Transcript Optimización de la seguridad y prevención de incidentes graves en Radioterapia Frédéric DHERMAIN, Jean BOURHIS, Agnès FAU Equipos de Radioterapia y radiofísica Certificación V2007 Curso de.

Optimización de la seguridad y prevención
de incidentes graves en Radioterapia
Frédéric DHERMAIN, Jean BOURHIS, Agnès FAU
Equipos de Radioterapia y radiofísica
Certificación
V2007
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT
F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau
1
2008-10
ELECCION DE TEMAS
• La radioterapia (RT)
– 50% de los pacientes tratados de cáncer tendrán RT
– Tecnologías cada vez mas sofisticadas
– Numerosos oficios : riesgo de incumplimiento en la
transmisión de las informaciones, en particular a las
interfaces.
• Los incidentes ligados a la RT son relativamente
frecuentes y potencialmente graves
– Declaración obligatoria (médico-legal).
– Mediatización => Exigencias => Transparencia /
Judicialización.
– Más allá de seguridades técnicas => el factor humano
++.
• La seguridad de los tratamientos es una prioridad de la
institución y un interés de la seguridad pública
– IGR : uno de los 3 sitios pilotos acompañados por la
MeaH en 2005
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT
F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau
2
2008-10
ANÁLISIS DE PRÁCTICAS
• 1era fase: fín 2005
– Auditar las prácticas de la organización, auspiciada por la
MEAH
– Air France Consulting + oficina EIRIUS. Constatación doble :
• Procedimientos a registrar
• Retorno de experiencia a implementar y perpetuar
• 2da fase : fín 2006 /1er trimestre 2007
– Implementación de un plan de acción guardado en el
establecimiento :
• Constitución de una base documentada de procedimientos
• Formación de todos los profesionales implicados y
aproximados sistemáticamente « Radiothérapie Ressources
Management » (RRM)
• Organización de la declaración de todos los eventos
precursores o considerados como tales, de modo anónimo
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT
F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau
3
2008-10
REFERENCIAS:
RECOMENDACIONES
• Declaración obligatoria de los incidentes al paciente y
a ASN (J.O. °303 de 5 Marzo 2002).
• Buenas prácticas de organización de los servicios de
radioterapia en los hospitales y clínicas (MeaH, 2004)
• La Radioprotección de los pacientes (ASN,
Septiembre 2006).
• El control de calidad en radioterapia externa
(AFSSAPS, Agosto 2006 y J.O. °209 de 9
Septiembre 2007) .
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT
F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau
4
2008-10
OBJETIVOS
•
Implementar una gestión «Calidad-Seguridad»
en el departamento de Radioterapia – Radiofísica.
– Posicionamiento / perpetuar un retorno de
experiencia (REX )
– Basada sobre observación, el reporte y análisis de los
eventos precursores de accidentes por los mismos
actores : factor humano
• Evaluar las medidas de Prevención sobre uno o
diferentes segmentos en la atención de los
pacientes.
• Documentar los procedimientos juntando las
Interfaces y a la Seguridad de la atención de los
pacientes
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT
F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau
5
2008-10
OPCIONES DE MEJORAMIENTO
•
•
Instalación de un CREX en Abril 2007
– Registro sistemático de cuasi accidentes o accidentes
– Recolección regular
por un marco referente de todas las
declaraciones
– Elegir y estudiar mensualmente un evento por un grupo de
análisis
– Proposición de medidas correctivas para realizar obras concretas
Instalación de una documentación de procedimientos a partir de
Junio 2007
– Redacción, colección y puesta al día de los procedimientos
prioritarios juntando las interfaces y la seguridad en el conjunto
del departamento de radioterapia
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT
F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau
6
2008-10
MEDIO AMBIENTE Y EQUIPO HUMANO = EHM
1.
Equipo humano: Organigramas & listas, garantía de calidad, seguridad
2.
Material: Dispositivos& Accesorios, logística & Aplicaciones
INTERACCIONES TECNOLOGIA_FACTOR HUMANO
3.
Prescripción
Validada
1.Prescripción
Inicial
0. Decisión
terapéutica
2. Preparación
Paciente en
tratamiento
4. Tratamiento de
radioterapia
Programa Inicial
Imagen
1ª Sesión
Sesiones de
Irradiación
Simulación
Dosimetría
Visitas
semanales
Regulación
RDV
Monitorizació
n de paciente
5.
