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一位高鐵乘客的抱怨
2011/03/09
台北 桃園，
卻，
台北 台中
結果，
台中 桃 園。
1
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一位高鐵乘客的抱怨
2011/03/09
1. 不只是我，許多從日本來台灣的旅客，也有
相同的經驗。
2. 為什麼，我在日本十幾年，坐新幹線從來不
會發生這種事。
3. 你們的標示有很大的問題，應該要改進。
2
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高鐵的標示
3
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高鐵服務員的反應
•
•
•
•
•
對不起。
我教你怎麼辨識車班號碼代表的意義。
一直嘗試向乘客解釋、說明、、、
、、、
謝謝您的寶貴意見，我會跟公司反映!
4
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乘客:你們高鐵就是不用心，才會一直虧損。
5
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6
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7
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8
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9
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階段二
要因分析
10
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特性要因圖的作法
一、決定評價特性
為何×××不良
要
因
評價特性
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特性要因圖的作法
二、列出大要因
評價特性
12
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特性要因圖的作法
三、各大要因，分別記入中、小要因
評價特性
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特性要因圖的範例
人員
缺乏定期
設備
環境
保養保養
動線不良
使用不當
缺乏教育訓練
事務機器不足
空間太小
科室權責劃分不清
為
何
行
政
效
率
低
落
科室協調
互動不良
分工
缺乏作業標準
方法
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特性要因圖的作法
四、找出問題點的近因與遠因
五、記入必要的事項：如主題名稱、圈名、
圈員、製作日期
六、整理於牆報紙，張貼現場，必要時，可
再召開圈會修正
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魚骨圖的常見錯誤
魚頭的陳述---為何住院病患對本院不滿意\住院病
患對本院不滿意的原因
大骨\中骨\小骨的架構與邏輯不嚴謹；大骨是分
類 ， 可 依 照 4P(Product 、 Price 、 Place 、
Promote)\4M(Man、Machine、Material、Method)或
其他方式分類、或由親合圖方式來進行粗分類；
中骨是類別\不良項目別或原因；
小骨與細骨則一定為原因。依照追問為何的方向，
衍繹出整支魚。
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魚骨圖的常見錯誤
魚骨的角度未依照60度交錯、中骨與背骨平
行。
只分析到中骨，未再深入到小骨。
沒有箭頭或箭頭的方向錯誤。
魚骨圖完成後，沒有再一次逐一檢視從小骨
中骨到大骨是否合乎邏輯。
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特性要因若深入分析，會有助於對策之擬定。
--。
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除非很有把握，否則魚骨圖仍是很重要的分析。
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如何製作特性要因圖
針對每一原因再想出更細節的原因作為小骨
事
人
等候時間長
收費太高
出入院手續繁雜
醫師看病態度不佳
醫護人員服務態度不佳
護士太凶
醫療儀器不足
設備
老舊
功能不佳
設備
為何
住院病人
對醫院不滿
指標不清
環境
Note:小骨的方向與大骨平行。注意箭頭方向。
Note:可作美化的工作。(繪製魚頭/魚身/魚尾)
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如何製作特性要因圖
決定重要的原因,將其於圖上圈選出來
事
人
等候時間長
出入院手續繁雜
醫療儀器不足
功能不佳
收費太高
醫護人员服務態度不佳
護士太凶
設備
老舊
設備
醫師看病態度不佳
為何住院病人
對醫院不滿
指標不清
環境
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原因分析及資料搜集
魚骨圖過於粗糙，腦力激盪做的不夠（越詳細
越好）。
魚骨圖的魚頭部份，陳述不明確（常用的是原
因追求型、未與問題呼應）。
圈選要因時沒有考慮清楚以下幾點：
1.是否為真要因？
2.可否查檢得到？
3.是自己單位能解決的嗎？
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原因分析及資料搜集
現況無法查檢（例如：人員態度不好，測量時
不易清楚界定）。
霍桑效應（大家都知道在進行改善而特別注
意，問題或發生原因會自動消失）。
搜集的資料太少，時間太短，不具代表性。
沒有做要因再分析，徹底追查主要原因。
沒有做真因驗證。
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活動計畫表
5W
WHY
WHAT
活動
重
項
過程
點
目
WHEN ：
年
WHERE
HOW
WHO
地
方
責任
點
法
分配
1H
發掘
組
月
月
月
月
月
月
月
圈
選定主題
P
問題
教育訓練
現況
訂定計劃
分析
數據收集
目標
目標設定
要因分析
D
擬定
對策擬定
改善
對策實施
過程
C
效果
成果檢討
檢討
效果確認
擴展
標準化
檢討
A
實施
與展望
下期
展望
活動計劃
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現將品管圈的實行步驟用活動進度表呈現（甘特圖）
活
動
方
式
WHY
WHAT
WHEN
1
2 月
3 月
4 月
5 月
月
重點
活動項
目
