Pharmaco dépendance, grossesse et nouveau-né C’est comme au marchand: plein de choses, mais si l’on Sait ce que l’on veut, le choix est.
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Pharmaco dépendance, grossesse et nouveau-né C’est comme au marchand: plein de choses, mais si l’on Sait ce que l’on veut, le choix est plus facile Oreste Battisti 1 Pour ce qui est du Syndrome de sevrage néonatal aux drogues Oreste Battisti 2 La prise en charge d’un nouveau-né en cas de toxicomanie (ou mieux pharmacodépendance ) maternelle L’ abord pédiatrique doit être global: chaque individu dans une famille; Tenir compte de la physiologie de la grossesse, de l’attachement et des facettes particulièrement importantes du développement; L’idéal est une consultation pédiatrique prénatale; Chez les adultes ( et les enfants ! ), imprimer la distinction entre Mère et Femme, et entre Père et Homme; Tenir compte de la physiopathologie de la pharmacodépendance; Importance d’une approche en groupe, en réseau et selon un protocole de surveillance, investigations et traitement; Oreste Battisti 3 Chaque individu… est autre chose qu’un consommateur de produits Ratio H/F = 2 C’est la femme qui est toxicomane, et non la mère. Problèmes de santé physique ( surtout les infections et les problèmes de nutrition ) Problèmes psychologiques: mauvaise estime de soi, mauvaise confiance en soi et au futur, dépendance émotionnelle, faiblesse dans les relation interpersonnelles, manque de fantaisie ou de métaphore, manque de tolérance dans les affects; Antécédents d’abus physiques, notion de violence familiale Névrose d’angoisse, dépression (« médicaments du corps et de l’esprit ») Difficultés matérielles, d’insertion professionnelle et culturelle Besoin d ’ « inquisition », tendance au jugement moral Fragilité dans la neurobiologie moléculaire Oreste Battisti 4 Et la société… Les grandes étapes de chaque individu dont les fameuses étapes d’attachement et de ddétachement Les gens ne sont pas homogènes La remise en question Le contexte économique L’attitude vis-à-vis de l’alcool, des médicaments neuroleptiques, des opiacés Oreste Battisti 5 Et la détoxification… - - Sa définition: réduire ou anéantir les effets dune pharmacodépendance, tout en minimisant le sevrage Chez 2/3 patients, on aura > 2 cycles d’une durée allant de 12 à 18 mois Motivations possibles: diminuer ou relâcher temporairement les pressions; Diminuer les dépenses; Souhaiter devenir consciemment et définitivement « libre » de toute drogue Oreste Battisti 6 Epidémiologie Chiffres imprécis : Enquête rétrospective en 1994: 1 bébé /1000 naissances /an ; HAUMONT D., BLUM D. Motherhood and drug addiction Epidemiologic enquiry in Belgium. 9.6.94 Enquête basée sur une évaluation du nombre de toxicomanes féminins et du taux de fécondité: 200 bébés/an à Bruxelles; Parentalité et toxicomanie, Février 1995 Oreste Battisti 7 La grossesse est à risques… Rappels de la physiologie neurobiologique et comportementale: systèmes opioïdes et non opioïdes, hormones placentaires, importance de la lumière, de l’oralité et du tube digestif, de l’odorat, du sytème vestibulaire, des sens cutanés, des neurotransmetteurs; Mauvaise nutrition, mauvais suivi, infection Souvent, on retrouve plusieurs drogues Abus physique Plus grande fréquence d’avortement, d’ hypertension, de diabète, de retard de croissance intra-utérin, de prématurité, de malformations ( SNC, arbre urinaire, tube digestif, membres inférieurs: soit effet teratogène, soit par vasoconstriction ) Oreste Battisti 8 Les difficultés de l’attachement Au niveau des deux: la communication ( repas et « jeux »); Au niveau de la mère: la génétique, les hormones, les drogues, l’anesthésie, la prématurité, l’allaitement; Au niveau de l’enfant: les opioïdes ( les phases gustatives, ingestives et absorbatives ), et le système catecholaminergique ( phase de l’odorat, des contacts tactiles et des stimulations vestibulaires ); possibilité d’inervention de la melatonine; Perturbations comportementales possibles parfois jusqu’à 4 mois après le terme; Oreste Battisti 9 Le sevrage ou l’abstinence La perturbation des opioïdes