QUE MÁS PODEMOS HACER POR NUESTROS PACIENTES CON LES Dra Alicia Eimon Jefa Sección Reumatología CEMIC Jefa de Sección Reumatología Hospital José M. Penna.
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QUE MÁS PODEMOS HACER POR NUESTROS PACIENTES CON LES Dra Alicia Eimon Jefa Sección Reumatología CEMIC Jefa de Sección Reumatología Hospital José M. Penna Lupus Eritematoso Sistémico Historia de LES FAN Células LE Anti fosfolípi dos Criterios ACR Anti ENAs y anti Ro Anti DNA Corticoes teroides Antimalári cos Azatiopri na 50 60 70 Ciclofosfa mida 80 Criterios SAF Metotre xato 90 Micofeno lato 00 Biológicos 10 Caso 1 MCG • Junio de 1976. Paciente de 24 años. • Internación para estudio de SFP, pérdida de peso, derrame pleural derecho, poliartritis de manos. Laboratorio: Hto 33% Hb 11g GB:3300 mmᶟ Proteinuria 1.5 g 24 hs. Cilindros hemáticos Caso 1 Serología: • FAN positivo 1/1000 Ho Pe • Anti DNA Nativo positivo • CH50 disminuído PBR: GNPD Clase IV Diagnóstico de LES: Tratamiento con 40 mg de Metil prednisona Azatioprina 150 mg por día Caso 1 Diciembre de 1976 • Rash • Fotosensibilidad • Proteinuria 3 g 24 hs • Sedimento urinario patológico • Hipertensión arterial 150-95 mmHg Caso 1 • Aumento de corticoesteroides a 60 mg por día de MP • Suspende Azatioprina (Leucopenia de 2200 mm3) • Ciclofosfamida 50 mg por día VO • Cistitis hemorrágica a los 2 meses y se suspende esta medicación Caso 1 Julio de 1977 • Cushing • Gastritis hemorrágica • IRC : Creatininemia de 3.2 Clearence de creatinina de 38 ml/min Caso 1 Noviembre de 1977 • Ingresa en diálisis peritoneal 1978-1984 • Hemodiálisis Octubre de 1984 • Trasplante con dador vivo. Rechazo. Caso 1 Enero de 1985 – Julio de 1994 • Hemodiálisis crónica Julio de 1994 • Trasplante con donante cadavérico Absceso renal. Exéresis 1994-2012 • Hemodiálisis crónica Caso 1 FAN Células LE Anti fosfolípi dos Criterios ACR Anti ENAs y anti Ro Anti DNA Criterios SAF Corticoeste roides Azatiopri na Ciclofosfa mida 50 60 70 80 Diálisis 90 00 10 Caso 1 SLICC (6) • Enfermedad renal terminal • Cataratas • Hipotrofia muscular • Osteoporosis con fractura vertebral Antiinflamatorios • Drogas antiinflamatorias • Corticoesteroides Antiinflamatorios • Diclofenac • Naproxeno • Indometacina • CORTICOESTEROIDES Antiinflamatorios • Efectos adversos – Hepático – Gastrointestinal – Renal (necrosis tubular, nefritis intersticial) – Neurológico (meningismo) Corticoesteroides • Efectos adversos – – – – – – – – – Ulceraciones gastrointestinales HTA Dislipidemia Hiperglucemia Osteoporosis Ateroesclerosis Necrosis ósea avascular Miopatía Psicosis Antimaláricos • • • • • Efecto inmunomodulador Tapering de corticoesteroides Mejora la hipercolesterolemia Profilaxis de eventos tromboembólicos Toxicidad ocular, rash, neuromiopatía, gastrointestinal, ototoxicidad ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 62, No. 3, March 2010, pp 855–862 Antimalarial Treatment May Have a Time-Dependent Effect on Lupus Survival Data From a Multinational Latin American Inception Cohort Samuel K. Shinjo,1 Eloı´sa Bonfa´,1 Daniel Wojdyla,2 Eduardo F. Borba,1 Luis A. Ramirez,3Hugo R. Scherbarth,4 Joa˜o C. Tavares Brenol,5 Rosa Chaco´n-Diaz,6 Oscar J. Neira,7Guillermo A. Berbotto,8 Ignacio Garcia De La Torre,9 Eduardo M. Acevedo-Va´zquez,10Loreto Massardo,11 Leonor A. Barile-Fabris,12 Francisco Caeiro,13 Luis H. Silveira,14Emilia I. Sato,15 Sandra Buliubasich,16 Graciela