Transcript 12. Leishmaniasis_webx
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Leishmaniasis
Presentación basada en las guías nacionales, Instituto Nacional de Salud
(INS) y Ministerio de Salud, 2010.
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA
INTEGRAL DEL PACIENTE CON
LEISHMANIASIS
PROTOCOLO PARA LA VIGILANCIA
EN SALUD PÚBLICA DE LEISHMANIASIS
Slide 2
Definición
• Son un grupo de enfermedades zoonóticas
causadas por diferentes especies de protozoos del
género Leishmania.
• El parásito se transmite a través de la picadura de
insectos (hembras) pertenecientes al género
Lutzomyia.
• Enfermedad presente en América desde antes del
tiempo de la Colonia
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
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es.slideshare.net
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GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
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VECTOR
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
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Slide 7
TRANSMISION
Se caracteriza por
su Tamaño
pequeño, cuerpo
hirsuto, alas
erectas, patas
relativamente
largas. Tesh et
al.1996.
Hábitos crepusculares y nocturnos.
Durante el día, están en reposo, en
lugares
sombreados
y
húmedos,
protegidos del viento y de depredadores
naturales.
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
Se pueden
encontrar en
áreas de bosque,
cuevas, piedras,
hojarascas,
madrigueras de
roedores y
diferentes
animales que
actúan como
reservorios.
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RESERVORIOS
Slide 9
Bradypus griseus (perezoso de tres uñas)
Tamandua tetradactyla (oso hormiguero)
Didelphis
marsupialis
(chucha
o
zarigüeya)
Rattus rattus (rata doméstica)
Akodon sp (rata silvestre)
Canis familiaris (Perro).
Slide 10
En nuestro país hay casos de las tres formas
clínicas principales de la enfermedad.
www.scielo.cl
www.vacunasyviajes.es
lasaludfamiliar.com
Leishmaniasis
Cutánea
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
Leishmaniasis
Mucosa
Leishmaniasis
Visceral
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GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
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Situación actual
Colombia. INS 2014
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Notificación de Leishmaniasis en Bogotá
LEISHMANIASIS CUTANEA
DEPARTAMENTO
CONFIRMADOS
NOTIFICADOS
PROCEDENCIA
AMAZONAS
1
1
CHOCO
2
2
VICHADA
4
4
BOGOTA
1
1
NARIÑO
10
10
BOLIVAR
3
3
CESAR
1
1
GUAVIARE
9
9
META
15
15
ANTIOQUIA
9
9
CALDAS
2
2
CAQUETA
6
6
GUAINIA
1
1
VAUPES
3
3
CUNDINAMARCA
7
7
SANTANDER
4
4
BOYACA
2
2
CAUCA
1
1
ARAUCA
1
1
TOLIMA
1
1
PUTUMAYO
1
1
CASANARE
1
1
TOTAL
85
85
LEISHMANIASIS MUCOSA
DEPARTAMENTO
CONFIRMADOS
NOTIFICADOS
PROCEDENCIA
GUAVIARE
2
2
CAQUETA
1
1
CUNDINAMARCA
1
1
CORDOBA
1
1
TOTAL
5
5
SIVIGILA semana epidemiologia 14
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INFORME LEISHMANIASIS
AÑO 2013
Hasta la semana epidemiológica 52 de 2013 se
notificaron al SIVIGILA:
9060 casos de Leishmaniasis de los cuales 8914
fueron de la forma cutánea y corresponden a un
98,4 %,
136 casos de la forma mucosa, que corresponden
a un 1,5 y
10 casos confirmados para la forma visceral, que
corresponden a 0.1%.
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
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LEISHMANIASIS
CUTANEA
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LEISHMANIASIS CUTANEA
Distribuída en gran parte del territorio colombiano, por
debajo de los 1.750 msnm.
Incubación 2-8 semanas
Pápulas se ulceran gradualmente.
Úlcera redondeada , fondo limpio, de aspecto granular,
bordes hiperémicos y engrosados.
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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http://www.drmhijazy.com/english/chapters/chapte36.jpg
Slide 18
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/2652.jpg
Slide 19
http://www.medizin.uni-tuebingen.de/~webitm/leishame.jpg
Slide 20
http://www.medicine.mcgill.ca/tropmed/txt/image13.jpg
Slide 21
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
LESIONES ULCEROSAS: traumáticas, vasculares,
piógenas,esporotricosis,paracoccidiomicosis,TB
cutánea,úlceras por micobacterias atípicas, pioderma
gangrenoso y tumores malignos.
LESIONES PAPULOSAS, NODULARES O EN
PLACAS:
Enfermedad de Hansen, sarcoidiosis y
psoriasis.
LESIONES VERRUGOSAS: Cromomicosis, TB
verrugosa, histoplasmosis, lobomicosis, y carcinomas
espinocelulares.
LESIONES LINFAGÍTICAS: esporotricosis y úlceras
por micobacterias atípicas.
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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LEISHMANIASIS CUTANEA
DIFUSA.
• Es la forma tegumentaria más rara y se encuentra
asociada casi exclusivamente con L. amazonensis.
• Placas infiltrativas que no se ulceran, abarcan casi
todo el cuerpo.
• No responde al tratamiento convencional.
Diapositiva tomada de presentación Leismaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Lepra lepromatosa
• Esclerodermia
• Linfomas cutáneos
• Xantomatosis
• Neurofibromatosis
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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LEISHMANIASIS
MUCOSA
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L. MUCOCUTANEA
Secundaria a diseminación hematógena o
linfática.
Extensión directa desde la piel a la mucosa
vecina.
Compromiso de las mucosas del tracto
respiratorio superior: septum nasal
Faringe, laringe, paladar, labio.
Aparecen meses o años después de una
cicatrización de lesión cutánea.
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
Slide 28
instituciones.msp.gob.ec
Slide 29
das-huehue.mspas.gob.gt
Slide 30
vitae.ucv.ve
Slide 31
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Perforación banal del tabique nasal, úlcera
traumática, lesiones secundarias al uso de vaso
constrictores, aspiración crónica de cocaína, lepra
lepromatosa, paracoccidiomicosis, sífilis tardía,
linfoma angiocéntrico de la línea media,
rinoescleroma,
rinosporidiosis,
TBC
orificial,
esporotricosis, histoplasmosis y granulomatosis de
Wegener.
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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Slide 33
itg.content-e.eu
www.vacunasyviajes.es
Slide 34
Leishmanisis visceral...
Afecta principalmente a
población infantil <15 años.
la
También puede afectar a los
adultos.
Hay casos asociados con infección
por VIH.
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Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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LEISHMANIASIS VISCERAL
El comienzo de la sintomatología puede ser
abrupto, insidioso o evolucionar
silenciosamente.
La fiebre es el síntoma más importante por
su constancia.
Pulso rápido, palidez y astenia.
ES URGENCIA MEDIA
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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CUADRO CLINICO
Fiebre • FIEBRE DE EVOLUCION
Anemia
Evolución Variable
Aumento perímetro abdominal
Hepato-esplenomegalia.
Irritabilidad
Micropoliadenopatias
Enfermedades intercurrentes: EDA,
IRA, TBC
Astenia y Anorexia
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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Interior macrófagos de
bazo, hígado médula ósea
y ganglios linfáticos.
DESTRUCCIÓN E
HIPERTROFIA
BAZO: aumento tamaño, cápsula se engruesa,
restricción de circulación capilar.
HÍGADO: aumenta el volumen, proliferación de
células Kupffer.
MÉDULA ÓSEA: sustitución tejido hematopoyético
por macrófagos infectados o no.
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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LEISHMANIASIS VISCERAL
CAQUEXIA
Severas lesiones
reticuloendoteliales
Puede llegar a ser fatal sin
tratamiento
Grave problema de Salud Pública en
especial en países en vía de desarrollo.
Considerada como una de las más
importantes infecciones oportunistas que
se presentan durante el SIDA.
Modificada de diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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LABORATORIO
•
•
•
•
•
•
•
Anemia.
Leucopenia.
Linfocitosis y Neutropenia.
Trombocitopenia.
Aumento VSG.
Hipoalbuminemia.
Hipergammaglobulinemia.
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DEBE considerarse de todo síndrome febril prolongado
con esplenomegalia.
oSET: Esplenomegalia Malárica Hiperreactiva
oTB con compromiso de Bazo
oSifilis visceral con hepatoesplenomegalia
oEnfermedad de Chagas
oBrucelosis, salmonelosis, septicemia, endocarditis bacteriana,
histoplasmosis sistémica, linfomas, leucemias, neoplasias,
anemias hemolíticas y sarcoidiosis.
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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Consideraciones especiales
• Puede llegar a ser fatal sin tratamiento
• Grave problema de Salud Pública en especial en países en vía de
desarrollo.
• Actualmente
en
la
India
la
resistencia
a
las
drogas
antileishmaniásicas, causa altos índices de Mortalidad
• Actualmente es considerada como una de las más importantes
infecciones oportunistas que se presentan durante el SIDA.
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DEFINICIONES DE CASO
TIPO
TIPO DE CASO
Caso probable
Paciente con lesiones cutáneas procedente de áreas endémicas que cumpla con
tres o más de los siguientes criterios: sin historia de trauma, evolución mayor de
dos semanas, úlcera redonda u ovalada con bordes levantados, lesiones
nodulares, lesiones satélites, adenopatía localizada.
Caso confirmado
Caso probable en el que se demuestra por métodos parasitológicos,
histopatológicos o genéticos parásitos del género Leishmania.
