Transcript Ensaio randomizado do atraso da extubação para a redução da reintubação em recém-nascidos pré-termos extremos Danan C et al Dassis Cajubá da Costa.

Ensaio randomizado do atraso da extubação para a redução
da reintubação em recém-nascidos pré-termos extremos
Danan C et al
Dassis Cajubá da Costa Britto Filho
Enéas Santos Figuerêdo
Thayana Louize Vicentini Zoccoli
Coordenação: Dr Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 28 de julho de 2010
Introdução
 Melhores cuidados em prematuros aumentam a
sobrevida, sem reduzir significativamente a
morbidade respiratória.
 A displasia broncopulmonar (DBP) é
usualmente definida como a necessidade de
suporte ventilatório, incluindo O2 suplementar
até 36 semanas de idade gestacional pós-concepção
(IGpc).
 A DBP é usualmente associada a Síndrome do
Desconforto Respiratório e é o resultado de uma
séria de fatores cumulativos, incluindo o tempo e a
agressividade da ventilação mecânica (VM).
Introdução
 Embora o método mais efetivo para manter o volume
pulmonar seja a pressão traqueal positiva, o
reconhecimento dos efeitos deletérios da VM estimula
estratégias para evitá-la.
 Vários estudos mostram que o uso precoce de CPAP é
um método benéfico para o desenvolvimento pulmonar.
 O uso precoce da ventilação não invasiva não tem
impacto comprovado na DBP e apresenta uma alta
taxa de reintubação.
 Na ventilação não invasiva há uma prevenção parcial
da falha de extubação.
Introdução
 Preocupações recentes têm sido sobre o
fechamento da glote que ocorre durante a
ventilação nasal intermitente com pressão
positiva (nIPPV).
 Uma alternativa à ventilação não invasiva é a
intubação endotraqueal otimizada, curta e
minimamente invasiva, oferecendo mais
estabilidade e sem maiores efeitos inflamatórios.
 Essa estratégia de proteção pulmonar deve ser
combinada com tratamentos comprovados, tais
como os esteróides e surfactante profilático.
Introdução
 Recentemente, a insuflação contínua de gás
traqueal (CTGI), para retirada de CO2
aprisionado no espaço morto, revelou a capacidade
de diminuir o volume corrente e as pressões
necessárias para o mesmo alvo de PaCO2.
 CTGI associada a hipercapnia permissiva,
limitada oxigenioterapia e extubação precoce
constituem uma estratégia de proteção pulmonar.
 Não há evidências que determinam o tempo ideal
para extubação.
Objetivo
 O objetivo deste estudo foi determinar o melhor
momento para extubação em recém-nascidos (RN)
extremo baixo peso.
 A hipótese foi que a extubação tardia associada aos
métodos de proteção pulmonar diminua a reintubação
e melhore a evolução pulmonar.
 Essa hipótese baseia-se no pressuposto de que uma
prorrogação razoável do PEEP traqueal (36 h)
associada à ventilação “suave” preveniria o
recrutamento alveolar quando comparada ao CPAP
nasal e, portanto, diminuiria a necessidade de
reintubação.
Metodologia
Pacientes, randomização e critérios de estudos
 Foram incluídos RN entre 24 e 27 semanas, exceto
os que possuíam anomalias congênitas letais ou
anomalias que necessitam de suporte ventilatório
específico, colapso cardiovascular refratário à
expansão volumétrica e drogas inotrópicas ou
hipoxemia grave (índice de oxigenação >10).
 Consentimento informado dos pais dentro de 6 h
após o nascimento.
Metodologia
Pacientes, randomização e critérios de estudos
 Os pacientes foram aleatoriamente designados para o
grupo de extubação imediata (IE) ou extubação
tardia (DE).
 Devido ao desenho do estudo, os cuidadores não
podiam ser cegos em relação ao grupo designado.
 Grupo IE: a retirada do tubo ocorreu logo que os
critérios de extubação foram alcançados.