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
組圈
P
2
3
4
1
2
3
WHO
4
1
2
3
使用方法
負責人
一、二課
林勢傑
4
週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週
發崛
問題
1
HOW
6 月
推派
選定主
腦力激盪
題
評價表決
要因分
析
註
一
全體圈員
魚骨圖
林靜宜
全體圈員
現況
數據收
查檢表
分析
集
柱狀圖
重點把
柏拉圖
張文采
腦力激盪
閻筱蘭
全體圈員
握
思考對
D
C
改善
策
過程
對策實
擬計畫書
施
PDCA
效果確
推移圖
蔡雅玲
雷達圖
吳秀蘭
標準書
林豐綠
效果
認
檢討
成果檢
討
標準化
製作
檢討與
作業
A
確認
腦力激盪
全體圈員
整理彙整
林勢傑
圈會整合
全體圈員
改進
成果報
告書編
撰
發表會
準備
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不知拔管
認知不足 不知感染 之重要性
發生率
缺乏
管
不知超期 無相關
控概
合併症 感控教
念
育
不知插
管期限
護理人員
天數算錯
夜班騰錯
未提醒醫師
未確時
交班
不知插
管天數
CCr測量
粗心
人
記錄輸
出入量
監測組織灌流 工作方便
未注意插管天數
忘記或忽略病人插
醫師
管
經提醒未處
缺乏
理
認知不足 在職
教育
病情需求
腹部手術
尿瀦留
下泌尿道
阻塞或麻痹
教育訓練不足
無專
無稽
無定期在職教育
人負
核小
責
缺乏考核制度
組
監測系
統功能
不彰
無定
無定期
缺政策宣導
期稽
宣導監
核
測成果
標準
手術
輸尿管，
尿道手術
骨盆腔手
術
病
人
膀胱灌 監測組 泌尿道
洗治療 織灌流 感染
工作忙碌
單位不重視
政策因素
鎮靜劑使用
資訊 未規定
人力 插管天
不足 數
無標準作
業流程
未制定
小便
檢查
導
尿
管
留
置
超
期
未電腦化作業
魚骨圖
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活動計畫擬訂
年
90 年
月 8 9 10 11 12 1
活動項目
主題選定
活動計畫擬定
現況分析
目標設定
問題分析
對策擬定
對策實施與檢討
效果確認
標準化
檢討與改進
表示計畫線，
2 3
4 5
91 年
6 7 8
9 10 11 12
腦力激盪
收集資料
魚骨圖
腦力激盪
魚骨圖、柏拉圖
腦力激盪
腦力激盪、圈員討論
腦力激盪、魚骨圖
腦力激盪
腦力激盪
表示實施線
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維基經濟趨勢
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維基經濟有
哪一些特性?
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生活中有哪一些維基經濟的例子?
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Paul Potts in British Got Talent
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我們醫院有哪一些已經在運用維基經濟?
未來還可以用在何處? （5分鐘）
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階段三
設定目標與搜集資料
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階段三、設定目標與搜集資料
u 定性問題的解決步驟
u 定量問題的解決步驟
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“為何行政效率低落”的
因果關連分析
(4,0)
事務機器不足
(0,-4)
(3,-1)
缺乏教育訓練
使用不當
(1,-3)
缺乏定期保養
缺乏作業標準
(1,-1)
空間太小
協調互動不良
(0,-2)
(3,-2)
責權不清
動線不良
(2,-1)
(1,0)
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“為何行政效率低落”的
因果關連分析結果
行政效率低落
事務機器不足
責任不清
缺乏教育訓練
處置問題點
機器使用不當
機器缺乏保養
缺乏作業標準
治標問題點
動線不良
過渡現象
空間太小
治本問題點
☆結論：導致行政效率低落的根本原因是：
1.缺 乏 教 育 訓 練
2.缺 乏 作 業 標 準
3.空 間 太 小
40
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改善，為什麼要設定目標?
41
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設定目標值時應注意事項
u
目標必須簡潔而且明確易懂
u
設定目標必須考慮全體圈員之能力
u
目標必須以數值具體表示
u
目標應依照過去的實績制定
u
值得長期研討的問題可分段、分期制定目標
42
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設定目標
F以充分把握現況與相關資訊為原則,可以在主
題選定之後,至遲應在對策擬定前完成
F參考原則:文獻佐證\過去的經驗
\內部標竿外
部標竿學習 \實地測量 \將流程分段切割\從現況
的數據 \自行訂定\減少一半
F目標設定理由
(兼顧時效\圈員能力與挑戰性)
43
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Impossible???
Impossible but workable！！！
44
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游泳圈: 提升病房交班完整性
選題理由：
對病患而言：提升病患照護品質，使之獲得
安全及照護連續性。
對同仁而言：縮短交班時間，減少不必要的
反復查詢及詢問。
對院方而言：提升醫療品質，減少醫療疏
失。
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歷屆醫品圈
共有83圈與交班有關的改善案
8
降低早產兒配戴手圈之錯誤率
馬偕紀念醫院新竹分院
MINI圈
9 潛力獎 降低護理人員交班不完整率
基督教門諾會醫院
提升精神科病人住院一周內留大小便檢體之完
7
馬偕紀念醫院台東分院
成率
神秘圈
QOO圈
7
提升病童手腳圈配戴率
屏東基督教醫院
7
提升複健計畫書寫完整率
澄清綜合醫院
巴掌娃
兒圈
健康club
7 金獎
提升心導管檢查病患安全作業
台中榮民總醫院
效率圈
7
提升病人異常資料之處理時效
臺北榮民總醫院
火花圈
7 銀獎
縮短慢箋回領候藥時間
亞東紀念醫院
7
提升交班完整性
慈濟綜合醫院臺北分院
得來速
圈
海綿圈
7
縮短護理人員點班時間
中山醫學大學附設醫院
同心圈
7
提升護理之家住民皮膚外用藥物之使用正確率 臺北醫院附設護理之家
