Caso Clínico INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Natália Silva Bastos Ivan Motta Araujo Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br 27/02/08
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Caso Clínico INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Natália Silva Bastos Ivan Motta Araujo Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br 27/02/08 CASO CLÍNICO IDENTIFICAÇÃO: FAS, sete meses, branco, masculino, natural e procedente de Ceilândia. Mãe: Edilsa , 40 anos, comerciária, evangélica, casada. Pai: Jonas, 39 anos, cristão, auxiliar geral QUEIXA PRINCIPAL: “febre há 4 dias” HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL :Mãe refere que criança, portadora de ECNP, iniciou quadro de febre de intensidade variando entre 39 e 40°C e sem melhora ao uso de ibuprofeno, dipirona por VO e VR há quatro dias. Associada a febre, apresentou tosse produtiva com expectoração amarelada e choro fácil. Refere diurese de cor amarelo forte e secreção oral aspirada encontrase amarelada Refere ter procurado o Hospital Regional da Asa Sul (HRAN) há três dias com mesmo quadro. Após realização de exame físico e exames complementares*, foi diagnosticado “sibilância”(sic) e prescrtito prednisolona, nebulização e salbutamol spray RS: Geral: febre, perda ponderal, astenia, irritado e desidratação. Refere tosse, espirro, dispnéia. Sistema digestivo: refluxo, evacuação três a quatro vezes ao dia líquida e fétida. Refere que sonda da gastrostomia esta deslocada do trajeto inicial. APF: Nascido por parto cesariano, no sétimo mês de gestação devido a sinais de sofrimento fetal agudo. Bolsa rota de uma hora, com prolapso de cordão. Não eliminou mecônio. APGAR não anotado. Necessitou de reanimação. PN: 1615g e 43 cm de comprimento. Fez uso de fototerapia. Internação na UTI após parto por quatro meses e 15 dias. Mãe G2P2C2N0A0. Realizou 5 consultas de pré natal. Sorologias realizadas sem anormalidades e apresentou um episódio de ITU. APP: Paciente acamado com diagnóstico de ECNP da infância, devido a anoxia perinatal comprometendo desenvolvimento neuropsicomotor. Internação ao nascer até o quarto mês de vida. Quadro de PNM com 24h de vida. Recebeu 4 hemotransfusões. Única cirurgia: realização de gastrostomia. Apresenta “asma/sibilância”. Refere quadros convulsivos OA: Apresenta vacinação em dia. BCG realizada há 6 meses HV: LME até o quarto mês de vida e atualmente leite Nan AR por gastrostomia. Moradia urbana, 5 cômodos, 3 pessoas, água mineral, com rede de esgoto, luz elétrica, renda mensal de 2000 reais. AF: Mãe e pai saudáveis. Familia materna e paterna saudáveis. Irmão morto aos nove anos por “câncer cerebral” EXAME FÍSICO: Peso:5850g REG, hipocorado(+/4+), hidratado, afebril, hipotônico, anictérico, acianótico Oroscopia: descamação, mucosa hipocorada, desidratada(+/4+) Gânglios: impalpáveis AR: MV rude, roncos difusos AC: RCR 2T, BNF, sem sopros Abdome: globoso, RHA+, timpânico, flácido, fígado 1 cm do RCD, vazamento em gastrostomia Membros: sem edema, boa perfusão Genitália: Testículos tópicos SNC: sem irritação , meníngea HIPÓTESE DIAGNÓSTICA ECNPI Sibilância Febre a esclarecer Infecção do trato urinário (ITU) Exame HRAN dia 10/02/08 Leu: 12500 HB: 14,5 HTC: 43 PQT: 333 SEG: 46 LINF: 48 MON:3 RX tórax: “NORMAL Exame HMIB 12/02/08 leuc 21100 HTC 37,3 HB 11,9 PLT 276 seg 37 bast 1 linf 60 mon 1 eos 1 ur 76 cre 0,7 sódio 147 k 4,4 cl 117 EAS dens 1025 ph 6,0 ced 5p/c acetona + leuc numerosos hem aglomeradas flora ++ nitrito neg EVOLUÇÃO 13/02/08 Persistência da febre Iniciado tratamento para ITU com gentamicina, Iniciado sabutamol spray e corticóide Solicitado Urocultura 16/02/08 Mantem-se afebril, mãe relata melhora do estado geral, sono tranquilo, respiração sem esforço, porém refere secreção aumentada após manipulação fisioterápica, eliminações presentes Exame físico: corado, hidratado, acianótico, anictérico, leve taquipnéia, sem esforço ACV: RCRT, BNF, sem sopro AR: MV rude, roncos de transmissão Abdome: plano,RH+, timpânico, flácido, sem VMG Conduta : HG , função renal, urocultura Resultado de urocultura colhido dia 13/02/08 Enterobacter aerogenes ( 20 000 UFC) .Enterobacter