Transcript มีความเสี่ยงหากให้รอ
Slide 1
Triage : การคัดแยกระดับ
ความฉุ กเฉิน
R E U SU N
นพ.ธานินทร ์ โลเกศกระวี
วว.เวชศาสตร์ฉุ กเฉิน
โรงพยาบาลลาปาง
20-21 สิ งหาคม 2557
Slide 2
Slide 3
ESI
(Emergency severity index)1999
Slide 4
Slide 5
Algorithm
ใช่
ต้ องการช่ วยเหลือ ABCD อย่ างเร่ งด่ วนหรื อไม่ ?
ใช่
ผู้ป่วยควรได้ รับการประเมินโดยเร็วหรื อไม่ ?
แนวโน้ มต้ องทากิจกรรมกี่อย่ าง?
ไม่ มี
1 อย่ าง มากกว่ า 1 อย่ าง
Level 1
Level 2
ใช่
Danger zone vital signs
<3 m(T>38) >180
Level 5
3m -3 ปี
Level 4
Level 3
3-8 ปี
ไม่ใช่
>8 ปี
PR
>160
>140
>100
>40
>30
>20
RR
>50
<92%
SpO2
Slide 6
การคัดแยกระดับความฉุกเฉิน พ.ศ.๒๕๕๕
Slide 7
ตัวอย่าง case Resuscitation
Cardiac arrest
Airway : หายใจโครกคราก ไม่สามารถ maintain airway ได้ ,
ใส่ ETT (ไม่วา่ จะใส่เองหรื อ refer มา) , FB อุดตัน ที่สง่ ผลต่อการหายใจ
Breathing : อุบตั ิเหตุอกกระแทก ทรวงอกเคลื่อนไม่เท่ากัน (อาจเป็ น
pneumo/hemothorax อาจต้ องใส่ ICD) , หายใจเร็ วมาก หรื อ ช้ ามาก
ที่อาจต้ องใส่ทอ่ ช่วยหายใจ , SpO2 drop มาก , แพ้ ปากบวม หายใจลาบาก
(anaphylaxis)
Circulation : Shock (ซึม เหงื่อแตก ตัวเย็น ชีพจรเบา) , ชีพจรเต้ น
เร็ วมากๆ ความดันโลหิตต่า (อาจเป็ น VT, SVT,AF ที่อาจต้ อง
cardioversion) , ชีพจรเต้ นช้ ามากๆ ความดันโลหิตต่า (อาจเป็ น Ht
block อาจต้ อง on external pacemaker) , เจ็บแน่นหน้ าอก
(AMI) ที่เหงื่อแตก ตัวเย็น (poor perfusion)
Multiple trauma ที่ซีดมาก , BP drop
Active bleeding BP drop
Disability : ซึมมากตังแต่
้ semicoma , coma , severe head
injury , status epilepticus
Slide 8
ลักษณะ case Emergency
มีลักษณะอย่ างใดอย่ างหนึ่งต่ อไปนี ้ ถือเป็ น Emergency
1. High risk situation
(มีความเสี่ยงหากให้ รอ)
2. Acute alteration of consciousness
(ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง)
3. Severe pain & distress & pain score > 7
(ปวดมาก+ กระสับกระส่ าย + pain score > 7)
เสี่ยง , ซึม , ปวด
Slide 9
ตัวอย่าง case Emergency
Chest pain (มีความเสี่ยงหากให้ รอ เพราะต้ องรีบประเมิน EKG)
หายใจเหนื่อยหอบ (มีความเสี่ยงหากให้ รอ เพราะต้ องรีบตรวจร่ างกาย
ฟั งปอด พ่ นยา)
Stroke , MI (มีความเสี่ยงหากให้ รอ) (กรณี fast track ถือเป็ น
Emergency แบบ fast track)
ผู้ป่วยอาละวาด, acute psychosis , ฆ่ าตัวตาย (มีความเสี่ยงหาก
ให้ รอ เพราะมีโอกาสทาร้ ายร่ างกายตัวเองและผู้อ่ นื )
ผู้ป่วยกินสารพิษ (มีความเสี่ยงหากให้ รอ)
MCA กู้ชีพนาส่ ง on spinal board รู้ตัวดี แต่ บ่นปวดท้ อง (มี
ความเสี่ยงหากให้ รอ เพราะต้ องรีบทา FAST)
Head injury , GCS <15 (ระดับความรู้ สึกตัวเปลี่ยนแปลง)
UGIH pulse เร็ว (มีความเสี่ยงหากให้ รอ เพราะ pulse เริ่มเร็ว)
Slide 10
ไข้ สูง ซึมลง (sepsis) (มีความเสี่ยงหากให้ รอ , ระดับความรู้ สึกตัว
เปลี่ยนแปลง)
เลือดออกช่ องคลอด abortion (มีความเสี่ยงหากให้ รอ)
