquésico – Gênero Lachesis.
1. Ação do veneno: coagulante, hemorrágica e proteolítica.
Lachesis muta rhombeata
2. Quadro clínico:
-dor, edema, calor e rubor no local da picada, de instalação
precoce (primeiras seis horas);
-bolhas, equimoses e necroses (após seis horas);
-hemorragia no local da picada e gengivorragia;
-Choque nos casos mais graves;
-Aumento do tempo de coagulação (normal até 10 minutos).
-Sinais de estimulação vagal: bradicardia, hipotensão arterial e
diarréia.
3. Avaliação do quadro clínico:
-Caso moderado: edema local evidente, presença ou não de
hemorragia, tempo de coagulação prolongado (10 a 30 minutos );
-Caso leve: edema local leve, ausência de hemorragia ou
choque, tempo de coagulação normal ( até 10 minutos );
- Caso grave: edema local intenso, hemorragias, oligúria ou
anúria, choque, e insuficiência renal tempo de coagulação
prolongado ou incoagulável ( mais de 30 minutos );
4. Quantidade de veneno a ser neutralizado:
-aproximadamente cerca de 150 mg a 300 mg ou mais devido à
sua grande massa corpórea.
5. Tempo aproximado entre o acidente e o
atendimento médico:
-Casos moderados: 6 horas após o acidente;
-Casos graves: mais de 6 horas após o acidente.
-Casos leves: até 6 horas após o acidente;
6. Tratamento: segue-se o mesmo do antibotrópico.
-Internação do acidentado;
-Soro antiofídico polivalente, antilaquésico ou antibotrópico
laquésico diluído em 250 ml de solução glicosada a 5% ou
solução fisiológica, através de gotejamento rápido IV.
Doses:
-Casos leves – 4 ampolas ( 10 ml );
-Casos moderados – 8 ampolas ( 10 ml );
-Casos graves – 12 ou mais ampolas ( 10 ml ).
-As doses de soro para crianças e adultos serão sempre as
mesmas, considerando apenas o quadro clínico e o tempo de
coagulação.
Paciente picada a 20 dias c/ múltiplos abcessos
Edema e formação de bolhas.
Edema formação de bolhas e início de necrose.
Ação proteolítica e formação de bolhas.
Ação vasculotóxica.
Formação de bolhas
Necrose
Acidentes com
Boídeos
•Casos de óbitos são raros, porém existentes;
•Cerca de 2 óbitos por ano em todo o Globo;
•Não há soro antiofídico para este grupo;
•Ausência de presa inoculadora de peçonha;
•Óbito proveniente de constrição seguido de asfixia;
•A maioria dos acidentes e óbitos causados por serpentes desse
porte provém de criadouros residenciais de estimação refletindo
uma negligente falta de respeito com a vida selvagem por
humanos.
América do Sul:
•Sucuri ou Anaconda ( Eunectes murinus ),
•Sucuri-amarela ou do pantanal ( E. notaeus ),
•Jibóia ( Boa constrictor ).
•Ásia:
•Python-reticulada ( Python reticulatus )
•Python-indiana ( P. molurus ).
•África:
•Python-africana ( P. sebae ).
Alguns boídeos e os seus comprimentos em metros. Fonte:
STRIMPLE ( 1993 ).
Espécie
Tamanho normal
Recordes
Eunectes murinus
6–8m
11,5 m
Eunectes notaeus
3–4m
4,0 m
Boa constrictor
3–4m
4,5 m
Python reticulatus
7–8m
10,10 m
Python sebae
4–6m
9,75 m
Python molurus
3–4m
6,0 m
Citação dos acidentes residenciais por
ordem cronológica:
1) Novembro/1980 - Em Dallas, uma garotinha de 7 meses de
idade foi morta pela píton de 2,5 metros de seus pais, que
escapou do cativeiro.
2) Junho/1991 - Em Long Beach, na Califórnia, um garoto de 9
anos foi mordido no pé e constringido por uma píton de 3,5
metros. Foi salvo a tempo.
3) 20/julho/1993 (CHISZAR et al., 1993) - Em Commerce city, no
Colorado (USA), um garoto de 15 anos de idade (1,52 de altura;
43 Kg) foi morto asfixiado pela constrição de uma píton "Burmese
Python" (Python molurus bivittatus) de 3,36 metros de
comprimento e que pesava 24 Kg.
4) 10/outubro/1996 - Em New York: Um rapaz de 19 anos de
idade foi morto pela sua píton "Burmese Python" (Python
molurus) de 4 metros quando ia alimentá-la. Seu vizinho de
apartamento o encontrou no chão, com a píton enrolada em seu
corpo. Ele havia comprado a cobra a 5 meses atrás por 300
dólares em uma loja.
5) Não encontrei a data - Illinois (USA). Um garoto de 3 anos de
idade (Jesse Alton) foi morto pela píton (Python sebae) de quase
3 metros de seus pais enquanto todos dormiam. Seus pais,
Robert Altom 26, e Melissa Alton 21, estão sendo julgados e
podem pegar 9 anos de prisão pela responsabilidade da tragédia.
Python reticulatus
Python reticulatus
Python reticulatus
Python reticulatus tentando engolir uma pessoa após te-la
matado por constrição.
Cuidados
Imediatos ao
Acidentado
•Sempre que possível, capturar a serpente causadora do acidente
para sua identificação e seleção do soro antiofídico;
•Não fazer garrote ou torniquete, cortes no local do ferimento nem
sucção com a boca no local atingido;
•Lavar a ferida com água e sabão e evitar a aplicação local de
remédios caseiros ou curativos;
•Tranqüilizar a vítima;
•Transportar o acidentado para o pronto socorro ou hospital mais
próximo, evitando sua deambulação.
Reações precoce: lesões urticariformes na vigência de
soroterapia
Cuidados na
Sala de
Emergência
•Instalar equipo de solução parental e acesso venoso;
•Anti-sepsia do local da picada;
•Controlar os sinais vitais e a diurese;
•Repouso no leito e elevação do segmento anatômico atingido;
•Hidratação;
•Coletar sangue para exames de laboratório ( hemograma, EQU,
uréia, creatinina, eletrólitos e CPK );
•Realizar de rotina o tempo de coagulação ( na admissão do
paciente e posteriormente de 6 / 6 horas );
•Administrar analgésicos e antiinflamatórios, evitando os
salicilatos;
•Aplicar de preferência o soro antiofídico específico conforme o
diagnóstico;
•Aplicar medidas de profilaxia do tétano.
•Aplicar soro anti-tetânico nos casos avançados de
necrose ( CDC – Centers off Diese Controls, Manhatan ).
Prevenção de Acidentes:
•Sempre que for andar nas florestas, andar calçado. Cerca de
80% das picadas acontecem do joelho para o pé, sendo 50% na
região do pé. O uso de botinas ou botas preveniria melhor do que
um tênis.
•Evitar acúmulo de lenhas, entulhos e lixos próximos a moradias
humanas.
•Usar luvas de couro ao remover lenhas.
•Não colocar as mão dentro de buracos do solo ou de árvores.
•Olhar para o chão quando estar andando em trilhas.
•Procurar não andar fora das trilhas.
•Ao atravessar troncos caídos, olhar sobre ou atrás dele.
•Evitar andar a noite, pois é o horário de maior atividade das
serpentes venenosas.
•Ao sentar-se no chão, olhar primeiro em volta.
•Ao encontrar uma cobra, avise o resto da turma sobre onde ela
se encontra e procure desviar-se dela. Lembre-se de que ela está
em seu habitat natural e é você quem é o invasor.