Transcript Caso Clínico Internato em Pediatria – Hospital Regional da Asa Sul (Escola Superior de Ciências da Saúde) INTERNO: Vinicius Silveira Amaral ORIENTADORA: Elisa de Carvalho.

Caso Clínico
Internato em Pediatria – Hospital Regional
da Asa Sul (Escola Superior de Ciências da
Saúde)
INTERNO: Vinicius Silveira Amaral
ORIENTADORA: Elisa de Carvalho
ANAMNESE
 História colhida em 02/10/06
H.S.N., masculino, 2 anos e 3 dias, procedente
de Águas Lindas - GO
ANAMNESE
QP: Vômitos há ± 48 horas.
HDA: Paciente com diagnóstico prévio de
glicogenose, em acompanhamento com a
gastropediatria, vem encaminhado do HRAN com o
seguinte relatório.
ANAMNESE
HDA: Relatório do HRAN: iniciou quadro de vômitos
e apatia há 48 horas. Mãe procurou pelo HRAN, onde foi
realizada glicemia capilar (45 mg%). Em casa, foi atendido
pelo SAMU, que constatou glicemia de 18 mg%, sendo feito
soro glicosado (SIC).
No momento: paciente apresenta-se sem
queixas. Diurese e evacuações preservadas e sem
anormalidades. Ótima aceitação da dieta. Nega febre,
diarréia ou vômitos. Não faz uso de medicações
regularmente.
ANAMNESE
Antecedentes
 Glicogenose diagnosticada em 02/09/05, aos 1a1m
de vida (em acompanhamento com a
gastropediatria desde 31/10/05, quando foi
encaminhado pelo HRT, após vários episódios de
hipoglicemia de difícil controle).
 Não estava realizando as consultas regularmente no
ambulatório de gastropediatria.
EXAME FÍSICO
BEG, hidratado, hipocorado (+/+4),
eupnéico, afebril, acianótico, anictérico,
sorridente, ativo e reativo. Peso: 9 kg
ACV: RCR em 2T, BNF, s/ sopro. FC: 100 bpm.
AR: MV+ bilateralmente, s/ RA, s/ esforço
respiratório. FR: 26 irpm.
EXAME FÍSICO
ABD: semi-globoso, depressível, RHA+, timpânico,
indolor, fígado a ± 3,5 cm do RCD, baço não
palpável.
Ext: MMII ressecados. Pulsos palpáveis, simétricos,
boa amplitude. Bem perfundidas. Discreta lesão
crostosa em região tibial inferior D, s/ sinais
flogísticos.
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
GLICOGENOSE (TIPO ??)
EXAMES COMPLEMENTARES
Hb
Ht
Leuco
Seg
Bast
Linf
Mon
Eos
Plaq
27/10/05 01/10
02/10
03/10
10,6
12,1
12,1
13,2
34,7
34,7
35,7
39,7
5400
15400
9400
11900
50
69
55
45
08
01
00
00
35
27
36
50
06
02
03
01
01
01
06
03
470000
454000
609000
472000
EXAMES COMPLEMENTARES
Glic
Creat
Uréia
Ca2+
Na+
K+
TGO
TGP
Trig
Colest
27/10/05
01/10
02/10
03/10
11
84
55
87
0,3
0,4
16
15
14
8,6
9,7
10
133
132
135
4,4
4,4
4,2
49
27
32
20
14
23
126
252
106
158
EXAMES COMPLEMENTARES
BT
BD
BI
ClFA
GGT
Ác. úr
PT
ALB
27/10/05 01/10 02/10
03/10
0,17
0,2
0,04
0,1
0,13
102
100
104
1525
488
33
19
3,72
3,3
5,8
7,6
3,8
4,7
GASOMETRIAS
pH
pCO2
pO2
ABE
Lactato
HCO3
Hb
Glicose
27/10/05
03/10/06
7,32
7,4
45
26
97
71,2
-2
-7,3
34
22
18,9
10,6
105
OUTROS EXAMES
TAP (26/10/05): 12’’; 87,1%
EAS (01/10/06): dens → 1005; pH → 7; CED → 2-3;
LEUCO → 2 p/c
Rx de tórax (02/10/06): normal
PCR (03/10/06): 0,17
GLICEMIAS CAPILARES
02/10/06: 38 mg%
03/10/06: 27 mg%, 22 mg% e 33 mg%
04/10/06: 19 mg%
Hipoglicemia + Hepatomegalia
METABOLISMO DO
GLICOGÊNIO
Glicose →hepatócito→G-6-P→5 vias.
Vias: glicólise (piruvato e lactato); ciclo das
pentoses (NADPH2 e CO2); formação de gluconato;
glicose livre; síntese de glicogênio.
Glicogênio: presente no fígado e Mm. Composto
por glicose. Frutose, galactose e AA são
potencialmente glicogênicos. Formação é favorecida
pela insulina.
METABOLISMO DO GLICOGÊNIO
METABOLISMO DO GLICOGÊNIO
METABOLISMO DO
GLICOGÊNIO
Deposição de glicogênio: inibição da fosforilase
e estimulação da glicogênio sintetase.
Fígado libera glicose em situações de estresse
ou quando níveis séricos de glicose estão
reduzidos.
GALACTOSEMIA
Deficiência da Galactose-1-fosfato-UDPtransferase.
Autossômica recessiva.
Incidência de 1:50000 nascidos vivos.
Efeitos tóxicos, agudos e crônicos, no fígado e
em outros órgãos.
Início após introdução de dieta láctea.
GALACTOSEMIA
Q.C.: hepatomegalia, icterícia, vômitos,
hipodesenvolvimento, distensão abdominal,
convulsões, hipoglicemia e catarata.
Laboratório: ↑ da galactose sérica e urinária,
bilirrubinas e aminotransferases; presença de
substâncias redutoras na urina; hipoalbuminemia;
coagulopatia; acidose hiperclorêmica.
GALACTOSEMIA
Aumento de óbitos nos 1os. meses de vida,
por sepse por E. coli.
Se tratado precocemente, a cirrose é um
evento raro.
DEFICIÊNCIA DA FRUTOSE-1,6DIFOSFATASE
 Hipoglicemia por jejum ou ingestão de frutose.
 Sintomas graves nos 1os. dias de vida (acidose
metabólica grave).
 Irritabilidade, sonolência, apnéia, taquicardia,
hipotonia e hepatomegalia.
 Descompensação: doença aguda, jejum ou aumento da
ingestão de frutose (hipoglicemia grave e convulsões).
INTOLERÂNCIA HEREDITÁRIA À
FRUTOSE
 Deficiência de Frutose-1-fosfato Aldolase.
 Autossômica recessiva.
 Incidência de 1:30000 nascidos vivos.
 Ingestão de frutose leva a alterações no fígado, rins
e intestino.
 Acúmulo de frutose-1-fosfato (inibe gliconeogênese
e glicogenólise).
INTOLERÂNCIA HEREDITÁRIA À
FRUTOSE
Início: introdução de sacarose/frutose na dieta.
Irritabilidade, vômitos, letargia, convulsões,
coma, sudorese, náuseas, icterícia, edema,
diarréia, hipodesenvolvimento, sepse,
coagulopatia, hepatomegalia.
Aversão a alimentos doces.
Se não houver vômitos, há grande
probabilidade de que não seja a doença.
INTOLERÂNCIA HEREDITÁRIA À
FRUTOSE
 Laboratório: hipoglicemia; hipofosfatemia; ↑ das
aminotransferases, bilirrubinas, da excreção dos uratos;
hiperuricemia; acidose hiperclorêmica; hiperlactatemia;
hipocalemia; hipermagnesemia; anemia e trombocitopenia.
 Diagnóstico: confirmação pela medida direta da frutose-1P-aldolase no tecido hepático.
 Esteatose persistente: ingestão de fontes ocultas de
frutose.
 Cirrose se não houver dieta c/ exclusão de frutose.
GLICOGENOSE
Erro inato do metabolismo (alteração da
concentração ou estrutura do glicogênio no
organismo).
Classificada em 12 tipos.
Classificação é baseada nos defeitos
enzimáticos específicos e nos tecidos
comprometidos.
GLICOGENOSE
Tipos I, III, IV, VI, IX e XI têm
comprometimento hepático.
Hipoglicemia de jejum + acidose +
hepatomegalia + retardo do crescimento.
Características histopatológicas são muito
semelhantes. Impossível correlação
morfológica com o tipo de deficiência
enzimática (exceto no tipo IV).
GLICOGENOSE TIPO I
Deficiência de G-6-Pase.
25% das glicogenoses.
Autossômica recessiva.
5 subtipos (Ia, IaSP, Ib, Ic, Id).
