Transcript Presentación Paludismo y Kala-Azar

Universidad de Oriente
Núcleo Anzoátegui
Escuela de Ciencias de la Salud
Departamento de Pediatría
Profesor:
Presentado por:
Dr. Ysmael Viñoles
Minguet R., Maried
Rodríguez L., Javier
Rodríguez M., José Carlos
Rojas, Victor
Rojas, María Gabriela
Barcelona, febrero de 2011
María Gabriela Rojas
Malaria proviene del italiano medieval mala aria (mal aire); en
español se le llama también Paludismo, del latín palus,
«pantano».
Plasmodium Falciparum.
Plasmodium Ovale
Plasmodium Malariae
Plasmodium Vivax
•
La OMS ha estimado que cada año ocurren entre 300 y 500 millones de
nuevos casos clínicos y hasta 2,7 millones de muertes.
•
Actualmente la transmisión malárica en Venezuela se localiza en tres focos
que ocupan 23 % del territorio nacional:
Monagas
Sucre
El foco oriental
Anzoátegui
La parte occidental de Delta Amacuro.
Barinas.
Mérida.
Portuguesa.
Bolívar.
La parte occidental
El foco
occidental
de Apure.
Yaracuy.
Zulia.
Trujillo.
Táchira.
El foco
meridional
Amazonas.
Parte oriental de Apure.
Delta Amacuro.
•
En Venezuela durante las últimas tres décadas el mayor número de casos
de esta enfermedad se ha registrado en: Bolívar, Sucre y Amazonas.
•
En el año 2008 se presentaron 32.037 casos, con una tasa de 180 por
100.000 habitantes.
•
En el año 2009, en el país se reportaron 35.725 casos de malaria de los
cuales el 99,38% (35.505 casos) fueron diagnosticados en los estados
Amazonas, Bolívar, Delta Amacuro, Sucre y Anzoátegui
•
La Fórmula parasitaria para este año fue de 75,4% a P. vivax, 21,6% a P.
falciparum y 2,9% de infecciones asociadas de esas dos especies.
•
Para el año 2010, en el primer trimestre del año, los casos de malaria en el
estado Bolívar aumentaron un 138%, en comparación con el mismo período
del año anterior.
•
El 3 de abril de 2010 se registraron en el país 12.717 casos de malaria,
muy por encima de los 4.917 del primer trimestre de 2009, según se
desprende del boletín epidemiológico semanal.
•
En la semana Nº 14 de 2010 se diagnosticaron 1.380 casos de Malaria en
el país, 1.358 autóctonos,22 casos importados del exterior (Guyana η= 10,
Colombia η=8 y Haití η=4), reportados desde los estados Zulia, Táchira,
Amazonas, Bolívar, Carabobo y Dto.. Capital.
Hemoglobina S
Hemoglobina F
Genes
Deficiencia de la Glucosa
6-fosfato deshidrogenasa
Talasemia
Negatividad al Grupo
sanguíneo Duffy
INMUNIDAD ADQUIRIDA.
Sucesivas infecciones
Diferentes cepas de Plasmodium
Confieren una inmunidad parcial
Inmunidad humoral y celular
Disminución del número y
gravedad de las crisis palúdicas.
INMUNIDAD PASIVA.
Transferencia placentaria
Inmunoglobulina G
Predominante en la sangre
Sintetizada en respuesta a invasión de Agentes
extraños
Única inmunoglobulina que atraviesa la
placenta
Confiere protección al lactante
A los 3 meses de nacido comienza a decaer esta
inmunidad
Victor Rojas
Ciclo Esporogonico
Sexual
Ciclo Esquizogonico
Asexual
Fase Eritocítica
Fase Exoeritrocítica
Afinidad por
los eritrocitos
P. falciparum ataca a
todos los eritrocitos
de todas las edades
P. vivax ataca
principalmente a
reticulos y eritrocitos
jovenes
P. malariae ataca
eritrocitos maduros
P. ovale ataca
eritrocitos maduros
ALTERACIONES DE LOS ERITROCITOS
P. vivax eritrocitos
hipertroficos e
hipocromicos
P. falciparum eritrocitos
normales
P. malariae eritrocitos
hiportroficos e
hipecromicos
•Perdida de elasticidad
•Citoadherencia
•Aumento de fragilidad
•Trasporte de O2
disminuido
•Liberación de toxinas y
antígenos
• Plamodium vivax 12 – 17 días
• Plamodium falciparum 9 – 14 días
Asintomáticos
• Plamodium ovale 16 – 18 días
• Plamodium malariae 18 – 40 días
Escalofríos
Acceso Palúdico
Fiebre Alta
Diaforesis
Escalofríos
15min - 1 h
Fiebre Alta
Acompañado o precedido de malestar general,
nauseas, vómitos, astenia y sensación de frio
intensa con Castañeteo de los dientes.
