Transcript การเบิกจ่ ายเงินค่ ารักษาพยาบาลผู้ป่วยยนน ภายนต้ เพดานงบประมาณ โดยนช้ เกณฑ์ กลุ่มวยินิจฉัยโรคร่ วยม ( DRG ) ( เริ่ม 1 เม.ย.

การเบิกจ่ายเงินค่า
ร ักษาพยาบาลผู ป
้ ่ วยใน
ภายใต้เพดานงบประมาณ
โดยใช้เกณฑ ์กลุ่ม
วินิจฉัยโรคร่วม ( DRG )
่
( เริม 1 เม.ย. 45 )
สานักงานกลางสารสนเทศ
บริการสุขภาพ
สถาบันวิจ ัยระบบสาธารณสุข (สวรส)
ระบบงานการจ่ายค่าร ักษาผู ป
้ ่ วยใน
สว ัสดิการฯ 2545
คลังจังหวัด,
ก.บ.ก.
ฎีกา
80% ฿1
ฎีกา
20%฿2

สถานพยาบาล


SIPA
ตรวจสอบยอด

จาหน่ าย
ผู ป
้ ่ วย

internet

จัดสรร
ตรวจสอบ
ค่าร ักษา
กรมบัญชีกลาง 
Rec.Pay
ส.ก.ส.
่
ส่ง/ขอเพิม
ร ับ/ตรวจ
เบิกไม่ได้
จาหน่ าย
จัดสรร
ตรวจสอบ/ให้เลข
Statement
อนุ มต
ั ิ
ส่งข้อมู ลผ่าน
เครือข่||ส่
ายงช้าปร ับลด-25% -|| - - - 50% - - - - ||
20
M1
ส.ก.ส. DRG grouping
20
M2
20
M3
20
M4
M5
ใช้จจา
่ ย,
ย, Dx,
Dx, Proc,...
Proc,...
ค่ค่าาใช้
่า
ฎีกา 1
สถานพยาบาล
เบิกค่าร ักษา
ส่วนแรก
ฎีกา 2
เบิกค่าร ักษา
่
ส่วนทีสอง
คลังจังหวัด, กรมบัญชีกลาง
่
ร ับ/ตรวจ
ส่ง/ขอเพิม
ส.ก.ส. DRG grouping
จัดสรร
จาหน่ าย
20
M1(
เม.ย.)
20
M2(
พ.ค.)
20
M3(
มิ.ย.)
20
M4(
ก.ค.)
20
M5(
ส.ค.)
สถานพยาบาล
คลังจังหว ัด, กรมบัญชีกลาง
20
M6(
ก.ย.)
20
M7(
ต.ค.)
ข้อมู ลการร ักษาพยาบาล
จาเป็ น
่
สdischarge
าหร ับ
1. รหัสสถานพยาบาล10.วันที/เวลา
่ – ชือสกุ
่
2. ชือ
ล
11.น้ าหนักตัวแรกร
ับ (เด็ก
ทารกแรก
่
3. เลขที
บั
อายุ< 1 ปี ) กรณี
เกิด ไม่
สิทต
ธิรประชาชน
(13 หลัอื
กนๆ
)่
12. Principal Diagnosis.
เป็ น
เช่น เป็ น
4. เพศ
(ICD-10 )
1.เช่
ข้น
าราชการ/
ผู ป
้ ่ วย
ป.
บุ
ต
ร
5. วัน-เดื
อ
น-ปี
เกิ
ด
13. Other Diagnosis
ลู
ก
จ้
า
งประจ
า
ก.ส.,
...
ของ
6. สิทธิการร ักษา
(ICD-10)
2. ข.ร.ก.
ผู ป
้ Procedure
่ วย
7. H.N.
14.
(ICD-9้
8. A.N.บานาญ/เบีย CM )
่
9. วันทีหวัด
/เวลา
15. Discharge Type
3. พนักงานของ 16. เลขประจาตัว
admission
ข้อมู ลการร ักษาพยาบาล
่
1. รหัสสถานพยาบาล10.วันที/เวลา
discharge
่ – ชือสกุ
่
2. ชือ
ล
11.น้ าหนักตัวแรกร ับ (เด็ก
่ ตรประชาชน
3. เลขทีบั
อายุ< 1 ปี )
(13 หลัก)
12. Principal Diagnosis.
4. เพศ
(ICD-10 )
5. วัน-เดือน-ปี เกิด 13. Other Diagnosis
6. สิทธิการร ักษา