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爺奶圈
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歷屆醫品圈
共有83圈與交班有關的改善案
8 潛力獎
8
運用企業流程再造改善病人待檢流程及縮
成功醫院
短時間
降低急診病患短期使用潮濕器的問題處理
臺北榮民總醫院
率
8
提高背部叩擊護理指導的完成率
宜蘭醫院
8
縮短出院等候時間
彰化醫院
圍圈圈
大象圈
Smile圈
互動式語音系統於檢驗危險值通報之應用
秀傳紀念醫院
改善
高醫大學中和紀念醫
8
縮短手術周轉時間之改善方案
小綠綠
院
馬偕紀念醫院新竹分
8 潛力獎 降低九病房發藥異常件數
藥安圈
院
8
提升血液透析治療之作業完成率
長庚醫院桃園分院 防護圈
8
8
改善血液透析病人交接之溝通與安全
壢新醫院
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搜集資料的重要性
u依據事實來判斷問題點之所在，再
採取改善措施
u客觀的資料方能把握正確的事實
u使資料與改善措施連接起來
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表示作業結果的資料
u
工作品質：缺勤率、交班延誤率、針紮率
u
業務品質：感染率、達成率、浪費人力
u
服務品質：等候時間、抱怨率、滿意度
49
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搜集資料應注意事項
u
搜集資料的目的要明確
u
資料搜集應依6W3H來搜集
u
事先準備資料表或查檢表來搜集資料
u
所搜集的資料應正確的整理
u
依當時之環境條件正確的記錄下來
u
搜集的資料要具有連貫性
u
資料一定要真實，不得經過人為的修飾
50
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資料的應用—柏拉圖
u
何謂柏拉圖：
•將不良數、缺點數或故障之發生數等
資料，依查檢表上之專案或特性要因
分析圖上之原因加以分類
•按其出現大小順序排列之圖形
51
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資料的應用—柏拉圖
u
繪製柏拉圖應注意事項：
•柏拉圖應依大小順序由高而低排列
•直條圖寬要一致，橫軸按項目別排列
•縱軸之最高點等於總不良率，且所表示之隔
距一致
• “其他”項要擺在最右端，“其他”項不應大
於柏拉圖最前面幾項
52
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資料的應用—柏拉圖
u
繪製柏拉圖應注意事項：
•前20%之不良項目往往占累積影響度之70%～
80％
•儘量以損失金額表示
•縱軸可用損失金額、缺點數、故障件數、出
勤率、缺勤率等表示
•柏拉圖只適用於計數值，而計量值則需使用
長條圖
53
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資料的應用—柏拉圖
u
柏拉圖分析的要領：
•若除去前20%最重要原因，常能解決80％以上
的問題
•累積值0～75％以上的項目稱為重點項目
•累積值75～95％的項目稱為中點項目
•累積值95～100％的項目稱為輕點項目
54
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掌握現況
建立現地、現場及現品的觀念
並非始終執行單位內分析，應以整體分析為著眼。
分析應正確判斷為基準
1.應正確遵循本年度全院及各部門方針，進行分
析。
2.根據各個部門的年度目標，進行分析。
3.與業務期待標準對照比較，進行分析。
掌握現況的三項作法：按時序、按空間的不同、按
人事的不同。
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收集資料的方法
以事實為基礎，經過考慮、判斷後採取行
動，此為品管中的重要過程。
事實必須以大家均能瞭解之方式正確表示出
來，以最恰當之表示方式呈現資料。
品質活動中均以資料作為分析、判斷、採取
行動之基礎。
品管的基本想法是以資料為基礎，掌握品質
的狀況，以決定工作進行的方向。
56
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資料收集的目的
資料收集的目的及功能可區分成下四類：
1.正確的把握現狀
2.掌握流程中的各項關係
3.瞭解流程的順利程度
4.品質能否提出保證:”垃圾分類的正確率”、
”交班完整性”
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數據的種類
1.計量值的數據：如感染、噪音、導管
留置天數等。
2.計數值的數據：由統計數所得之資
料，如抱怨件數、錯誤次數等。
58
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資料收集應注意的事項
1.確定資料收集的條件：以6W3H述之。
2.收集足夠與對策相結合的資料
3.其他應注意事項：
單獨收集一個資料是不夠的，必須在相同條件下
持續的收集資料，方能比較出與時間相關的變化
（趨勢分析）。
收集不良品之資料時，最好能將其不同原因及現
象，以層別法呈現。
資料以數位記錄，可能的話先準備好查檢表，將
資料直接記入查檢表。
從抽取樣本測定時，必須注意樣本之均勻普遍性。
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現況分析 (改善前)
89年11月~90年10月每月導尿管留置平均
天數
9
天數
平均
7.0天
8
7
6
5
4
3
2
1
0
月
11
年
89
月
12
年
90
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
月
10
月份
60
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現況分析 (改善前)
天數
89年11月-90年10月各區導尿管留置平均天
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
數
7.0天
6
心臟內科
加護病房
8.6
內科
加護病房
6.6
心臟外科
加護病房
8.2
神經內科
加護病房
8.2
外科
加護病房
61
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外科加護病房（SICU）導尿管造成之
泌尿道感染率
16
TQIP (Taiwan Quality Indicator Project)
臺灣醫療品質指針計畫2001年數據
IQIP (International Quality Indicator
Project)
國際醫療品質指針計畫所有醫院2001年數據
感染率 ( ‰ )
14
12
10
8
6
10.2‰
4
2
4.3‰
4.3‰
0
外科加護病房
名稱
感染率
台灣TQIP
國際IQIP
榮總外科加護病房
改善前
台灣 TQIP
（89 年 11 月-90 年 10 月）
10.2‰
4.3‰
國際 IQIP
4.3‰
62
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1.減少導尿管留置，可減少泌 □
尿道感染。
同意
□
不同
意
2.泌尿道感染是最常見的院內 □
感染。
同意
□
不同
意
3.導尿管留置容易造成泌尿道 □
感染，增加抗生素藥費。 同意
□
不同
意
4.泌尿道感染中最重要的致病 □
危險因數為導尿管留置。 同意
□
不同
意
40
5.導尿管留置的越久得到菌尿 □
症或尿道感染的機會就
同意
越大。
□
不同
意
護理人員
6.預防院內泌尿道感染的方法 □
就是不要留置導尿管，即使使 同意
用了也應早日拔除。
□
不同
意
7.導尿管置放一天，平均會有 □
10%造成泌尿道感染。
同意
□
不同
意
現況分析
(改善前)
導尿管感控概念前測分數
醫護人員導尿管感控概念 （前測）
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
50
醫師
於90年10月，共95位護理人員及20位醫生參加測驗
8.導尿管置放超過7天之病患
□
64 □
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1.目前本單位有關留置導尿管標準作業常規有那些（可複選）
□插置導尿管標準作業 □存留導尿管監測標準作業
□存留導尿管訓練標準作業□以上皆是
2.存留導尿管應在第幾天提醒醫師拔除
□3天
□5天 □14天
□7天
3.主護護理人員存留導尿管應於第幾天填寫「存留導尿管超期原因登錄表」
未拔原因
□5天
□6天 □7天
□3天
4.本單位「導尿管置留監測作業流程」為
□護理人員:三班評估病患尿液及插管天數 →交班尿液異常問題及處理→
登錄超期原因
品管小組:訪視超期病患→ 分析資料 → 成果宣導(報表傳閱、病房會議、
佈告欄)
□護理人員:訪視超期病患→ 分析資料 → 成果宣導(報表傳閱、病房會議、
佈告欄)
品管小組:三班評估病患尿液及插管天數 →交班尿液異常問題及處理→登
錄超期原因
5.加護病房「導尿管標準作業流程」中住院醫師權責為何？
□評估插置導尿管之適應症
□執行男性病患插管
□開立插置導尿管之醫囑
□以上皆是
6.加護病房「導尿管標準作業流程」中護理人員的權責為何？（可複選）
□協助醫師插管
□執行女性病患插管
□執行導尿管護理、記錄及三班交班。 □評估插管適應症
7.加護病房插置導尿管標準作業流程中護理人員應評估的專案為何？
□尿液的量
□尿液的顏色、性質
□導尿管插管天數
□以上皆是
8.加護病房「導尿管置留監測作業流程」中品管小組人員權責為何？
醫師
護理人員
□訪視病患、彙整資料、宣導
□訪視病患、彙整資料、資料審核
□訪視病患、彙整資料、登錄
□訪視病患、評估、登錄
9.加護病房「導尿管置留監測作業流程」中品管小組人員會整資料，應在
每月幾日前完成？
65
□1日
□5日
□10日
□15日
現況分析
(改善前)
標準化作業認知與熟悉前測分數
醫護人員標準化作業認知與熟悉（前測）
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
30
40
於90年10月，共95位護理人員及20位醫生參加測驗
Slide 65
查檢表
導尿管留置超期病患（＞6天）
90.9.1~90.10.31
9月 （N＝38）
小
計
10月 （N＝51）
原因
第一周
9.1~9.7
第二周
9.8~9.15
第三周
9.16~9.2
3
第四周
9.24~9.3
0
第一周
10.1~10.
7
第二周
10.8~10.15
第三周
10.16~10.2
3
第四周
10.24~10.3
0
醫護人員
認知不足
25
16
11
11
9
6
5
無監測系
統
缺標準化
作業流程
其他
統計
9
9
6
4
58
5
66
Slide 66
柏拉圖
加護病房導尿管留置超期之原因分析
件數
100
件數
50
90.0
累計 %
80
71
40
60
30
43
25
20
40
16
11
10
0
100
6
認知不足
無監測
系統
缺標準
化流程
其他
20
0
67
Slide 67
主目標
主目標
導尿管留置天數
7.5
留置天數目標設定文獻
7
降幅14%
依據
7天
6.5
導尿管留置天數大於6
6
天，則菌血症有明確
6天
上升之情形
5.5
改善前
目標值
Johnson JR, J Infect Dis 1990;162:1145-50.
Riley DK, Am J Med 1995;98:349-56.
Maki DG, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:165
導尿管留置致泌尿道感染率 (‰)
導尿管留置天數
導尿管留置致泌尿道感染率(‰)
改善前
目標值
7.0±1.1天
6.0天
11.5±3.1‰
10.0‰
12
降幅13%
11.5
•依據臺灣TQIP﹑國際IQIP及圈員改
善能力11，由圈員共同討論，考慮多項
11.5
10.5
不確定因素，故設此目標。
10
•感染率目標設定值
9.5
10
=改善前感染率(改善前感染率x
9改善重點x圈員改善能力)
=11.5-(11.5
x 90% 目標值
x 11%) =10.4
改善前
68
Slide 68
依據改善重點及圈員改善
能力 ，由圈員共同討論，
故設此目標。
子目標設定
漲幅64%
82
50
漲幅62%
100
導尿管感控概念分數
導尿管感控概念分數
導尿管感控概念
醫師
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
80
60
65
40
護理人員
40
20
0
前測平均分數
前測平均分數
後測目標值
標準化作業認知與熟悉
後測目標值
漲幅80%
漲幅80%
60
標準化作業認知與熟悉
醫師
50
40
30
20
10
30
54
0
前測平均分數
後測目標值
標準化作業認知與熟悉
100
80
60
40
20
72
護理人員
40
0
前測平均分數
後測目標值
69
Slide 69
求知若飢，虛懷若愚
（Stay hungry, Stay foolish.）
• Steve Jobs，蘋果電腦、皮克斯動畫公司總裁
Slide 70
這個世界不會停下來等我們，
只有我們自己迎頭趕上去！
趕上什麼？
71
一位高鐵乘客的抱怨
2011/03/09
台北 桃園，
卻，
台北 台中
結果，
台中 桃 園。
1
Slide 2
一位高鐵乘客的抱怨
2011/03/09
1. 不只是我，許多從日本來台灣的旅客，也有
相同的經驗。
2. 為什麼，我在日本十幾年，坐新幹線從來不
會發生這種事。
3. 你們的標示有很大的問題，應該要改進。
2
Slide 3
高鐵的標示
3
Slide 4
高鐵服務員的反應
•
•
•
•
•
對不起。
我教你怎麼辨識車班號碼代表的意義。
一直嘗試向乘客解釋、說明、、、
、、、
謝謝您的寶貴意見，我會跟公司反映!
