Transcript Timostabilizatoare si Sedative Tranchilizante
Slide 1
Stabilizatori de dispoziție
și TEC
Slide 2
Benzodiazepinele reprezintă tratamentul de primă linie
al anxietăţii, împreună cu antidepresivele. Ele sunt
administrate înainte ca antidepresivele să-şi exercite
efectul anxiolitic, dupa care sunt întrerupte treptat.
Benzodiazepinele cu potenţă crescută pot fi folosite ca
tratament de întreţinere în Tulburarea de panică.
Benzodiazepinele cu timp de înjumătăţire lung se
acumulează în organism, dau sedare diurnă, afectează
memoria şi dau dificultăţi de concentrare.
Cele cu timp de înjumătăţire scurt afectează mai puţin
funcţionarea şi pot fi folosite în sevrajul sever.
Slide 3
Efecte sedative:
◦ sunt eficiente în insomnie, sevraj alcoolic.
◦ cele cu potenţă scăzută pot determina somnolenţă
crescută şi dificultăţi de concentrare.
Efecte anxiolitice.
Efecte miorelaxante.
Efecte antistress:
◦ utile in HTA,
◦ colon iritabil,
◦ angor.
Efecte amnestice anestezie psihică. Uneori, poate
apărea alterarea memoriei anterograde, agitaţie
Efecte adverse somatice agravarea afecţiunilor
pulmonare obstructive.
Slide 4
•debut rapid al acţiunii;
•4 - 40 mg / zi;
Diazepam
•T 1/2 = 20 h
•potenţă crescută;
•suprimă atacurile de panică;
Clonazepam •1 - 6 mg / zi; T 1/2 = 20 h
•potenţă crescută;
•suprimă atacurile de panică;
Alprazolam •0,5 - 10 mg / zi, T1 /2 = 6 - 20 h
•1 - 6 mg / zi
Lorazepam
Slide 5
Oxazepam
• 30 - 120 mg / zi
• debut lent al acţiunii
Clordiazepoxid
Flurazepam
• 10 - 150 mg / zi
• 5 - 30 mg / zi
• debut rapid al acţiunii
Triazolam
• 0,125 - 0,150 mg / zi
Slide 6
Midazolam
• 5 - 50 mg / zi i.m.
• 5 - 10 mg / zi
Zolpidem
• T ½ = 6 h.
• 10 mg / zi.
Zaleplon
• T ½ = 4 h.
Slide 7
Ultimele două (Zolpidem și Zaleplon) sunt
hipnoinductoare non benzodiazepinice.
◦ au debut rapid al acţiunii,
◦ sunt specifice insomniei,
◦ nu au efect miorelaxant şi anticovulsivant, ca celelalte
benzodiazepine,
◦ rar determină sevraj sau insomnie de rebound, dar
pot determina ameţeală, greaţă şi somnolenţă.
Ca anxiolitice nonbenzodiazepinice, se mai pot folosi:
◦ Hidroxizinul (75 - 400 mg / zi)
◦ Meprobamatul ( 400 - 3200 mg / zi), în special când
sunt contraindicate benzodiazepinele.
◦ o alternativă poate fi un neuroleptic sedativ.
Slide 8
SEVRAJUL LA BENZODIAZEPINE:
Anxietatea apare la benzodiazepinele cu potenţă crescută
şi timp de înjumătăţire scurt: Alprazolam, Lorazepam,
Triazolam.
Insomnia apare pe masură ce creşte timpul de utilizare.
Sensibilitatea la lumină şi sunete apare la doze foarte mari.
Creşterea AV apare la întreruperea brusca a administrării si
poate genera crize convulsive.
Creşterea TA apare mai ales la cei cu atacuri de panică sau
la cei cu un prag crescut de anxietate.
Tremorul apare la pacienţii cu tulburari de personalitate de
tip pasiv - agresiv, isterici, somatoformi şi astenici.
Transpiraţiile
Cefalea fumători, consumatori de droguri.
Durerile abdominale
Dorinţa de moarte.
Slide 9
ANXIETATEA ACUTĂ:
Pacienţii diagnosticaţi cu anxietate acută raspund cel
mai bine la Benzodiazepine. Un exemplu ar fi:
Alprazolam = 3 - 6 mg / zi.
Alte variante terapeutice:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Antidepresivele de tip SSRI.
Imipramina = 50 - 75 mg / zi până la 150 - 300 mg / zi.
Clomipramina = 100 - 200 mg / zi.
Antidepresive de tip IMAO: Moclobemid, Brofaromina,
Tranilcipromina.
Anticonvulsivante.
Β - blocante: Propanolol, Pindonol.
Blocanţi ai canalelor de Ca.
Agonişti parţiali de 5 – HT 1A: Buspirona.
Slide 10
ANXIETATEA CRONICĂ:
Antidepresive de tip SSRI: Sertralina, Paroxetina.
Venlafaxina = 50 - 375 mg / zi.
Nafazodona = 300 - 600 mg / zi.
Benzodiazepine
Buspirona (Buspar):
◦ Este un medicament de linia a două in anxietatea cronică.