Paciente procedente de área endémica con lesiones en mucosa de nariz u
orofaringe que presente cicatrices o lesiones cutáneas compatibles con
leishmaniasis, signos de acuerdo con los de la descripción clínica y reacción de
Montenegro positiva.
Todo caso probable con prueba de farmacovig positiva, histología con resultado
positivo o compatible con leishmaniasis y/o prueba de inmunofluorescencia con
títulos mayores o iguales a 1:16.
Niño que procede de área endémica de 15 años o menos con cuadro
hepatoesplenomegalia, anemia y pérdida de peso con síntomas como fiebre,
malestar general, palidez y hemorragias o adulto infectado con VIH que procede
de área endémica con cuadro compatible con la descripción clínica.
Cutánea
Caso probable
Mucosa
Caso confirmado
Caso probable
Visceral
DEFINICIÓN
Caso confirmado
Caso probable confirmado parasitológicamente a partir de aspirado de médula
ósea o bazo y/o prueba de inmunofluorescencia mayor o igual a 1:32.
Protocolo Vigilancia en Salud Pública. Instituto Nacional de Salud. 2010
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Aproximación Diagnóstica
L. Cutánea
L. Mucosa
L. Visceral
Examen directo
Montenegro
Aspirado de lesiones
Biopsia mucosa nasal
Examen parasitológico
directo de aspirado de
medula ósea y aspirado de
bazo.
Montenegro
IFI (>=1/16)
IFI (>=1/32)
Cultivos
Biopsia de piel
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
Montenegro
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Tratamiento
En Colombia el tto es sistémico, otras alternativas están condicionadas al
criterio medico y a situaciones especiales (embarazo, lactancia).
Damos tratamiento para:
1.Prevenir mortalidad (LV)
2.Prevenir morbilidad (LC)
3.Acelerar la curación clínica
4.Reducir cicatrices.
5.Curación parasitológica.
6.Prevenir recidivas, prevenir diseminación y evitar resistencia.
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
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Consideraciones previas al tratamiento
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
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MEDICAMENTOS UTILIZADOS......... TODOS
INCLUIDOS EN EL POS
MEDICAMENTO →
PARÁMETRO ↓
Nombre comercial
ANTIMONIATO DE
MEGLUMINA
Glucantime®
Presentación
Posología
MILTEFOSINA
PENTAMIDINA
ANFOTERICINA B
Impávido®
Pentacarinat®
Fungizone®
Amp 1,5 g / 5 mL
Cáps 50 mg
Polvo 300 mg P.R.
20 mgs / kg / d por 20-28
2,5 mg/kg/d x 28-40
3 mg / kg / d x 4 – 7 dosis (IM)
días (IM, IV)
días
aplicadas día de por medio
Mecanismo de acción
Transformación a
Alteración del
Mecanismo de acción
trivalente
metabolismo de alquil- Inhibidor de topoisomerasa II
Reacción con sulfhidrilos
lípidos
Alt. Alineación ADN
Glicólisis y oxidación A.G. Inducción de apoptosis Otros mecanismos teorizados
Falla sistema ATP
Indicaciones
Leshmaniasis cutánea
Leishmaniasis cutánea
Leishmaniasis visceral
Leishmaniasis
Leishmaniasis
refractiva.
mucocutánea
mucocutánea
Leishmaniasis mucocutánea
Leishmaniasis visceral
Leishmaniasis visceral
(L. braziliensis) refractiva.
Contraindicaciones
Insuficiencia hepática,
Embarazo
Hipersensibilidad conocida
renal, cardíaca
Radioterapia
Insuficiencia renal
Desnutrición grave
Embarazo
Neumonía, TBC
Hipertiroidismo
Embarazo
Niños menores de 18
meses
Efectos adversos
Alergia
Náusea
Pancreatitis
Polineuritis
Vómito
Hipo o hiperglicemia
Arritmias, inversión onda
Teratogenicidad
Diabetes insulinodependiente
T
Erupción cutánea,
Arresto cardíaco
Tromboflebitis
Toxicidad visceral,
Trombocitopenia Anemia
pancreática
Lesiones renales reversibles
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
Vial 50 mg
1 mg / kg / hasta 1,5 grs
Destrucción membrana
celular
Oxidación
Escape masivo iónico
(parás.)
Leishmaniasis
mucocutánea
Leishmaniasis visceral
USO HOSPITALARIO
Insuficiencia hepática,
renal, cardíaca
Desnutrición grave
Hipertiroidismo
Embarazo
Niños menores de 6
años
Elevación de la úrea
Aumento de creatinina
Pancitopenia
Hipocalemia
Insuficiencia hepática,
renal
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Sales antimoniales pentavalentes
Son POS!
