Transcript Introdução à Ventilação Mecânica Neonatal Marinã Ramthum do Amaral R3 UTIP Orientação: Dr Jefferson Resende UTI neonatal HRAS www.paulomargoto.com.br 30/7/2008

Introdução à Ventilação
Mecânica Neonatal
Marinã Ramthum do Amaral
R3 UTIP
Orientação: Dr Jefferson Resende
UTI neonatal HRAS
www.paulomargoto.com.br
30/7/2008
Introdução
O uso da ventilação pulmonar mecânica
na UTI neonatal contribuiu para
aumentar a sobrevida dos RN.
 Maior incidência de seqüelas
pulmonares e neurológicas em
pacientes prematuros

– Doença pulmonar crônica
– Hemorragia peri-intraventricular
Introdução

O pediatra geral pode se beneficiar de
conhecimentos básicos de ventilação
mecânica pulmonar.
Às vezes não há vaga na UTI...
Objetivos

Revisar conceitos básicos de fisiologia
respiratória necessários à ventilação
mecânica (VM)
 Abordar conceitos básicos de VM de forma
acessível ao pediatra geral e aos residentes
 Abordar indicações de VM neonatal
 Trazer exemplos práticos para a conduta de
bebês em VM
Fisiologia Respiratória
Fisiologia Respiratória

Volume minuto: (VC – EM) x FR
VC: volume corrente
EM: espaço morto
Fisiologia Respiratória

Complacência
– Alteração do volume por unidade de alteração da
pressão (V/P)
– Capacidade de distensibilidade pulmonar

Baixa complacência:
– Síndrome do desconforto respiratório (DMH)
– Pneumonia com processos atelectásicos difusos

Pulmões com complacência baixa
necessitam gradiente de pressão elevado
para manter volume corrente adequado.
Fisiologia Respiratória

Resistência
– Alteração da pressão por unidade de alteração do
fluxo.
– Capacidade de resistir à entrada de ar

Resistência aumentada:
– Aspiração meconial

Quanto maior a resistência, maior o gradiente
de pressão necessário para movimentar o
mesmo fluxo de ar.
Fisiologia Respiratória

Constante de tempo
– Tempo necessário para equilibrar 63% das
pressões entre a via aérea e o alvéolo.
Ct = Resistência x Complacência
 Durante a ventilação, o tempo para
inspiração e para expiração devem ser
cerca de 3 a 5x a constante de tempo.

A zona ideal de ventilação
Conceitos Básicos de VM

Fração inspirada de
Oxigênio – FiO2
 Pressão Inspiratória
– PIP ou Pinsp
 Pressão Expiratória
Final – PEEP
 Freqüência
Respiratória – FR
Tempo expiratório –
Te
 Tempo inspiratório –
Ti
 Relação entre
tempo inspiratório e
expiratório – I:E
 Fluxo

Conceitos Básicos de VM

Fração Inspirada de Oxigênio – FiO2
– Concentração de O2 no ar inspirado.
– Interfere na oxigenação alveolar e arterial
– No RN FiO2 excessiva está relacionada a
maior incidência de doença pulmonar
crônica.
– Usar o necessário para manter SatO2
entre 90-94%.
Conceitos Básicos de VM

Pressão inspiratória – PIP ou Pinsp
– Deve ser utilizada para expandir
adequadamente o pulmão.
– PIP muito baixa pode levar a hipoventilação
– PIP muito alta pode levar a síndrome de
escape de ar e aumento a resistência vascular
pulmonar
– A longo prazo, PIP alta está mais relacionada
a doença pulmonar crônica.
Conceitos Básicos de VM

Pressão Positiva Expiratória Final –
PEEP
– Promover recrutamento alveolar mais
homogêneo, evitando áreas de atelectasia.
– PEEP muito baixa pode levar a atelectrauma.
– PEEP muito alta pode deixar o pulmão
hiperinsuflado, maior risco de síndrome de
escape de ar, elevação da resistência
vascular pulmonar.
Conceitos Básicos de VM