 Grupo DE: a retirada do tubo ocorreu após 36 h de vida
e quando os critérios de extubação foram alcançados.
 O atraso de 36 h foi uma escolha arbitrária uma vez que
não havia estudos disponíveis.
Metodologia
Pacientes, randomização e critérios de estudos
 Quando a extubação foi planejada, todas as
crianças foram tratadas com cafeína para evitar a
apnéia.
 Crianças de uma gravidez múltipla foram
colocadas no mesmo grupo escolhido
aleatoriamente.
Metodologia
Pacientes, randomização e critérios de estudos
 Critérios para extubação:
 FR < 30 irpm,
 Pressão de pico inspiratório (PIP) < 15 cmH2O,
 FiO2 < 30% para atingir uma PCO2 transcutânea
(TcPCO2)alvo (45-55 mmHg) e
 SpO2 (87-92% ).
 Critérios de reintubação:
 pH < 7,1 ou
 pH < 7,2 e TcPCO2 > 65 mmHg ou
 Mais de 1 apnéia grave necessitando de suporte
ventilatório em um período de 24 h.
Metodologia
Pacientes, randomização e critérios de estudos
 Dentro de 10 min após o nascimento, um tubo traqueal foi
inserido para infundir 150-200 mg/kg de surfactante.
 Na UTI Neonatal, iniciou-se imediatamente a ventilação
mandatória intermitente sincronizada (SIMV) por um
ventilador limitado a pressão com CTGI.
 Uma 2a dose de surfactante era obrigatória, se FiO2 > 25%
para atingir SaO2 entre 87% e 92%, 12-48 h após o
nascimento.
 Para o desmame, a PIP foi diminuída em primeiro lugar,
seguida da freqüência do ventilador, visando uma TcPCO2
entre 45-55 mmHg, que define a hipercapnia permissiva
moderada.
Metodologia
Pacientes, randomização e critérios de estudos
 Após a extubação, CPAP nasal, ventilação nasal
intermitente com pressão positiva (nIPPV), ou
nIPPV sincronizada foram utilizadas
rotineiramente até 72 horas pós-nascimento com
uma PEEP mínima de 4 cmH2O.
 Ao longo da internação, a ventilação nasal foi
utilizada para tratar apnéia, dispnéia com
hipercapnia > 55 mmHg ou dependência de
oxigênio.
Metodologia
Pacientes, randomização e critérios de estudos
 Tratamento com esteróides:
 Na 1ª sem, se índice de oxigenação (OI) > 20.
 Na 2ª sem, se OI > 8.
 Na 3a sem, se os critérios de extubação não foram
cumpridos.
 Nos casos de reintubação, a extubação foi permitida
após 48 h de VM, se os critérios de extubação foram
cumpridos.
 No entanto, a extubação imediata foi permitida quando
a razão para reintubação foi a administração de
surfactante.
Metodologia
Coleta de Dados
 TcPCO2 e parâmetros ventilatórios foram
registrados até 28 dias de vida em 1, 2 e 6 h após o
nascimento, depois de 6/6h até 48h, e depois no
mesmo horário diariamente.
Metodologia
Coleta de Dados
 Eventos registrados:
• uso de drogas inotrópicas durante os primeiros 3 dias,
• hipotensão arterial sistêmica,
• hipoxemia grave com OI > 10,
• pneumotórax,
• extubação acidental,
• uso de esteróides pós-natal,
• infecção da corrente sangüínea,
• anormalidades na ultrassonografia do cérebro,
• mortalidade dentro dos primeiros 7 dias,
• ganho de peso até 36 semanas de IG,
• suporte ventilatório e de O2,
• idade no momento da alta ou idade da morte.
Metodologia
Análise Estatística
 Comparações entre os grupos foram realizadas
através do teste de Fisher para variáveis
categóricas e do teste Mann-Whitney para
variáveis quantitativas.
 Foram utilizadas as curvas de sobrevivência
Kaplan-Meier para a data de autonomia
respiratória.