Coincide con la ruptura de los esquizontes.
• Plamodium vivax TERCIANA BENIGNA
48 Horas
• Plamodium falciparum TERCIANA
MALIGNA
72 Horas
•Plamodium malariae CUARTANA
Diaforesis
Sudoración intensa que empapa las sabanas.
Caída de la temperatura en crisis.
Sensación de mejoría.
Periodos de Apirexia
24 Horas en la Fiebre Terciana
48 Horas en la Fiebre Cuartana
Niños mayores de 2 meses
•Febrícula
•Cefalea
•Fiebre mayor a 40º
•Cefalea
•Somnolencia
•Nauseas
•Vómitos
•Diarrea
•Palidez
•Cianosis
•Esplenomegalia
•Hepatomegalia
• Ictérica
•Anemia
•Trombocitopenia
COMPLICACIONES
Producidas por P. falciparum.
Pulmonares
Renales
Coagulacion Intravascular diseminada
Malaria cerebral
Mortalidad de 20 a 40%.
Rara vez deja secuelas
Parasitemia mayor a 5%
Ceguera cortical
Retardo mental
Síndrome convulsivo severo
Ataxia
PATOGENIA
Hipótesis mecánica
Hipótesis humoral
Interacción especifica entre proteína de
membrana eritrocitica de P. falciparum
(PfEMP-1) y ligandos de células
endoteliales, como ICAM-1 o Eselectina .
Disminución del flujo
sanguíneo microvascular
Hipoxia
Parasito
Toxina malarica
Macrofagos
Liberacion IL1 y FNT – α
Sobreexpresion de ICAM
produccion incontrolada de NO
Adhesion endotelial
Hipoxia
isquemia Tisular
1
y
CLÍNICA
• Descenso del nivel de conciencia
• Somnolencia con intensa cefalea
• Confusión
• Delirium
• Alucinaciones
• Coma Profundo
• Fiebre de 41 a 42 ºC
• Convulsiones
• Miosis o Asimetría pupilar
• Hemorragias retinianas
• Reflejos osteotendinosos
abolidos
• Signo de Babinski
• Aumento de la presión del LCR
• Fiebre Tifoidea
• Sepsis
• Meningitis
• Hepatitis
• Pielonefritis
• Absceso hepático amebiano
• TBC
• Fiebre Amarilla
• Gripe
• Fiebre recurrente
Javier Rodríguez
FROTIS GRUESOS Y DELGADOS DE SANGRE
• Inmunofluorescencia indirecta
• Hemaglutinacion pasiva
• Analisis inmunoabsorbente de fijacion de proteinas
• Otros datos de laboratorio
–
–
–
–
–
Eritrocitos
Leucocitos
Bilirrubina no conjugada
Gammaglobulinas
Sifilis +
• Tuberculosis
• Enfermedades febriles
• Paludismo cronico
–
–
–
–
–
Anemia y debilidad
Rotura de bazo
Enteritis
Neumonia
Encefalitis
• Hemolisis intravascuar
• Sindrome nefrotico
• Paludismo en embarazadas
• Profilaxia generalizada para zonas endémicas
• Viajes a zonas endémicas
• Administrar fármacos que supriman la esquizogonia y los
síntomas.