4
Slide 5
乘客:你們高鐵就是不用心，才會一直虧損。
5
Slide 6
6
Slide 7
7
Slide 8
8
Slide 9
9
Slide 10
階段二
要因分析
10
Slide 11
特性要因圖的作法
一、決定評價特性
為何×××不良
要
因
評價特性
11
Slide 12
特性要因圖的作法
二、列出大要因
評價特性
12
Slide 13
特性要因圖的作法
三、各大要因，分別記入中、小要因
評價特性
13
Slide 14
特性要因圖的範例
人員
缺乏定期
設備
環境
保養保養
動線不良
使用不當
缺乏教育訓練
事務機器不足
空間太小
科室權責劃分不清
為
何
行
政
效
率
低
落
科室協調
互動不良
分工
缺乏作業標準
方法
14
Slide 15
特性要因圖的作法
四、找出問題點的近因與遠因
五、記入必要的事項：如主題名稱、圈名、
圈員、製作日期
六、整理於牆報紙，張貼現場，必要時，可
再召開圈會修正
15
Slide 16
魚骨圖的常見錯誤
魚頭的陳述---為何住院病患對本院不滿意\住院病
患對本院不滿意的原因
大骨\中骨\小骨的架構與邏輯不嚴謹；大骨是分
類 ， 可 依 照 4P(Product 、 Price 、 Place 、
Promote)\4M(Man、Machine、Material、Method)或
其他方式分類、或由親合圖方式來進行粗分類；
中骨是類別\不良項目別或原因；
小骨與細骨則一定為原因。依照追問為何的方向，
衍繹出整支魚。
16
Slide 17
魚骨圖的常見錯誤
魚骨的角度未依照60度交錯、中骨與背骨平
行。
只分析到中骨，未再深入到小骨。
沒有箭頭或箭頭的方向錯誤。
魚骨圖完成後，沒有再一次逐一檢視從小骨
中骨到大骨是否合乎邏輯。
17
Slide 18
特性要因若深入分析，會有助於對策之擬定。
--。
18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
除非很有把握，否則魚骨圖仍是很重要的分析。
Slide 22
如何製作特性要因圖
針對每一原因再想出更細節的原因作為小骨
事
人
等候時間長
收費太高
出入院手續繁雜
醫師看病態度不佳
醫護人員服務態度不佳
護士太凶
醫療儀器不足
設備
老舊
功能不佳
設備
為何
住院病人
對醫院不滿
指標不清
環境
Note:小骨的方向與大骨平行。注意箭頭方向。
Note:可作美化的工作。(繪製魚頭/魚身/魚尾)
22
Slide 23
如何製作特性要因圖
決定重要的原因,將其於圖上圈選出來
事
人
等候時間長
出入院手續繁雜
醫療儀器不足
功能不佳
收費太高
醫護人员服務態度不佳
護士太凶
設備
老舊
設備
醫師看病態度不佳
為何住院病人
對醫院不滿
指標不清
環境
23
Slide 24
24
Slide 25
原因分析及資料搜集
魚骨圖過於粗糙，腦力激盪做的不夠（越詳細
越好）。
魚骨圖的魚頭部份，陳述不明確（常用的是原
因追求型、未與問題呼應）。
圈選要因時沒有考慮清楚以下幾點：
1.是否為真要因？
2.可否查檢得到？
3.是自己單位能解決的嗎？
25
Slide 26
原因分析及資料搜集
現況無法查檢（例如：人員態度不好，測量時
不易清楚界定）。
霍桑效應（大家都知道在進行改善而特別注
意，問題或發生原因會自動消失）。
搜集的資料太少，時間太短，不具代表性。
沒有做要因再分析，徹底追查主要原因。
沒有做真因驗證。
26
Slide 27
活動計畫表
5W
WHY
WHAT
活動
重
項
過程
點
目
WHEN ：
年
WHERE
HOW
WHO
地
方
責任
點
法
分配
1H
發掘
組
月
月
月
月
月
月
月
圈
選定主題
P
問題
教育訓練
現況
訂定計劃
分析
數據收集
目標
目標設定
要因分析
D
擬定
對策擬定
改善
對策實施
過程
C
效果
成果檢討
檢討
效果確認
擴展
標準化
檢討
A
實施
與展望
下期
展望
活動計劃
27
Slide 28
現將品管圈的實行步驟用活動進度表呈現（甘特圖）
活
動
方
式
WHY
WHAT
WHEN
1
2 月
3 月
4 月
5 月
月
重點
活動項
目
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
組圈
P
2
3
4
1
2
3
WHO
4
1
2
3
使用方法
負責人
一、二課
林勢傑
4
週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週 週
發崛
問題
1
HOW
6 月
推派
選定主
腦力激盪
題
評價表決
要因分
析
註
一
全體圈員
魚骨圖
林靜宜
全體圈員
現況
數據收
查檢表
分析
集
柱狀圖
重點把
柏拉圖
張文采
腦力激盪
閻筱蘭
全體圈員
握
思考對
D
C
改善
策
過程
對策實
擬計畫書
施
PDCA
效果確
推移圖
蔡雅玲
雷達圖
吳秀蘭
標準書
林豐綠
效果
認
檢討
成果檢
討
標準化
製作
檢討與
作業
A
確認
腦力激盪
全體圈員
整理彙整
林勢傑
圈會整合
全體圈員
改進
成果報
告書編
撰
發表會
準備
28
Slide 29
不知拔管
認知不足 不知感染 之重要性
發生率
缺乏
管
不知超期 無相關
控概
合併症 感控教
念
育
不知插
管期限
護理人員
天數算錯
夜班騰錯
未提醒醫師
未確時
交班
不知插
管天數
CCr測量
粗心
人
記錄輸