Peritonitis, ruptured appendicitis (มีความเสี่ยงหากให้ รอ)
AAA ปวดท้ อง แต่ V/S ยังปกติดี (มีความเสี่ยงหากให้ รอ)
ซึม สับสน แต่ ยังไม่ ถงึ ขนาด semicoma (ระดับความรู้ สึกตัวเปลี่ยนแปลง)
ผู้ป่วยปวดมาก pain score > 7 (ซึ่งต้ องรีบประเมิน ตรวจร่ างกาย และอาจ
ต้ องรีบฉีดยา)
กรด ด่ างกระเด็นเข้ าตา (ซึ่งจาเป็ นต้ องล้ างตาอย่ างรวดเร็ว)
เด็กอ่ อน 3 เดือน ไข้ >38 C (ตาม algorithm)
ผื่นลมพิษทัง้ ตัว (ต้ องรีบตรวจร่ างกาย ฟั งปอด)
Slide 11
กรณีตัวอย่ าง pain score
อาจต้ องดูความสมเหตุสมผล และอวัยวะที่ได้ รับบาดเจ็บด้ วย
*** ต้ องประเมินจากสีหน้ าผู้ป่วยร่ วมด้ วย ***
ปวดท้ องลิน้ ปี่ มาก pain score 8 (สมเหตุสมผล)
emergency
ปวดหัวมาก pain score 8 (สมเหตุสมผล) emergency
ของหนักตกใส่ นิว้ หัวแม่ เท้ า มี open Fx ปลายหัวแม่ เท้ า pain
score 8 (เนื่องจากอวัยวะที่ได้ รับบาดเจ็บไม่ รุนแรง อาจหักลบ
1 level) urgency
ฟั นผุ ปวดฟั นมาก pain score 8
(เนื่องจากฟั นผุ เป็ นอวัยวะที่ไม่ รุนแรง อาจหักลบ 1 level)
urgency
Slide 12
แนวโน้ มการทากิจกรรม
Slide 13
แนวโน้ มการทากิจกรรม
ไม่มีความจาเป็ นต้ องนับกิจกรรมให้ ครบ
เพียงแค่ นับว่ า ไม่ มี , 1 , หรื อ มากกว่ า 1 ก็พอ
CBC, BUN/Cr,E’lyte ,G/M , ถือว่าเป็ นการเจาะ
เลือดทังสิ
้ ้น นับแค่ 1 อย่าง
UA , UPT เป็ นการตรวจปั สสาวะเหมือนกัน นับแค่ 1 อย่าง
CBC + UA ถือเป็ น lab เหมือนกัน นับเป็ น 1 อย่าง
CXR, lateral C-spine , plain KUB ถือว่าเป็ น xray ทังสิ
้ ้น นับแค่ 1 อย่าง
Slide 14
CXR , CT scan ถือว่าเป็ นคนละอย่างกัน จึงนับเป็ น 2 อย่าง
FB เข้ าหู ต้ องคีบออก นับเป็ น 1 อย่าง
อุบตั ิเหตุ แผลฉีกที่ขา 5 cm บวมมาก ดูแล้ วอาจต้ อง x-ray หรื อ
เย็บแผล นับเป็ น 2 อย่าง
ฉีดยา IM IV นับ 1 อย่าง
ERIG หรื อ HRIG นับ 1 อย่าง
ข้ อสังเกต : คนไข้ ที่ admit ส่วนใหญ่มกั จะเกิน 1 อย่าง
ไม่ จาเป็ นต้ องแยกว่ า กิจกรรมนัน
้ จะทาที่ ER หรือ ward
ยา้ ว่ าสนใจแค่ ทา 0 อย่ าง , 1 อย่ าง หรื อ มากกว่ า 1 อย่ าง
Slide 15
กิจกรรมที่ไม่ นับ
ทาแผล
ฉีด TT , verolab, PCEC
Hct, DTX,
ยารับประทานกลับบ้ าน
Sling, splint , cold-pack
Slide 16
ตัวอย่าง case urgency (ทากิจกรรมมากกว่า 1 อย่าง)
ไข้ ปวดท้ องน้ อยด้ านขวา (Acute appendicitis)
(CBC + UA +
consult, admit ฯลฯ)
ปวดท้ องลิ ้นปี่ ดื่มสุราประจา (Acute pancreatitis)(amylase + ฉีดยาฯลฯ)
RUQ pain (gall stone) ปวด 6 แต้ ม (ฉีดยา + ultrasound+ฯลฯ)
ไหล่หลุด (x-ray , ดึงไหล่ , ฉีดยา)
บวมผิดรูปหน้ าแข้ ง (film + ใส่เฝื อก)
แผลฉีกขนาดใหญ่ แต่บวมมาก (เย็บแผล + x-ray)
Diarrhea with dehydration (iv fluid , + ส่งตรวจเลือดฯลฯ)
ข้ อเท้ าพลิก บวมผิดรูป สงสัย Fx (x-ray, ใส่เฝื อก)
แผลที่กระจกตา : (ต้ อง consult eye + ฯลฯ)
Slide 17
ตัวอย่าง case Semi-urgency
แผลฉีกที่อาจต้ องเย็บ
ข้ อเท้ าพลิก ไม่ ผิดรู ป บวมเล็กน้ อย (x-ray)
ปั สสาวะแสบขัด ไม่ มีไข้ (UA)
ปั สสาวะไม่ ออก ต่ อมลูกหมากโต (retained foley’s)
ปวดฟั น แนวโน้ มที่ต้องