Embarazo

El contexto, la situación y la

Adolescente

agenda global para la prevención del embarazo adolescente: Que sabemos, que estamos haciendo?

Dr Alma Virginia Camacho Medical Officer Adolescent Health Program Child and Adolescent Health Department

1. Que entendemos por adolescencia? 2. Cuales son las razones para invertir en salud de las adolescentes? 3. Cual es la magnitud del embarazo adolescente? 4. Cuales son las consecuencias del embarazo adolescente? 5. Cuales son las causas de embarazo adolescente? 6. Que se necesita hacer para responder al embarazo adolescente?

Embarazo Adolescente

Mas del 90% de los 14 millones de nacimientos en ninas adolescentes ocurren en los paises en vias de desarrollo Las caracteristicas de las madres jovenes son comunes a traves de las regiones del mundo ya que tienen: -menor educacion -Son pobres -Y viven en contextos rurales y urbano marginales Source: Growing up global: The Changing Transitions to Adulthood in Developing Countries (National Research Council, 2005).

Embarazo adolescente en America Latina

(Fuente: CEPAL 2005)

País

ARGENTINA BRAZIL ECUADOR HONDURAS A ñ o del Censo 1991 2001 1991 2000 1990 2001 1988 2001

%ADOLESCENTES 15-19 QUE HAN TENIDO UN HIJO

11.9

12.4

11.5

14.8

13.5

16.3

16.6

18.3

Mas de 1/5 de mujeres en las regiones mas pobres tienen un hijo a la edad de 18 anios

35 30 25 20 15 10 5 0 West Asia & North Af rica South America Carribean & Central America South, Central & South East Asia Eastern & Southern Af rica Western & Middle Af rica Source: Tabulations of demographic & health surveys from 51 countries,1990-2001. (National Research Council, Growing up global: The Changing Transitions to Adulthood in Developing Countries, 2005).

MUERTES MATERNAS EXPRESADAS COMO PORCENTAJE DEL TOTAL DE MUERTES MATERNAS POR GRUPO DE EDAD Y POR REGION DE LA OMS

45.0

40.0

35.0

30.0

25.0

20.0

15.0

10.0

5.0

0.0

W orl d H i i nco me co un tri es AF R O AMR O EMR O EU R O SE AR O W PR O

Age groups

10--14 15-19 20-24 Lancet, 2009

Mortalidad materna en adolescentes

• Evidencia de un estudio de alta calidad (n= 850,000 mujeres en ALC – Madres menores de 16 anios tienen 4 veces mas el riesgo de morir por causas maternas si comparadas con madres entre 20-24 anios de edad (OR 4.09, 95% CI 3.86-4.34) • Estudios menos rigurosos 2 – Adolescentes menos de (<15 anios) tienen aun mayor riesgo de morir que adolescentes en Nigeria 2 y Bangladesh 3 Source: 1. Conde Agudelo, Belizán & Lammers, 2005; 2. Ujah, 2005; 3. Chen, 1974

Causas clinicas de mortalidad materna en adolescentes

• Aborto inseguro 1 – Studio en hospital Universitario de Nigeria mostro (periodo de 10 anios ) – 36.9% de las muertes maternas en adolescentes de 10 a 19 anios era debido a aborto • Parto obstruido 2 – Fuertes indicaciones de alto riesgo en madres mayores de 16 aniso ( estructura osea pelvica aun es inmadura) • Muchos estudios muestran la incidencia de operacion cesarea como un proxi.

adolescentes – variso estudios en Africa y 1 en India mostro un alto riesgo en adolescentes vs. no Sources: 1.Ujah, 2005; 2. WHO, 2004

Mortalidad materna en adolescentes

(2)

En El Salvador el estudio RAMOS prospectivo (2006-7), mostro que sobre el 25% de muertes era en mujeres entre 15-19 anios de edad

Source: Ministerio de Salud El Salvador, Estudio Línea Base de Mortalidad Materna, 6/05-5/06

Causes clinicas de mortalidad materna en adolescentes

(3) • Lesiones – suicidios y homicidios – En Bangladesh, lesiones relacionadas a la violencia eran mayores en adolescentes embarazadas 1

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 15-19 20-24

Sources: 1. Ronsmans et al, 1999

25-29 30-34 35-44 Pregnant Not pregnant

Causas clinicas de mortalidad materna en adolescentes

(4) • Hemorragia post parto y endometritis – Estudio en ALC encontro que las madres adolescentes tenian un riesgo aumentado de HPP y endometritis puerperal, comparado con madres entre 20-24 1 • Otros estudios son menos conclusivos Adjusted OR (95% CI) for the association between maternal age and outcomes