Incidência de 1: 100000 nascidos vivos.
GLICOGENOSE TIPO I
Não há liberação de glicose pelo fígado.
Metabolismo da frutose e galactose não
fornecerá glicose livre.
Hipoglicemia de jejum é freqüente (cetose
não é proeminente).
GLICOGENOSE TIPO I
Hipoglicemia→insulina↓ e glucagon↑
(cronicidade).
Ácido láctico é o substrato para o
metabolismo cerebral (ação protetora para o
SNC).
Hiperuricemia: ↓ depuração renal do urato e ↑
produção do ác. úrico (gota, nefrolitíase e
nefropatia).
GLICOGENOSE TIPO I
Hiperlipidemia: ↑ produtos glicolíticos → ↑
triglicerídeos e colesterol.
Hepatomegalia: esteatose hepática e acúmulo de
glicogênio nos hepatócitos.
Não há maior risco de doença isquêmica
precoce.
GLICOGENOSE TIPO I
Glicogenose Ia
 Hipoglicemia de jejum + hepatomegalia.
 Observada no período neonatal.
 Palidez, fome excessiva, sudorese, convulsões,
obesidade troncular, face de boneca, retardo
estatural, musculatura pouco desenvolvida.
 Distúrbios da agregação plaquetária.
GLICOGENOSE TIPO I
Glicogenose Ia
 Xantomas, osteoporose, fraqueza, cefaléia,
taquipnéia e mal-estar.
 Nefromegalia (nefropatia progressiva, proteinúria,
HAS).
 Não evolui com cirrose ou insuficiência hepática.
 Desenvolvimento de adenomas (hemorragia e
transformação maligna).
GLICOGENOSE TIPO I
Glicogenose Ib
 Semelhante ao tipo Ia.
 ↓ e disfunção de neutrófilos (infecções piogênicas,
gengivoestomatite, DII e periodontite).
 Medula óssea: hiperplasia da série mielóide e atraso na
maturação de precursores dos neutrófilos.
GLICOGENOSE TIPO I
Diagnóstico Laboratorial
 Hipoglicemia de jejum; ↑ de ác. láctico, ác. úrico,
colesterol, ác. graxos, triglicerídeos, fosfolipídios e
aminotransferases.
 Teste de tolerância ao glucagon: tipo I → s/ resposta
ao glucagon em jejum ou após alimentação; tipo III → há
resposta+, se realizado após a dieta.
GLICOGENOSE TIPO I
Diagnóstico Laboratorial
 Tipo Ia: atividade da G-6-Pase está ausente no tecido
hepático fresco e congelado.
 Tipo Ib: atividade da G-6-Pase é normal no tecido
congelado.
GLICOGENOSE TIPO I
Histologia
 Células hepáticas tumefeitas; hepatócitos pálidos e
c/ grandes vacúolos de gordura no citoplasma;
membrana citoplasmática está espessada;
parênquima c/ aspecto de mosaico; fenômeno de
hiperglicogenose nuclear; pode haver fibrose (mais
comum nos tipos III, IV, VI, IX e XI).
GLICOGENOSE TIPO III
 Autossômica recessiva.
 Deficiência da enzima desramificadora.
 Incidência de 1:50000 a 1:100000 nascidos vivos.
 Tipo IIIa: perda generalizada da atividade enzimática (80%
dos casos; miopatia nos adultos).
 Tipo IIIb: atividade enzimática preservada nos Mm. (s/
miopatia nos adultos).
GLICOGENOSE TIPO III
Quadro Clínico
 Manifestações menos intensas que no tipo I.
 Hepatomegalia + déficit de crescimento.
 Menos hipoglicemia de jejum; comprometimento
muscular é maior.
 Miopatia (↑ da CPK sérica).
GLICOGENOSE TIPO III
Quadro Clínico
 Cardiomiopatia após os 30 anos.
 Pode haver glicose liberada pela fosforilase
(glicemia mantida por gliconeogênese de AA e
metabolismo da galactose e frutose).
 Adulto: assintomático.
 Há cetose e cetonúria de jejum; não há acidose
láctica importante.
GLICOGENOSE TIPO III
Quadro Clínico
 ↑ de colesterol, triglicerídeos e aminotransferases.
Concentração de urato é normal. Pode haver fibrose
hepática.
 Puberdade atrasada (altura final é preservada).
 Envolvimento hepático é autolimitado.