– Cloroquina
Dosis en porciones de una tableta de 250 mg
– Proguanil 2 a 3 mg/kg/dia
Edad (años)
dosis
<1
¼
1a3
½
4a8
¾
9 a 14
1
15>
2
– Amodiaquina
7,5 mg/kg/semana
– Pirimetamina
o,5 mg/kg/semana
– Pirimetamina + sulfadoxima
Expresada como porciones de una tableta de 25/500mg
Edad (años)
dosis
<1
1/8
1a3
¼
4a8
½
9 a 14
¾
15>
1
– Profilaxia para vectores
•
Cualquier niño con fiebre no explicable o en coma, con antecedentes de
viajes a zonas endémicas, transfusiones de sangre o inyección ilícita de
drogas debe considerarse palúdico
Medidas especificas:
cloroquina o quinina
cloroquina + primaquina
1) Fosfato de cloroquina 10 mg/kg y 5 mg/kg - 6,18 y 24h
2) Quinina, pirimetamina y sulfadiacina
a)sulfato de quinina25 mg/kg/dia entre 3 x 3
+pirimetamina <10 kg – 6,25 mg/dia
10 a 20 kg – 12,5 mg/dia
21 a 40 kg – 25 mg/diax
>41 kg – 25 mg 2 en 24h x 3
+sulfadiacina 100 a 200 mg/kg/dia 4 x 5
b)diclorhidrato de quinina: 8 mg/kg diluidos en 100 ml - 2 a 4h
repetir 8h y no exceder 25 mg/kr/dia
3) Fosfato de primaquina: 1 x 14d / <10 kg – 2 mg
10 a 20 kg – 4 mg
21 a 40 kg – 6 mg
41 a 55 kg – 10 mg
>55 kg – 20 mg
4) Mefloquina : 2 mg/kg
Medidas generales:
Líquido
Control de la fiebre
Sulfato ferroso
José Carlos Rodríguez
DEFINICIÓN
Grupo de enfermedades causadas por protozoos del género Leishmania.
Antropozoonosis que llega al hombre por la picadura de insectos infectados.
Le leishmaniasis visceral es una infección diseminada a vísceras. Fue
inicialmente conocida en India en donde se le dio el nombre de kala-azar
(enfermedad negra).
TAXONOMÍA
Phylum
Subphylum
Clase
Orden
Familia
Género
Especies:
Protozoo
Sarcomastigosphora
Flagelados
Protomonadina
Trypanosomatidae
Leishmania
donovani, infantum, chagasi,
tropica, mexicana y brazilensis
Los protozoos causantes de la infección en el hombre, pertenecen a la
familia Trypasonomatidae y género Leishmania.
La Leishmania trópica
Leishmaniosis cutánea
La Leishmania braziliensis
Leishmaniosis cutáneo-mucosa
Leishmania donovani
Leishmaniosis visceral
En Venezuela fue identificada la L. chagasi (= L. infantum) en muestras de
pacientes y perros procedentes del estado Nueva Esparta y Trujillo
De todos los casos de leishmania visceral, el porcentaje de pacientes
pediátricos es variable, siendo desde 28% en Francia, 60% en Brasil, 70% en
Albania y hasta un 80% en Venezuela.
•
Sólo pueden hacerse estimaciones sobre la tasa mundial de
mortalidad por leishmaniasis visceral, porque en muchos países no
es una enfermedad de notificación obligatoria o a menudo no se
diagnostica, especialmente donde no hay acceso a la medicación.
•
En algunos casos, por razones culturales o por falta de acceso al
tratamiento, la tasa de letalidad de las mujeres es tres veces
superior a la de los hombres.
El número de casos va en aumento, sobre todo por:
•
El incremento gradual de la transmisión en las ciudades.
•
El desplazamiento de las poblaciones.
•
La exposición de personas que no son inmunes a esta enfermedad.
•
El deterioro de las condiciones sociales y económicas en las zonas
urbanas periféricas.
•
La malnutrición (con el consiguiente debilitamiento del sistema
inmunitario).
•
La coinfección por el VIH. En 34 de los 88 países endémicos se han
comunicado casos de coinfección.
Foco Central
Foco Occidental
Foco Oriental
•
En Venezuela, desde el año 1.995 hasta el 2.000 se registraron 242
casos en 12 entidades federales: Anzoátegui, Aragua, Bolívar,
Carabobo, Cojedes, Falcón, Guárico, Lara, Nueva Esparta,
Portuguesa, Sucre y Trujillo.
