Service de Biostatistiques
Service de Pharmacologie
Clinique - EA 643
La lecture critique des essais
thérapeutiques
Michel Cucherat
[email protected]
www.spc.univ-lyon1.fr/user/mcu/polycops
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Transcript Service de Biostatistiques
Service de Pharmacologie
Clinique - EA 643
La lecture critique des essais
thérapeutiques
Michel Cucherat
[email protected]
www.spc.univ-lyon1.fr/user/mcu/polycops
Service de Biostatistiques
Service de Pharmacologie
Clinique - EA 643
La lecture critique des essais
thérapeutiques
Michel Cucherat
[email protected]
www.spc.univ-lyon1.fr/user/mcu/polycops
But de la lecture critique
Ce résultat fournit-il une preuve suffisamment
fiable que le traitement permettra, en pratique,
d'atteindre, de manière satisfaisante, le bénéfice
thérapeutique recherché ?
Le bénéfice du traitement est-il
– démontré avec suffisamment de fiabilité
– cliniquement pertinent
Trois axes
la validité interne
– est-ce que le résultat est réel ? et est-il non biaisé ?
la validité externe
– est-ce que ce résultat est concordant avec les autres
connaissances sur le sujet ?
la pertinence clinique et sa représentativité
– ce résultat représente-t-il un bénéfice intéressant en
pratique et est-il extrapolable à mes patients ?
Validité interne
que le résultat est très probablement réel, c’est-à-
dire
– il est statistiquement significatif
– il est épistémologiquement valide (hypothèse formulée
a priori)
que le résultat est sûr (exempt de biais),
– le plan d’expérience choisi évite les biais
– et l’étude a été correctement réalisée
Validité externe
le résultat est confirmé par les autres résultats du
domaine
et qu’il est cohérent avec les connaissances
fondamentales (biologiques, épidémiologiques),
Pertinence clinique
le critère de jugement est pertinent cliniquement et
correspond à l’objectif thérapeutique du
traitement,
le résultat et la balance bénéfice-risque, sont
cliniquement pertinents :
– de taille suffisante pour être intéressant en pratique, et
que le rapport bénéfice risque est acceptable,
le résultat a été obtenu sur des patients
représentatifs de ceux vus en pratique,
le traitement a été utilisé dans un contexte de
soins similaires à celui de la pratique quotidienne.
Pertinence clinique
Une petite histoire ...
– Après infarctus, l'existence d'extra systoles
ventriculaires augmente le risque de mort subite
– Les antiarythmiques de classe 1 suppriment les ESV
– A partir de ces donnés, ces traitements ont été prescrits
pour prévenir la mort subite...
– sans essais sur critères cliniques ...
CAST (1991)
groupe AA
groupe contrôle
DC / n
39 / 432
18 / 423
mortalité
9%
4%
RR=2.13, p<0.05
80 000 DC induits par le traitement aux USA
– plus que la guerre du Vietnam (Moore)
Antiarythmiques en post infarctus
Démontré
Extrasystoles
ventriculaires
Flécaïnide
Démontré
Mort subite
Spéculatif
non vérifié dans la
confrontation à la réalité
Fiabilité du résultat
Essai
– comparatif
– randomisé
– double aveugle
– sans perdu de vue
Essais comparatif
Efficacité des complexes ferro-sodiques dans le
traitement de l'ulcère
Série de cas consécutifs
– 50% de régression de la poussée ulcéreuse
Ne prend pas en compte l'évolution spontanée de
la maladie
– Groupe placebo des anti H2 dans l'ulcère : 50% de
guérisons spontanées
Essai comparatif
Critère
Jugement
Grp Traité
Suivi
Grp Contrôle
Différence
=
effet traitement
Critère
Jugement
Biais
– la différence est due à un autre facteur que le
traitement
Biais
Infarctus
Groupe
traité
Mortalité à 30j
20%
Différence
=
effet du traitement ?
Groupe
contrôle
30%
Biais de sélection
G. Traité
G. Contrôle
20%
Patients à bon
pronostic
30%
Patients à
mauvais
pronostic
Groupes comparables
Groupes identiques
– même type de patients
– même stade de la maladie, etc.
qui ne diffèrent que par le traitement appliqué
à la fin, s'il existe une différence, celle-ci n’est due
qu’au traitement
Grp T
Randomisation
Traitement
Grp C
Importance de la randomisation
Neuro-stimulation
transcutanée (Carroll,
1996)
Études non randomisées :
17 études positives sur 19
(89%)
Essais randomisés 2
positifs parmi 17 (12%)
20
17
15
15
10
5
2
2
0
Essais
randomisés
Résultat positif
Etudes non
randomisées
Résultat négatif
Exemple : bêta-carotène et
mortalité cardiovasculaire
Maintien de la comparabilité
Grp T
Suivi
Trt concomitant
Évaluation du critère
Grp C
Les deux groupes doivent être suivis de la même
façon
évalués de façon objective
double aveugle et placebo
pas de perdus de vue
Double insu
En ouvert ou en simple insu, il
est possible d'identifier les
patients du groupe traité avec
le traitement étudié et ceux du
groupe contrôle.
En double insu, les patients ne
peuvent se distinguer en fonction
de leur appartenance à un
groupe ou un autre.
Danger de l'absence d'aveugle
CAPP
– hypertension, captopril vs traitement standard par
diurétique ou bêta-bloquants
– 10 985 patients suivis en moyenne 6,1 ans
– PA initiale : 166.6/103.6 vs 163.3/101.2 mm Hg,
p<0·0001
Amiodarone prophylactique
– méta-analyse 19 essais (4 en ouvert)
– effet sur la mortalité totale
– DA
0.96 (0.84-1.10)
– ouvert 0.64 (0.50-0.82)
p het = 0.006
Essai contrôlé randomisé en
double aveugle
Biais d'attrition ITT
Grp T
Randomisation
Groupe
comparable
Critère
Maintient de la comparabilité
Grp C
Biais de sélection
Randomisation
Critère
Biais de réalisation
Biais d'évaluation
Double aveugle
Pertinence de la taille
Essai DAIS
Effet du fénofibrate sur la progression des plaques
d'athérosclérose coronarien chez le diabétique
– fénofibrate vs placebo
– 731 hommes et femmes suivi 3 ans
Résultat
– ralentissement de la progression des plaques
– le traitement a réduit de 0.04 mm la diminution du
diamètre moyen sur 3 ans (p=0.028)
Quid des événement clinique ?
Lancet 2001
Pertinence de l'outil de mesure
Artériopathie des membres inférieurs
Mesure du périmètre de marche
– augmentation significative de 20 m
– quel est le service médical rendu au patient ?
– Quel intérêt de passer de 200m à 220m
Fréquence du succès
– fréquence des patients retrouvant sous traitement un
périmètre de marche de 500m
Pour en savoir plus ….
www.spc.univ-lyon1.fr/user/mcu/polycop
www.spc.univ-lyon1.fr/user/mcu/cdrom