GLICOGENOSE TIPO III
Complicações
 Perda e atrofia muscular; hipertensão porta
secundária à cirrose hepática.
 Hemorragia digestiva e carcinoma hepatocelular.
 Prevalência de adenoma é de 25%
GLICOGENOSE TIPO III
Diagnóstico
 Determinação da atividade da enzima
desramificadora no fígado, Mm., eritrócitos,
leucócitos e fibroblastos.
 Identificação de mutações.
 Histopatologia: semelhante ao tipo I, c/ hiperglicogenose
nuclear periportal, menor fibrose periportal e esteatose.
Acúmulo de glicogênio no fígado e Mm. (tipo IIIa); acúmulo
de glicogênio no fígado (IIIb).
GLICOGENOSE TIPO IV
Autossômica recessiva.
Forma menos comum.
Deficiência da enzima ramificadora (acúmulo
de amilopectina).
Estrutura do glicogênio está alterada.
GLICOGENOSE TIPO IV
Quadro Clínico
 Atraso do crescimento, distensão abdominal e
hepatoesplenomegalia nos 1os. meses de vida.
 Há casos congênitos (hidropsia fetal).
 Cirrose e hipertensão porta no final do 1º. ano →
insuficiência hepática e morte antes dos 4 anos de
vida.
GLICOGENOSE TIPO IV
Quadro Clínico
 Cardiomiopatia e carcinoma hepatocelular podem
complicar o quadro.
 Hipotonia e atrofia muscular.
 É rara a hipoglicemia (metabolismo do carboidrato é
normal).
 ↑ de aminotransferases e bilirrubina direta.
GLICOGENOSE TIPO IV
Diagnóstico
 Deficiência da atividade enzimática no fígado,
leucócitos, Mm., eritrócitos ou fibroblastos.
 Histopatologia: acúmulo de substância anormal (PAS+
diastase-resistente) no fígado e Mm. Acúmulo de material
pálido, hialino ou vacuolado por todo o lóbulo hepático
(mais intenso na periferia).
GLICOGENOSE TIPO IV
Diagnóstico
 Material PAS+ diastase-resistente é semelhante aos
depósitos da deficiência de alfa-1-antitripsina.
 Estágio avançado: acúmulos nodulares birrefringentes de
material diferente, hialino e fibrilar, difusamente distribuído
nos lóbulos hepáticos.
GLICOGENOSE TIPO VI
Rara.
Deficiência da fosforilase no fígado.
Possivelmente seja herança autossômica
recessiva.
Evolução benigna; características semelhantes
ao tipo III.
GLICOGENOSE TIPO VI
 Hepatomegalia; atraso de crescimento; tolerância ao
jejum; ↑ dos níveis séricos de ác. úrico, colesterol,
triglicerídeos, aminotransferases.
 Hipoglicemia e cetose são discretas.
 Histopatologia: mosaico de hepatócitos distendidos.
Dilatação celular heterogênea (principalmente na periferia
do lóbulo). Membranas grosseiras e onduladas. Vacúolos
citoplasmáticos e discretos septos nas áreas portais, mas s/
hiperglicogenose.
GLICOGENOSE TIPO VI
Microscopia eletrônica: partículas
citoplasmáticas de glicogênio que deslocam as
organelas celulares.
Tecido muscular é normal.
Há relatos de carcinoma hepatocelular, mas
s/ adenoma.
GLICOGENOSE TIPO IX
Deficiência da fosforilase quinase.
Tipo IXa: mais freqüente; acomete o fígado;
herança ligada ao sexo.
Tipo IXb: semelhante ao tipo IXa; herança
autossômica recessiva.
Tipo IXc: comprometimento hepático e muscular;
herança autossômica recessiva.
GLICOGENOSE TIPO IX
Q.C.: hepatomegalia; atraso de crescimento; ↑ de
triglicerídeos, colesterol e aminotransferases;
hipoglicemia; face de boneca; fraqueza muscular no
tipo IXc. Assintomáticos quando adultos. Fibrose
hepática, cirrose e carcinoma hepatocelular são
raros.
Diagnóstico: atividade da fosforilase quinase nos
eritrócitos e leucócitos.
Histopatologia: hepatócitos distendidos por
glicogênio. Septos proeminentes, inflamação
mínima. S/ hiperglicogenose nuclear.
GLICOGENOSE TIPO XI
Rara; autossômica recessiva.