◦ Dozele iniţiale sunt de 10 mg / zi, divizate in două prize, până la
maxim 30 mg / zi.
◦ Nu este tolerat împreună cu Benzodiazepinele.
◦ Are o eficacitate limitată, poate da cefalee şi ameţeală.
Bupropionul (Wellbutrin): nu acţionează asupra serotoninei şi nu este
la fel de eficace ca SSRI-urile.
Mirtazapina: este eficace, dar are utilizare limitată datorită sedării
importante.
Antidepresivele IMAO, antidepresivele triciclice, tetraciclice: sunt eficace dar,
datorită efectelor adverse importante, sunt opţiuni de linia a treia.
Slide 11
FOBIA
TULBURAREA
OBSESIV COMPULSIVĂ
TULBURAREA DE
STRESS POST
TRAUMATICĂ
•Opţiunile de tratament pot fi: Buspirona, Propanololul (20 40 mg / zi) si antidepresivele de tip SSRI.
•Tratamentele de primă intenţie Clomipramina si SSRI. Dacă
tulburarea persistă, se poate adauga Buspirona sau Litiu.
•Prima linie de tratament asocierea dintre Alprazolam sau
Buspironă cu ortotimizant, SSRI sau IMAO.
•Se mai pot asocia antidepresive triciclice: Imipramină,
Amitriptilină.
Slide 12
TULBURAREA DE PANICĂ:
Anxioliticele NU reprezintă linia intâi in tratamentul
Tulburării de panică, ci antidepresivele de tip SSRI.
Se mai pot folosi:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Clomipramina dar are complianţă scăzută.
Venlafaxina
Mirtazapina
Reboxetina
Imipramina
Doxepina
IMAO.
Benzodiazepinele se folosesc ocazional, ca adjuvante,
datorită riscului de dependenţă, sevraj si uneori tulburări
cognitive.
Slide 13
TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATĂ:
Benzodiazepinele sunt eficace în 65 % din cazuri, dar nu
pot reprezenta un tratament de lunga durată.
Buspirona este eficace, prin acţiunea asupra receptorilor
5 HT1 A, răspunsul apărând în 2 - 4 secunde.
Antidepresivele cu efect sedativ reprezintă linia a treia
de selecţie, deoarece:
◦ sunt eficiente,
◦ bine tolerate şi
◦ nu dau dependenţă.
Slide 14
Mecanisme de acţiune:
slabilizarea de membrană, blocarea canalelor de sodiu şi
antagonism GABA.
reprezintă tratamentul de primă linie în Tulburarea
bipolară de tip I, având eficacitate şi siguranţă cel puţin
egală cu Litiul.
substanţa activă este reprezentată de acidul valproic plus
valproatul de sodiu.
Înainte de iniţierea tratamentului cu Valproat sunt necesare
o serie de investigaţii:
◦
◦
◦
◦
◦
teste de coagulare,
hemoleucogramă,
transaminaze,
amilazemie,
evaluarea funcţiei renale.
Slide 15
Indicaţiile tratamentului cu Valproat:
Episoadele
maniacale
Episoadele
depresive
• eficacitate superioară faţă de
Litiu, Carbamazepină şi
Haloperidol
• eficient la 2/3 din pacienţii cu
episod maniacal acut
• răspunsul apare dupa 1 - 4 zile
de tratament
• scade intensitatea
simptomatologiei, dar şi
necesitatea dozelor adjuvante de
benzodiazepine şi neuroleptice
•eficient în tratamentul pe
termen scurt
•acţionează asupra
agitaţiei, mai mult decât
asupra disforiei
Slide 16
Tratamentul de întreţinere cu Valproat:
◦ Scade intensitatea, severitatea şi durata episoadelor, însă nu previne
apariţia lor.
◦ Este mai eficient la pacienţii cu ciclare rapidă, în mania disforică şi mixtă,
în atacurile de panică şi la cei ce nu răspund la Litiu.
Dozarea în tratamentul cu Valproat:
În episodul maniacal acut doza de încărcare este de
20 - 30 mg / kg / zi.
La vârstnici pot apărea sedare si tremor.
Pentru pacienţii foarte agitaţi se poate administra în perfuzie.
În alte tipuri de manie se iniţiază tratamentul cu 250 mg / zi şi
se creşte treptat după 3 - 6 zile până la 750 mg / zi, în 3 prize.
200 mg / ml reprezintă concentraţia la care se controlează
simptomatologia convulsivantă.
Se poate ajunge până la 1200 - 1500 mg / zi, in două prize sau
în priză unică seara, dar numai după ce simptomatogia este
controlată.
Slide 17
Reacţii adverse:
Gastro - intestinale: greaţă, vărsături, dispepsie, diaree.
Cele gastro-intestinale sunt frecvente în prima lună sau la creşteri
rapide ale dozelor.
SNC: sedare, ataxie, tremor, dizartrie
Pancreas: letargie, maleză, anorexie, edeme care pot evolua în 6
luni către pancreatită.