(ICD-10)
7. H.N.
14. Procedure (ICD-98. A.N.
CM )
่
9. วันที/เวลา
15. Discharge Type
admission
16. เลขประจาตัว
ข้อมู ลค่าใช้จา
่ ย
คชจ.ไม่ใช่การร ักษา
โดยตรง
ผู ป
้ ่ วยจ่าย
ค่าใช้จา
่ ยเกินสิทธิ
เอง
ค่าห้องค่าอาหาร
ค่าอว ัยวะเทียมและ เบิกได ้
อุปกรณ์ในการบาบัด 100%
โรค
ฎีกา 1
่ เบิกก่อน
ค่าร ักษาพยาบาลอืน
80%
ๆ
ส่วน
20%
ฎีกา 2
จด
ั สรร
ตาม
DRG
รายละเอียดการจาแนก
ค่าใช้จา
่ ย
1. ค่าห้องและค่าอาหาร
2. ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์
ในการบาบัดโรค
่ ๆ
3. ค่าร ักษาพยาบาลอืน
่
4. ค่าบริการอืนๆ
รายละเอียดการจาแนก
ค่าใช้จา
่ ย
่ ๆ
3. ค่าร ักษาพยาบาลอืน
3.1 ค่ายาและสารอาหารทางเส้น
เลือด
่ ใช่ยา
3.2 ค่าเวชภัณฑ ์ทีมิ
3.3 ค่าบริการโลหิตและ
ส่วนประกอบของโลหิต
3.4 ค่าตรวจวินิจฉัยทางเทคนิ ค
การแพทย ์และ
พยาธิ
รายละเอียดการ
จาแนกค่าใช้จา
่ ย
(ต่อ)
่ ๆ (ต่อ)
3. ค่าร ักษาพยาบาลอืน
3.6 ค่าตรวจวินิจฉัยโดยวิธ ี
่
พิเศษอืนๆ
3.7 ค่าอุปกรณ์ของใช้และ
่
เครืองมื
อทางการแพทย ์
3.8 ค่าผ่าต ัด ทาคลอด การทา
หัตถการ และวิสญ
ั ญี
3.9 ค่าบริการทางทันตกรรม
รายละเอียดการ
จาแนกค่าใช้จา
่ ย
(ต่อ)
่ ๆ
3. ค่าร ักษาพยาบาลอืน
(ต่อ)
3.11 ค่าบริการฝั งเข็ม และ
ค่าบริการของ
่
ผู ป
้ ระกอบโรคศิลปะอืนๆ
3.12 ค่าบริการทางการ
พยาบาล
แฟ้มข้อมู ล 12 แฟ้มมาตรฐาน
สิทธิการร ักษา
ข้อมู ลกลาง
้ ่ วย
ผู ป
้ ่ วยนอกผู ป
ใน
INS.dbf
Pat.dbf
การเงิ
น
OPD.dbf
IPD.dbf
CHT.dbf
ORF.dbf
IRF.dbf
CHA.dbf
ODX.dbf
IDX.dbf
OOP.dbf
IOP.dbf
DRG (Diagnosis Related
Group)
- เป็ นวิธก
ี ารจัดกลุ่มผู ป
้ ่ วยแบบหนึ่ ง
โดยใช้
• ความรู ้ทางการแพทย ์ และ
• วิธก
ี ารทางสถิต ิ
่ ่ในกลุ่มเดียวก ันจะมีการ
- ผู ป
้ ่ วยทีอยู
ใช้ทร ัพยากรในการร ักษาใกล้เคียง
ก ัน
Input for DRG Grouper
• Principal diagnosis
(ICD-10 code)
• Other diagnosis
(ICD-10 code)
• Procedure (ICD-9-CM
code)
• Age, Sex
• Admission weight
Output
DRG
RW
LOS OT
1
4.6717
13.51
62
2
2.8983
8.77
38
3
2.5076
12.00
47
4
3.0178
20.97
62
…
…
…
…
การกาหนดเพดานงบประมาณ
- ข้อมู ลการเบิกจริงปี งบฯ
2544 และก่อนหน้า
- ข้อมู ลการเบิกจริง 3-6 เดือน
แรกปี งบฯ 2545
- ข้อมู ล เม.ย. – พ.ค. 2545