•
La tasa de incidencia registrada para Venezuela fue de 0.2 casos por
100.000 habitantes
•
Los estados con mayor tasa de incidencia fueron Nueva Esparta,
Anzoátegui, Lara, Sucre y Trujillo, con tasas variables entre 3.0 y 0.4
por 100.000 habitantes por año.
•
La letalidad para ese período en el país fue de 7.85%, con extremos
de 17.6% en 1.998 y 4.4% en 1.996
•
Los menores de 15 años representan el
80.6% de casos y el 67.7% están por
debajo de los 4 años, lo que significa
que el mayor número de pacientes con
leishmaniasis visceral son niños.
•
Zerpa et al. (2003) publicaron los resultados de encuestas serológicas
realizadas a 3.025 perros delos estados Guárico, Nueva Esparta,
Carabobo, Yaracuy, Falcón, Aragua, Sucre, Cojedes, Anzoátegui, Lara,
Portuguesa, Trujillo y Bolívar. Mostraron 13.2% de positividad con el
antígeno rK39.
•
Nueva Esparta: 28.5%. Lara con 6.8%.
•
Se observó ausencia de perros positivos
Carabobo, Portuguesa, Yaracuy y Bolívar.
en
•
Hasta la fecha de 1.996 se han registrado aproximadamente 500 casos
de Leishmaniasis visceral en Venezuela, la mayoría en niños menores
de 10 años.
•
Se sospecha que el vector es L. longipalpis, ya que algunos ejemplares
se infectaron después de alimentarse sobre un perro naturalmente
infectado.
•
Se considera que el perro es el reservorio doméstico principal. De
2.276 perros examinados durante un estudio, 52 aparentemente tenían
Leishmania.
•
Se piensa que la Leihmania visceral se presenta esporádicamente, con
muy baja endemicidad, en casi todos los estados de Venezuela.
En general, los pacientes tropiezan con serios problemas logísticos
para acceder al tratamiento:
•
La gran distancia que los separa de los centros de tratamiento
•
La falta de medios de transporte
•
La inasequibilidad del tratamiento
•
La grave carga financiera que supone su costo
La transmisión del parásito desde el animal
hacia el hombre se hace por la picadura de la
hembra del género Lutzomyia que tiene los
promastigotes infectantes en su aparato
picador. Se conocen también con el nombre
de flebótomos o flebotomíneos por pertenecer
a
la
familia Psychodidae,
subfamilia
Phlebotominae.
El reservorio principal son los perros,
especialmente los vagabundos que presentan
síntomas parecidos a los del niño enfermo.
Otros reservorios: Didelphis marzupialis
(rabipelado), primates.
•
Las formas promastigotes metacíclicas o infectantes son susceptibles a
mecanismos líticos (complemento) presentes en el suero.
•
La activación de la cascada del complemeto, con deposición de sus
componentes en la superficie del parásito, facilita la fagocitosis
mediante receptores en la membrana de los macrófagos.
•
Una vez fagocitado por macrófagos, los parásitos se convierten
rápidamenrte en las formas aflageladas o amastigotas, muy resistentes
a las condiciones acídicas intracelulares y se inicia la replicación
intracelular.
•
Igualmente hay fagocitosis de Leishmania por células dendríticas
cutáneas, pero aparentemente sin multiplicación significativa.
•
Las células dendríticas probablemente juegan un papel fundamental en
la presentación de antígenos de Leishmania y el inicio de una respuesta
inmunológica específica que determinará las consecuencias de la
infección cutánea inicial:
Tipo Th1
Tipo Th2
Linfocitos CD4+
Síntesis de
Anticuerpos
Producción de
Interferón
Gamma
Activación de
Macrófagos
Producción de
Interleuquina 10
Inhibición del
desarrollo de
una respuesta
eficaz de
activacón
macrofágica
•
Si no hay respuesta inmunológica Th1 vigorosa, los macrófagos
infectados son diseminados por todo el cuerpo.
•
La infección se establece en el sistema retículo-endotelial, sobre todo
en el bazo, hígado (células de kupffer), médula ósea y gánglios
linfáticos.