Ficat: afectează funcţia hepatică mai mult decât Carbamazepina.
Slide 18
Este un agonist GABA - A şi GABA - B, inhibă canalele de sodiu şi
are proprietaţi antagoniste la nivelul canalelelor de calciu.
Are o structură asemănătoare Imipraminei și acţionează exclusiv la
nivelul sistemului limbic.
Acţionează în primul rând pe variaţiile de dispoziţie şi ritm
nitemeral, avînd efecte mai reduse în agitaţia psihomotorie.
Este eficientă în:
◦ tratamentul pacienţilor cu ciclare rapidă,
◦ la pacienții rezistenţi la Litiu,
◦ în sindroamele paroxismale,
◦ tulburările distonice la copii,
◦ sevrajul la hipnotice şi alcool,
◦ se poate administra şi la cei cu diabet insipid.
În cursul administrării este necesară monitorizarea
hemoleucogramei la două săptămâni.
Doza uzuală 400 mg / zi în două prize,
Doza optimă 600 mg / zi în trei prize.
Slide 19
Reacţii adverse
Indicaţii:
Episoadele maniacale
agent de primă linie,
alături de Litiu şi
antipsihotice
În prevenţie folosit în
linia a doua, după Litiu
şi Valproat
Episoadele depresive
reprezintă o alternativă de
tratament, mai ales la
pacienţii cu ciclicitate
crescută a episoadelor.
Discrazii sangvine: anemie
apalstică, limfopenie,
trombocitopenie,
agranulocitoză
Hepatic: icter colestatic,
intoxicaţie cu apă.
Dermatită exfoliativă,
rush
Gastro intestinale
SNC: diplopie, ataxie,
somnolenţă, tremor
Slide 20
Prezentare generală:
Creşte activitatea ATP - azei Na / K dependentă sau
blochează inozitol - fosfataza (mecanism
asemănător cu sodiul, potasiul, calciu şi magneziul).
De asemenea, scade turn-overul noradrenalinei, atât
la pacienţii responsivi, cât şi la cei non-responsivi.
De aceea, creşterea nivelului nordranalinei
reprezintă un factor predictiv al raspunsului pozitiv
la administrarea de Litiu.
Slide 21
Litiu se absoarbe complet după administrarea orală,
atingând niveluri serice maxime la 1 - 1,5 h
(preparatele standard) şi la 4 - 4,5 h (pentru
preparatele atipice).
Nu se leagă de proteinele plasmatice, nu se
metabolizează, se distribuie neuniform şi nu trece
bariera hematoecefalică.
T 1/2 este de 1-3 zile la iniţierea tratamentului,
ajungând la 2-4 zile după un an de tratament.
Echilibrul se atinge în 5-7 zile. Se elimină, în cea mai
mare parte, prin rinichi.
Slide 22
Doze și tratament:
Litemia standard se determină la 5 zile de administrare
constantă a 2 - 3 doze / zi şi se recoltează la 12 ore ±
30 minute.
În episodul maniacal acut: 1 - 1,5 mEq / l.
În tratamentul de întreţinere: 0,6 - 1,2 mEq / l.
La foarte puţini pacienţi, dacă nu s-a obţinut beneficiul
terapeutic maxim şi dacă nu există efecte adverse, se
poate creşte până la 1,5 mEq / l.
Doza iniţială 900 mg / zi în 3 prize.
Doza uzuală 900 -1800 mg / zi în 2 – 3 prize.
La vârsnici şi în afectările renale 300 mg / zi sau
600 mg / zi în 2 prize.
Slide 23
Indicaţii:
• episoadele maniacale litiul are o eficacitate de 80 %
Tulburarea afectivă
bipolară
Tratamentul
episoadelor
depresive
Tulburarea schizo afectivă
• poate fi asociat la începutul tratamentului cu benzodiazepine
şi antipsihotice
• răspuns ineficient la Litiu: episoadele mixte, ciclările rapide,
maniile disforice, coexistenţa unor tulburări legate de
substanţe, encefalopatia
•eficacitate de 80 %
•tratamentul de întreţinere scade frecvenţa, severitatea
şi durata episoadelor depresive
•se asociază deseori cu antidepresive
•cu cât simptomatologia pacientului seamană mai mult
cu cea din Tulburarile afective, cu atât Litiul este mai
eficient
Slide 24
Tulburarea depresivă:
Litiul se asociază la tratamentul antidepresiv, crescând raspunsul
la 50 % din cei care nu răspund la antidepresive.
În situaţia în care, în ciuda tratamentului cu Litiu, survine un
episod depresiv:
◦ Se pot creşte dozele de Li la 1 - 1,2 mEq / l.
◦ Se poate adăuga Valproat sau Carbamazepină şi antidepresiv.
◦ Utilitatea terapiei cu electroşocuri este controversată şi se recomandă doar
dacă creşte riscul de disfuncţii cognitive.
Ciclotimia.
Tulburarea disforică premenstruală.
Bulimia nervoasă.
Unele cazuri din Tulburarea de personalitate Borderline.
Episoadele de “binge drinking”.
