Transcript Dr. Kenan TURGUTALP

Birinci Basamakta Böbrek
Fonksiyon Bozukluğu Olan Hastaya
Yaklaşım
Dr. Kenan Turgutalp
Mersin Üniversitesi/Nefroloji
Aile hekimlerinin alanı?
• Kronik böbrek yetmezliği gelişimini
önleme
• Erken tanı
• Tedavi
• KBH; ilerleyici, geri dönüşümsüz böbrek
hasarıdır.
• Türkiye’de KBH prevalansı; % 15.7
• Her geçen gün sayı daha da artmakta
• KBH konusunda aile hekimlerinin eğitimi,
bilgilendirilmesi hastalığın progresyonunu
yavaşlatır.
KBH’ya yaklaşım suboptimal düzeyde.
Kronik Böbrek Hastalığının Tanımlanması
GFH
< 60 ml/dk/1.73
m2, YADA
*Böbrek hasarına
ait yapısal veya
fonksiyonel
anormalliklerin
varlığı (GFH
normal yada
azalmış)
3 ay yada daha
uzun süre
Böbrek hasarlanmasının klasik bulgusu
• Kalıcı proteinüri, hematüri
• Kalıcı glomerülonefrit
• Polikistik böbrek hastalığı gibi yapısal
zedelenme
GFH’na göre KBH evreleri
GFR için başlıca 2 yöntem kullanılmaktadır
• Tek başına kreatinin düzeyi KBH teşhisi
için yeterli değil.
Önleme
• Diabetes mellitus
• Hipertansiyon
• Nefrotoksik ilaçları uygun dozda kullanmak
K/DOQI’ya göre kimler nasıl taranmalı?
• Uzun süreli diabetes mellitus ve
hipertansiyonu olanlar
• >60yaş olanlar
• Nefrotoksik ilaçlara maruz kaldığı bilinenler
• Düşük eğitim ve gelir düzeyi olanlar
• Otoümmin ve sistemik hastalığı olanlar
• Nefrolitiyazisi olanlar
• Ailesinde böbrek hastalığı öyküsü olanlar
• Akut böbrek yetmezliği öyküsü olanlar
• Düşük doğum ağırlığı olanlar
Bu hastalarda; GFR ve proteinüri
değerlendirilmelidir
JNC 7’ye göre bu hastalarda ürineranaliz ile
yıllık proteinüri
ESH ve K/DOQI’ya göre yıllık
mikroalbüminüriye bakılmalı
Amerikan diabet derneği her diabetes mellitus
hastasına yıllık rutin mikroalbüminüri
PROTEİNÜRİ TANIMLAMALARI
DİPSTİCT TEST YORUMU
Mikroalbüminüri
• >30 mg/gün ise anlamlı
• Erkeklerde > 17 mg/gün
• Kadınlarda> 25 mg/gün ise anlamlı
Proteinüri > 500 mg/gün ise
Üriner protein/kreatinin oranı, proteinüri
şiddetini göstermede önemli
Sonraki adım
Biyokimyasal tarama ve GFR hesaplaması
Etyoloji
• Diabetes mellitus
• Hipertansiyon
• Polikistik böbrek hastalığı
Diabetik nefropati
•
•
•
•
Başlangıç bulgusu mikroalbüminüri
İleriki dönemlerde proteinüri
GFR azalmasına bağlı HT
Daibetik retinopati ile ilişkili
Primer hipertansiyon
• Tüm KBH’nın %20-25’lik nedenini oluşturur.
• Diğer end-organ tutulumlarıyla ilişkilidir.
• Aterosklerotik renal hipertansiyon, kontrol
altındaki tansiyonunun aniden kötüleşmesi ile
şüphelenilir (doppler usg, MR anjio, BT anjio,
Klasik Anjio)
Böbrek hastalıklarının ilerlemesini
durdurmak için yapılması gerekenler
MDRD çalışmasına göre böbrek yetmezliğinin
her evresinde yıllık GFR 4 ml/dak azalma
görülür.
Düzeltilemeyen risk faktörleri
• İleri yaş
• Afrikan-Amerikan ırkı
• Erkek cinsiyet
Düzeltilebilen risk faktörleri
Yüksek proteinüri düzeyi
Düşük serum albümin düzeyi
Yüksek kan basıncı
Kötü glisemik kontrol, Sigara içimi
Proteinüri
• Proeteinürinin varlığı; böbrek fonksiyon
bozukluğu yanında artmış kardiovasküler
hastalıktır.
• 24 saatlik proteinüri yerine spot idrarda
protein /kreatinin oranına bakmak yeterlidir.
• ACE inhibitörü başlamak hayatidir.
ACEİ başladıktan sonra
• Yan etkiler yakından takip edilmeli
• Potasyum<5.6 mmol/L ise, diyet değişiklikleri,
potasyum tutucu diüretiklerin kullanımının
kesilmesi sağlanmalı
ACEİ kesme endikasyonları
• Potasyum > 5.6 mmol/L ise hasta hızlıca
tedavi edilmelidir.