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
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Sales antimoniales pentavalentes
Consideraciones
Supervisión médica
Alteraciones hepáticas, renales y pancreáticas.
Contraindicaciones (embarazo, problemas cardiacos,
renales, hepáticos o pancreáticos.
Criterios para suspender el tratamiento:
1.Aumento 10 veces el basal de transaminasas o
enzimas pancreáticas.
2.Aumento 2 veces los niveles de Creatinina
3.Intervalo QT prolongado > 500msg
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Isetionato de Pentamidina
Indicaciones:
1.Falla terapéutica a los antimoniales pentavalentes
2.Contraindicación al uso de antimoniales
pentavalentes.
Esquema terapéutico: 4 mg/Kg de peso/día IM, cuatro
(4) dosis, una cada tercer día en LC y en LM y LV
pueden requerirse entre 7 y 15 dosis. % de curación
varía entre el 84% al 96%.
Efectos adversos: Similares a las sales de antimonio.
Es POS!
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Miltefosina
Indicaciones: Contraindicación y/o fallas al tratamiento
con sales antimoniales, dificultad en la disponibilidad
de recurso humano que administre y supervise el
tratamiento de primera elección.
Se ha demostrado eficacia en LC por L.
panamensis entre 84% al 91%.
Uso vía oral
Es POS!
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Anfotericina B
Indicaciones: L. visceral o L. mucosa que tienen
contraindicaciones, fallas al tratamiento con antimonios
pentavalentes.
Uso IV
Es POS!
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SITUACIONES ESPECIALES
Característica
Embarazo
Observación
Evitar suministrar cualquier forma de antimonio.
Usar calor local (compresas calientes, sin sensación de quemadura durante cinco
minutos, tres veces al día)
Esperar hasta después del parto para iniciar el tratamiento.
En casos graves o extensos, remitir nivel de referencia
Alteraciones en
electrocardiograma
No suministrar ninguna forma de antimonio.
Remitir a nivel de referencia
Cuando falla la
terapia con
antimoniales
Emplear isotianato de pentamidina
Verificar que no haya contraindicaciones para usar pentamidina
Usarla en nivel de referencia
Cuando hay
contraindicación
para usar
antimoniales
Emplear isotianato de pentamidina
Verificar que no haya contraindicaciones para usar pentamidina
Usarla en nivel de referencia
Cuándo hay que
remitir el paciente
Sospecha o diagnóstico de leishmaniasis visceral
Mujeres embarazadas con leishmaniasis
Personas con lesiones cutáneas o mucosas extensas o múltiples
Alteraciones en pruebas hepáticas, renales o electrocardiográficas
Falla terapéutica
Coincidencia de leishmaniasis e inmunodepresión, incluido VIH
Edad mayor de 60 años, ancianos
Enfermedad cardiovascular
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CRITERIOS DE CURACIÓN
Leishmaniasis cutánea
Clínica
Aplanamiento del borde activo de la
úlcera
Cicatrización
Desaparición de la induración de la
base
Desaparición de la linfangitis en
caso de que haya ocurrido
Laboratorio
Pruebas parasitológicas negativas
(deseables mas no indispensables)
Biopsia sin inflamación ni parásitos
(deseables mas no indispensables)
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Leishmaniasis mucosa
Clínica
Involución de las lesiones infiltradas
en mucosa nasal y en las demás
mucosas comprometidas (paladar
blando, mucosa oral, laringe)
Laboratorio
Títulos de IFI por debajo de 1:16
(deseables mas no indispensables)
Biopsia sin inflamación ni parásitos
(deseables mas no indispensables)
Notas:
La perforación septal, en caso de haber
ocurrido, no implica necesariamente
que la enfermedad esté activa
Leishmaniasis visceral
Clínica
Regresión de los síntomas agudos:
aumento de peso, normalización de la
curva térmica, recuperación del estado
nutricional
Disminución de la esplenomegalia.
Laboratorio
Negativización de exámenes
parasitológicos (punción esplénica,
médula ósea)
Aumento de la albúmina sérica
Mejoría o normalización en los
valores de laboratorio (hemoglobina,
hematocrito, leucocitos y plaquetas)
Prueba de Montenegro positiva
Notas:
La remisión inicial no excluye una
recaída posterior.
La esplenomegalia puede persistir
entre 2 a 24 meses tras curación.
El paciente debe vigilarse clínicamente
cada seis meses durante dos años.
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Recomendaciones para seguimiento
L.cutanea:
Evaluación clínica al finalizar el tratamiento a los 45 días y a los 6 meses.
Al terminar el tto tamaño de lesión con disminución del 50% --- NO mas tratamiento
Se espera control 45 días --- si no hay cicatrización completa ----- parasitológico
si es positivo nuevo tto.
L. mucosa y L. visceral
Evaluación de al terminar tto, a los 45 días, a los 6 meses y cada 6 meses hasta
completar dos años.