S. Alarco´n,17 and Bernardo A. PonsEstel,18on behalf of the Grupo Latino Americano de Estudio del Lupus Eritematoso (GLADEL) ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 62, No. 3, March 2010, pp 863–868 The Protective Effect of Antimalarial Drugs on Thrombovascular Events in Systemic Lupus Erythematosus Hyejung Jung,1 Raja Bobba,2 Jiandong Su,3 Zhaleh Shariati-Sarabi,4 Dafna D. Gladman,3Murray Urowitz,3 Wendy Lou,3 and Paul R. Fortin5 Drogas Modificadoras de la enfermedad • • • • Metotrexato Azatioprina Micofenolato Ciclofosfamida Caso 2 LA -Paciente de 34 años de edad se interna en febrero de 1987 • Rash • Pleuritis Izquierda y pericarditis • FAN positivo en títulos altos • VDRL falso positiva Caso 2 Caso 2 28-2-1987 Caso 2 Tratamiento: • Metilprednisona 20 mg por día • Inicia hidroxicloroquina 200 mg por día Buena evolución. Diciembre de 1987 sólo con hidroxicloroquina Caso 2 Caso 2 Marzo de 1992 (Suspendió medicación por su cuenta 4 meses atrás) • Eritrocianosis de pie izquierdo • Trombosis arterial • Amputación infrapatelar Caso 2 Serología: • FAN 1/1280 Ho Pe • Anti DNA N 1/320 • C3 y C4 disminuídos • Anti SSA y SSB positivos • Anticardiolipina Ig G en títulos altos Caso 2 Medicación: • Pulso de Metil prednisolona y Ciclofosfamida • Anticoagulación con heparina y luego dicumarínicos • Hidroxicloroquina 400 mg por día Caso 2 Medicación actual y desde hace 22 años: • Anticoagulada con dicumarínicos con RIN cercano a 3 • Hidroxicloroquina 200 mg por día • Prednisona 7.5 mg por día Caso 2 FAN Células LE Anti fosfolípi dos Criterios ACR Anti ENAs y anti Ro Anti DNA Corticoes teroides Criterios SAF Ciclofosfa mida Antimalári cos Anticoagula ción 50 60 70 80 90 00 10 Caso 2 SLICC (3) • Cataratas • Amputación • Diabetes Drogas para el Tratamiento de LES Aprobadas por la FDA • Aspirina • Cortisona • Hidroxicloroquina Off label • DAINEs • Cloroquina • Azatioprina • Ciclofosfamida • Micofenolato • Metotrexato • Ciclosporina • Rituximab Sierrra X. The history of Lupus Erythematosus. Disponible en http://sfhd.chez.com/ecrits/histle1.htm ACR Ad Hoc Committee on SLE Guidelines. Arthritis Rheum 1999; 3. Chiche L. et al. Ther Clin Risk Manag; 8:33-43. Historia de LES FAN Células LE Anti fosfolípi dos Criterios ACR Anti ENAs y anti Ro Anti DNA Corticoes teroides Antimalári cos 50 60 Criterios SAF Biológicos 50 años sin nuevas drogas !!!! 70 80 90 00 10 Belimumab Droga aprobada para el tratamiento de LES • Por FDA (Marzo de 2011) • Por ANMAT (Abril 2012) Perfil de seguridad de Belimumab en ptes con LES activo • 2272 ptes de 2 estudios internacionales de fase 2 y 3 • Belimumab 1 mg/kg a 10 mg/kg Perfil de seguridad de Belimumab en ptes con LES activo • Los EA fueron similares entre los que recibían 1 o 10 mg/kg • La reacción a la infusión fue algo superior en los que recibieron belimumab que los que recibieron placebo, de intensidad leve a moderada, manejables con tratamiento de rutina • Embarazos producidos durante el tratamiento un bajo porcentaje terminó con pérdida fetal Perfil de seguridad de Belimumab en ptes con LES activo • Los SAE, infecciones graves u oportunísticas, fueron similares • No hubo incremento en malignidades en el grupo de belimumab y fue el mismo reportado en la literatura para ptes con LES Belimumab • Reduce actividad en ptes con LES seropositivos • Disminución de corticoesteroides • Reducción de autoanticuerpos (anti DNA N, Sm, P