aerogenes sensível a ceftriaxone, cefuroxime, cefepime, gentamicina, imipenem, sulfa.e intermediário a amicacina 18/02/84 9:00h Persistência de sibilância, solicitado RX torax. Exame: corado,hidratado,afebril,acianótico,BEG ACV: sem alteração Abdome: inocente AR:MVF, roncos difusos, tiragem intercostal leve a moderada , batimentos de asa de nariz positivo Conduta: solicitado Rx tórax 15:00h laudo RX: leve grau de hiperinsuflação pulmonar, associado a infiltrados pneumônicos em LSD 18/02/08 Exames colhidos dia 16/02/08 urocultura negativa colônias < 1000 PCR< 0,32 leu 8800 seg 59 linf 38 mon 2 eos 1 Hb 12,5 HTC 39 ur 9,4 cra 0,3 22/02/08 Controles:TAX 36°C, FC 148, SAT O2 97 Mãe relata bom estado geral, nega febre, boa aceitação da dieta, sem diarréia e vômitos. melhora da dispnéia Exame físico:corado, hidratado,acianótico, BEG AC: ok Abdome: inocente AR: sibilos expiratórios, esparsos, tiragem leve Conduta: alta , marcar amb de neuro Infecção do trato urinário (ITU) Definição: multiplicação de patógenos na via urinária Pode estar relacionada a malformações da via urinária ou pode ser causa ou conseqüência de alterações funcionais Não há divisão entre alta e baixa Deve ser encarada de maneira séria e erradicar o patógeno logo que tenhamos o diagnóstico correto EPIDEMIOLOGIA Está entre as doenças bacterianas mais freqüentes e de maior risco durante a infância, especialmente entre lactentes Acomete 8% dos RN, com predomínio no sexo masculino (existência maior de anomalias congênitas) 1,1 caso para cada 100 meninos; 3 a 6 casos para cada 100 meninas ETIOPATOGENIA Gram negativos Gram positivos Fungos Virus Tuberculose renal GRAM NEGATIVOS A maior parte são causadas por G- aeróbicos como enterobactérias (flora intestinal) 70 a 80% das ITUs agudas não complicadas são causadas pela E coli Em meninos, Proteus pode ser tão ou mais freqüente do que a E coli E coli possui fímbrias P ou “pili” que se fixam aos receptores do uroepitélio, aumentando a adesividade bacteriana possibilitando a ascensão da bactéria Alta prevalência de antígeno capsular K Produção de hemolisina e de colicina Resistência à atividade bactericida do soro Outras: Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia e Citrobacter GRAM POSITIVOS Staphylococcus Saprophyticus pode ser o responsável por ITU em adolescentes de ambos os sexos Em meninos não circuncidados, a ITU por G+ é mais comum Outras: Enterococo, S aureus, S epidermidis FUNGOS E VIRUS ITU por candida são pouco comuns, pesquisar imunodepressão O adenovírus tipos 11 e 21 podem gerar ITU TUBERCULOSE RENAL Em crianças com obstrução do trato urinário, bexiga neurogênica e litíase renal mais comum: Proteus, Pseudomonas, Enterococus, S aureus, S epidermidis Presença de RVU potencializa a virulência das bactérias FATORES DE DEFESA DO HOSPEDEIRO Clareamento bacteriano ou lavagem uretral Baixo pH urinário, alta concentração urinária de uréia e amônia, lisozima e imunoglobulinas IgG e IgA Mucosa vesical apresenta forte resistência à adesão bacteriana e a possibilidade de descamação quando agredidas Fagocitose por leucócitos polimorfonucleares e macrófagos na submucosa VIAS DE ACESSO DAS BACTÉRIAS AO TU Via hematogênica: durante processo bacterêmico ou septicêmico(predominante em meninos no periodo neonatal) Agentes: S aureus, Salmonella, Candida, Pseudomonas e bacilo de Koch Via ascendente: via uretra, bexiga, ureteres até alcançar estruturas renais (as meninas são mais predispostas a esta via) Agentes: Enterobacterias aeróbicas G FATORES PREDISPONENTES RVU – 30 a 40% Bexiga neurogênica Duplicação do TU Válvula de uretra posterior Estenose pieloureteral Ureterocele Instrumentação do TU Constipação intestinal DM Oxiuríase Hábitos higiênicos MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ITU Variam de acordo com a idade: ITU em Neonatos e Lactentes ITU em Pré escolares e Escolares Adolescentes ITU EM NEONATOS E LACTENTES Ganho ponderal insuficiente Anorexia Vômitos Diarréia Irritabilidade Icterícia colestática Letargia Convulsão Variações térmicas Urina com odor fétido OBS: causa de FOI ITU EM PRÉ ESCOLARES E ESCOLARES Febre Disúria Calafrio Dor abdominal Enurese, urgência, polaciúria, incontinência e/ou retenção urinária Urina fétida ou turva ADOLESCENTES Polaciúria Disúria Febre, calafrios e dor nos flancos (pielonefrite) Início de atividade sexual pode vir acompanhado de surtos de ITU DIAGNÓSTICO A suspeita é freqüente, a clínica é frustrada e inespecífica e a coleta de material é falha. Exames realizados: 1. EAS 2. Urocultura com antibiograma 3. US renal 4. Uretrocistografia miccional – UCM 5. Urografia excretora 6. Cintilo grafia com DMSA OBS:Menores de 5 anos: obrigatório realização de US renal e UCM EAS Densidade baixa: infecção da medula renal pH alcalino: ITU por Proteus Albuminúria e hematúria: pielonefrite Nitrito positivo: bacteriúria, esterase leucocitária positiva Bacteriúria: ITU Piúria > 5 em meninos e >10 em meninas: ITU Cilindros piocitários: pielonefrite UROCULTURA COM ANTIBIOGRAMA Gram de urina não centrifugada Falso negativa: pH <5 e DU <1.003, agentes bacteriostáticos na urina, uso de antibióticos... Falso positiva: coleta inadequada Contagem de colônia em jato médio de urina(colhido por sonda): 1. <10.000 – negativa 2. 10.000 a 100.000 – associar a clínica 3. >100.000 – positiva Antibiograma: nortear uma possível troca ATB em caso de iniciado terapia empírica US RENAL Método seguro, sem efeito colateral e pode ser feito na fase aguda da doença Visualiza: hidronefrose, litíase, abscesso renal... Baixa sensibilidade para cicatrizes renais URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL Método invasivo e relativamente seguro Deve ser feito após esterilização da urina (2 a 6 semanas após quadro agudo) Método utilizado para classificação do grau de refluxo UROGRAFIA EXCRETORA Elevada carga de irradiação Menor sensibilidade Menor custo Praticamente não utilizada CINTIGRAFIA Seguros, sensíveis e eficazes Visualiza alterações do parênquima renal DMSA (ac dimercaptosuccínico) de deposição lenta e próprio para detecção de alterações morfológicas como alterações inflamatórias e cicatrizes renais DTPA (ac dietilenotriamino-pentacético) permite a aferição de fluxo, de filtração e excreção renal do tecnécio ESTUDO URODINÂMICO Reservado para crianças com ITU e bexiga neurogênica TRATAMENTO Erradicar o agente e evitar recorrências Estimular ingestão hídrica, ritmo intestinal fisiológico e micções freqüentes Tratar inflamação perineal e oxiuríase Circuncisão parece ser benéfica para ITU recorrente e com RVU Bacteriúria assintomática não deve ser tratada Antibioticoterapia: casos não complicados e complicados Quimioprofilaxia ITU SINTOMÁTICA NÃO COMPLICADA Ambulatorial por 7 a 14 dias, em caso de não melhora clínica em 48h de tratamento pode ser alterado o ATB. DROGAS DOSES (kg/dia) No DOSES Sulfametoxazol e trimetropim Nitrofurantoína 40mg + 8mg 12/12h 5- 7 mg 6/6h Cefalosporinas 25- 50 mg 6/6h Ácido nalidíxico 60 mg 6/6h ITU NÃO COMPLICADA /PIELONEFRITE AGUDA Comprometimento do estado geral deve ser tratado no hospital com ATB IV (aminoglicosídeo associado a ampicilina) OBS: sempre preferir a via IV em pacientes não cooperativos ou com vômitos freqüentes QUIMIOPROFILAXIA <5anos até terminada investigação Crianças com ITU de repetição Uropatia obstrutiva até correção cirúrgica RVU ate desaparecimento com 5 a 6 anos >5 anos com infecções recorrentes Pré e pós operatório de cirurgias urológicas Distúrbios da micção até seu controle DROGAS DOSES (kg/dia) No DOSES Sulfametoxazol e trimetropim 10 mg + 1 a 2 mg à noite Nitrofuratoína 1 a 2 mg à noite Cefalosporinas (cefalexina*) ¼ da dose de manutenção à noite * Reservada para neonatos e lactentes até 2 meses de vida ACOMPANHAMENTO APÓS DIAGNÓSTICO Urocultura de controle uma semana após o início do tratamento Urocultura: 1x por mês nos primeiros 3 meses e trimestral nos 2 anos seguintes Não melhora clínica: 1. Resistência à droga 2. Concentração inadequada do ATB no local da infecção 3. Dose insuficiente da droga escolhida 4. Obstrução urinária e estase urinária PROGNÓSTICO A cura espontânea é rara Nas não complicadas o prognóstico é bom O prognóstico dependerá do diagnóstico precoce e da possibilidade de correção dos fatores predisponentes No caso de pielonefrite há maior chance de lesão renal ( conseqüências: HA e IRC) OBRIGADO