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Leishmaniasis
Presentación basada en las guías nacionales, Instituto Nacional de Salud
(INS) y Ministerio de Salud, 2010.
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA
INTEGRAL DEL PACIENTE CON
LEISHMANIASIS
PROTOCOLO PARA LA VIGILANCIA
EN SALUD PÚBLICA DE LEISHMANIASIS
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Definición
• Son un grupo de enfermedades zoonóticas
causadas por diferentes especies de protozoos del
género Leishmania.
• El parásito se transmite a través de la picadura de
insectos (hembras) pertenecientes al género
Lutzomyia.
• Enfermedad presente en América desde antes del
tiempo de la Colonia
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VECTOR
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
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Slide 7
TRANSMISION
Se caracteriza por
su Tamaño
pequeño, cuerpo
hirsuto, alas
erectas, patas
relativamente
largas. Tesh et
al.1996.
Hábitos crepusculares y nocturnos.
Durante el día, están en reposo, en
lugares
sombreados
y
húmedos,
protegidos del viento y de depredadores
naturales.
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
Se pueden
encontrar en
áreas de bosque,
cuevas, piedras,
hojarascas,
madrigueras de
roedores y
diferentes
animales que
actúan como
reservorios.
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RESERVORIOS
Slide 9
Bradypus griseus (perezoso de tres uñas)
Tamandua tetradactyla (oso hormiguero)
Didelphis
marsupialis
(chucha
o
zarigüeya)
Rattus rattus (rata doméstica)
Akodon sp (rata silvestre)
Canis familiaris (Perro).
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En nuestro país hay casos de las tres formas
clínicas principales de la enfermedad.
www.scielo.cl
www.vacunasyviajes.es
lasaludfamiliar.com
Leishmaniasis
Cutánea
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Leishmaniasis
Mucosa
Leishmaniasis
Visceral
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Situación actual
Colombia. INS 2014
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Notificación de Leishmaniasis en Bogotá
LEISHMANIASIS CUTANEA
DEPARTAMENTO
CONFIRMADOS
NOTIFICADOS
PROCEDENCIA
AMAZONAS
1
1
CHOCO
2
2
VICHADA
4
4
BOGOTA
1
1
NARIÑO
10
10
BOLIVAR
3
3
CESAR
1
1
GUAVIARE
9
9
META
15
15
ANTIOQUIA
9
9
CALDAS
2
2
CAQUETA
6
6
GUAINIA
1
1
VAUPES
3
3
CUNDINAMARCA
7
7
SANTANDER
4
4
BOYACA
2
2
CAUCA
1
1
ARAUCA
1
1
TOLIMA
1
1
PUTUMAYO
1
1
CASANARE
1
1
TOTAL
85
85
LEISHMANIASIS MUCOSA
DEPARTAMENTO
CONFIRMADOS
NOTIFICADOS
PROCEDENCIA
GUAVIARE
2
2
CAQUETA
1
1
CUNDINAMARCA
1
1
CORDOBA
1
1
TOTAL
5
5
SIVIGILA semana epidemiologia 14
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INFORME LEISHMANIASIS
AÑO 2013
Hasta la semana epidemiológica 52 de 2013 se
notificaron al SIVIGILA:
9060 casos de Leishmaniasis de los cuales 8914
fueron de la forma cutánea y corresponden a un
98,4 %,
136 casos de la forma mucosa, que corresponden
a un 1,5 y
10 casos confirmados para la forma visceral, que
corresponden a 0.1%.
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
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LEISHMANIASIS
CUTANEA
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LEISHMANIASIS CUTANEA
Distribuída en gran parte del territorio colombiano, por
debajo de los 1.750 msnm.
Incubación 2-8 semanas
Pápulas se ulceran gradualmente.
Úlcera redondeada , fondo limpio, de aspecto granular,
bordes hiperémicos y engrosados.
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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http://www.drmhijazy.com/english/chapters/chapte36.jpg
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http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/2652.jpg
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http://www.medizin.uni-tuebingen.de/~webitm/leishame.jpg
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http://www.medicine.mcgill.ca/tropmed/txt/image13.jpg
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
LESIONES ULCEROSAS: traumáticas, vasculares,
piógenas,esporotricosis,paracoccidiomicosis,TB
cutánea,úlceras por micobacterias atípicas, pioderma
gangrenoso y tumores malignos.
LESIONES PAPULOSAS, NODULARES O EN
PLACAS:
Enfermedad de Hansen, sarcoidiosis y
psoriasis.
LESIONES VERRUGOSAS: Cromomicosis, TB
verrugosa, histoplasmosis, lobomicosis, y carcinomas
espinocelulares.
LESIONES LINFAGÍTICAS: esporotricosis y úlceras
por micobacterias atípicas.