Ribosomal, cardiolipinas) • Normalización de C3 y C4 • Normalización de hipergamaglobulinemia En forma rápida y sostenida Caso 3 MB • Paciente de 34 años • Diagnóstico de LES desde abril de 1996 • Rash • Fotosensibilidad • Plaquetopenia • Poliartritis Caso 3 • Medicada con corticoesteroides en dosis altas (Meprednisona 60 mg por día) • DAINEs • Hidroxicloroquina 200 mg por día Buena evolución durante dos años Caso 3 Febrero de 1995 • Fotosensibilidad • Rash severo Caso 3 Mayo de 2005 • Rash malar • Proteinuria 8 g/24 hs Biopsia renal: Glomerulopatía esclerosante focal no activa Caso 3 Tratamiento con: • Meprednisona 40 mg por día • Hidroxicloroquina 200 mg por día • Azatioprina 150 mg por día (Suspende por hepatitis tóxica) Tapering de corticoesteroides duró 1 año Caso 3 Febrero de 2007 • Rash malar • Enantema • Persiste proteinuria +++ • Anti DNA Nativo 1/160 • Hipocomplementemia • Anti SSA positivo Caso 3 • Dosis acumulada de prednisona (marzo de 2007) : 20505 mg • Obesidad • Hipertensión arterial • Síndrome metabólico Caso 3 Julio de 2012 • Creatininemia 1.54 • Clearence de creatinina 49 ml/min • Proteinuria de 1.78 g/24 hs Tratamiento actual: - Prednisona 10 mg por día -Hidroxicloroquina 200 mg por día -Enalapril 10 mg por día Caso 3 SLICC (4) • Cataratas • Miocardiopatía dilatada • Proteinuria > 3.5 g/24hs • Neuropatía periférica (por EMG, la biopsia de nervio sural no demostró vasculitis) Drogas para el Tratamiento de LES Aprobadas por la FDA • Aspirina • Cortisona • Hidroxicloroquina • BELIMUMAB Off label • DAINEs • Cloroquina • Azatioprina • Ciclofosfamida • Micofenolato • Metotrexato • Ciclosporina • Rituximab Sierrra X. The history of Lupus Erythematosus. Disponible en http://sfhd.chez.com/ecrits/histle1.htm ACR Ad Hoc Committee on SLE Guidelines. Arthritis Rheum 1999; 3. Chiche L. et al. Ther Clin Risk Manag; 8:33-43. EMERGENCIAS EN LES • • • • • • Pulsos de Corticoesteroides Pulsos de Ciclofosfamida Plasmaféresis Anticoagulación IVIG Rituximab • Rituximab (Mabthera ® Roche) es un anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano, obtenido por ingeniería genética • En pacientes con artritis reumatoidea o lupus eritematoso sistémico, se observa una depleción inmediata de células B en sangre periférica Rituximab • Mejora lupus hematológico • Es posible que la nefritis lúpica • Aún no aprobado para esta enfermedad Epratuzumab: EMBLEM (estudio fase II) • ANti CD 22, atc monoclonal humanizado • Infusiones cada 2 semanas comparadas con placebo • Mejoró actividad de LES moderados a severos BILAG • En dosis acumulativas de 2400mg Epratuzumab: EMBLEM (estudio fase II) • Es la primer droga anti CD 22 para el tratamiento de LES • Los ptes tuvieron reducción de síntomas de actividad de LES. • En dosis de 600 mg semanal, se asoció a mejoría del BILAG (de A-B a C-D) • La eficacia fue mayor en sistemas cardiorespiratorio y neuropsiquiátrico • Fue bien tolerada, los eventos adversos fueron similares con el grupo control. • Comenzará estudio de fase III Tratamiento • Cuidar al paciente con LES: - Drogas más efectivas con menor cantidad de efectos adversos - Cada paciente es diferente (en genes, ambiente, etnias, etc) • Educación del paciente y su entorno • En cada acto médico debe estar presente el respeto por el paciente y los conceptos éticos y morales; entonces la ciencia y la conciencia estarán siempre del mismo lado, del lado de la humanidad. René Gerónimo Favaloro