Tulburarea obsesiv - compulsivă, cefaleea migrenoidă, torticolis
spasmotic, tireotoxicoză, vertij Meniere, neutropenii.
Slide 25
Contraindicaţii:
Insuficienţa renală.
Tulburările cardio - vasculare.
Diabetul zaharat decompensat.
Terapia cu electroşocuri.
Asocierea cu SSRI, cu Haloperidol (risc mare de toxicitate).
Insuficienţa tiroidiană.
Sarcina, regim desodat, AINS, inhibitori enzimă de conversie.
Slide 26
Gastro - intestinale
Creştere în greutate
Tremor
Tulburări cognitive
Efecte renale şi tiroidiene
Efecte cardiovasculare
Efecte dermatologice
Efecte neurologice
Slide 27
◦
◦
◦
◦
◦
Alte reacţii:
leucocitoză,
oboseală, fatigabilitate, vertij,
vedere înceţoşată,
disfuncţii sexuale,
creşterea glicemiei, anemie, leucemie acută
Litiul stimulează sinteza de Colony Factor pentru
granulocite şi mielocite.
Se dă ca tratament în anumite neutropenii.
Slide 28
Litiul face o profilaxie mai eficientă a maniei decât a
depresiei.
În Tulburarea afectivă bipolară tip I, recad 35 % din cei
aflaţi pe tratament cu Litiu şi 80 % din cei aflaţi pe placebo.
Fiecare episod maniacal creşte riscul unui episod următor.
La pacienţii responsivi la Litiu, la încetarea tratamentului,
probablitatea recăderii creşte de 28 de ori.
Există pacienţi responsivi la Litiu, care au întrerupt
tratamentul şi la un nou episod nu au mai raspuns la
acesta.
Continuarea tratamentului de întreţinere cu Li are o
eficacitate din ce în ce mai mare, însă monoterapia cu Li
poate scădea ca eficacitate după câţiva ani.
La încetarea tratamentului, dozele se scad treptat, pentru
a reduce riscul apariţiei unui nou episod.
Slide 29
Caracteristicile terapiei cu electroşocuri:
Înaintea efectuării pacientul trebuie investigat:
◦
◦
◦
◦
examen somatic complet,
electroencefalogramă,
Electrocardiogramă,
examenul fundului de ochi.
Terapia se face dimineaţa, pe nemâncate.
Pregătirea se face prin administrarea de:
◦ Atropină, care usucă secreţiile salivare şi broşice şi previne bradicardia;
◦ anestezic de scurtă durată şi un miorelaxant;
◦ ventilaţie cu oxigen pentru a scădea amnezia ulterioară.
Mecanismele terapiei cu electroşocuri:
Creşte raspunsul receptorilor serotoninergici postsinaptici.
Conexiunile mediate de dopamină sunt întărite.
Influenţează activitatea noradrenalinei.
Reglează activitatea receptorilor β.
Slide 30
Terapia
unilaterală cu
electroșocuri
Terapia
bilaterală cu
electroșocuri
•se poziţionează un electrod pe
emisfera non - dominantă şi unul
pe vertex
•Se face numai protejat cu β succinilcolină.
•Scade incidenţa efectelor adverse.
•Creşte numărul şedinţelor.
•Se poziţionează electrozi bilateral.
•Este de preferat la cei stângaci
Slide 31
Tulburarea depresivă recurentă. Episodul depresiv major
Schizofrenia
Psihozele puerperale cu clouding şi perplexitate
Episodul maniacal sever
Tulburarea obsesiv - compulsivă rezistentă şi invalidantă
Stările psihotice ce pun în pericol pacientul sau anturajul
Sindromul neuroleptic malign
Slide 32
Contraindicaţii
absolute
Hipertensiunea
intracraniană
Anevrismele
cerebrale,
aortice
Antecedente de AVC
Antecedente comiţiale
Nu se asociază
Constraindicaţii
relative
HTA, hta
Afecţiuni
pulmonare
Afecţiuni febrile
Sindrom organic
cerebral
Anemii grave
cu Li şi IMAO.
Afecţiuni osteo-articulare
Slide 33
Dacă există un AVC sau o sângerare dintr-un ulcer peptic poate
apărea hipertensiunea arterială.
La nivelul sistemului osteo-articular poate determina fracturi,
luxaţii, tasări vertebrale.
Sindromul confuziv postECT reprezintă o verigă a mecanismului
de acţiune si apare la 30 minute până la o oră de la intervenţie.
Tulburările de memorie cele mai evidente persistă 1 - 3
săptămâni de la seria de electroşocuri. Există şi cazuri de
6 - 7 luni.
Poate exista amnezie retrogradă a evenimentelor ce au precedat
terapia cu electroşocuri, dar şi amnezie anterogradă, post ECT,
când subiectul nu-şi poate aminti lucruri bine invăţate: adrese,
numere de telefon.
Alte reacţii adverse pot fi: embolismul pulmonar, embolia cu alte
localizări, aritmii benigne, fibrilaţii, viraj maniacal, cefalee.