Tempo inspiratório – Ti
– Depende da constante de tempo
– Tempo inspiratório muito curto pode levar a
hipoventilação e hipercapnia
– Tempo inspiratório muito longo pode levar
a síndrome de escape de ar e doença
pulmonar crônica
Conceitos Básicos de VM

Tempo expiratório – Te
– Não é definido diretamente no aparelho de
VM, depende do ajuste de Ti e FR.
– Também correlaciona-se à constante de
tempo (Ct)
– Te muito curto pode significar
esvaziamento pulmonar incompleto 
auto-PEEP
Conceitos Básicos de VM

Tempo expiratório – Te
– Auto PEEP leva a aumento da pressão
alveolar média e alterações
hemodinâmicas ( resistência vascularRV)
– Habitualmente a auto-PEEP não aparece
no monitor do ventilador.
Conceitos Básicos de VM

Relação I:E
– É conseqüência do ajuste da FR e do Ti
– Na fisiologia: expiração > inspiração
– De modo geral, utiliza-se a relação mais
próxima da fisiológica, entre 1:1,5 – 1:3
– Evita-se a relação invertida, exceto em
situações de hipoxemia refratária às
manobras de suporte ventilatório
convencionais.
Conceitos Básicos de VM

Freqüência Respiratória – FR
– Deve ser suficiente para garantir a redução
da PaCO2 e aumento da PaO2,
respeitando a relação I:E.
– FR mais baixas tendem a ser mais
fisiológicas e favorecem o desmame da
VM.
Conceitos Básicos de VM

Freqüência Respiratória – FR
– FR altas podem permitir pressão menos
elevada e FiO2 mais baixa.
– Cuidado com o ajuste do Tempo exp e o
auto-PEEP.
– Cuidado com a hipocapnia no RN!
Conceitos Básicos de VM

Fluxo
– O fluxo de gás determina como a pressão
atingirá as vias aéreas.
– Fluxo mais baixo implica em elevação gradual
das pressões alveolares
– É mais fisiológico e lesa menos o pulmão.
– Fluxos altos fazem com que a pressão
alveolar eleve-se rapidamente
– É mais eficaz para corrigir a hipoxemia, mas
lesa mais o pulmão.
Conceitos Básicos de VM

Diferencial de pressão – P
 P = PIP – PEEP
– Está relacionado à manutenção do volume
corrente e, portanto, da ventilação.
– Também conhecido como pressão de
ventilação.
Conceitos Básicos de VM

Pressão Média das Vias Aéreas – MAP
– MAP = K (PIPxTi + PEEPxTe) *
Ti + Te * Sendo que K varia conforme
fluxo, resistência e complacência
– Representa todo o conjunto de pressões a
que está submetido o pulmão.
– A MAP correlaciona-se diretamente com a
correção da hipoxemia.
Os aparelhos de ventilação
Os aparelhos de ventilação
Modos de Ventilação???
AutoFlow
PPS
Auto Mode
VS
PCV
Noções de Modos de Ventilação

Controlado
Apenas ventilações mandatórias. Ignora
os esforços respiratórios próprios do
paciente.
 Pode necessitar sedação intensa ou
curare.
 Uso limitado em pediatria.

Noções de Modos de Ventilação


Assisto-controlado (A/C)
O paciente recebe ventilações mandatórias
determinadas + ventilações mandatórias
disparadas pelo esforço respiratório do
paciente.
 Se o paciente estiver em apnéia, funciona
apenas como o modo controlado.
Noções de Modos de Ventilação

Sensibilidade: limiar que deve ser
alcançado pelo paciente para que seu
esforço respiratório seja detectado pelo
aparelho.
Noções de Modos de Ventilação

Ventilação Mandatória Intermitente
(IMV)

O aparelho libera um número
determinado de ventilações
mandatórias, mas permite que o
paciente tenha respirações
espontâneas.
Noções de Modos de Ventilação

Ventilação Mandatória Intermitente
Sincronizada

De modo semelhante ao IMV, permite
ventilações mandatórias e espontâneas,
porém faz com que algumas respirações
mandatórias sejam sincronizadas ao esforço
respiratório do paciente.
Noções de Modos de Ventilação

Ventilação com Pressão de Suporte (PSV)
O aparelho fornece uma “ajuda” durante a
ventilação espontânea do paciente.
 Não assegura FR, garante apenas nível
pressórico à ventilação própria do paciente.
 Ainda pouco utilizado em neonatologia.