Resultado

Hemorragia post parto Endometritis puerperal ≤15 1.59 (1.50-1.70) 3.81

(3.64-4.00) Edad materna 16-17 1.31

(1.24-1.39) 2.08

(2.01-2.15) 18-19 1.18 (1.13-1.24) 1.52

(1.46-1.59)

Todas las adolescents ≤19

1.23

(1.19-1.27) 2.00

(1.95-2.05)

Mujeres mayores 20-24

1.00

1.00

Source: Conde Agudelo, Belizán & Lammers, 2005

Mayor probabilidad de mortalidad materna

•

El riesgo de morir por causas relacionadas al embarazo es dos veces o mas para adolescentes entre 15-19 anos de edad, que para mujeres adultas 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Ethiopia B'desh Brazil 20-34 years 15-19 years

Source: Safe Motherhood Initiative Factsheet, 1998.

Adolescent Sexuality & Childbearing.

Aborto un problema de salud publica Distribucion porcentual por edad y region

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 25-49 20-24 15-19 Paises en desarrollo Africa Asia America Latina y el Caribe

Source: Age patterns of unsafe abortions in developing country regions. (Shah I, Ahman A, Reproductive Health Matters 12, 24).

Muerte materna en adolescentes: que sabemos

• Numero de muertes: 66,000 anuales • Causas: son distintas en adoelscentes? No sabemos • Proporcion de muertes maternas en adolescentes del total de muertes maternas: 15% • Carga de enfermedad: 7.8 millones de DALYs Causa mas importante de muertes en adoelscentes muejres • Proporcion de muertes relacionadas que son atribuibles a adolescentes: 23%

Abuso sexual

Rates of Childhood Sexual Abuse, Various Sites

25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0% Ba ng la de sh p ro vin Se ce rb ia Sa & m M oa on Th te ai ne la gr nd o p Et ro hi vi op nc ia e p ro Ba vin ng ce la de sh Br c az ity il p ro U.

vin Th R.

ce ai T la an nd za c ni ity a Pr ov in ce Br U.

az R.

il c T ity an za ni a ci ty Ja pa n Pe cit ru y p ro vin ce Pe ru c ity Na m ib ia c ity World Health Organization, 2005

Primera relacion sexual forzada

Coerced First Sex, by Age at First Sex

< 15 years 15-17 years 18 + years 50.0% 45.0% 40.0% 35.0% 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0% Br az il p ro vin ce Br az Et il c hi ity op ia p ro Th vin ai ce la nd p ro vi nc e Na m ib ia c ity Ba Sa ng la m oa de sh p ro vin Ba ce ng la de U.

sh R.

c T ity an za ni a ci Pe U.

ty ru R.

p ro T vin an za ce ni a Pr ov in ce Pe ru c ity World Health Organization, 2005

Poor Girls Are More Likely to Give Birth During Adolescence

20 10 0 80 70 60 50 40 30 72 39 Niger 63 21 57 28 52 34 51 21 Nicaragua Nepal Tanzania Kenya Poorest 20% Richest 20% 42 23 Bolivia 19 8 Turkey

Schooling Helps Girls Avoid Early Childbearing

70 60 50 40 30 20 10 0 61 53 27 58 53 23 50 47 22 Africa No education Latin America & the Caribbean Primary grade Asia Secondary grade

DISTRIBUCION PORCENTUAL DE MUJERES ENTRE 15-19 ANIOS QUE ESTABAN EMBARAZADAS DE SU PRIMER HIJO, EN EL MOMENTO DE LA ENCUESTA Teenage pregnancy at the age of 15-19 (pregnant with firtst child)

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 6.1 5.8 5.7

6.4 6.4

3 3.1

3.5

6.3

4.5

4.9

6.1

8.7

6.9

7 4.3

0.8

3.6

6.5

5.7

2.3

3.6

1.2 1.3

2.2

4.8

2 5.2

1.8 1.6

3 4.3 4.3 4.2 4 Sub-Saharan Africa North Africa/West Asia/Europe South & Southeast Asia Latin America & Caribbean 1) GPS dataset is incomplete 2) The Morocco Survey will be a collaboration between MEASURE DHS+ and PAPFAM of the League of the Arab States 3) Data collected for women 10-49, indicators calculated for women 15-49

Teenage pregnancy by countries (N=35, DHS 2001-2005)

Las adolescentes son menos proclives a utilizar anticonceptivos modernos que las mujeres adultas jovenes

40 35 30 25 20 15 10 5 0 Eastern & Southern Africa Western & Middle Africa Central America & Caribbean South America Ages 15-19 Ages 20-24

Source: Tabulations of Demographic & Health Surveys from 51 countries, 1990-2001. (National Research Council, Growing up Global: The Changing Transitions to Adulthood in Developing Countries, 2005).