 O valor de p < 0,05 foi considerado
estatisticamente significativo.
 O Comitê de Ética aprovou o estudo.
Resultados
 Agosto de 2000 a Dezembro de 2002
O estudo foi interrompido após 2
anos, antes de atingir a amostra
calculada, pois os dois grupos
não tiveram qualquer chance de
se tornar estatisticamente
diferentes com relação ao
principal desfecho.
Resultados
 Características da população:
Realizada análise
adicional para avaliar viés
Resultados
 9 bebês (10,5%) morreram antes da alta:
 2 morreram após 36 sem de IGpc (1 em cada grupo).
 7 morreram antes de 36 sem de IGpc:
•
•
1 no dia 24 no grupo IE (derrame pericárdico),
6 do dia 6 ao dia 54 no grupo DE: 4 por elevado grau de
hemorragia intra-ventricular (IVH) e 2 por
enterocolite necrosante.
1 por IVH grave, antes do critério de extubação;
5 com pelo menos uma tentativa de extubação, incluídos na
análise como extubação bem sucedida.
Resultados
 O tempo de extubação foi de acordo com o
protocolo.
 Outras intervenções foram indiferentes nos 2
grupos, incluindo TcPCO2.
 Períodos com hipercapnia (TcPCO2 acima de 55
mmHg durante a VM traqueal ou 65 mmHg após a
extubação) foram semelhantes nos 2 grupos (9,4%
vs 9,0%, p = 0,85).
Resultados
Mudanças nos picos de pressão inspiratória (PIP), PEEP e volume
corrente (VT) nas 36 horas pós-nascimento em RN < 28 sem de IG:
Para atingir estes valores de TcPCO2 com CTGI, baixas pressões
inspiratórias foram utilizadas.
Quando TcPCO2 permaneceu < 45 mmHg, apesar da frequência mínima
(10/min) e pressão inspiratória máxima (<10 cmH2O): CPAP traqueal
poderia ser usado.
Resultados
 Principais resultados dos grupos randomizados:
Resultados
Resultados
Percentual de RN <1000g com respiração espontânea
por tempo
Autonomia respiratória definitiva
ocorre significamente mais cedo
nos grupo DE (p<0,05)
Neste subgrupo, os resultados
anteriores são confirmados com
duração de suporte ventilatório
acumulada no grupo DE (p<0,005)
e alta hospitalar mais cedo
(p<0,05).
Neste subgrupo, a freqüência de
sobrevida sem DBP com 36 sem de
IG foi 75%.
Discussão
 1o estudo comparando 2 tempos de extubação em
prematuros.
 Embora o tempo de extubação tenha sido curto, em
ambos os grupos, em comparação com outros estudos, a
taxa de falha de extubação foi semelhante aos dados
publicados anteriormente.
 É razoável supor que as diferenças de resultado entre os
dois grupos são atribuídas ao período de cerca de 35 h
no qual um grupo recebeu ventilação traqueal
minimamente invasiva e o outro, ventilação nasal
(CPAP nasal ou nIPPV sincronizada).
Discussão
 Entre os desfechos secundários, os mais relevantes
clinicamente são: menor tempo de internação na UTI
Neonatal e menor suporte ventilatório acumulado no
grupo DE.
 Isso pode sugerir que o período adicional de ventilação
traqueal durante os primeiros 2 dias pós-parto pode ter
fornecido melhor estabilização alveolar e preservado o
desenvolvimento ou a função pulmonar.
 Diferença com elevada significância nos RN < 1000 g, que
receberam alta mais cedo no grupo DE.
Discussão
 Hipótese inicial: melhorar a estabilidade respiratória inicial
produziria uma diferença na taxa de falha de extubação e
efeitos foram observados principalmente a longo prazo,
consistente com os efeito no desenvolvimento pulmonar.
 No entanto, esta hipótese não foi confirmada pela taxa similar
de DBP nos dois grupos.