Noções de Modos de Ventilação

Ventilação controlada a volume (VCV)

Ventilação controlada a pressão (PCV)

Ventilação ciclada a tempo limitada a
pressão (TCLP)
– Ventiladores de fluxo contínuo.
Indicações de VM

Reconhecer sinais de insuficiência
respiratória e necessidade de suporte!

A maioria das paradas cardiorespiratórias em pediatria ocorrem não
de forma súbita, mas de forma
anunciada.
Indicações de VM
Insuficiência Respiratória
 Insuficiência de bomba

– Apnéia
– Encefalopatia hipóxico-isquêmica
– Pós-operatório  anestesia
– Doenças neuro-musculares
Indicações de VM

Insuficiência de troca
– O pulmão não cumpre sua função de troca
gasosa
– Hipóxia
– Hipercapnia
– Síndrome do Desconforto Respiratório
(DMH), pneumonia, etc.
Indicações de VM
PaO2 < 50mmHg em FiO2 > 50%, sem
melhora com CPAP nasal
 Hipercapnia com aumento da PaCO2 >
10mmHg/h
 Acidose grave persistente

– PaCO2 > 60 mmHg com pH < 7,25
– Conforme estado clínico do paciente.
Indicações de VM
Piora gasométrica e/ou clínica apesar
da utilização do CPAP
 Boletim de Silverman-Anderson > 6
sem melhora com CPAP nasal.
 Risco de fadiga da musculatura
respiratória
 Apnéias recorrentes

Objetivos da VM

PaO2: 50 a 70 mmHg

PaCO2: 50-55 mmHg

pH: > 7,20

SatO2: 90 – 93%
Será que SatO2 100% é melhor
do que 93%?
Objetivos da VM
Quanto mais agressiva a VM, em geral
maior o risco de lesão pulmonar e
doença pulmonar crônica.
 Oferecer nem mais, nem menos do que
o bebê necessita!
 Atualmente tendência a hipoxemia
permissiva e hipercapnia permissiva.

Situações Práticas
Quais parâmetros colocar no
ventilador inicialmente?
Considerar as
características do
paciente...
RN sem doença pulmonar
Complacência e resistência pulmonar normais

PIP: 15 a 20 cmH2O

PEEP: 3 a 5 cmH2O

Ti: 0,3 a 0,4s

FR: 20 – 40 irpm

FiO2: a menor
necessária para
garantir boa SatO2

Fluxo: 3x o volume
min (considerando
que VC = 10 ml/Kg)
RN com Complacência Baixa
Síndrome do Desconforto Respiratório - DMH

PIP: 20 a 30 cmH2O

PEEP: 4 a 6 cmH2O

Ti: 0,3 a 0,4s // ≤
0,3s

FR: 30 a 60 irpm

FiO2: a menor
necessária para
garantir boa SatO2
geralmente em torno
de 40-60%

Fluxo: 6 a 8l/min
(considerar peso,
quadro clínico,
adaptação à VM, etc.)
RN com Resistência Alta
Síndrome de Aspiração Meconial

PIP: 20 a 40 cmH2O

PEEP: 2 a 4 cmH2O

Ti: 0,4 a 0,5s

FR: 30 a 60 irpm

FiO2: a menor
necessária para
garantir boa SatO2
geralmente em torno
de 40-60%

Fluxo: 6 a 8l/min
(considerar peso,
quadro clínico,
adaptação à VM, etc.)
O bebê continua com
hipoxemia, o que eu faço?
Para aumentar a PaO2
As variações da PaO2 dependem
principalmente da MAP

 FiO2

 PEEP – cuidado,
pode piorar

 com cuidado o Ti

Se a PaCO2 não
estiver baixa, pode-se
 PIP e/ou FR. Ao
aumentar a PIP,
observe a
expansibilidade.

