Transcript Modern_technologiak_Dr_Luczay_Andrea_eloadasa

Modern technológiák a diabetes
kezelésében-
Amikor a drágább tényleg olcsóbb
Dr. Luczay Andrea
SE II. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest
Siófok
2014. november 18-19.
Inzulinpumpa
CSII – folyamatos szubkután inzulininfúzió
Infúziós szerelék
Inzulinpumpa
Miért folyamatos inzulin-infúzió
(inzulinpumpa)?
Reggeli
Ebéd
Hasnyálmirigy
Vacsora
Inzulinpumpa
Inzulin injekció
Az inzulinpumpa működésének alapja: a ß-sejtek inzulin szekréciójának utánzása
Lauritzen, T: Pharmacokinetics of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion. Diabetologia 1983; 24:326-9
Az inzulinpumpa kezelés bizonyítottan
költség-hatékony
A cukorbetegek anyagcseréje és a
költségek közötti összefüggés
USA $
12 000
10 000
8 000
Költség
6 000
4 000
2 000
6%
7%
8%
9%
10%
HbA1c
Megjegyzés: 3 év átlag egészségbiztosítói kiadásai (1992-1995).
Gilmer TP, O’Conner PJ, Manning WG, Rush WA. The Cost to Health Plans of Poor Glycemic Control. Diabetes Care 1997; 20:1847-1853.
Inzulinpumpa centrumok (2014. november)
Budapest
3: Heim Pál Kórház, Budai Gyermekkórház, SE I. Gyermek Klinika
6: BIK, Csepel Eü. Szolg., Péterfy Kórház, Honvéd Kórház,
SE I. Belgy. Klinika, SE II. Belgy. Klinika
21 Felnőtt centrum
14 Gyermek centrum
kb. 2600 beteg (55/45%)
0-18 éves betegek
18 évet betöltött betegek
Inzulinpumpa kezelés indikációi, feltételei
Indikáció:
- HbA1c-értéke ismételten >7,0%, prekoncepcionális gondozás során >6,5%, vagy
- napi vércukoringadozása jelentős (>=10,0 mmol/l), vagy
- hajnali jelenség igazolható (reggeli éhomi vércukor ismételten >8,0 mmol/l), vagy
- havonta legalább 3 alkalommal észlelhető klinikai tünetekkel járó hypoglykaemia, vagy
- hypoglykaemiaérzet csökkenése vagy elvesztése dokumentálható, vagy
- súlyos hypoglykaemia (vércukor <3,0 mmol/l) jelentkezik legalább 1 ízben 6 hónap alatt.
Ismételt rendelés esetén:
- az utolsó fél évben mért HbA1c-értékek átlaga <8,0%, és
- az utolsó fél évben mért napi vércukoringadozás kisebb, mint a pumpakezelés megkezdése előtti érték, vagy
- a hypo-glykaemiás epizódok száma csökkent a pumpakezelés előtti időszakhoz viszonyítva, vagy
- a beharangozó tünetek nélküli hypoglykaemiák száma csökkent a pumpakezelés előtti időszakhoz viszonyítva.
Kiegészítő feltételek, megjegyzések az indikációhoz: Kizárólag 18 év felett i, legalább három éve 1. típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek
számára rendelhető. Közgyógyellátás jogcímen nem rendelhető. Adott eszköz csak 3 hónapos próbakezelési időszak után rendelhető
társadalombiztosítási támogatással.
Kiegészítő feltételek, megjegyzések az indikációhoz: Kizárólag 18 év alatti , legalább egy éve 1. típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek
részére rendelhető. 1 év alatti betegek esetében a manifesztálódó diabetes diagnózis felállítása után azonnal rendelhető. 3 év alatti betegek esetében a
manifesztálódó diabetes esetén egy év betegségtartamnál korábban is rendelhető, amennyiben a hagyományos napi kétszer adott premix
inzulinkezeléssel anyagcsere egyensúly nem érhető el, és a kiszámíthatatlan étkezési szokások és aktivitási szintek miatt hypoglykaemia veszélye áll
fenn. 6 év alatti betegek esetében a manifesztálódó diabetes esetén egy év betegségtartamnál korábban is rendelhető, amennyiben a naponta kétszer
adott premix és egyszer preprandialisan adott gyorshatású inzulin kezelés kombinációjával anyagcsere egyensúly nem érhető el. Közgyógyellátás
jogcímen nem rendelhető. Adott eszköz csak 3 hónapos próbakezelési időszak után rendelhető társadalombiztosítási támogatással.
