Transcript HIPOGLICEMIA HIPERINSULINÊMICA PERSISTENTE DA INFÂNCIA (Relato de caso) Lazarine DF, e cl J Pediatr (Rio J)2000;76:162-168 Ana Marily Soriano Ricardo (R2) Drª Evely Mirela Santos Franca.

HIPOGLICEMIA HIPERINSULINÊMICA
PERSISTENTE DA INFÂNCIA
(Relato de caso)
Lazarine DF, e cl
J Pediatr (Rio J)2000;76:162-168
Ana Marily Soriano Ricardo (R2)
Drª Evely Mirela Santos Franca
Caso 1





MGS, feminina, branca, 1ª gemelar.
Filha de pais saudáveis e consangüíneos ( primos em
1º grau).
Parto operatório por DHEG, com 35sem e 5 dias, PN
= 1590g e 39,5 cm de comprimento.
Desconforto respiratório adaptativo, icterícia
fisiológica e hipoglicemia durante a 1ª semana de
vida, controlada com TIG 4 ~ 6 mg/Kg/min.
Permaneceu no berçário por 1 mês visando ganho
ponderal. Alta hospitalar com 1860g.
Caso 1

Aos 3,5 meses procurou atendimento médico com
história de apatia e episódios caracterizados por
movimentos repetitivos de membros e aparente perda
da consciência, há 2 dias.
 Na admissão mostrava-se hidratada, hipoativa, com
3880g e 49cm.
 Apresentou convulsão tônico-clônica durante o
período de observação, constatando-se glicemia de
16mg/dl. Recebeu glicose EV (TIG 5,4) e internada
para investigação.
Caso 1

Recebeu TIG até 12mg/kg/min, mantendo
hipoglicemia e convulsões.

Realizados exames diagnósticos e teste de
infusão de glucagon após a suspensão da
infusão venosa de glicose.
Caso 1
EXAMES
TSH
T4
1º GEMELAR
5,43 mUI/ml
13,6 mg/dl
GH
Cortisol
Ac. Úrico
Colesterol
13 ng/ml
278,3 ng/ml
3,1 mg/dl
142 mg/dl
Triglicérides
Lactato
Pesquisa EIM
116 mg/dl
Normal
Negativo
Cromatografia Açúcares
USG abdome
EEG
Negativo
Normal
Normal
Caso 1
TEMPO
(minutos)
GLICEMIA INSULINEMIA
(mU/ml)
(mg/dl)
INSULINA/
GLICOSE*
0
5
39,5
7,9/1
3
10
87,7
8,77/1
5
20
195
9,75/1
15
40
158
3,95/1
30
64
32,8
0,5/1
60
18
11,7
0,65/1
* Valor normal até 1/4
CASO 1






No 40º DIH foi transferida para serviço de referência.
Passou a receber GH : 2U/dia, SC, houve diminuição
dos episódios convulsivos porém persistência da
hipoglicemia.
Indicado pancreatectomia subtotal pancreatectomia
total.
Houve persistência da hipoglicemia, foi iniciado
diazóxido, sem resposta adequada.
Iniciado prednisona (1mg/kg/dia) e dieta hipercalórica,
com controle da glicemia e convulsivas.
Alta hospitalar após 44 dias, com prednisona e
fenobarbital (5mg/kg/dia).
CASO 1

Aos 2 anos e 10 meses apresentava DNPM
adequado, sendo suspenso o uso de fenobarbital.
 Aos 3 anos foi suspensa prednisona após
diminuição progressiva da dose.
 Permaneceu assintomática até os 3 anos e 7 meses
quando apresentou hipoglicemia, revertida com
ingestão oral de açúcar.
 No momento com 4 anos e 9 meses, DNPM
adequado, com peso (11900g) e estatura ( 89,3cm)
abaixo do percentil 2,5 (NCHS).
Caso 2






MGS, feminina, branca, 2ª gemelar.
Filha de pais saudáveis e consangüíneos ( primos em 1º
grau).
Parto operatório por DHEG, com 35sem e 5 dias, PN =
1760g e 39cm de comprimento.
Desconforto
respiratório
adaptativo,
icterícia
fisiológica. Com 33h de vida constatou-se hipoglicemia
(22mg/dl), necessitando de aumento progressivo de
glicose até 15mg/Kg/min.
A infusão foi progressivamente reduzida até a
suspensão no 6ºdia de vida.
Permaneceu no berçário por 20 dias visando ganho
ponderal. Alta hospitalar com 1850g.
Caso 2

Procurou atendimento médico com 1mês e
9 dias por irritabilidade progressiva e recusa
alimentar,
constatou-se
hipoglicemia
(30mg/dl), corrigida com TIG 6mg/kg/min.