•
División de las células macrofágicas in situ, reclutamiento de otras
células, hiperplasia y multiplicación de células plasmáticas contribuyen
a la formación de granulomas, con aumento del tamaño de los órganos
afectados (hepato y esplenomegalia)
•
Secuestro de glóbulos rojos en el bazo y otros trastornos de estructura
y función. La hiperplasia de macrófagos en la médula ósea contribuye a
la pancitopenia característica de la enfermedad.
•
La síntesis de grandes cantidades de anticuerpos conduce a la
formación de inmunocomplejos asociados con glomerulonefritis.
•
La patología sistémica conduce a la muerte en un 90% de los pacientes
no diagnosticados y tratados oportunamente.
•
La reacción celular consiste en proliferación de histiocitos e infiltración
de células plasmáticas en las vísceras.
•
Se demuestran anticuerpos detectados por varias reacciones
serológicas. Es notoria la hipergammaglobulinemia, con inversión de la
relación albúmina-globulina.
•
En recién nacidos se demostró una sustancia que destruye los
promastigotes de L. donovani. Esta sustancia es destruída por el calor,
no es dializable y probablemente es una euglobulina.
•
En infecciones severas y terminales, el paciente entra en anergia por
presentar inmunidad celular bastante deprimida.
•
En el SIDA, la desnutrición y en condiciones de inmunosupresión en
zonas endémicas de leishmaniasis visceral, aumenta el riesgo de
exacerbar la enfermedad.
Maried Minguet
Tras la inoculación del
parásito por la mosca
de la arena
El niño puede presentar
una infección
Enfermedad
Oligosintomática
Completamente
Asintomática
Son transitoriamente
sepositivos, pero no
muestran
evidencia
clínica
de
la
enfermedad.
Espontánea
Evolucionar hacia
un Kalar-azar
Tienen leves síntomas constituciones:
• Malestar
• Diarrea intermitente
• Poca tolerancia al esfuerzo
• Fiebre intermitente
• La mayoría presenta una ligera hepatomegalia.
La mayoría de estos niños se cura sin
tratamiento, pero aproximadamente
¼ de ellos evoluciona a kala-azar
activo a los 2-8 meses.
En escasas ocasiones se han
descrito períodos de incubación
extremadamente largos, de años.
Durante las Primeras Semanas a Meses de la
Enfermedad
• La fiebre es intermitente
• Presentan debilidad y falta de energía
• El bazo comienza a crecer.
A los 6 meses del Inicio de la Enfermedad
•
•
•
•
Fiebre elevada,
Hepatoesplenomegalia marcada
Caquexia grave.
Aunque en algunas series, un 20% de los pacientes
presentaron un curso clínico rápido, de 1 mes.
En la Fase Terminal del Kalar-azar
•
•
•
•
•
La hepatoesplenomegalia es masiva
Hay una pérdida de peso,
La pancitopenia es pronunciada y
Aparece ictericia,
Edema y ascitis.
Anemia
Suficientemente
grave
Precipitar una
Insuficiencia
Cardiaca
Episodios de
Sangrado
Frecuentes
Epistaxis
Edades Jóvenes
Factores de
Desarrollo
Infecciones
Malnutrición
Forma Rápida de
Evolución de LV
activa
Las fases finales se suelen
complicar
con
infecciones
bacterianas secundarias, causa
frecuentemente la muerte.
Sin tratamiento específico, > 90%
de los pacientes muere.
La mayoría de los casos se ha dado en el sur
de Europa y en Brasil,
a menudo como
consecuencia del uso de agujas compartidas
ente usuarios con drogas ilícitas por vía
parenteral, pero potencialmente podrían darse
más casos a medida que las regiones
endémicas de LV y VIH convergen.
La leishmanisis también puede ser el
resultado de la reactivación de una infección
subclínica crónica.
La LV se observa cada vez más como
infección oportunista asociada con la
infección por VIH.
Con frecuencia se produce una
presentación clínica atípica de LV en los
pacientes infectados por el VIH, con una
afectación predominante del tubo digestivo
y
ausencia
de
la
típica
hepatoesplenomegalia.
Se presentan como lesiones cutáneas difusas, en un pequeño
porcentaje de pacientes tratados previamente por una LV.