Munkahelyre vonatkozó követelmény: Kijelölt inzulipumpa centrumokban
Kihordási idő: 48 hónap
2006. évi XCVIII. törvény; 14/2007. (III.14.) EüM rendelet
Összefüggés a HbA1c-szint és a retinopathia között
NEJM 1993;329:9777-986
Javaslat az ismételt rendelésre
• Kihordási idő lejárta előtti utolsó két HbA1c
átlaga legalább 20%-kal kevesebb, mint a
pumpakezelés indítása előtti utolsó két mérés
átlaga volt
Inzulinpumpa kezelés indikációi, feltételei
Indikáció:
- HbA1c-értéke ismételten >7,0%, prekoncepcionális gondozás során >6,5%, vagy
- napi vércukoringadozása jelentős (>=10,0 mmol/l), vagy
- hajnali jelenség igazolható (reggeli éhomi vércukor ismételten >8,0 mmol/l), vagy
- havonta legalább 3 alkalommal észlelhető klinikai tünetekkel járó hypoglykaemia, vagy
- hypoglykaemiaérzet csökkenése vagy elvesztése dokumentálható, vagy
- súlyos hypoglykaemia (vércukor <3,0 mmol/l) jelentkezik legalább 1 ízben 6 hónap alatt.
Ismételt rendelés esetén:
- az utolsó fél évben mért HbA1c-értékek átlaga <8,0%, és
- az utolsó fél évben mért napi vércukoringadozás kisebb, mint a pumpakezelés megkezdése előtti érték, vagy
- a hypo-glykaemiás epizódok száma csökkent a pumpakezelés előtti időszakhoz viszonyítva, vagy
- a beharangozó tünetek nélküli hypoglykaemiák száma csökkent a pumpakezelés előtti időszakhoz viszonyítva.
Kiegészítő feltételek, megjegyzések az indikációhoz: Kizárólag 18 év felett i, legalább három éve 1. típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek
számára rendelhető. Közgyógyellátás jogcímen nem rendelhető. Adott eszköz csak 3 hónapos próbakezelési időszak után rendelhető
társadalombiztosítási támogatással.
Kiegészítő feltételek, megjegyzések az indikációhoz: Kizárólag 18 év alatti , legalább egy éve 1. típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek
részére rendelhető. 1 év alatti betegek esetében a manifesztálódó diabetes diagnózis felállítása után azonnal rendelhető. 3 év alatti betegek esetében a
manifesztálódó diabetes esetén egy év betegségtartamnál korábban is rendelhető, amennyiben a hagyományos napi kétszer adott premix
inzulinkezeléssel anyagcsere egyensúly nem érhető el, és a kiszámíthatatlan étkezési szokások és aktivitási szintek miatt hypoglykaemia veszélye áll
fenn. 6 év alatti betegek esetében a manifesztálódó diabetes esetén egy év betegségtartamnál korábban is rendelhető, amennyiben a naponta kétszer
adott premix és egyszer preprandialisan adott gyorshatású inzulin kezelés kombinációjával anyagcsere egyensúly nem érhető el. Közgyógyellátás
jogcímen nem rendelhető. Adott eszköz csak 3 hónapos próbakezelési időszak után rendelhető társadalombiztosítási támogatással.
Munkahelyre vonatkozó követelmény: Kijelölt inzulipumpa centrumokban
Kihordási idő: 48 hónap
2006. évi XCVIII. törvény; 14/2007. (III.14.) EüM rendelet
Összefüggés a HbA1c-szint és az inzulinpumpa kezelés
megkezdésének időpontja között
Javaslat az inzulinpumpa kezelés
indítására
• 18 év felett is kaphassanak a betegek 1 év
betegségtartam után inzulinpumpát.
Szenzor – folyamatos glükózmonitorozás
normál
tartomány
Ujjbegyes
vércukormérés
Folyamatos
érzékelés
Folyamatos érzékelés
riasztásokkal, ill.
automatikus
inzulinadagolás
felfüggesztéssel
Az intenzív inzulin kezelés folyamatos cukormonitorozással (CGM) teszi teljessé
a képet. A folyamatos érzékelés riasztási funkciókkal kiegészítve teszi lehetővé a
beteg számára a kellő beavatkozást a glikémiás kilengések elkerülésére, így
optimalizálva a diabétesz kezelését.