出入量
監測組織灌流 工作方便
未注意插管天數
忘記或忽略病人插
醫師
管
經提醒未處
缺乏
理
認知不足 在職
教育
病情需求
腹部手術
尿瀦留
下泌尿道
阻塞或麻痹
教育訓練不足
無專
無稽
無定期在職教育
人負
核小
責
缺乏考核制度
組
監測系
統功能
不彰
無定
無定期
缺政策宣導
期稽
宣導監
核
測成果
標準
手術
輸尿管，
尿道手術
骨盆腔手
術
病
人
膀胱灌 監測組 泌尿道
洗治療 織灌流 感染
工作忙碌
單位不重視
政策因素
鎮靜劑使用
資訊 未規定
人力 插管天
不足 數
無標準作
業流程
未制定
小便
檢查
導
尿
管
留
置
超
期
未電腦化作業
魚骨圖
29
Slide 30
活動計畫擬訂
年
90 年
月 8 9 10 11 12 1
活動項目
主題選定
活動計畫擬定
現況分析
目標設定
問題分析
對策擬定
對策實施與檢討
效果確認
標準化
檢討與改進
表示計畫線，
2 3
4 5
91 年
6 7 8
9 10 11 12
腦力激盪
收集資料
魚骨圖
腦力激盪
魚骨圖、柏拉圖
腦力激盪
腦力激盪、圈員討論
腦力激盪、魚骨圖
腦力激盪
腦力激盪
表示實施線
30
Slide 31
維基經濟趨勢
Slide 32
維基經濟有
哪一些特性?
Slide 33
生活中有哪一些維基經濟的例子?
Slide 34
Paul Potts in British Got Talent
Slide 35
Slide 36
我們醫院有哪一些已經在運用維基經濟?
未來還可以用在何處? （5分鐘）
Slide 37
階段三
設定目標與搜集資料
37
Slide 38
階段三、設定目標與搜集資料
u 定性問題的解決步驟
u 定量問題的解決步驟
38
Slide 39
“為何行政效率低落”的
因果關連分析
(4,0)
事務機器不足
(0,-4)
(3,-1)
缺乏教育訓練
使用不當
(1,-3)
缺乏定期保養
缺乏作業標準
(1,-1)
空間太小
協調互動不良
(0,-2)
(3,-2)
責權不清
動線不良
(2,-1)
(1,0)
39
Slide 40
“為何行政效率低落”的
因果關連分析結果
行政效率低落
事務機器不足
責任不清
缺乏教育訓練
處置問題點
機器使用不當
機器缺乏保養
缺乏作業標準
治標問題點
動線不良
過渡現象
空間太小
治本問題點
☆結論：導致行政效率低落的根本原因是：
1.缺 乏 教 育 訓 練
2.缺 乏 作 業 標 準
3.空 間 太 小
40
Slide 41
改善，為什麼要設定目標?
41
Slide 42
設定目標值時應注意事項
u
目標必須簡潔而且明確易懂
u
設定目標必須考慮全體圈員之能力
u
目標必須以數值具體表示
u
目標應依照過去的實績制定
u
值得長期研討的問題可分段、分期制定目標
42
Slide 43
設定目標
F以充分把握現況與相關資訊為原則,可以在主
題選定之後,至遲應在對策擬定前完成
F參考原則:文獻佐證\過去的經驗
\內部標竿外
部標竿學習 \實地測量 \將流程分段切割\從現況
的數據 \自行訂定\減少一半
F目標設定理由
(兼顧時效\圈員能力與挑戰性)
43
Slide 44
Impossible???
Impossible but workable！！！
44
Slide 45
游泳圈: 提升病房交班完整性
選題理由：
對病患而言：提升病患照護品質，使之獲得
安全及照護連續性。
對同仁而言：縮短交班時間，減少不必要的
反復查詢及詢問。
對院方而言：提升醫療品質，減少醫療疏
失。
45
Slide 46
歷屆醫品圈
共有83圈與交班有關的改善案
8
降低早產兒配戴手圈之錯誤率
馬偕紀念醫院新竹分院
MINI圈
9 潛力獎 降低護理人員交班不完整率
基督教門諾會醫院
提升精神科病人住院一周內留大小便檢體之完
7
馬偕紀念醫院台東分院
成率
神秘圈
QOO圈
7
提升病童手腳圈配戴率
屏東基督教醫院
7
提升複健計畫書寫完整率
澄清綜合醫院
巴掌娃
兒圈
健康club
7 金獎
提升心導管檢查病患安全作業
台中榮民總醫院
效率圈
7
提升病人異常資料之處理時效
臺北榮民總醫院
火花圈
7 銀獎
縮短慢箋回領候藥時間
亞東紀念醫院
7
提升交班完整性
慈濟綜合醫院臺北分院
得來速
圈
海綿圈
7
縮短護理人員點班時間
中山醫學大學附設醫院
同心圈
7
提升護理之家住民皮膚外用藥物之使用正確率 臺北醫院附設護理之家
46
爺奶圈
Slide 47
歷屆醫品圈
共有83圈與交班有關的改善案
8 潛力獎
8
運用企業流程再造改善病人待檢流程及縮
成功醫院
短時間
降低急診病患短期使用潮濕器的問題處理
臺北榮民總醫院
率
8
提高背部叩擊護理指導的完成率
宜蘭醫院
8
縮短出院等候時間
彰化醫院
圍圈圈
大象圈
Smile圈
互動式語音系統於檢驗危險值通報之應用
秀傳紀念醫院
改善
高醫大學中和紀念醫
8
縮短手術周轉時間之改善方案
小綠綠
院
馬偕紀念醫院新竹分
8 潛力獎 降低九病房發藥異常件數
藥安圈
院
8
提升血液透析治療之作業完成率
長庚醫院桃園分院 防護圈
8
8
改善血液透析病人交接之溝通與安全
壢新醫院
47
Slide 48
搜集資料的重要性
u依據事實來判斷問題點之所在，再
採取改善措施
u客觀的資料方能把握正確的事實
u使資料與改善措施連接起來
48
Slide 49
表示作業結果的資料
u
工作品質：缺勤率、交班延誤率、針紮率
u
業務品質：感染率、達成率、浪費人力