Reduzir resistência:
secreções
Ufa! O bebê já está com PaO2
melhor. Posso reduzir parâmetros?
Se PaO2 está boa, redução de
parâmetros!

Reduzir a FiO2
gradativamente,
máximo de 10% por
vez.
– Efeito flip-flop

Reduzir PEEP em
1cmH2O por vez até
PEEP 3.

Se paCO2 também
estiver satisfatória,
reduzir também PIP
em 1 a 2 cmH2O
por vez, observando
a expansibilidade
torácica.
O bebê está com
hipercapnia, o que eu faço?
Para reduzir a PaCO2
As variações da PaCO2 dependem
principalmente da Ventilação Minuto

 FR (pode piorar)


 PIP conforme a
expansibilidade
torácica
Se a PaO2 for baixa,
pode-se também 
PEEP.

Reduzir o EM
(surfactante, 
conexões do TOT, 
distensão gástrica)

Pode-se  PEEP
para aumentar o P.
A PaCO2 do RN está bem
baixa, preciso ajustar a VM?
Se PaCO2 está baixa, redução de
parâmetros!
A hipocapnia neonatal está relacionada a
diminuição do fluxo sanguíneo cerebral!

 PIP em 1 a 2
cmH2O por vez
vigiando a
expansibilidade
torácica.

 FR em 2 a 5
pontos por vez.
E se após ajustes dos
parâmetros, a gasometria
do bebê continua ruim...
Neste caso, considerar:




Acidose metabólica: melhorar a perfusão, administrar
bicarbonato se necessário.
PCA(persistência do canal arterial): ibuprofeno,
restrição hídrica, diurético se necessário.
Hipertensão Pulmonar Persistente: considerar os
fatores de risco, discutir necessidade de drogas
vasoativas, alcalinização, sildenafil, óxido nítrico.
Cardiopatias congênitas: ecocardiograma
Outras considerações práticas
Já está quase
acabando!
O bebê sobre ventilação necessita
cuidado intensivo!







Monitorização, sempre que possível pelo
menos com oxímetro.
Cuidados com a fixação do TOT
Umidificação/ água no circuito de ventilação
mecânica
Aspiração de vias aéreas
Fisioterapia respiratória
Sedo-analgesia
Controle clínico, radiológico e gasométrico
periodicamente.
Em caso de piora clínica súbita:
DOPE





D eslocamento do TOT
O bstrução das vias aéreas
P neumotórax
E quipamento (falha do ventilador, fonte de
gases na parede, vazamento de ar ou
desconexão do circuito, circuito montado
incorretamente)
Considerar também distensão gástrica
acentuada.
Tudo que é bom dura pouco...

Quando se tem um paciente na ventilação
mecânica devemos sempre nos perguntar o
que estamos fazendo para que ele possa sair

Ventilação mecânica excessiva é igual a
iatrogenia!
– Maior risco de infecção
– Maior risco de doença pulmonar crônica
– Maior tempo de internação hospitalar
Conclusão
Para entender a ventilação mecânica
neonatal é preciso lembrar a fisiologia
pulmonar e a fisiopatologia dos
principais distúrbios respiratórios
neonatais.
 É necessária monitorização intensiva e
atenção aos detalhes.
 Não utilizar nem mais, nem menos do
que o que o paciente precisa. Cuidado
com os excessos!

Agora só nos resta aprender
a intubar!
Muito obrigada!
Nota do editor do site,
www.paulomargotto.com.br
Dr. Paulo R. Margotto
Consultem:
BASES FISIOPATOLÓGICAS DA VENTILAÇÃO
CONVENCIONAL
Autor(es): WALLY CARLO (USA).Realizado por Paulo R.
Margotto