Mortalitatea este de 1 / 20.000.
Stabilizatori de dispoziție
și TEC
Slide 2
Benzodiazepinele reprezintă tratamentul de primă linie
al anxietăţii, împreună cu antidepresivele. Ele sunt
administrate înainte ca antidepresivele să-şi exercite
efectul anxiolitic, dupa care sunt întrerupte treptat.
Benzodiazepinele cu potenţă crescută pot fi folosite ca
tratament de întreţinere în Tulburarea de panică.
Benzodiazepinele cu timp de înjumătăţire lung se
acumulează în organism, dau sedare diurnă, afectează
memoria şi dau dificultăţi de concentrare.
Cele cu timp de înjumătăţire scurt afectează mai puţin
funcţionarea şi pot fi folosite în sevrajul sever.
Slide 3
Efecte sedative:
◦ sunt eficiente în insomnie, sevraj alcoolic.
◦ cele cu potenţă scăzută pot determina somnolenţă
crescută şi dificultăţi de concentrare.
Efecte anxiolitice.
Efecte miorelaxante.
Efecte antistress:
◦ utile in HTA,
◦ colon iritabil,
◦ angor.
Efecte amnestice anestezie psihică. Uneori, poate
apărea alterarea memoriei anterograde, agitaţie
Efecte adverse somatice agravarea afecţiunilor
pulmonare obstructive.
Slide 4
•debut rapid al acţiunii;
•4 - 40 mg / zi;
Diazepam
•T 1/2 = 20 h
•potenţă crescută;
•suprimă atacurile de panică;
Clonazepam •1 - 6 mg / zi; T 1/2 = 20 h
•potenţă crescută;
•suprimă atacurile de panică;
Alprazolam •0,5 - 10 mg / zi, T1 /2 = 6 - 20 h
•1 - 6 mg / zi
Lorazepam
Slide 5
Oxazepam
• 30 - 120 mg / zi
• debut lent al acţiunii
Clordiazepoxid
Flurazepam
• 10 - 150 mg / zi
• 5 - 30 mg / zi
• debut rapid al acţiunii
Triazolam
• 0,125 - 0,150 mg / zi
Slide 6
Midazolam
• 5 - 50 mg / zi i.m.
• 5 - 10 mg / zi
Zolpidem
• T ½ = 6 h.
• 10 mg / zi.
Zaleplon
• T ½ = 4 h.
Slide 7
Ultimele două (Zolpidem și Zaleplon) sunt
hipnoinductoare non benzodiazepinice.
◦ au debut rapid al acţiunii,
◦ sunt specifice insomniei,
◦ nu au efect miorelaxant şi anticovulsivant, ca celelalte
benzodiazepine,
◦ rar determină sevraj sau insomnie de rebound, dar
pot determina ameţeală, greaţă şi somnolenţă.
Ca anxiolitice nonbenzodiazepinice, se mai pot folosi:
◦ Hidroxizinul (75 - 400 mg / zi)
◦ Meprobamatul ( 400 - 3200 mg / zi), în special când
sunt contraindicate benzodiazepinele.
◦ o alternativă poate fi un neuroleptic sedativ.
Slide 8
SEVRAJUL LA BENZODIAZEPINE:
Anxietatea apare la benzodiazepinele cu potenţă crescută
şi timp de înjumătăţire scurt: Alprazolam, Lorazepam,
Triazolam.
Insomnia apare pe masură ce creşte timpul de utilizare.
Sensibilitatea la lumină şi sunete apare la doze foarte mari.
Creşterea AV apare la întreruperea brusca a administrării si
poate genera crize convulsive.
Creşterea TA apare mai ales la cei cu atacuri de panică sau
la cei cu un prag crescut de anxietate.
Tremorul apare la pacienţii cu tulburari de personalitate de
tip pasiv - agresiv, isterici, somatoformi şi astenici.
Transpiraţiile
Cefalea fumători, consumatori de droguri.
Durerile abdominale
Dorinţa de moarte.
Slide 9
ANXIETATEA ACUTĂ:
Pacienţii diagnosticaţi cu anxietate acută raspund cel
mai bine la Benzodiazepine. Un exemplu ar fi:
Alprazolam = 3 - 6 mg / zi.
Alte variante terapeutice:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Antidepresivele de tip SSRI.
Imipramina = 50 - 75 mg / zi până la 150 - 300 mg / zi.
Clomipramina = 100 - 200 mg / zi.
Antidepresive de tip IMAO: Moclobemid, Brofaromina,
Tranilcipromina.
Anticonvulsivante.
Β - blocante: Propanolol, Pindonol.
Blocanţi ai canalelor de Ca.
Agonişti parţiali de 5 – HT 1A: Buspirona.
Slide 10
ANXIETATEA CRONICĂ:
Antidepresive de tip SSRI: Sertralina, Paroxetina.
Venlafaxina = 50 - 375 mg / zi.
Nafazodona = 300 - 600 mg / zi.
Benzodiazepine
Buspirona (Buspar):
◦ Este un medicament de linia a două in anxietatea cronică.