A folyamatos cukormonitorozás betekintést
enged a cukorértékek kilengéseibe
Folyamatos szenzoros
glükóz adatok
Ujjbegyes vércukormérés
GLÜKÓZ
Testmozgás
Inzulinbeadás
Étkezés
IDŐ
A folyamatos szöveti cukormonitorozás
élettani alapja
A vércukormérő a vérben lévő
glükóz mennyiségét méri
(Blood Glucose: BG), a glükóz
szenzor pedig a test
szövetének sejtjeit körülvevő,
sejtközti állománynak
nevezett folyadékban lévő
cukor mennyiségét határozza
meg (Sensor Glucose: SG).
BG = SG???
A BG és SG kapcsolata
Az élettani folyamatok miatt a cukor mindig előbb a vérben jelenik meg, s
csak utána a szövetközti folyadékban. A cukor e jellegzetes mozgása miatt
az ujjbegyes vércukormérés és a szenzoros cukorszint-mérés értékei
nagyon közel lesznek egymáshoz, de csak ritkán esnek pontosan egybe. A
két érték közötti kismértékű időbeli eltolódás minden ilyen jellegű
rendszerre igaz.
5-10 perc
A folyamatos cukormonitorozás
során elsősorban a cukorszint
változásának irányán és
Szöveti
cukor
Vércukor
sebességén van a hangsúly,
és kevésbé a pillanatnyi
konkrét értéken.
Idő
Diab Care 2007
Szenzoros inzulinpumpa kezelés „kellékei”
Szöveti cukor érzékelő = szenzor
+
Transzmitter= távadó
+
Inzulinpumpa adatkijelzővel
Mit nyújt a szenzoros inzulinpumpa kezelés?
Segíthet elkerülni az alacsony és magas cukorértékeket,
hisz a készülék 5 percenként megjeleníti a mért értékeket
a képernyőn, mindezt riasztással, trendgörbével és
nyilakkal egészíti ki.
Összefüggés a HbA1c-szint és a súlyos hypoglycaemiás
események között
NEJM 1993;329:9777-986
A hypoglycaemia csökkentése elsődleges a
cukorbeteg gondozásban
A jó vércukorérték elérésének korlátai
A T1DM betegek több mint felénél fordul elő legalább egy hypo esemény
éjszakánként1
Betegek átlagos tapasztalatai2
heti 2 szimptomatikus hypo esemény
évenként > 1 súlyos hypo esemény
10 betegből 7 beteg módosít inzulinadagot a hypo miatti félelmében3
Hivatkozások
1. Raju B, Arbelaez AM, Breckenridge SM, Cryer PE. Nocturnal hypoglycemia in type 1 diabetes: an assessment of
preventive bedtime treatments. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(6):2087-2092.
2. Cryer PE. The barrier of hypoglycemia in diabetes. Diabetes. 2008 Dec; 57(12):3169-76
3. Fidler C, Elmelund CT , Gillard S. Hypoglycemia: an overview of fear of hypoglycemia, quality-of-life, and impact on
costs. J Med Econ. 2011; 14(5):646-655.
A hypoglycaemia csökkentése elsődleges a
cukorbeteg gondozásban
Teher a betegek, családtagok és az egészségügyi ellátó rendszer számára
A visszatérő hypoglycaemia növeli a súlyos hypoglycaemia kockázatát és a
meg nem érzett hypoglycaemia (HAAF) kialakulását 4-5
A hypoglycaemia súlyos következményekkel járhat (hospitalizáció, kóma, halál) 6
A hypoglycaemia jelentős költségterhet jelent az ellátó rendszer számára7
Hivatkozások
4. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack S, Fish L, Heller SR, Rodriguez
H, Rosenzweig J, Vigersky R. hypoglycaemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes
Association and the Endocrine Society. Diabetes Care. 2013 May;36(5):1384-95.
5. Cryer PE. Mechanisms of hypoglycaemia-associated autonomic failure and its component syndromes in diabetes.
Diabetes. 2005 Dec;54(12):3592-601.