Defeitos no GLUT-2.
Disfunção tubular renal proximal, redução da
utilização de glicose e galactose, acúmulo de
glicogênio no fígado e rins.
Q.C.: atraso no crescimento, raquitismo,
hepatomegalia e nefromegalia.
GLICOGENOSE TIPO XI
Laboratório: glicosúria, aminoacidúria, perda de
bicarbonato, hipofosfatemia, ↑ de FA sérica.
Hipoglicemia e hiperlipidemia. Aminotransferases,
lactato e ác. úrico plasmáticos estão normais.
Intolerância no TTOG (perda funcional de
GLUT-2 → impede a captação hepática).
Biópsia hepática: acúmulo acentuado de
glicogênio nos hepatócitos e células tubulares renais
proximais, devido ao transporte alterado da glicose
para fora desses órgãos.
BIÓPSIA HEPÁTICA
(02/09/05)
Microscopia: arquitetura lobular preservada e
espaços portas c/ seus constituintes
permeado por leve infiltrado misto.
PARÊNQUIMA: esteatose, macro e
microgoticular, hepatócitos c/
citoplasma amplo e distendido, c/
material PAS+ que desaparece
quando utiliza-se a diastase.
Sinusóides focalmente inaparentes.
Diagnóstico histopatológico: Hepatopatia metabólica.
OBS.: alterações
compatíveis c/
glicogenose.
CONCLUSÃO
GLICOGENOSE TIPO I ou III
Hipoglicemia pouco acentuada, colesterol, TGO e
ácido úrico normais
Glicogenose Tipo III
Ausência de queixas musculares
Glicogenose Tipo IIIb
TRATAMENTO
 Dieta faz parte do tratamento.
 Pacientes c/ hipoglicemia devem ter nutrição
enteral noturna.
 Cereais crus têm mais eficácia nas crianças maiores.
 Amido de milho cru: 2g/Kg, 4x/dia. Cças menores de 2
anos, podem não apresentar digestão adequada.
Recomenda-se a introdução após 8º. mês de vida.
TRATAMENTO
S/ restrição de frutose e galactose
(gliconeogênese está normal).
Alto teor de carboidratos melhoram a
glicemia, hepatomegalia, fraqueza muscular e
falência do crescimento.
Administrar proteínas em grande
quantidade.
TRATAMENTO
Dieta hiperprotéica: 45% de CHO, 30% de
lipídios e 25% de proteínas.
6 meses-3 anos: 5-6 g/Kg/dia de proteína.
4-10 anos: 4-5 g/Kg/dia de proteína.
Maiores de 11 anos: 3g/Kg/dia de proteína.
TRATAMENTO
Monitorar peso, altura, aminotransferases e
triglicerídeos.
Miopatia pode ser atenuada com nutrição
enteral hiperprotéica.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
FERREIRA, Cristina T.; CARVALHO, Elisa de; SILVA, Luciana R. Glicogenoses. In:
FAGUNDES, Eleonora D. T.; FERREIRA, Alexandre R.; ROQUETE, Mariza L. V.
Gastroenterologia e hepatologia em pediatria: diagnóstico e tratamento. Rio de
Janeiro: MEDSI EDITORA MÉDICA E CIENTÍFICA LTDA, 2003. cap. 49, p. 645-657.
FERREIRA, Cristina T.; CARVALHO, Elisa de; SILVA, Luciana R. Outras doenças
metabólicas do fígado. In: BEZERRA, Jorge A. Gastroenterologia e hepatologia em
pediatria: diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: MEDSI EDITORA MÉDICA E
CIENTÍFICA LTDA, 2003. cap. 50, p. 660-663.
SCRIVER, Charles R. et al. Glycogen Storage Diseases In: CHEN, Yuan-Tsong;
BURCHELL, Ann; The metabolic and molecular bases of inherited disease. New
York: THE MCGRAW-HILL COMPANIES, INC, 1995. cap. 24, p. 935-965. 7ed. Volume
1.
BRAUNWALD, Eugene et al. Doenças de depósito de glicogênio e outros distúrbios
hereditários do metabolismo dos carboidratos. In: CHEN, Yuan-Tsong. Harrison:
medicina interna. Rio de Janeiro: MCGRAW-HILL INTERAMERICANA DO BRASIL
LTDA, 2001. cap.350, p. 2426-2433. 15 ed. Volume 2.
OBRIGADO