Necesidades insatisfecha en mujeres jovenes, en America Latina y el Caribe (2001-2004) Unmet need for family planning among young women aged 15-24 years

30 25 20 15 10 5 0 22 11.1

15.3

14.9

12.6

3.7

7.5

3 26.3

2.8

15.4

4.5

15 4.8

10.9

6.1

Bolivia 2003 Colombia 2005 Dominican Republic 2002

Latin America and the Caribbean

Nicaragua 2001 15-19 Unmet need - space 15-19 Unmet need - limit 20-24 Unmet need - space 20-24 Unmet need - limit SOURCE REF.ORC Macro 2007 Measure DHS

Necesidad insastifecha para planificacion familiar en mujeres jovenes en africa subsahariana (2001-2005) Unmet need for family planning among young women aged 15 - 24 years

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 27.2

24.7

0.6

0.7

Benin 2001 19.9

0.2

30.1

0.4

18.8

0.7

20.8

0.9

Burkina Faso 2003 Cameroon 2004 20.6

23.5

0.2

Chad 2004 0.3

Sub-Saharan Africa

28.6

0.5

20 0.6

Congo (Brazzaville) 2005 41.7

1.2

27.2

Eritrea 2002 1.2

30.1

28.8

8.2

5.6

Ethiopia 2005 15-19 Unmet need - space 15-19 Unmet need - limit 20-24 Unmet need - space 20-24 Unmet need - limit SOURCE REF.ORC Macro 2007 Measure DHS

Source, DHS Macro International 2000-2006

Contexto del embarazo adolescente

• Adolescentes no casadas, comparadas con adolescentes casadas, muestran mayor probabilidad de reportar embarazos como no intencionales • Un numero significativo de jovenes son sujetas a abuso sexual y violencia, esto usualmente no es reportado

Raíces del embarazo adolescente

Factores que se superponen y hacen a las adolescentes mas vulnerables a embarazos no deseados: • Pobreza familiar • Acceso a educación formal limitada • Estatus social para niñas y jóvenes bajo a nivel familiar y comunitario

Aun asi los servicios sean accesibles y aceptables, no todos los adolescentes pueden obtener los servicios que necesiten

Hijos nacidos de madres adolescentes enfrentan mayores riesgos • Adolescentes tienen mayor riesgo de parto de pre-termino, labor y parto,comparado con mujeres adultas • Bebes nacidos de madres adolescentes tienen mayor probabilidad de tener bajo peso al nacer • Bebes nacidos de madres adolescentes tienen mayor riesgo de mortalidad perinatal e infantil Source: Adolescent pregnancy – Issues in adolescent health and development. Geneva. WHO 2004.

Riesgos potenciales a los prospectos de vida de una madres adolescente

•El embarazo puede brindar mayor estatus para la adoelscente casada en culturas donde la maternidad es un aspecto central de la identidad de las mujeres • Por otro lado, una adolescente soltera, puede ser expulsada de la familia, abandonada por su pareja, y quedar sin ningun tipo de apoyo

Deprivacion socio económica Causa y consecuencia del embarazo adolescente

Pobreza Embarazos muy Tempranos Perdiad de oportunidades de educacion y empleo

" Nosotras las mujeres jovenes no estamos preparadas para ser madres. A mi en lo personal me gustaria continuar con mis estudios, pero desde que tuve a mi hija, mis opciones han cambiado porque tengo muchas obligaciones ahora. Espero que esto no sea una barrera para mi para tener exito en la vida

Eylin 19, Honduras January 2006.

Source: World Development Report 2006 (World Bank, 2006.)