u
服務品質：等候時間、抱怨率、滿意度
49
Slide 50
搜集資料應注意事項
u
搜集資料的目的要明確
u
資料搜集應依6W3H來搜集
u
事先準備資料表或查檢表來搜集資料
u
所搜集的資料應正確的整理
u
依當時之環境條件正確的記錄下來
u
搜集的資料要具有連貫性
u
資料一定要真實，不得經過人為的修飾
50
Slide 51
資料的應用—柏拉圖
u
何謂柏拉圖：
•將不良數、缺點數或故障之發生數等
資料，依查檢表上之專案或特性要因
分析圖上之原因加以分類
•按其出現大小順序排列之圖形
51
Slide 52
資料的應用—柏拉圖
u
繪製柏拉圖應注意事項：
•柏拉圖應依大小順序由高而低排列
•直條圖寬要一致，橫軸按項目別排列
•縱軸之最高點等於總不良率，且所表示之隔
距一致
• “其他”項要擺在最右端，“其他”項不應大
於柏拉圖最前面幾項
52
Slide 53
資料的應用—柏拉圖
u
繪製柏拉圖應注意事項：
•前20%之不良項目往往占累積影響度之70%～
80％
•儘量以損失金額表示
•縱軸可用損失金額、缺點數、故障件數、出
勤率、缺勤率等表示
•柏拉圖只適用於計數值，而計量值則需使用
長條圖
53
Slide 54
資料的應用—柏拉圖
u
柏拉圖分析的要領：
•若除去前20%最重要原因，常能解決80％以上
的問題
•累積值0～75％以上的項目稱為重點項目
•累積值75～95％的項目稱為中點項目
•累積值95～100％的項目稱為輕點項目
54
Slide 55
掌握現況
建立現地、現場及現品的觀念
並非始終執行單位內分析，應以整體分析為著眼。
分析應正確判斷為基準
1.應正確遵循本年度全院及各部門方針，進行分
析。
2.根據各個部門的年度目標，進行分析。
3.與業務期待標準對照比較，進行分析。
掌握現況的三項作法：按時序、按空間的不同、按
人事的不同。
55
Slide 56
收集資料的方法
以事實為基礎，經過考慮、判斷後採取行
動，此為品管中的重要過程。
事實必須以大家均能瞭解之方式正確表示出
來，以最恰當之表示方式呈現資料。
品質活動中均以資料作為分析、判斷、採取
行動之基礎。
品管的基本想法是以資料為基礎，掌握品質
的狀況，以決定工作進行的方向。
56
Slide 57
資料收集的目的
資料收集的目的及功能可區分成下四類：
1.正確的把握現狀
2.掌握流程中的各項關係
3.瞭解流程的順利程度
4.品質能否提出保證:”垃圾分類的正確率”、
”交班完整性”
57
Slide 58
數據的種類
1.計量值的數據：如感染、噪音、導管
留置天數等。
2.計數值的數據：由統計數所得之資
料，如抱怨件數、錯誤次數等。
58
Slide 59
資料收集應注意的事項
1.確定資料收集的條件：以6W3H述之。
2.收集足夠與對策相結合的資料
3.其他應注意事項：
單獨收集一個資料是不夠的，必須在相同條件下
持續的收集資料，方能比較出與時間相關的變化
（趨勢分析）。
收集不良品之資料時，最好能將其不同原因及現
象，以層別法呈現。
資料以數位記錄，可能的話先準備好查檢表，將
資料直接記入查檢表。
從抽取樣本測定時，必須注意樣本之均勻普遍性。
59
Slide 60
現況分析 (改善前)
89年11月~90年10月每月導尿管留置平均
天數
9
天數
平均
7.0天
8
7
6
5
4
3
2
1
0
月
11
年
89
月
12
年
90
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
月
10
月份
60
Slide 61
現況分析 (改善前)
天數
89年11月-90年10月各區導尿管留置平均天
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
數
7.0天
6
心臟內科
加護病房
8.6
內科
加護病房
6.6
心臟外科
加護病房
8.2
神經內科
加護病房
8.2
外科
加護病房
61
Slide 62
外科加護病房（SICU）導尿管造成之
泌尿道感染率
16
TQIP (Taiwan Quality Indicator Project)
臺灣醫療品質指針計畫2001年數據
IQIP (International Quality Indicator
Project)
國際醫療品質指針計畫所有醫院2001年數據
感染率 ( ‰ )
14
12
10
8
6
10.2‰
4
2
4.3‰
4.3‰
0
外科加護病房
名稱
感染率
台灣TQIP
國際IQIP
榮總外科加護病房
改善前
台灣 TQIP
（89 年 11 月-90 年 10 月）
10.2‰
4.3‰
國際 IQIP
4.3‰
62
Slide 63
1.減少導尿管留置，可減少泌 □
尿道感染。
同意
□
不同
意
2.泌尿道感染是最常見的院內 □
感染。
同意
□
不同
意
3.導尿管留置容易造成泌尿道 □
感染，增加抗生素藥費。 同意
□
不同
意
4.泌尿道感染中最重要的致病 □
危險因數為導尿管留置。 同意
□
不同
意
40
5.導尿管留置的越久得到菌尿 □
症或尿道感染的機會就
同意
越大。
□
不同
意
護理人員
6.預防院內泌尿道感染的方法 □
就是不要留置導尿管，即使使 同意
用了也應早日拔除。
□
不同
意
7.導尿管置放一天，平均會有 □
10%造成泌尿道感染。
同意
□
不同
意
現況分析
(改善前)
導尿管感控概念前測分數
醫護人員導尿管感控概念 （前測）
