Foro Gastroenterología Las Palmas Caso clínico: Diarrea e hipergastrinemia Daniel Ceballos Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr.
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Foro Gastroenterología Las Palmas Caso clínico: Diarrea e hipergastrinemia Daniel Ceballos Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Anamnesis I MC: Diarrea de 2 años de evolución. AP: No HTA. No DM. No DLP. No alergias a fármacos. Fumadora de 20 cig./día. No enolismo. Probable alergia en estudio. No otros antecedentes médicos ni quirúrgicos. Tto: Sirtec, Atarax, Dezacor, Adrenoyet. Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Anamnesis II EA: Mujer de 25 años, auxiliar administrativa de profesión, que consulta por aumento del número de deposiciones (5-10/día, algunas nocturnas) y disminución de su consistencia (semilíquida) desde dos años antes de la consulta. No presenta productos patológicos en heces (moco, sangre o pus). Asocia tenesmo rectal ocasional, sin incontinencia ni urgencia rectales, y dolor abdominal difuso sin aparente relación con ingesta o defecación. Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Exploración física I EF: Consciente, orientada y colaboradora. Hábito leptosómico. Peso 53 Kg. Eupneica, tolerando decúbito y respirando aire ambiente. Estable hemodinámicamente con buena perfusión periférica. No focalidad neurológica. Diuresis espontánea sin alteraciones. No lesiones cutáneas ni bucales. Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Exploración física II ACP: RsCsRs, sin soplos. MVC sin otros ruidos. Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias, no doloroso espontáneo ni a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, ruidos peristálticos conservados con borborigmos aislados. Extremidades: pulsos distales presentes, sin edema maleolar ni pretibial. Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Hemograma Leucocitos 7610 % Neu 51.6% % Linfos 33.1% % Mono 9.88% % Eosin 5.09% % Basof 0.318% Hem 3.87 Hb 13.1 Hcto 37.5% VCM 96.8 ADE 11.3% Plaq 229 VSG 8 Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Bioquímica Glucosa 78 Urea 22 Urato 2.8 Creatinina 0.83 Na 138 K 3 Cl 107 CPK 116 GOT 45 GPT 106 GGT 27 FA 174 LDH 329 Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Coagulación Quick 81% rAPTT 0.96 rTP 1.11 TT 15.3 Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Marcadores nutricionales Proteínas 6.6 Albúmina 3.40 Colesterol 152 TGL 107 Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Urianálisis Leucocitos 25 Nitritos Negativo pH 6 Proteínas Negativo Glucosa Negativo Cuerpos cetónicos Negativo Urobilinógeno Negativo Bilirrubina 1 Hematíes 25 Densidad 1010 Sedimento 5-10 leu/campo Urato amónico Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Concepto y tipos de diarrea 1. Osmótica Presencia de solutos osmóticamente activos 2. Secretora Transporte celular de iones alterado 3. Alteración de motilidad Incremento/descenso de la velocidad de tránsito 4. Exudativa Pérdida de la integridad de la mucosa Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Diarrea crónica Intestino irritable EII Isquemia intestinal Infecciones Radiación Malabsorción Fármacos Alcohol Neoplasias Diverticulitis Cirugía Causas endocrinas Impactación fecal Metales pesados Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Diarrea crónica Intestino irritable EII Isquemia intestinal Infecciones Radiación Malabsorción Fármacos Alcohol Neoplasias Diverticulitis Cirugía Causas endocrinas Impactación fecal Metales pesados Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Serología y cultivos VIH Negativo Coprocultivo Negativo Parásitos en heces Negativo Criptosporidium Negativo Salmonella typhi Negativo Brucella spp. Negativo Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Hormonas TSH 1.37 T4 libre 1.27 T3 total 1.10 Gastrina 715 VIP 8.00 Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Panendoscopia oral Esófago con mucosa y morfología normal. Fundus, cuerpo gástrico, incisura y antro normales. Píloro abierto y permeable. Bulbo y duodeno hasta ángulo de Treitz normales. Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Colonoscopia Inspección y tacto rectal normal. Se introduce el endoscopio hasta íleon terminal observando una mucosa y morfología normal. Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Algoritmo de malabsorción Van de Kamer Normal Folato sérico Hierro sérico Vitamina B12 Lactosa-H2 Esteatorrea Grasa en heces (72h) D-Xilosa Normal Rx abdomen Secretina Tripsinógeno sérico Bentiromida 13.8 Anormal Xilosa Lactulosa-H2 2 horas plasma 19.5 5Normal horas orina Anormal Rx baritada Biopsia intestinal 3.3 Antibióticos Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Histología Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Histología Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Histología Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Tránsito intestinal Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Problemas activos Atrofia vellositaria Celiaca Linfoma Esprúe refractario Esprúe tropical Enteropatía autoinmune Inmunodeficiencia Zollinger-Ellison Hipergastrinemia Zollinger-Ellison Atrofia gástrica Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Pruebas funcionales pH intragástrico 5.8-6.7 Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Inmunidad ANA Negativo IgA 147 IgG 1120 IgM 59 Anti-Gliadina IgG 17.3 Anti-Gliadina IgA 18.1 Anti-Endomisio IgA Anti Transglutaminasa IgA PCA Anti-FI Castle AMA Negativo 5.05 Positivo 1/320 0.63 Negativo Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Alergia IgE >2000 Dermatophagoides Moderado Alimentos Atún Alto Gallo (pescado) Alto Bacalao Alto Aguacate Moderado Plátano Muy alto Ocupacionales Negativo Parásitos Negativo Complemento C3c 90.6 Complemento C4 18.0 Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Tipaje HLA DR1 DQ1 DQ1 0701 0701 0202 0202 0201 0201 Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Problemas activos Atrofia vellositaria Celiaca Linfoma Esprúe refractario Esprúe tropical Enteropatía autoinmune Inmunodeficiencia Zollinger-Ellison Hipergastrinemia Zollinger-Ellison Atrofia gástrica Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Problemas activos Atrofia vellositaria Hipergastrinemia Celiaca Atrofia gástrica Esprúe refractario Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Diagnóstico ? Sospecha de malabsorción Laboratorio Radiología Heces Endoscopia+ Biopsia Anticuerpos séricos Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Diagnóstico ? Sospecha de malabsorción Laboratorio Radiología Heces Endoscopia+ Biopsia Anticuerpos séricos 1. Disfunción entérica 2. Lesión mucosa típica 3. Respuesta al tratamiento Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Enfermedad celíaca Alteración de la mucosa del intestino delgado Intolerancia permanente al gluten Remisión clínica Retirada gluten Normalización mucosa Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Patogenia CELIACA Genética Ambiente Inmunología Gluten Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” HARINA DE TRIGO • 75% gránulos almidón • 15% proteínas Extracción del almidón con agua GLUTEN ( Mezcla de proteínas residuales) Extracción con solución acuo-alcohólica Soluble GLIADINAS (proteínas monoisoméricas) (40) Tipo Tipo Tipo Tipo Insoluble GLUTENINAS ( fracción polimérica) NO TÓXICA Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Prolaminas GLIADINAS (trigo) SECALINAS (centeno) HORDEÍNAS (cebada) AVENINAS (avena) Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Fisiopatología Mucosa absortiva - Malabsorción - Maldigestión Lesión enterocito Alter. Horm. gastrointest. LONGITUD LESIÓN SEVERIDAD Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Formas de presentación HETEROGÉNEA EC ACTIVA: - Forma clásica - Formas atípicas o extradigestivas EC SILENTE EC LATENTE O POTENCIAL Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Celiaca clínica Celiaca silente Celiaca latente Lesión intestinal Susceptibilidad genética Formas de presentación Individuos sanos Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Foro Gastroenterología Las Palmas Caso clínico: Diarrea e hipergastrinemia Daniel Ceballos Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”