Estas lesiones pueden aparecer durante o poco tiempo después del
tratamiento (en África), o hasta varios años después (en India).
Las lesiones de la LDPK son hipopigmentadas, eritematosas o
nodulares y suelen afectar cara y al torso. Pueden persistir desde
algunos meses a muchos años.
Los hallazgos asociados con el kalar-azar clásico son:
Anemia (hemoglonina 5-8 mg/dl),
Trombocitopenia,
Leucopenia (2000-3000 células/µl),
Elevación de transaminasas hepáticas e hiperglobunemia
(>5 g/dl), que es debida en su mayor parte a
inmunoglobulina G.
Se debe sospechar con fuerza con fuerza la posibilidad de LV en pacientes
con:
Fiebre prolongada
Abatimiento
Caquexia
Marcada esplenomegalia
Hepatomegalia
Pancitopenia
Hiperganmaglobulinemia
Cuando hayan tenido a la posibilidad de exposición en un área endémica.
Este mismo cuadro clínico también puede confundirse con:
Paludismo
Fiebre tifoidea
Tuberculosis miliar
Esquistosomiasis
Brucelosis
Absceso amebiano hepático
Mononucleosis infecciosa
Linfoma
Leucemias.
En las lesiones iníciales sin contaminación bacteriana es posible obtener
una buena muestra de aspecto granular, con células del tejido, con muy
poca sangre y en donde la coloración muestra con facilidad los amastigotes
intracelulares o extracelulares.
El frotis directo es una muestra de un especificidad del 100% pero de una
sensibilidad variable, que depende del tipo de la muestra, la buena
coloración y la experiencia que tena el observador
En algunos centros de diagnóstico la sensibilidad del método es cercana al
90%.
En lesiones muy crónicas o contaminadas es más difícil el hallazgo del
parasito
El método clásico consiste en hacer una incisión en el reborde de la úlcera,
en la lesión papular o nodular, para luego raspar el tejido y obtener
histiocitos o macrófagos parasitados.
La abundancia de sangre indica que la muestra no es ideal y se enmascara
el diagnóstico.
También se puede entrar por el borde interno de la úlcera después de hacer
una buena limpieza de la úlcera cuando está contaminada y luego realizar
un desbridamiento, retirando costras y material purulento; por este punto se
puede llegar a la base del reborde y tomar las células de la parte profunda
de la lesión.
Se considera que la muestra obtenida del centro de la úlcera, es poco
eficiente para hacer un buen diagnóstico.
Otro procedimiento, especialmente útil para recolectar
material aséptico para los cultivos, previa limpieza del borde
de la lesión, es una aspiración por punción con jeringa y aguja
delgada.
En este método se inyecta 0.1 ó 0.2 ml de solución salina
amortiguada entrando por el borde y rotando el agua varias
veces para macerar el tejido internamente y desprender las
células que luego se aspiran.
Con el material obtenido por cualquiera de los procedimientos, se hacen
cultivos o se extienden en un portaobjetos para hacer uno o dos extendidos
de un centímetro de diámetro, que después de estar seco, se colorean con
Giemsa, Wright u otro colorante para células sanguíneas.
Se debe tomar 2 ó 3 preparaciones por paciente y en cada muestra
examinar un minuto de 100 campos con objetivo de 100 X. En las lesiones
de corta evolución, no contaminadas y en las de tipo difuso, se encuentran
fácilmente los parásitos. En las úlceras muy crónicas, fibróticas o altamente
contaminadas, es más difícil su hallazgo.
El diagnóstico definitivo de leishmaniasis se
establece demostrando la presencia de
amastigotes en las muestras tisulares o
aislando el parásito en cultivo.
Las amastigotes pueden identificarse en
cortes de tejidos, aspirados o frotis teñidos
con Giemsa de material esplénico,
ganglionar o de médula ósea suelen ser
diagnósticos.
El estadio histopatológico de la muestra tomada por biopsia permite hacer
el diagnóstico en muchos casos, al observar la presencia de amastigotes
intracelulares.
En las formas crónicas no siempre se logra demostrar los parásitos, pero el
cuadro histopatológico hace sospechar la enfermedad.
En las mucosas es más difícil observa los amastigotes.