Recebeu alta após 6 dias sem investigação
etiológica do quadro.
Caso 2

Permaneceu assintomática até os 3,5 meses, quando
procurou atendimento por crises convulsivas tônicoclônicas, 3 episódios nos últimos 8 dias.
 À admissão, apresentava movimentos mastigatórios,
hipertonia,
cianose
perioral
que
cessaram
espontaneamente.
 Glicemia = 18mg/dl, recebeu glicose EV até TIG
10mg/kg/min, mantendo hipoglicemia e crises
convulsivas.
 Iniciado hidrocortisona (10mg/kg/dia), sem resposta
adequada.
Caso 2
EXAMES
TSH
T4
2º GEMELAR
2,85 mUI/ml
15,5 mg/dl
GH
Cortisol
Ac. Úrico
Colesterol
13,4 ng/ml
208,5 ng/ml
3,2 mg/dl
119 mg/dl
Triglicérides
Lactato
Pesquisa EIM
155 mg/dl
Normal
Negativo
Cromatografia Açúcares
USG abdome
EEG
Negativo
Normal
Anormalidades paroxísticas
Caso 2
TEMPO
(minutos)
GLICEMIA INSULINEMIA
(mU/ml)
(mg/dl)
INSULINA/
GLICOSE*
0
14,5
112
7,7/1
15
54
285
5,2/1
30
42
101
2,4/1
60
13
46
3,5/1
90
54,7
20
0,36/1
* Valor normal até 1/4
Caso 2





No 43º DIH foi transferida para serviço de referência
mantendo hipoglicemia e convulsões.
Realizada pancreatectomia subtotal pancreatectomia
total.
Prednisona (1mg/kg/dia).
Alta após 34 dias com prednisona e fenobarbital.
Nos 2 meses seguintes, apresentou 3 episódios de
hipoglicemia, necessitando de glicose EV , além da
prednisona.
Caso 2

Aos 2 anos e 11 meses foi suspenso
fenobarbital e aos 3 anos e 5 meses, retirada
progressiva da prednisona, sem intercorrências.
 Aos 4 anos e 7 meses apresentou crise
convulsiva relacionada à diminuição da ingesta
alimentar.
 Aos 4 anos e 9 meses, em seguimento
ambulatorial com DNPM adequado, com peso
(11600g) e estatura (89cm) abaixo do percentil
2,5 (NCHS)
Exame anatomopatológico:
Exame do tecido pancreático retirado das 2
crianças revelou:
• Persistência das ilhotas pancreáticas de 1ª
geração, caracterizado por hiperplasia e
hipertrofia das ilhotas de Langerhans,
• Desorganização estrutural e variação no
tamanho das células,
• Proliferação de novas ilhotas a partir do epitélio
ductular.
HIPOGLICEMIA HIPERINSULINÊMICA
PERSISTENTE DA INFÂNCIA
INTRODUÇÃO
Hipoglicemia persistente, associada à
hiperinsulinismo, decorrente de alterações
pancreáticas difusas ou localizadas.
CONSIDERAÇÕES GERAIS

Nesidioblastose / Síndrome da dismaturidade
das ilhotas pancreáticas
 Cox et al (1976): 36% das crianças autopsiadas
por morte súbita possuiam proliferação
excessivas de células ß no pâncreas.
 Ocorrência esporádica : 1/ 40.000 nv
 Consaguinidade: 1/ 25.000 nv
FISIOPATOLOGIA

Disfunção dos canais de potássio das células ß
pancreáticas, que desempenham papel importante na
regulação da secreção de insulina.
 Os canais de potássio respondem à variação dos níveis
sangüíneos de glicose, mantendo-se abertos ou
fechados, levando a mudança no potencial de ação da
membrana, permitindo influxo celular de cálcio.
 Nos pacientes com HHPI, os canais de potássio
permanecem fechados, com despolarização da
membrana celular e secreção inapropriada de insulina.

3 fenótipos distintos:
– Ausência dos canais de potássio: forma familiar,
mais grave, não respondem ou respondem mal ao
tratamento clínico.
– Perda da função dos canais de potássio: casos
esporádicos, reposta parcial ao tratamento clínico.
– Possuem canais de potássio: instalação tardia e de
pouca gravidade.
DIAGNÓSTICO

Hipoglicemia persistente
 Relação insulina-glicose alterada
 Níveis elevados de insulina na vigência de
hipoglicemia
 RN GIG
 Histologia: ilhotas pancreáticas altamente
variáveis, com desorganização estrutural e
variação do tamanho das células.
TRATAMENTO
Tratar o hiperinsulinismo.
• Suprimir a secreção de insulina: Diazóxido,
somatostatina, epinefrina, difenilhidantoína,
inibidores dos canais de cálcio.
• Antagonistas
teciduais:
glicocorticóide,
epinefrina, glucagon e GH.
• Agentes que destroem as células das ilhotas:
aloxam e cirurgia.