endogènes et chez la mère et chez l’enfant; Le sevrage se marque endéans les 72 hrs dans 80 % des cas, dans les 7 j endéans les 90 % des cas; Le score de L. Finnegan La methadone chez la mère ( sans oublier d’autres techniques, dont l’acupuncture; sans oublier que d’autres drogues sont utilisées concomitamment ); Chez l’enfant: teinture de laudanum, elixir paregorique, sirop de morphine, phenobarbital, valium, chlorpromazine, massages Oreste Battisti 10 Charactéristiques possibles des mères toxicomanes Conditions socio-économiques sub- optimales Histoire d ’abus sexuel ( 1/3 ) Difficultés parentales Violence domestique Problèmes psychiatriques Problèmes nutritionnelles Association fréquente avec l ’alcool et le tabac Oreste Battisti 11 Principales drogues consommées pendant la grossesse Prise en charge du sevrage différente opiacés: morphine, méthadone , héroïne , codéine stimulants SNC: cocaïne, amphétamines dépresseurs SNC: alcool, dérivés cannabis, benzodiazépines, barbituriques hallucinogènes: LSD, DET, solvants Oreste Battisti 12 Délai début des symptômes Dépend: timing de la dernière consommation élimination quantité de et des drogue(s) chez le bébé drogue(s) absorbée(s) Oreste Battisti 13 Délai début des symptômes Beginning of symptoms heroin methadone codeine barbiturates benzodiazepines ethanol cocaine, amphetamines phenothiazines hours 1 6 12 24 weeks 1 Oreste 2 3Battisti 4 14 Détection toxique chez le bébé Screening récente urinaire : Faux négatif si consommation non Accumulation des toxiques dans les tissus :analyse du méconium , cordon ombilical, et des cheveux Oreste Battisti 15 Conséquences exposition de drogues in-utero Conséquences aiguës => syndrome de sevrage Conséquences à long terme: – opiacés: diminution taille et densité des neurones, répercussion sur la croissance cérébrale, diminution des scores de développement mental et psychomoteur, trouble de l ’attention et de la communication – cocaïne: idem opiacés + troubles de l ’apprentissage, du comportement, de la mémoire, de la stabilité émotionnelle – alcool: diminution taille et densité des neurones, répercussion sur la croissance cérébrale Oreste Battisti 16 Symptomatologie du sevrage Majoration excitabilité neurologique: irritabilité, trouble rythme sommeil/éveil, hypertonie, trémulations,épilepsie Troubles gastro-intestinaux: vomissements, diarrhée, constipation, succion non coordonnée Atteinte système nerveux autonome: instabilité thermique, fièvre, éternuements Oreste Battisti 17 Echelle d ’évaluation: score de Finnegan Loretta Finnegan: néonatologue et psychiatre américaine, 160 publications scientifiques. Score publié en 1975, validé en 1977 Points positifs: usage international > 25 ans, facilité d ’application, non invasif, non coûteux Points négatifs: opérateur dépendant = Subjectif, biaisé par la non compréhension des items Recherche: analyse des mouvements du nouveau-né ? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 Jul Oreste Battisti 18 Le score de Loretta Finnegan Bien comprendre plutôt que de suivre les items Il est un outil de vigile d’annonce du sevrage Ceux-ci en fait interrogent l’état de santé du système neurovégétatif ( par ex .température corporelle, respiration, sommeil, sécrétions digestives ou respiratoires ou cutanées , les troubles de la motilité intestinale ), l’exagération des réflexes archaïques ( tremblements, Moro, grasping ) , la perturbation des mécanismes de l’auto récomfort ( cri, succion, ), du déséquilibre des neurotransmetteurs ( hypertonie, convulsions ). Il y a un véritable danger d’utilisation sans un bon écolage Je déconseille son utilisation au-delà de 3 semaines de vie; Perte de validité en cas de prématurité Oreste Battisti 19 Bases des protocoles du traitement du sevrage Choisir un schema pharmacologique Avec des doses constantes pendant 5 j, puis dégressives quotidiennement et viser à une fin thérapeutique endéans les 15 jours; Prendre le relais à mis parcours avec les massages corporels ( technique de T. Field ); Oreste Battisti 20 Autres points pratiques protocolaires Guidance interactive parentale; Attention à la situations