◦ Dozele iniţiale sunt de 10 mg / zi, divizate in două prize, până la
maxim 30 mg / zi.
◦ Nu este tolerat împreună cu Benzodiazepinele.
◦ Are o eficacitate limitată, poate da cefalee şi ameţeală.
Bupropionul (Wellbutrin): nu acţionează asupra serotoninei şi nu este
la fel de eficace ca SSRI-urile.
Mirtazapina: este eficace, dar are utilizare limitată datorită sedării
importante.
Antidepresivele IMAO, antidepresivele triciclice, tetraciclice: sunt eficace dar,
datorită efectelor adverse importante, sunt opţiuni de linia a treia.
Slide 11
FOBIA
TULBURAREA
OBSESIV COMPULSIVĂ
TULBURAREA DE
STRESS POST
TRAUMATICĂ
•Opţiunile de tratament pot fi: Buspirona, Propanololul (20 40 mg / zi) si antidepresivele de tip SSRI.
•Tratamentele de primă intenţie Clomipramina si SSRI. Dacă
tulburarea persistă, se poate adauga Buspirona sau Litiu.
•Prima linie de tratament asocierea dintre Alprazolam sau
Buspironă cu ortotimizant, SSRI sau IMAO.
•Se mai pot asocia antidepresive triciclice: Imipramină,
Amitriptilină.
Slide 12
TULBURAREA DE PANICĂ:
Anxioliticele NU reprezintă linia intâi in tratamentul
Tulburării de panică, ci antidepresivele de tip SSRI.
Se mai pot folosi:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Clomipramina dar are complianţă scăzută.
Venlafaxina
Mirtazapina
Reboxetina
Imipramina
Doxepina
IMAO.
Benzodiazepinele se folosesc ocazional, ca adjuvante,
datorită riscului de dependenţă, sevraj si uneori tulburări
cognitive.
Slide 13
TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATĂ:
Benzodiazepinele sunt eficace în 65 % din cazuri, dar nu
pot reprezenta un tratament de lunga durată.
Buspirona este eficace, prin acţiunea asupra receptorilor
5 HT1 A, răspunsul apărând în 2 - 4 secunde.
Antidepresivele cu efect sedativ reprezintă linia a treia
de selecţie, deoarece:
◦ sunt eficiente,
◦ bine tolerate şi
◦ nu dau dependenţă.
Slide 14
Mecanisme de acţiune:
slabilizarea de membrană, blocarea canalelor de sodiu şi
antagonism GABA.
reprezintă tratamentul de primă linie în Tulburarea
bipolară de tip I, având eficacitate şi siguranţă cel puţin
egală cu Litiul.
substanţa activă este reprezentată de acidul valproic plus
valproatul de sodiu.
Înainte de iniţierea tratamentului cu Valproat sunt necesare
o serie de investigaţii:
◦
◦
◦
◦
◦
teste de coagulare,
hemoleucogramă,
transaminaze,
amilazemie,
evaluarea funcţiei renale.
Slide 15
Indicaţiile tratamentului cu Valproat:
Episoadele
maniacale
Episoadele
depresive
• eficacitate superioară faţă de
Litiu, Carbamazepină şi
Haloperidol
• eficient la 2/3 din pacienţii cu
episod maniacal acut
• răspunsul apare dupa 1 - 4 zile
de tratament
• scade intensitatea
simptomatologiei, dar şi
necesitatea dozelor adjuvante de
benzodiazepine şi neuroleptice
•eficient în tratamentul pe
termen scurt
•acţionează asupra
agitaţiei, mai mult decât
asupra disforiei
Slide 16
Tratamentul de întreţinere cu Valproat:
◦ Scade intensitatea, severitatea şi durata episoadelor, însă nu previne
apariţia lor.
◦ Este mai eficient la pacienţii cu ciclare rapidă, în mania disforică şi mixtă,
în atacurile de panică şi la cei ce nu răspund la Litiu.
Dozarea în tratamentul cu Valproat:
În episodul maniacal acut doza de încărcare este de
20 - 30 mg / kg / zi.
La vârstnici pot apărea sedare si tremor.
Pentru pacienţii foarte agitaţi se poate administra în perfuzie.
În alte tipuri de manie se iniţiază tratamentul cu 250 mg / zi şi
se creşte treptat după 3 - 6 zile până la 750 mg / zi, în 3 prize.
200 mg / ml reprezintă concentraţia la care se controlează
simptomatologia convulsivantă.
Se poate ajunge până la 1200 - 1500 mg / zi, in două prize sau
în priză unică seara, dar numai după ce simptomatogia este
controlată.
Slide 17
Reacţii adverse:
Gastro - intestinale: greaţă, vărsături, dispepsie, diaree.
Cele gastro-intestinale sunt frecvente în prima lună sau la creşteri
rapide ale dozelor.
SNC: sedare, ataxie, tremor, dizartrie
Pancreas: letargie, maleză, anorexie, edeme care pot evolua în 6
luni către pancreatită.
Ficat: afectează funcţia hepatică mai mult decât Carbamazepina.