กรมบัญชีกลางพิจารณา
และประกาศ
การคานวณวงเงินจัดสรรตาม
DRG
ค่าร ักษาพยาบาล
่ (ทีเบิ
่ กได้)
อืนๆ
20%
จัดสรรตาม DRG(D)
D3
D1
D2
้ั ่ 1
เบิกครงที
80%
80%
(M)
เพดาน
งบประมาณ
M1
Di
Gi
Mi
(2)
-
_____(1)
M2 M3
เบิกจริงเดือน 1
2 3
เพดานเงินงบประมาณประจางวด
= Gi
้ั ่ 1 จากทุกร.พ. 3 เดือน , M
รวมเบิกครงที
=
i
M1+M2+M3
คงเหลือให้จ ัดสรรได้
= G i – Mi
(1)
่ ,D
ยอด 20% ของค่าร ักษาพยาบาลอืนๆ
= D1+D2+D3
i
่
ตัวอย่างการคิดวงเงินเพือใช้
จัดสรรตาม DRG
เพดานงบประมาณ Gi = 2,000
(หน่ วย ล้าน บาท
่
่
ยอดฎีกา1รายเดือนทีร.พ.
ส่วน 20% ทีกันไว้
D1 =
145
เบิกก่อน 80%
D2 =
125
เม.ย.
M1 =
D3 = 155
580
พ.ค.
M2 =
Di (D1+D2+D3) = 42
500
คงเหลือ
ดสรรได้
– Mi = (1)
300
มิจั
.ย.
M3Gi=
่
620
จัดสรรคื
อ
ตามจริ
ง
(2)
แต่
ไ
ม่
เ
กิ
น
ยอดที
เหลื
อ
จั
ด
สร
(2
้
่
ด ังนันวงเงินงบประมาณทีใช้จ ัดสรรตาม DRG
รวมฏีกา1หรือ min(
Mi =
Gi-Mi,
Di)
คือ 300 ล้านบาท
)
1,700
การคานวณค่าร ักษาโดยใช้
DRG
1. หา DRG และ RW ของผู ป
้ ่ วยแต่ละ
ราย
2. รวม RW ของผู ป
้ ่ วยทุกราย = ยอด
รวม RW ประจางวด
3. บาทต่อ RW = ยอดวงเงินจัดสรร
ตาม DRG หารด้วย
ยอดรวม RW
ประจางวด
4. บาทต่อราย = บาทต่อ RW x RW
่ งข้อมู ลช้าจะถู กลดลงตาม
5. รายทีส่
ตัวอย่างการจัดสรรส่วน 20
% ตาม DRG
่ านวนเงิน ต่อ 1 หน่ วย RW
การหาค่าเฉลียจ
ผลรวม RW จาก รพ.ทุกแห่ง =
120,000
หน่ วย
่ จด
จานวนงบประมาณที
ใช้
ั สรร
้
ด ังนัน RW 1 หน่ วย =
=
300
ล้านบาท
300,000,000 / 120,000
= 2,500
( 2,500 บาท จาก 20%
ของค่ารบาท
ักษา
้
ไม่ใช่คา
่ ร ักษาทังหมด)
ตัวอย่างการจัดสรรส่วน
20% ตาม DRG (ต่อ)
การจัดสรรเงินให้ รพ.
รพ. มีจานวนผู ป
้ ่ วย
= 1,800 ราย
รพ. มีคา
่ RW รวม
= 1,480
หน่ วย
1 หน่ วย RW
= 2,500
บาท ร ับเงินจัดสรร
รพ.จะได้
=
( รพ.จัดส่งข้อมู ลให้ สกส. ตรงตาม
X 2,500
1,480
กาหนด )
้ั ่ 2)
(ฎีกา ครงที
=
่
ปั ญหาเกียวกับข้
อมู ล
กรณี ได้ร ับใบร ับรองการมี
์ า
สิทธิช้
- ส่งข้อมู ลตามกาหนดเหมือน
ปกติ
- บันทึกในโปรแกรมว่ายังไม่ได้
ร ับใบร ับรองฯ
้ ่
่
ปั ญหาเกียวกับข้
อมู ล
กรณี นอนนาน
- เลือกในโปรแกรมว่าเป็ น
กรณี นอนนาน
- ส่งข้อมู ลเสมือนจาหน่ าย
้ั เบิ
่ ก
ทุกครงที
- เบิกฎีกา1 ได้หลายครง้ั
่