Cuando se forman granulomas se observan células epitelioides y células
gigantes de Langhans.
También se pueden formar fragmentos de tejido para hacer impresiones o
macerar para cultivos o inoculaciones a animales.
El estudio histopatológico nunca reemplaza la búsqueda del parásito en los
frotis, pero está indicado cuando fue imposible observar amastigotes al
examen directo.
Tiene el gran valor de ayudar al diagnóstico cuando la lesión no
corresponde a una lesihmaniasis.
Del material obtenido en condiciones asépticas por algunos de los
procedimientos incados anteriormente, se hacen siembras en medio de
cultivo.
El medio más empleado es Novy-MacNeal-Nicolle, conocido cumúnmente
como medio NNN.
También se emplean otros como Tobie modificado, medio de Senekje y el
medio de Drosofila de Schneider, especialmente bueno para crecimiento
masivo, para hacer las clasificaciones isoenzimáticas o para estudios
moleculares.
La incubación se hace a temperatura ambiente entre 20ºC y 30ºC.
Después de 8 días se revisan los cultivos para buscar los promastigotes en
la fase líquida, que con frecuencia están aglomerados y entrelazados por
los flagelos, formando algunas rosetas que son características.
Si las lesiones están contaminadas o se tienen precauciones en la toma de
la muestra, los cultivos se pierden por el crecimiento de bacterias u hongos.
Un cultivo positivo permite determinar la especie del parásito (en general
con isoenzimoanálisis en un laboratorio de referencia), lo que puede tener
significado pronóstico y terapéutico.
Utilizando los métodos de la biología molecular es posible aplicar la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para amplificar segmentos
específicos de ADN de los parásitos e identificar su presencia en una
muestra.
Esta técnica tiene gran valor en tejidos en donde no ha sido posible
detectar parásitos por otros métodos parasitológicos, especialmente en
lesiones de mucosas y para comprobar la infección en los vectores.
Es un método indirecto para el diagnóstico de la leishmaniasis y
corresponde a una reacción de hipersensibilidad tardía, conocido con el
nombre de prueba de Montenegro o leishmanina.
Consiste en la aplicación de un antígeno compuesto por suspensión de
promastigotes procedentes de cultivos.
Estoso parasios fenolizados se aplican intradermicamente al paciente y
entre 48 y 72 horas se hace la lectura.
Es posible si se palpa un nódulo inflamatorio de 5mm o más, semejantes al
observado con la tuberculina.
La prueba aparece positiva después de 1 a 3 meses de haber adquirido la
infección y permanece así indefinidamente, aun después de haber curado
las lesiones.
En una buena proporción desaparece la positividad después de un tiempo
de la curación completa.
La reacción indica contacto previo y tiene valor en el estudio de lesiones
crónicas o evaluciones epidemiológicas.
En la infección por el complejo L. braziliensis, la prueba es positiva, pero
algunos pacientes no desarrollan hipersensibilidad de la prueba.
En la infección por L. amazonensis, la prueba cutánea es negativa, por el
estado anérgico; esto también puede ocurrir en la leishmaniasisi visceral
avanzada, por el deterioro de la inmunidad celular.
Las pruebas serológicas con enzimoinmunoanálisis, inmunofluorescencia
indirecta o aglutinación directa (DAT) son muy útiles en la LV debido a la
gran cantidad de anticuerpos antileishmania.
Un enzimoinmunoanálisis que emplea un antígeno recombinante (K39)
tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%.
La prueba de inmunofluorescencia indirecta es la más empleada. La
inmunofluorescencia tiene poco valor en el diagnóstico de las formas
cutáneas de leishmaniasis, tiene mayor importancia en la leishmaniasis
mucocutánea.
Un resultado serológico negativo en un individuo inmunocompetente
constituye una evidencia contra el diagnóstico de LV.
Las pruebas de diagnóstico serológico son positivas sólo en la mitad de los
pacientes con VIH.
También se emplean otras como la prueba de ELISA, la hemaglutinación
indirecta, diferentes pruebas de precipitación, incluyendo variantes de la
electroforesis, radioinmunoensayo, etc.
Aunque se detectan anticuerpos circulantes, los títulos son muy bajos. En
algunas infecciones activas no se logra detectar anticuerpos.