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
Slide 22
LEISHMANIASIS CUTANEA
DIFUSA.
• Es la forma tegumentaria más rara y se encuentra
asociada casi exclusivamente con L. amazonensis.
• Placas infiltrativas que no se ulceran, abarcan casi
todo el cuerpo.
• No responde al tratamiento convencional.
Diapositiva tomada de presentación Leismaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Lepra lepromatosa
• Esclerodermia
• Linfomas cutáneos
• Xantomatosis
• Neurofibromatosis
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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LEISHMANIASIS
MUCOSA
Slide 27
L. MUCOCUTANEA
Secundaria a diseminación hematógena o
linfática.
Extensión directa desde la piel a la mucosa
vecina.
Compromiso de las mucosas del tracto
respiratorio superior: septum nasal
Faringe, laringe, paladar, labio.
Aparecen meses o años después de una
cicatrización de lesión cutánea.
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
Slide 28
instituciones.msp.gob.ec
Slide 29
das-huehue.mspas.gob.gt
Slide 30
vitae.ucv.ve
Slide 31
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Perforación banal del tabique nasal, úlcera
traumática, lesiones secundarias al uso de vaso
constrictores, aspiración crónica de cocaína, lepra
lepromatosa, paracoccidiomicosis, sífilis tardía,
linfoma angiocéntrico de la línea media,
rinoescleroma,
rinosporidiosis,
TBC
orificial,
esporotricosis, histoplasmosis y granulomatosis de
Wegener.
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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Slide 33
itg.content-e.eu
www.vacunasyviajes.es
Slide 34
Leishmanisis visceral...
Afecta principalmente a
población infantil <15 años.
la
También puede afectar a los
adultos.
Hay casos asociados con infección
por VIH.
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Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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LEISHMANIASIS VISCERAL
El comienzo de la sintomatología puede ser
abrupto, insidioso o evolucionar
silenciosamente.
La fiebre es el síntoma más importante por
su constancia.
Pulso rápido, palidez y astenia.
ES URGENCIA MEDIA
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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CUADRO CLINICO
Fiebre • FIEBRE DE EVOLUCION
Anemia
Evolución Variable
Aumento perímetro abdominal
Hepato-esplenomegalia.
Irritabilidad
Micropoliadenopatias
Enfermedades intercurrentes: EDA,
IRA, TBC
Astenia y Anorexia
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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Interior macrófagos de
bazo, hígado médula ósea
y ganglios linfáticos.
DESTRUCCIÓN E
HIPERTROFIA
BAZO: aumento tamaño, cápsula se engruesa,
restricción de circulación capilar.
HÍGADO: aumenta el volumen, proliferación de
células Kupffer.
MÉDULA ÓSEA: sustitución tejido hematopoyético
por macrófagos infectados o no.
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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LEISHMANIASIS VISCERAL
CAQUEXIA
Severas lesiones
reticuloendoteliales
Puede llegar a ser fatal sin
tratamiento
Grave problema de Salud Pública en
especial en países en vía de desarrollo.
Considerada como una de las más
importantes infecciones oportunistas que
se presentan durante el SIDA.
Modificada de diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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LABORATORIO
•
•
•
•
•
•
•
Anemia.
Leucopenia.
Linfocitosis y Neutropenia.
Trombocitopenia.
Aumento VSG.
Hipoalbuminemia.
Hipergammaglobulinemia.
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DEBE considerarse de todo síndrome febril prolongado
con esplenomegalia.
oSET: Esplenomegalia Malárica Hiperreactiva
oTB con compromiso de Bazo
oSifilis visceral con hepatoesplenomegalia
oEnfermedad de Chagas
oBrucelosis, salmonelosis, septicemia, endocarditis bacteriana,
histoplasmosis sistémica, linfomas, leucemias, neoplasias,
anemias hemolíticas y sarcoidiosis.
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
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Consideraciones especiales
• Puede llegar a ser fatal sin tratamiento
• Grave problema de Salud Pública en especial en países en vía de
desarrollo.
• Actualmente
en
la
India
la
resistencia
a
las
drogas
antileishmaniásicas, causa altos índices de Mortalidad
• Actualmente es considerada como una de las más importantes
infecciones oportunistas que se presentan durante el SIDA.
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DEFINICIONES DE CASO
TIPO
TIPO DE CASO
Caso probable
Paciente con lesiones cutáneas procedente de áreas endémicas que cumpla con
tres o más de los siguientes criterios: sin historia de trauma, evolución mayor de
dos semanas, úlcera redonda u ovalada con bordes levantados, lesiones
nodulares, lesiones satélites, adenopatía localizada.
Caso confirmado
Caso probable en el que se demuestra por métodos parasitológicos,
histopatológicos o genéticos parásitos del género Leishmania.