Slide 18
Este un agonist GABA - A şi GABA - B, inhibă canalele de sodiu şi
are proprietaţi antagoniste la nivelul canalelelor de calciu.
Are o structură asemănătoare Imipraminei și acţionează exclusiv la
nivelul sistemului limbic.
Acţionează în primul rând pe variaţiile de dispoziţie şi ritm
nitemeral, avînd efecte mai reduse în agitaţia psihomotorie.
Este eficientă în:
◦ tratamentul pacienţilor cu ciclare rapidă,
◦ la pacienții rezistenţi la Litiu,
◦ în sindroamele paroxismale,
◦ tulburările distonice la copii,
◦ sevrajul la hipnotice şi alcool,
◦ se poate administra şi la cei cu diabet insipid.
În cursul administrării este necesară monitorizarea
hemoleucogramei la două săptămâni.
Doza uzuală 400 mg / zi în două prize,
Doza optimă 600 mg / zi în trei prize.
Slide 19
Reacţii adverse
Indicaţii:
Episoadele maniacale
agent de primă linie,
alături de Litiu şi
antipsihotice
În prevenţie folosit în
linia a doua, după Litiu
şi Valproat
Episoadele depresive
reprezintă o alternativă de
tratament, mai ales la
pacienţii cu ciclicitate
crescută a episoadelor.
Discrazii sangvine: anemie
apalstică, limfopenie,
trombocitopenie,
agranulocitoză
Hepatic: icter colestatic,
intoxicaţie cu apă.
Dermatită exfoliativă,
rush
Gastro intestinale
SNC: diplopie, ataxie,
somnolenţă, tremor
Slide 20
Prezentare generală:
Creşte activitatea ATP - azei Na / K dependentă sau
blochează inozitol - fosfataza (mecanism
asemănător cu sodiul, potasiul, calciu şi magneziul).
De asemenea, scade turn-overul noradrenalinei, atât
la pacienţii responsivi, cât şi la cei non-responsivi.
De aceea, creşterea nivelului nordranalinei
reprezintă un factor predictiv al raspunsului pozitiv
la administrarea de Litiu.
Slide 21
Litiu se absoarbe complet după administrarea orală,
atingând niveluri serice maxime la 1 - 1,5 h
(preparatele standard) şi la 4 - 4,5 h (pentru
preparatele atipice).
Nu se leagă de proteinele plasmatice, nu se
metabolizează, se distribuie neuniform şi nu trece
bariera hematoecefalică.
T 1/2 este de 1-3 zile la iniţierea tratamentului,
ajungând la 2-4 zile după un an de tratament.
Echilibrul se atinge în 5-7 zile. Se elimină, în cea mai
mare parte, prin rinichi.
Slide 22
Doze și tratament:
Litemia standard se determină la 5 zile de administrare
constantă a 2 - 3 doze / zi şi se recoltează la 12 ore ±
30 minute.
În episodul maniacal acut: 1 - 1,5 mEq / l.
În tratamentul de întreţinere: 0,6 - 1,2 mEq / l.
La foarte puţini pacienţi, dacă nu s-a obţinut beneficiul
terapeutic maxim şi dacă nu există efecte adverse, se
poate creşte până la 1,5 mEq / l.
Doza iniţială 900 mg / zi în 3 prize.
Doza uzuală 900 -1800 mg / zi în 2 – 3 prize.
La vârsnici şi în afectările renale 300 mg / zi sau
600 mg / zi în 2 prize.
Slide 23
Indicaţii:
• episoadele maniacale litiul are o eficacitate de 80 %
Tulburarea afectivă
bipolară
Tratamentul
episoadelor
depresive
Tulburarea schizo afectivă
• poate fi asociat la începutul tratamentului cu benzodiazepine
şi antipsihotice
• răspuns ineficient la Litiu: episoadele mixte, ciclările rapide,
maniile disforice, coexistenţa unor tulburări legate de
substanţe, encefalopatia
•eficacitate de 80 %
•tratamentul de întreţinere scade frecvenţa, severitatea
şi durata episoadelor depresive
•se asociază deseori cu antidepresive
•cu cât simptomatologia pacientului seamană mai mult
cu cea din Tulburarile afective, cu atât Litiul este mai
eficient
Slide 24
Tulburarea depresivă:
Litiul se asociază la tratamentul antidepresiv, crescând raspunsul
la 50 % din cei care nu răspund la antidepresive.
În situaţia în care, în ciuda tratamentului cu Litiu, survine un
episod depresiv:
◦ Se pot creşte dozele de Li la 1 - 1,2 mEq / l.
◦ Se poate adăuga Valproat sau Carbamazepină şi antidepresiv.
◦ Utilitatea terapiei cu electroşocuri este controversată şi se recomandă doar
dacă creşte riscul de disfuncţii cognitive.
Ciclotimia.
Tulburarea disforică premenstruală.
Bulimia nervoasă.
Unele cazuri din Tulburarea de personalitate Borderline.
Episoadele de “binge drinking”.