La utilidad de las pruebas serológicas es complementar el diagnóstico,
especialmente cuando hay metástasis a mucosas, para evaluar la infección
latente, en las recaídas y en las infecciones crónicas.
Los compuestos antimoniales pentavalentes (estibogluconato sódico
[Pentostam, GlaxoSmithline, Uxbridge, U.K] y antimonato de meglumina
[Glucantime, Aventis, Strasbourg, Francia]) han sido los fármacos tienen
eficacia, toxicidad y pautas similares.
Actualmente, la dosis recomendada de estibogluconato sódico (disponible
en EEUU por medio de los Centros para el Control y Prevención de
Enfermedades, Atlanta, Georgia) es de 28 días para LV. Los pacientes con
LV pueden requerir varios ciclos de tratamiento.
La respuesta clínica inicial comienza a la semana de tratamiento, pero la
curación clínica completa (regresión de la esplenomegalia y normalización
de las citopenias) no suele ser evidente hasta pasadas varias semanas o
meses después de finalizado el tratamiento.
En la década de los 90 eran frecuentes tasas de curación con esta pauta
del 80-100%, pero se han objetivado tasas de curación inferiores en
pacientes en regiones en las que la resistencia a los antimoniales es
frecuente, como India, este de África y algunas regiones de Latinoamérica.
Además, un reciente ensayo aleatorio controlado en Colombia mostró una
tasa de curación muy baja en niños <5 años de edad.
Las recidivas son habituales en pacientes que carecen de una respuesta
inmunitaria celular antileishmania eficaz, como los coinfectados con VIH.
Estos pacientes requieren con frecuencia múltiples ciclos de tratamiento o
una pauta crónica supresora.
Cuando se producen recidivas clínicas, se manifiestan generalmente dentro
de los 2 meses siguientes a la finalización del tratamiento.
Los efectos secundarios del tratamiento con antimoniales son dependientes de
dosis y duración, y en general incluyen:
Fatiga, artralgias y mialgias (50%),
Molestias abdominales (30%),
Elevación de las transaminasas (30-80%),
Elevación de amilasa y lipasa (casi el 100%),
Cambios hematológicos sutiles (discreto aumento de la leucocitosis,
hemoglobina y plaquetas) (10-30%)
Cambios inespecíficos de la onda T (30%).
La muerte súbita por toxicidad cardíaca es extremadamente rara y se
asocia con dosis elevadas de antimoniales pentavalentes.
La fotericina B desoxicolato y las formulaciones lipídicas de anfotericina B
son muy útiles en el tratamiento de la LV y en algunas regiones han
reemplazado a los antimoniales como tratamiento de primera elección.
La anfotericina B desoxicolato a dosis de 0.5-1.0 mg/kg cada día o en días
alternos durante 14-20 dosis logró una tasa de curación de LV cercana al
100%, pero a menudo se observo toxicidad renal.
La anfotericina liposomal (3mg/kg los días 1-5 y posteriormente el día 10)
ha demostrado ser muy eficaz, con tasas de curación del 90-100% de la LV
en niños inmunocompetentes, alfunos de los cuales eran refractarios al
tratamiento antimonial.
Anfotericina B liposomal (Ambisome, Gilead Sciences, Foster City,
California) ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Fármacos
de EEUU (FDA) para el tratamiento de LV y es ahora el tratamiento de
elección en EEUU.
El tratamiento parenteral de LV con el aminoglucósido paromomicina
(aminosidina) tiene una eficacia similar (∼95%) a la de anfotericina B en la
India.
Se ha empleado con éxito el interferón-γ recombinate humano como
coadyudante al tratamiento antimonial en los casos refractarios de LV.
Por si solo no es eficaz y presenta como efectos secundarios fiebre y
síndrome gripal.
Miltefosina, un alquilfosfolípido activador de membrana, ha sido
desarrollado recientemente como el primer tratamiento oral para la LV, con
una tasa de curación de 95% en pacientes con esta enfermedad en India,
cuando se administro por vía oral en dosis de 50-100 mg/día durante 28
días.
Los efectos adversos gastrointestinales fueron frecuentes pero no
requirieron la interrupción del tratamiento.