Foro Gastroenterología Las Palmas

Megacolon tóxico: puesta al día

Cayetano Guerra Daniel Ceballos Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario de G.C. “Dr. Negrín”

Definición Marschak 1958

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Dilatación < 6 cms.



Signos de toxicidad sistémica

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Incidencia

 Colitis ulcerosa  1-2.5% de pacientes con CU presentan megacolon a lo largo de su vida.

 10% de los ingresos con CU presentan megacolon tóxico.

 Colitis pseudomembranosa  Notable aumento de la incidencia.

 Mortalidad alta (38-80%) Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”

Etiología

 Inflamatoria   Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn  Infecciosa:  Clostridium difficile  Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter  Amebas  Citomegalovirus  Cryptosporidium  Isquémica Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”

Historia Natural

 Mortalidad alta  Revisión de la literatura (

Strauss, n=600

)  Mortalidad global  Manejo médico  Cirugía precoz  Perforación  Sin perforación 19% 27% 16.5% 41.5% 8.8%  Seguimiento de pacientes con supervivencia tras tratamiento médico: colectomía en un 57% (datos previos al uso de inmunosupresores) Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”

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Factores agravantes

Colonoscopia Enema opaco Opiáceos Anticolinérgicos Supresión de esteroides Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”

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Patogenia

 Desconocida  Alteración de motilidad colónica  Inflamación de la capa muscular  Destrucción de plexos mientéricos  Papel del NO (

Gastroenterology, 1995

) Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”

Cuadro clínico

 Manifestaciones de colitis severa  Dolor abdominal y sensibilidad a la palpación  Distensión  Ausencia de ruidos intestinales  Los signos peritoníticos pueden quedar enmascarados por los esteroides.

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Signos radiológicos

   Dilatación del colon (transverso o ascendente < 6 cms.) Distensión gástrica y de asas de delgado La presencia de asas de intestino delgado distendidas (gas) en pacientes con colitis ulcerosa severa es un signo de riesgo alto de megacolon ( Universidad de la Sapienza, Roma ).

 TAC: descartar complicaciones  Perforación  Absceso  Pileflebitis Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”

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Criterios diagnósticos

 3 de los siguientes:  Fiebre <38.5

 Taquicardia >120 Lpm  Leucocitosis >10.500/mL.

  Anemia Más 1 de los siguientes:  Deshidratación  Alteraciones mentales  Trastornos hidroelectrolíticos  Hipotensión Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”

Laboratorio

 Signos de mal pronóstico:  Hipoalbuminemia  Hipocaliemia Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”

Endoscopia

 Diagnóstico diferencial:  Colitis ulcerosa  Colitis pseudomembranosa  Citomegalovirus  Extrema precaución  No insuflar aire  Solo rectosigmoidoscopia (la extensión de la enfermedad no modifica el manejo) Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”

Tratamiento

Cuidados generales

Descompresión  :  Control médico-quirúrgico Sonda rectal   Dieta absoluta Rehidratación y electrolitos IV (corrección alteraciones)   Excluir etiología infecciosa (coprocultivo, toxina C. difficile) Descompresión endoscópica Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”

Tratamiento

Cuidados generales Tratamiento médico

    Corticoides: pueden enmascarar signos de peritonismo.

Antibióticos de amplio espectro (bacteriemia)  Nutrición parenteral (preparación preoperatoria)  Ciclosporina: no es aconsejable (inmunosupresión y toxicidad renal en pacientes potencialmente sépticos) Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”

Tratamiento

Cuidados generales Tratamiento médico

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Tratamiento quirúrgico

  Cirugía: Colectomía total + ileostomía   Colectomía subtotal + fístula mucosa + ileostomía Indicaciones absolutas: Goliguer, 1970 ) Perforación Jalan, 1969 )   Hemorragia incontrolable Dilatación progresiva Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”

Conclusiones

      El megacolon tóxico es una complicación con alta morbimortalidad.

El diagnóstico es clínico y radiológico.

Requiere tratamiento inmediato.

Pistas radiológicas precoces: distensión gástrica y asas de intestino delgado.

El momento de la cirugía es crucial.

El pronóstico a largo plazo de los que salvan el colon es pobre (colectomía antes del año) Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”

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