6. eDiabetes Atlas. International Diabetes Federation 2009. Available
at http://www.diabetesatlas.org (http://www.diabetesatlas.org/)
7. Leese GP, Wang J, Broomhall J, Kelly P, Marsden A, Morrison W, Frier BM, Morris AD; DARTS/MEMO Collaboration.
Frequency of severe hypoglycaemia requiring emergency treatment in type 1 and type 2 diabetes: a population-based
study of health service resource use. Diabetes Care. 2003 Apr;26(4):1176-80.
Automatikus inzulinadagolás felfüggesztés
(Low Glucose Suspend – LGS)
LGS – hypoglycaemia elleni védelem
LGS működési illusztráció
Amikor a szenzoros cukorérték a beteg egyedileg beállított
alsó küszöbértéke alá esik, és a beteg nem reagál a pumpa
által jelzett „Alacsony” figyelmeztetésre, az inzulinpumpa:
-
Felfüggeszti az inzulinadagolást, így védve a beteget a
hypoglycaemiás esemény súlyosbodása ellen.
-
2 óra elteltével automatikusan visszaállítja az
inzulinadagolást, amennyiben ezt a beteg nem teszi meg
Az LGS különösen éjszaka lehet hasznos, amikor a betegek kevésbé
válaszképesek, de klinikailag igazolta hatékonyságát a nappali időszakban is1
Az inzulinpumpa LGS funkciója klinikailag igazolja a szignifikáns és biztonságos
hypoglycaemia előfordulás csökkenést önálló szenzoros inzulinpumpa használatával
szemben1
1. Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK. E t al. N Engl J Med. June 22, 2013 DOI: 10.1056 / NEJMoa1303576
Automatikus inzulinadagolás felfüggesztés
Inzulinpumpából letölthető adatsor - CareLinkTM - ábra
Szenzoros inzulinpumpa és hypoglycaemia
menedzsment
Az egyetlen rendszer, mely klinikailag bizonyítja a hypoglycaemiás események
szignifikáns csökkenését.
2, 3
1. Battelino T, Conget I, Olsen B for the SWITCH study group. The use and efficacy of continuous glucose monitoring in type 1
diabetes treated with insulin pump therapy: a randomised controlled trial. Diabetologia 2012 Dec; 55(12):3155-62. doi:
10.1007/s00125-012-2708-9
2. Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK. E t al. N Engl J Med. June 22, 2013 DOI: 10.1056 / NEJMoa1303576
3. Ly T.T, Nicholas J.A., Retterath A. et al. Reduction of Severe Hypoglycemia with Sensor-Augmented Insulin Pump Therapy
and Automated Insulin Suspension in Patients with Type 1 Diabetes [abstract]. Diabetes 2013; 62 (supplement 1): 228-OR
ISPOR* kongresszus
- poszter
2014. november 10.
A szenzoros inzulinpumpa költséghatékony
kezelési forma 1-es típusú diabéteszben
a hypoglycaemia kivédése érdekében
(magyarországi adatok).
*International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research
Javaslat szenzor támogatásra
• 10 év alatti T1DM betegek, akik inzulinpumpa
kezelésben részesülnek, hypoglycaemia indikáció
esetén
(48 szenzor/év + távadó)
• T1DM inzulinpumpával kezelt nők a
prekoncepcionális gondozás során illetve a
várandósság első trimeszterében
(24 szenzor/fél év + távadó)
Inzulinpumpa és telemedicina
A diabetes monitorozás elvei
• a monitorozás pozitív hatása csak akkor érvényesülhet, ha a
betegek előírás szerint alkalmazzák az eszközöket
• a kezelő/gondozó team-nek meg kell tanítani a betegeket
értelmezni a mért adatokat
• az okos eszközök a telemedicina segítségével értékelni is
tudják az adatokat, terápiás javaslatokkal tudnak szolgálni,
figyelmeztetéseket küldenek
• a valós idejű (real-time) monitorozás célja biztosítani az
azonnali terápiás beavatkozás lehetőségét
David C. Klonoff, M.D. FACP, Journal of Diabetes Sience and Technology, V 6, I 3, May 2012
Inzulinpumpa és telemedicina
Inzulinpumpa – CareLink®
Therapy Management Software
Inzulinpumpa és telemedicina
CareLink PERSONAL
CareLink PRO
Betegnek készült
Eü. szakembernek készült
Bárhol használható
Internetalapú
Alapfokú adatmegtekintés
Adatáramlás
Telepített program
Komoly elemzések
elkészítéséhez nyújt
segítséget
Angol
nyelven!
Magyar
nyelven!