Tulburarea obsesiv - compulsivă, cefaleea migrenoidă, torticolis
spasmotic, tireotoxicoză, vertij Meniere, neutropenii.
Slide 25
Contraindicaţii:
Insuficienţa renală.
Tulburările cardio - vasculare.
Diabetul zaharat decompensat.
Terapia cu electroşocuri.
Asocierea cu SSRI, cu Haloperidol (risc mare de toxicitate).
Insuficienţa tiroidiană.
Sarcina, regim desodat, AINS, inhibitori enzimă de conversie.
Slide 26
Gastro - intestinale
Creştere în greutate
Tremor
Tulburări cognitive
Efecte renale şi tiroidiene
Efecte cardiovasculare
Efecte dermatologice
Efecte neurologice
Slide 27
◦
◦
◦
◦
◦
Alte reacţii:
leucocitoză,
oboseală, fatigabilitate, vertij,
vedere înceţoşată,
disfuncţii sexuale,
creşterea glicemiei, anemie, leucemie acută
Litiul stimulează sinteza de Colony Factor pentru
granulocite şi mielocite.
Se dă ca tratament în anumite neutropenii.
Slide 28
Litiul face o profilaxie mai eficientă a maniei decât a
depresiei.
În Tulburarea afectivă bipolară tip I, recad 35 % din cei
aflaţi pe tratament cu Litiu şi 80 % din cei aflaţi pe placebo.
Fiecare episod maniacal creşte riscul unui episod următor.
La pacienţii responsivi la Litiu, la încetarea tratamentului,
probablitatea recăderii creşte de 28 de ori.
Există pacienţi responsivi la Litiu, care au întrerupt
tratamentul şi la un nou episod nu au mai raspuns la
acesta.
Continuarea tratamentului de întreţinere cu Li are o
eficacitate din ce în ce mai mare, însă monoterapia cu Li
poate scădea ca eficacitate după câţiva ani.
La încetarea tratamentului, dozele se scad treptat, pentru
a reduce riscul apariţiei unui nou episod.
Slide 29
Caracteristicile terapiei cu electroşocuri:
Înaintea efectuării pacientul trebuie investigat:
◦
◦
◦
◦
examen somatic complet,
electroencefalogramă,
Electrocardiogramă,
examenul fundului de ochi.
Terapia se face dimineaţa, pe nemâncate.
Pregătirea se face prin administrarea de:
◦ Atropină, care usucă secreţiile salivare şi broşice şi previne bradicardia;
◦ anestezic de scurtă durată şi un miorelaxant;
◦ ventilaţie cu oxigen pentru a scădea amnezia ulterioară.
Mecanismele terapiei cu electroşocuri:
Creşte raspunsul receptorilor serotoninergici postsinaptici.
Conexiunile mediate de dopamină sunt întărite.
Influenţează activitatea noradrenalinei.
Reglează activitatea receptorilor β.
Slide 30
Terapia
unilaterală cu
electroșocuri
Terapia
bilaterală cu
electroșocuri
•se poziţionează un electrod pe
emisfera non - dominantă şi unul
pe vertex
•Se face numai protejat cu β succinilcolină.
•Scade incidenţa efectelor adverse.
•Creşte numărul şedinţelor.
•Se poziţionează electrozi bilateral.
•Este de preferat la cei stângaci
Slide 31
Tulburarea depresivă recurentă. Episodul depresiv major
Schizofrenia
Psihozele puerperale cu clouding şi perplexitate
Episodul maniacal sever
Tulburarea obsesiv - compulsivă rezistentă şi invalidantă
Stările psihotice ce pun în pericol pacientul sau anturajul
Sindromul neuroleptic malign
Slide 32
Contraindicaţii
absolute
Hipertensiunea
intracraniană
Anevrismele
cerebrale,
aortice
Antecedente de AVC
Antecedente comiţiale
Nu se asociază
Constraindicaţii
relative
HTA, hta
Afecţiuni
pulmonare
Afecţiuni febrile
Sindrom organic
cerebral
Anemii grave
cu Li şi IMAO.
Afecţiuni osteo-articulare
Slide 33
Dacă există un AVC sau o sângerare dintr-un ulcer peptic poate
apărea hipertensiunea arterială.
La nivelul sistemului osteo-articular poate determina fracturi,
luxaţii, tasări vertebrale.
Sindromul confuziv postECT reprezintă o verigă a mecanismului
de acţiune si apare la 30 minute până la o oră de la intervenţie.
Tulburările de memorie cele mai evidente persistă 1 - 3
săptămâni de la seria de electroşocuri. Există şi cazuri de
6 - 7 luni.
Poate exista amnezie retrogradă a evenimentelor ce au precedat
terapia cu electroşocuri, dar şi amnezie anterogradă, post ECT,
când subiectul nu-şi poate aminti lucruri bine invăţate: adrese,
numere de telefon.
Alte reacţii adverse pot fi: embolismul pulmonar, embolia cu alte
localizări, aritmii benigne, fibrilaţii, viraj maniacal, cefalee.
Mortalitatea este de 1 / 20.000.