Circunstancias en que el embarazo adolescente ocurre

Sexo dentro del matrimonio Embarazo Deseado

Embarazo Adolescente

Embarazo no deseado

Circunstancias en que el embarazo adolescente ocurre

Sexo en el matrimonio Sexo fuera de una Union reconocida Embarazo planificado

Embarazo Adolescente

Embarazo no planificado

Circunstancias en que el embarazo adolescente ocurre

Sexo en el matrimonio Sexo fuera del matrimonio Embarazo planificado

Embarazo adolescente

Sexo consensuado - En el matrimonio - fuera de una union reconocida Embarazo no planificado

Circunstancias en que el embarazo adolescente ocurre

Sexo en el matrimonio Sexo fuera de una union reconocida Embarazo intencionado Sexo consensuado - En el matrimonio - Fuera de una union reconocida Embarazo No intencionado Sexo no consensuado

Embarazo Adolescente

Prevenir embarazos sub secuentes es clave

Prevenir proximo embarazo apoyando madres adolescentes

Useful reference: McNeil P. Women's Centre of Jamaica Foundation. Preventing second adolescent pregnancies by supporting young mothers. Youth Adult Reproductive Health. Project Highlights. Focus on Young Adults Directions in Global Health. 1998.

Poca conciencia de y acceso a anticoncepcion de emergencia

• • • • • Adolescentes tienen limitado conocimiento acerca de la ACO de emergencia Adolescentes tiene acceso limitado a servicios de ACO de emergencia Los proveedoresno siempre tienen conocimiento acerca de la ACO de emergencia Proveedores a veces no quieren proveer ACO a adolescentes Existen restricciones sociales y legales para la provision de ACO de emergencia a adolescentes Source: Adolescents & Emergency Contraceptive Pills in Developing Countries. Family Health International, 2005.

1. Que entendemos por adolescencia? 2. Cuales son las razones para invertir en salud de las adolescentes? 3. Cual es la magnitud del embarazo adolescente? 4. Cuales son las consecuencias del embarazo adolescente? 5. Cuales son las causas de embarazo adolescente? 6. Que se necesita hacer para responder al embarazo adolescente?

Embarazo Adolescente

Necesitamos generar compromiso politico para generar y responder el embarazo adolescente en el marco de las estrategias de reduccion de la mortalidad materna y salud reproductiva • • • Una precondicion para el exito de la reduccion de la mortalidad materna es

el compromiso politico sostenido.

Este compromiso permite la implementacion de amplias politicas y legislacion para apoyar el bienestar materno

Mejorando la disponibilidad y uso de datos

evidencia es crucial para aumentar conciencia publica, generar conciecia politica y de los profesionales acerca del problema y apoyar las decisiones basadas en la

Respondiendo a las necesidades especificas de los adolescentes

es vital para reducir la mortalidad materna, dado que hacen una proporcion significante del problema/ carga

Necesitamos colocar intervenciones effectivas para reducir la mortalidad y morbilidad maternas: las adolescentes deben formar parte de esta estrategia • Acceso financiero, cultural y social a servicios para los adolescente es crucial • Proveer educacion sexual comprensiva • Acceso a informacion clara y cientifica • Empoderar a las adolescentes para mejorar sus capacidades que les permita tomar decisiones correctas acerca de su salud y bienestar • Involucrar a los hombres y miembros de la familia es critico • Asegurar acceso a atencion calificada del parto e intervenciones basadas en la evidencia • Proveer cuidado y transporte

Preveniendo embarazos tempranos y evitar resultados pobres en salud reproductiva en paises en desarrollo: Una guia para hacedores de politicas Que?

Identificar intervenciones efectivas para 1) prevenir matroimonio temprano 2) prevenir embarazo no deseado/no planificado ; 3) prevenir sexo forzado 4) prevenir aborto inseguro 5) prevenir morbilidad y mortalidad materna severa y 6) prevencion de mortalidad neonatal

Porque?

Los politicos y gerentes de programas en salud reproductiva y adolescentes que trabajan por y para adolescentes en paises de bajo y mediano nivel de desarrollo de distintas regiones del mundo, han solicitado a la OMS guias que contengan la mejor evidencia disponible y que contribuyan al logro de las metas de desarrollo del milenio (MDM) A.V.Camacho 2009

Revision sistematica: Causas de muertes maternas en adolescentes 10-19 anios

• Bajo la responsabilidad de los departamentos de CAH/ADH y RHR de la Organización Mundial de la Salud • Fecha estimada: Mayo 2010

Necesitamos permanentemente tener en cuenta las necesidades de las y los adolescentes que queremos servir

" Por mucho tiempo, cuando una adolescente se embaraza hemos puesto el dedo en ella. Es tiempo que pongamos el dedo en nosotros. Si una adolescente queda embarazada es porque no hemos entregado la informacion, educacion y apoyo suficiente que ella necesita para prevenir un embarazo. "

Pramilla Senanayake, Former assistance Director International Planned Parenthood Federation.