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
50
醫師
於90年10月，共95位護理人員及20位醫生參加測驗
8.導尿管置放超過7天之病患
□
64 □
Slide 64
1.目前本單位有關留置導尿管標準作業常規有那些（可複選）
□插置導尿管標準作業 □存留導尿管監測標準作業
□存留導尿管訓練標準作業□以上皆是
2.存留導尿管應在第幾天提醒醫師拔除
□3天
□5天 □14天
□7天
3.主護護理人員存留導尿管應於第幾天填寫「存留導尿管超期原因登錄表」
未拔原因
□5天
□6天 □7天
□3天
4.本單位「導尿管置留監測作業流程」為
□護理人員:三班評估病患尿液及插管天數 →交班尿液異常問題及處理→
登錄超期原因
品管小組:訪視超期病患→ 分析資料 → 成果宣導(報表傳閱、病房會議、
佈告欄)
□護理人員:訪視超期病患→ 分析資料 → 成果宣導(報表傳閱、病房會議、
佈告欄)
品管小組:三班評估病患尿液及插管天數 →交班尿液異常問題及處理→登
錄超期原因
5.加護病房「導尿管標準作業流程」中住院醫師權責為何？
□評估插置導尿管之適應症
□執行男性病患插管
□開立插置導尿管之醫囑
□以上皆是
6.加護病房「導尿管標準作業流程」中護理人員的權責為何？（可複選）
□協助醫師插管
□執行女性病患插管
□執行導尿管護理、記錄及三班交班。 □評估插管適應症
7.加護病房插置導尿管標準作業流程中護理人員應評估的專案為何？
□尿液的量
□尿液的顏色、性質
□導尿管插管天數
□以上皆是
8.加護病房「導尿管置留監測作業流程」中品管小組人員權責為何？
醫師
護理人員
□訪視病患、彙整資料、宣導
□訪視病患、彙整資料、資料審核
□訪視病患、彙整資料、登錄
□訪視病患、評估、登錄
9.加護病房「導尿管置留監測作業流程」中品管小組人員會整資料，應在
每月幾日前完成？
65
□1日
□5日
□10日
□15日
現況分析
(改善前)
標準化作業認知與熟悉前測分數
醫護人員標準化作業認知與熟悉（前測）
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
30
40
於90年10月，共95位護理人員及20位醫生參加測驗
Slide 65
查檢表
導尿管留置超期病患（＞6天）
90.9.1~90.10.31
9月 （N＝38）
小
計
10月 （N＝51）
原因
第一周
9.1~9.7
第二周
9.8~9.15
第三周
9.16~9.2
3
第四周
9.24~9.3
0
第一周
10.1~10.
7
第二周
10.8~10.15
第三周
10.16~10.2
3
第四周
10.24~10.3
0
醫護人員
認知不足
25
16
11
11
9
6
5
無監測系
統
缺標準化
作業流程
其他
統計
9
9
6
4
58
5
66
Slide 66
柏拉圖
加護病房導尿管留置超期之原因分析
件數
100
件數
50
90.0
累計 %
80
71
40
60
30
43
25
20
40
16
11
10
0
100
6
認知不足
無監測
系統
缺標準
化流程
其他
20
0
67
Slide 67
主目標
主目標
導尿管留置天數
7.5
留置天數目標設定文獻
7
降幅14%
依據
7天
6.5
導尿管留置天數大於6
6
天，則菌血症有明確
6天
上升之情形
5.5
改善前
目標值
Johnson JR, J Infect Dis 1990;162:1145-50.
Riley DK, Am J Med 1995;98:349-56.
Maki DG, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:165
導尿管留置致泌尿道感染率 (‰)
導尿管留置天數
導尿管留置致泌尿道感染率(‰)
改善前
目標值
7.0±1.1天
6.0天
11.5±3.1‰
10.0‰
12
降幅13%
11.5
•依據臺灣TQIP﹑國際IQIP及圈員改
善能力11，由圈員共同討論，考慮多項
11.5
10.5
不確定因素，故設此目標。
10
•感染率目標設定值
9.5
10
=改善前感染率(改善前感染率x
9改善重點x圈員改善能力)
=11.5-(11.5
x 90% 目標值
x 11%) =10.4
改善前
68
Slide 68
依據改善重點及圈員改善
能力 ，由圈員共同討論，
故設此目標。
子目標設定
漲幅64%
82
50
漲幅62%
100
導尿管感控概念分數
導尿管感控概念分數
導尿管感控概念
醫師
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
80
60
65
40
護理人員
40
20
0
前測平均分數
前測平均分數
後測目標值
標準化作業認知與熟悉
後測目標值
漲幅80%
漲幅80%
60
標準化作業認知與熟悉
醫師
50
40
30
20
10
30
54
0
前測平均分數
後測目標值
標準化作業認知與熟悉
100
80
60
40
20
72
護理人員
40
0
前測平均分數
後測目標值
69
Slide 69
求知若飢，虛懷若愚
（Stay hungry, Stay foolish.）
• Steve Jobs，蘋果電腦、皮克斯動畫公司總裁
Slide 70
這個世界不會停下來等我們，
只有我們自己迎頭趕上去！
趕上什麼？
71