Paciente procedente de área endémica con lesiones en mucosa de nariz u
orofaringe que presente cicatrices o lesiones cutáneas compatibles con
leishmaniasis, signos de acuerdo con los de la descripción clínica y reacción de
Montenegro positiva.
Todo caso probable con prueba de farmacovig positiva, histología con resultado
positivo o compatible con leishmaniasis y/o prueba de inmunofluorescencia con
títulos mayores o iguales a 1:16.
Niño que procede de área endémica de 15 años o menos con cuadro
hepatoesplenomegalia, anemia y pérdida de peso con síntomas como fiebre,
malestar general, palidez y hemorragias o adulto infectado con VIH que procede
de área endémica con cuadro compatible con la descripción clínica.
Cutánea
Caso probable
Mucosa
Caso confirmado
Caso probable
Visceral
DEFINICIÓN
Caso confirmado
Caso probable confirmado parasitológicamente a partir de aspirado de médula
ósea o bazo y/o prueba de inmunofluorescencia mayor o igual a 1:32.
Protocolo Vigilancia en Salud Pública. Instituto Nacional de Salud. 2010
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Aproximación Diagnóstica
L. Cutánea
L. Mucosa
L. Visceral
Examen directo
Montenegro
Aspirado de lesiones
Biopsia mucosa nasal
Examen parasitológico
directo de aspirado de
medula ósea y aspirado de
bazo.
Montenegro
IFI (>=1/16)
IFI (>=1/32)
Cultivos
Biopsia de piel
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
Montenegro
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Tratamiento
En Colombia el tto es sistémico, otras alternativas están condicionadas al
criterio medico y a situaciones especiales (embarazo, lactancia).
Damos tratamiento para:
1.Prevenir mortalidad (LV)
2.Prevenir morbilidad (LC)
3.Acelerar la curación clínica
4.Reducir cicatrices.
5.Curación parasitológica.
6.Prevenir recidivas, prevenir diseminación y evitar resistencia.
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
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Consideraciones previas al tratamiento
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
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MEDICAMENTOS UTILIZADOS......... TODOS
INCLUIDOS EN EL POS
MEDICAMENTO →
PARÁMETRO ↓
Nombre comercial
ANTIMONIATO DE
MEGLUMINA
Glucantime®
Presentación
Posología
MILTEFOSINA
PENTAMIDINA
ANFOTERICINA B
Impávido®
Pentacarinat®
Fungizone®
Amp 1,5 g / 5 mL
Cáps 50 mg
Polvo 300 mg P.R.
20 mgs / kg / d por 20-28
2,5 mg/kg/d x 28-40
3 mg / kg / d x 4 – 7 dosis (IM)
días (IM, IV)
días
aplicadas día de por medio
Mecanismo de acción
Transformación a
Alteración del
Mecanismo de acción
trivalente
metabolismo de alquil- Inhibidor de topoisomerasa II
Reacción con sulfhidrilos
lípidos
Alt. Alineación ADN
Glicólisis y oxidación A.G. Inducción de apoptosis Otros mecanismos teorizados
Falla sistema ATP
Indicaciones
Leshmaniasis cutánea
Leishmaniasis cutánea
Leishmaniasis visceral
Leishmaniasis
Leishmaniasis
refractiva.
mucocutánea
mucocutánea
Leishmaniasis mucocutánea
Leishmaniasis visceral
Leishmaniasis visceral
(L. braziliensis) refractiva.
Contraindicaciones
Insuficiencia hepática,
Embarazo
Hipersensibilidad conocida
renal, cardíaca
Radioterapia
Insuficiencia renal
Desnutrición grave
Embarazo
Neumonía, TBC
Hipertiroidismo
Embarazo
Niños menores de 18
meses
Efectos adversos
Alergia
Náusea
Pancreatitis
Polineuritis
Vómito
Hipo o hiperglicemia
Arritmias, inversión onda
Teratogenicidad
Diabetes insulinodependiente
T
Erupción cutánea,
Arresto cardíaco
Tromboflebitis
Toxicidad visceral,
Trombocitopenia Anemia
pancreática
Lesiones renales reversibles
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
Vial 50 mg
1 mg / kg / hasta 1,5 grs
Destrucción membrana
celular
Oxidación
Escape masivo iónico
(parás.)
Leishmaniasis
mucocutánea
Leishmaniasis visceral
USO HOSPITALARIO
Insuficiencia hepática,
renal, cardíaca
Desnutrición grave
Hipertiroidismo
Embarazo
Niños menores de 6
años
Elevación de la úrea
Aumento de creatinina
Pancitopenia
Hipocalemia
Insuficiencia hepática,
renal
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Sales antimoniales pentavalentes
Son POS!
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
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Sales antimoniales pentavalentes
Consideraciones
Supervisión médica
Alteraciones hepáticas, renales y pancreáticas.