 Possíveis fatores que contribuem para a menor duração da
ventilação e para a baixa taxa de DBP observada são a
estratégia de proteção pulmonar e o uso de esteróides pósnatal.
 Uso de esteróide pós-natal é controverso, mesmo quando o
tratamento é iniciado após 2 semanas, com duração limitada e
em baixa dose, como em nosso protocolo.
Discussão
 A estratégia de ventilação pulmonar protetora
proposta não foi descrita prospectivamente ou
estudada antes, embora esteja em concordância
com recomendações recentes em prematuros.
 Os estudos que compararam CPAP com VM após
terapia com surfactante não incluem o uso de
surfactante profilático, tornando difícil a sua
comparação com o nosso protocolo.
Discussão
 Embora este estudo não tenha sido desenhado para avaliar a




estratégia de proteção pulmonar a longo prazo, observou-se uma
alta taxa de sobrevivência sem necessidade de O2 na 36ª sem de
IGpc em bebês nascidos antes de 28 sem de IG, mesmo nos < 1000
g ao nascimento (75%).
Comparado a um estudo de coorte similar na mesma unidade
durante o ano anterior a este estudo, essa estratégia específica
aumentou a taxa de sobrevivência sem DBP de 47% a 78% (dados
não mostrados).
Estabilidade hemodinâmica é uma outra estratégia benéfica para
proteção pulmonar.
Neste estudo, apenas seis (7%) bebês necessitaram de suporte
hemodinâmico durante os primeiros 3 dias pós-natal.
Ventilação minimamente invasiva e, principalmente, baixa
pressão das vias aéreas principais permitida pela CTGI podem ter
afetado positivamente a hemodinâmica pulmonar, melhorando
assim a hemodinâmica sistêmica.
Discussão
 Esse estudo tem duas grandes limitações: não foi um estudo
cego e o desequilíbrio das mortes entre os grupos.
 Um estudo cego era tecnicamente impossível devido ao
desenho do estudo.
 O desequilíbrio entre as mortes dos dois grupos pode ser
questionável:
 Esta diferença não foi estatisticamente significativa e se
considera a taxa tão baixa de mortes no grupo IE devido ao
acaso.
 A taxa de mortes no grupo DE não é incomum e foi explicada
por 4 IVH de alto grau.
 Entretanto, os fatores geralmente associados a IVH, como
hipo ou hipercapnia, hipóxia ou asfixia, instabilidade
hemodinâmica, tiveram a mesma freqüência nos dois grupos.
 Infelizmente, o desequilíbrio entre as mortes, possivelmente
devido à interrupção precoce do processo, diminui a
importância dos resultados para os desfechos secundários.
Conclusão
 Atrasar a extubação por 36 horas não diminui a
taxa de reintubação, mas não teve nenhum efeito
adverso.
 Manejo ventilatório precoce provavelmente
influencia no resultado respiratória tardio, assim
destacando a importância de uma estratégia
protetora pulmonar desde o nascimento.
Consultem:
:: 7o Simpósio Internacional de Neonatologia do
Rio de Janeiro (24-26/6/2010): CPAP - O Estado
da Arte em 2010
Autor(es): Augusto Sola (EUA). Realizado por Paulo R.
Margotto
 Danan et al compararam a extubação imediata versos o atraso
na extubação por 36 horas nos RN intubados, abaixo de 28
semanas, para receber surfactante ao nascer, com o objetivo de
avaliar que o atraso na extubação diminuiria a taxa de
reintubação. Os autores concluíram que adicionando 36 horas à
ventilação mecânica otimizada não foi associado a efeitos
adversos, sendo que a ocorrência de dependência de oxigênio
com 36 semanas de idade pós-concepção não foi
significativamente menor no grupo do atraso na extubação
(p<0,02), no entanto, observaram menor tempo de internação na
UTI Neonatal naquele grupo e menos dias de suporte
ventilatório (p<0,02)
Obrigado!
Dda Thayana, Dr. Paulo R. Margotto, Ddo Dassis e Ddo Enéas