• ACEİ başlandıktan 1-2 hafta sonra
kreatininlerde % 30 luk artış
ARB
• ACEİ’leri tolere edemeyenlerde kullanılır
• Diabetik böbrek yetmezliğinde ACEİ’lere
alternatif olarak kullanılır
• Diltizem ve verapamil proteinüriyi azaltabilir
Kan basıncı kontrolü
•
•
•
•
•
ACEİ veya ARB’ler kullanılır
Fakat kombinede kullanılabilirler
Diüretikler
Hedef kan basıncı < 130/80 mmHg
Proteinüri varsa <125/75 mmHg
Glisemik kontrol
• ADA tüm hastalarda hedef HbA1c<7.0
• Böbrek yetmezliğinde DM’nin medikasyonu
zordur.
• Metformin, erkeklerde kreatinin >1.5,
kadınlarda >1.4 ise K.E.
Sigara
• KBH nedenlerinden bağımsız olarak böbrek
fonksiyonlarının azalmasına neden olur.
• Zyban ve Chantix gibi ilaçlar kullanılacaksa
doz ayarı gereklidir.
KBH’nın komplikasyonları
•
•
•
•
Evre arttıkça komplikasyonlarda artar
Evre 1: komplikasyon katsayısı 0.28
Evre 4: komplikasyon katsayısı 1.71’dir.
Anemi, kemik anormallikleri, metabolik asidoz
taranmalı.
K/DOQI’ya göre komplikasyon takip
sıklığı
KBH’da anemi
• Aneminin diğer nedenleri araştırılmalı.
Anemi nedenleri ise
1- eritropoetin eksikliği
2- kronik hastalık anemisi
3- emilim bozukluğuna bağlı demir, folik asit ve
B12 vitamin düzeyindeki eksiklikler
4- üremik toksinlerden dolayo eritrosit yaşam
süresinin kısalması
5- GİS kanamaları
TANI
Tam kan sayımı, retikülosit sayımı , tranferrin
satürasyon indeksi (<16%), serum ferritin
düzeyi (erkeklerde <25 ng/mL, kadınlarda <12
ng/mL),
periferik
yayma
(normokrom
normositer anemi), B12, folik asit düzeyleri
Hedef hemoglobin (K/DOQI)
• Hedef 11.0-12.0 g/L olmalı, >13.0 g/L
olmamalı.
Kemik metabolizması anormallikleri
Kemik metabolizmasının değerlendirilmesi için
PTH, kalsiyum ve fosfor düzeyleri
değerlendirilmeli.
K/DOQI’ya göre DXA
• Bilinen kemik kırığı olan veya osteoporoz risk
faktörleri olan kişilere
• Sekonder hiperparatiroidinin nedenleri
• a- hiperfosfatemi
• b- vit D3 eksikliği
• c- hipokalsemi
Fosfor yüksekse
• İlk yapılması gereken diyetten fosfor
kısıtlamak (800-1000 mg/gün)
• Yetersiz gelirse, fosfor bağlayıcı ajanlar
başlanmalı
a- kalsiyum bazlı fosfor bağlayıcıları
b- nonkalsiyum, nonalüminyum,
nonmagnezyum bazlı fosfor
bağlayıcılar
Evre 4-5 KBH’da
• Aktif vit D3 oluşamaz
• Aktif vit D3 (kalsitriol) veya aktiv analoglar
(parikalsitriol veya doxacalciferol)
• Hiperfosfatemi veya hiperkalsemi gelişebilir.
• Hiperfosfatemi gelişirse, fosfat bağlayıcılar
başlanmalı.
Tersiyer hiperparatiroidi
• Sekonder
hiperparatiroidi
hastalarında
bulunur.
• Otonomi
kazanmış
adenomdan
dolayı
paratiroid bezin hipertrofisi mevcuttur. PTH
düzeyi >1000’dir. Bu hastalara cerrahi
paratiroidektomi gereklidir.
Kardiyovasküler risk
• KBH kardiyovasküler hastalıklar açısından
bağımsız bir risk faktörüdür.
• Hiperlipidemi tedavisi önemlidir. Hedef LDL >
100 mg/dL, şayet geçirilmiş kardiyovasküler
hastalık varsa < 70 mg/dL olmalı.
Sağlıklı hayatın devamı
• Tüm KBH’lara önerilen immünizasyonlar
influenza ve pnömokok aşılarıdır.
• Evre 4 KBH’da hepatit B aşısı yapılmalı.
• Sigara bırakılmalı.
• Hayat tarzı değişikliklerine motive edilmeli.
Hasta eğitimi
• Hekimler hastaları hastalıkları konusunda
eğitmeliler
• Hastalar NSAİD kullanmaları durumunda
KBH’nın ilerleyeceğini bilmeliler. Zayıflama
ilacı gibi her türlü bitkisel medikasyonları
kullanmamaları konusunda eğitilmeliler.
• Evre 4 KBH’lara böbrek transplantasyonu,
periton diyalizi ve hemodiyaliz konusunda
eğitim verilmeli. Bu durumda nefrologlarla
diyaloğa geçilmeli.
Hemodiyalizden en az 6 ay öncesinde fistül
hazırlığı yapılmalı.
Greftler ise hemodiyalizden 3-6 ay öncesinden
konmalı.
Periton kateteri diyaliz başlangıcından 2 ay
önce konmalıdır.
Sonuç olarak
• KBH’lı hastanın uygun bakım ve sevk yönetimi
hayat kurtarıcıdır.
• Aile hekimleri bu konularda kendilerini
hazırlamalılar.
• KBH hastaları için nefroloji uzmanları ile
ortak çalışmalı mutlaka görüş almalılar.