Monitorización post
tratamiento
RDV
anual
Consulta de
seguimiento
Archivo
…
Retroalimentación
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT
F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau
7
2008-10
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Simulación de tumores de próstata
F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau
8
2008-10
LA PUNTUACIÓN
CONSECUENCIAS PARA LOS PACIENTES / PERSONAS => Score Total:
máx. 9
PROBABILIDAD DE SUCESO
0
1
2
3
Score =
no evaluable
rara
moderada
fuerte
SEVERIDAD ESPERADA
0
1
2
3
no evaluable
ninguna
moderada
fuerte
Score :
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Simulación de tumores de próstata
CARACTER
COMPENSABLE O NO
SOBRE LA DURACIÓN DEL
TRATAMIENTO
0
1
2
3
no evaluable
totalmente
parcialmente
no del todo
Score =
F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau
9
2008-10
ROL DEL CREX
Este grupo de decisión tiene una reunión mensual alrededor de 1
hora donde el orden del día es :
– Presentación de todos los eventos recopilados del mes.
– Decisión de elegir el evento a analizar.
– Elección del experto que será «piloto» del análisis.
– Validación del análisis del evento estudiado el mes anterior.
– Decisión de acciones correctivas y puesta en acción.
– Verificación de la puesta en acción de las acciones correctivas
anteriormente tomadas.
– Decisión sobre las acciones de comunicación eventualmente
adaptadas.
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT
F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau
10
2008-10
ACCIONES PROGRESIVAS
Crex 1
Elección evento
(E1)
Designación
piloto (P1)
Crex 2
Elección
evento2(E2)
Designación
Piloto (P2)
Crex3
Elección
evento3 (E3)
Designación
E1 :
Piloto (P3)
Análisis E1
E2 :
Acciones
Análisis E2
correctivas C1
Acciones
Comunicacione
correctivas C2
s comE1
Comunicación
comE2
Seguimiento
C1 y ComE1
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT
Crex 4
Elección
evento4(E4)
Designación
Piloto (P4)
E3 :
Análisis E3
Acciones
correctivas C3
Comunicación
comE3
SeguimientoC2
y (C1) y ComE2
F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau
11
2008-10
RESULTADOS
• Gestión Rex
– 266 eventos precursores declarados en 2007
– 7 acciones de superación concretamente
voluntarias.
– Registro de casos EI en el programa BLUE MEDI
para facilitar el seguimiento y la retro-información a
los profesionales.
• Gestión de procedimientos
– 60 temas elegidos, 30 redactados
– 50% de los procedimientos anteriormente
registrados (Seguridad).
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT
F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau
12
2008-10
LAS DECLARACIONES
EN 2007
Déclaration
Précurseurs
en Radiothérapie
Declaracióndes
deEvènements
sucesos iniciadores
en Radioterapia
300
266
250
Nombre
200
150
100
61
38
32
50
25
1
40
10
20
17
22
nov.
déc.
0
mars
avril
mai
juin
juillet
août
sept.
oct.
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT
Total
F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau
13
2008-10
¿QUIEN DECLARA?
operadores
manipulateurs
dosimetristas
dosimétristes
físicos
physiciens
citas
rendez-vous
cadres
secretarias
secrétaires
aides soignantes
médicos
médecins
np
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT
F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau
14
2008-10
ACCIONES DE PREVENCIÓN
Fechas
Evento elegido
Score
Acciones
Mayo 07
Radioterapeuta de guardia para
las Urgencias sin su BIP en
tiempo laboral
6
Procedimiento
Junio 07
Scanner « radioterapia » °1 utilizado
para delineación de un paciente, en
lugar de utilizar el scanner °2
6
Procedimiento
Julio 07
Incoherencia en el
posicionamiento de campos
espinales /y límite inferior
Posicionamiento de pacientes en
el PET Scan por los técnicos de
radioterapia o médico nuclear no
conforme
6
Procedimiento
Agosto 07
Sept 07
Sesiones válidas a 5 veces / sem.
en llugar de 4 previstas en el plan
de tratamiento
Procedimiento
6
6
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT
Procedimiento
F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau
15
2008-10
BIP MEDICO DE GUARDIA REX
RECURRENTE
• Llamado de los elementos importantes del procedimiento por
carta nominativa :
– Respuesta inmediata
– Bip único
– Respeto de los horarios
• Modificación del procedimiento : 2 agregados
– Firma al principio y final de la estadía
– Indicador de seguimiento
• Balance factorial a dos meses : cero REX después …
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT
F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau
16
2008-10
CONCLUSION PERSPECTIVAS
• Completar, poner al día la documentación
• Estimular el seguimiento de las declaraciones
• Comunicaciones internas continuas
– En particular sobre las acciones correctivas
• Informatizar completamente las declaraciones
REX.
• Intercambio entre los otros 2 Centros Pilotos
MeaH.
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT
F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau
17 2008-10