Contraindicaciones (embarazo, problemas cardiacos,
renales, hepáticos o pancreáticos.
Criterios para suspender el tratamiento:
1.Aumento 10 veces el basal de transaminasas o
enzimas pancreáticas.
2.Aumento 2 veces los niveles de Creatinina
3.Intervalo QT prolongado > 500msg
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
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Isetionato de Pentamidina
Indicaciones:
1.Falla terapéutica a los antimoniales pentavalentes
2.Contraindicación al uso de antimoniales
pentavalentes.
Esquema terapéutico: 4 mg/Kg de peso/día IM, cuatro
(4) dosis, una cada tercer día en LC y en LM y LV
pueden requerirse entre 7 y 15 dosis. % de curación
varía entre el 84% al 96%.
Efectos adversos: Similares a las sales de antimonio.
Es POS!
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
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Miltefosina
Indicaciones: Contraindicación y/o fallas al tratamiento
con sales antimoniales, dificultad en la disponibilidad
de recurso humano que administre y supervise el
tratamiento de primera elección.
Se ha demostrado eficacia en LC por L.
panamensis entre 84% al 91%.
Uso vía oral
Es POS!
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Anfotericina B
Indicaciones: L. visceral o L. mucosa que tienen
contraindicaciones, fallas al tratamiento con antimonios
pentavalentes.
Uso IV
Es POS!
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SITUACIONES ESPECIALES
Característica
Embarazo
Observación
Evitar suministrar cualquier forma de antimonio.
Usar calor local (compresas calientes, sin sensación de quemadura durante cinco
minutos, tres veces al día)
Esperar hasta después del parto para iniciar el tratamiento.
En casos graves o extensos, remitir nivel de referencia
Alteraciones en
electrocardiograma
No suministrar ninguna forma de antimonio.
Remitir a nivel de referencia
Cuando falla la
terapia con
antimoniales
Emplear isotianato de pentamidina
Verificar que no haya contraindicaciones para usar pentamidina
Usarla en nivel de referencia
Cuando hay
contraindicación
para usar
antimoniales
Emplear isotianato de pentamidina
Verificar que no haya contraindicaciones para usar pentamidina
Usarla en nivel de referencia
Cuándo hay que
remitir el paciente
Sospecha o diagnóstico de leishmaniasis visceral
Mujeres embarazadas con leishmaniasis
Personas con lesiones cutáneas o mucosas extensas o múltiples
Alteraciones en pruebas hepáticas, renales o electrocardiográficas
Falla terapéutica
Coincidencia de leishmaniasis e inmunodepresión, incluido VIH
Edad mayor de 60 años, ancianos
Enfermedad cardiovascular
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CRITERIOS DE CURACIÓN
Leishmaniasis cutánea
Clínica
Aplanamiento del borde activo de la
úlcera
Cicatrización
Desaparición de la induración de la
base
Desaparición de la linfangitis en
caso de que haya ocurrido
Laboratorio
Pruebas parasitológicas negativas
(deseables mas no indispensables)
Biopsia sin inflamación ni parásitos
(deseables mas no indispensables)
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Leishmaniasis mucosa
Clínica
Involución de las lesiones infiltradas
en mucosa nasal y en las demás
mucosas comprometidas (paladar
blando, mucosa oral, laringe)
Laboratorio
Títulos de IFI por debajo de 1:16
(deseables mas no indispensables)
Biopsia sin inflamación ni parásitos
(deseables mas no indispensables)
Notas:
La perforación septal, en caso de haber
ocurrido, no implica necesariamente
que la enfermedad esté activa
Leishmaniasis visceral
Clínica
Regresión de los síntomas agudos:
aumento de peso, normalización de la
curva térmica, recuperación del estado
nutricional
Disminución de la esplenomegalia.
Laboratorio
Negativización de exámenes
parasitológicos (punción esplénica,
médula ósea)
Aumento de la albúmina sérica
Mejoría o normalización en los
valores de laboratorio (hemoglobina,
hematocrito, leucocitos y plaquetas)
Prueba de Montenegro positiva
Notas:
La remisión inicial no excluye una
recaída posterior.
La esplenomegalia puede persistir
entre 2 a 24 meses tras curación.
El paciente debe vigilarse clínicamente
cada seis meses durante dos años.
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Recomendaciones para seguimiento
L.cutanea:
Evaluación clínica al finalizar el tratamiento a los 45 días y a los 6 meses.
Al terminar el tto tamaño de lesión con disminución del 50% --- NO mas tratamiento
Se espera control 45 días --- si no hay cicatrización completa ----- parasitológico
si es positivo nuevo tto.
L. mucosa y L. visceral
Evaluación de al terminar tto, a los 45 días, a los 6 meses y cada 6 meses hasta
completar dos años.
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