financière, administrative, du logement, de l’environnement humain et matériel; Mise-au-point organique … Envisager un monitoring et une polysomnographie; Oreste Battisti 21 Traitement Applications dans le service de données internationales, validées. Sources :Comittee on drugs: American Academy of Pediatrics, littérature scientifique récente. Oreste Battisti 22 Traitement Non lact pharmacologique: AAP 1998, J Hum 20(1),2004 – Eviter les stimulations excessives: – – – – – contrôle du bruit et de la luminosité contrôle de la température du bébé, habillage du bébé contention du bébé place des massages accompagner les mères allaitantes ( cfr infra) – Repas plus fréquent et plus calorique ( 150 à 250 cal/kg, versus 160 cal/kg ) Oreste Battisti 23 Traitement Pharmacologique: Sevrage opiacés: AAP 1998, Cochrane 2002, Arch Dis Child fetal Neonatal 2002-2003 – Sirop de morphine : 50μg/kg 4 x /jour PO, titrer selon la réponse clinique dans le temps et les scores de Finnegan. Diminution des doses: 10% tous les 2-3 jours après stabilisation clinique. – Alternative : méthadone – Abandonné : élixir parégorique: effets secondaires des nombreux excipients (camphre, papaverine, éthanol…) Oreste Battisti 24 Traitement Pharmacologique: Autre type sevrage : AAP 1998, Cochrane 2002 – phénobarbital: dose charge discutée , dose entretien 2 à 8 mg/kg PO/ J (~ 5mg/kg) . Diminution des doses: 10% toutes les 48-72 heures après stabilisation clinique et selon l ’état de l ’enfant – ! Etudes théoriques sur le rat: apoptose neuronale après exposition au long cours , J Neurosci. 2005 Mar 2;25(9):2376-85 Oreste Battisti 25 Traitement Pharmacologique: En cas de poly-toxicomanie (opiacés et autres ) : associer sirop de morphine et phénobarbital; AAP 1998, Cochrane 2002 Largactil°(chlorpromazine): peu en néonatologie vu les effets secondaires : atteinte cervelet, abaisse le seuil de convulsions , atteinte hématologique ; AAP 1998 Oreste Battisti 26 Méthadone et allaitement AAP 2001 : levée restriction du dosage de la méthadone ( 20mg/J ) permettant l ’allaitement maternel. J Hum lact 20(1),2004: – passage faible de la méthadone dans le lait : +/3% – mais insuffisant pour éviter un sevrage néonatal ( => traitement médicamenteux) – les études actuelles ne permettent pas d ’évaluer d ’éventuelles conséquences néfastes à court et long terme de ce passage sur le développement de l ’enfant. – Le bénéfice de AM > risques potentiels encourus Oreste Battisti 27 Fragilité de l ’allaitement chez les mères toxicomanes Liste de complications pouvant mener à un échec de l ’allaitement : J Hum lact 20(1),2004 irritabilité du nouveau-né: 1°cause => emmailloté, bercement vertical, tenir les mains labilité des états d ’éveil: diminuer les stimuli, réveiller doucement => Hypertonicité: =>stimulation orale (D+S) progressive, sinon bébé sur-stimulé => "opistothonos"= échec Oreste Battisti 28 Fragilité de l ’allaitement chez les mères toxicomanes Incoordination succion-déglutition: intervention logopèdes écoulement nasal : aspiration douce avant l ’allaitement parfois nécessaire vomissements digestion : laisser le temps à la Oreste Battisti 29 Allaitement chez les mères poly-toxicomanes Le plus souvent contre-indiqué, du à la toxicité des drogues et de leur métabolites, à court et long terme: cocaine: irritabilité, vomissement, diarrhée, convulsion ; AAP 2001 amphétamines: irritabilité, perturbation cycle sommeil-éveil ; AAP 2001 benzodiazépines: au cas par cas, selon Oreste Battisti 30 Conclusions L ’efficacité de la prise en charge du syndrome de sevrage néonatal et de l ’allaitement maternel est en partie dépendant de l ’accompagnement médicamenteux, psychiatrique et psychologique de la mère, du couple, et ce de façon pluri-disciplinaire. Importance du suivi pluri-disciplinaire ( cfr effets à long terme) : pédiatre, psychologue, logopèdes, kiné… Patience ++, mais parfois encadrement strict Oreste Battisti 31 « dessine moi un mouton… »: le traitement de la pharmacodépendance est encore plus compliqué Il y a le risque de se trouver isolé dans le froid, ou l’impression D’être dans un fleuve qui n’est pas tranquille Oreste Battisti 32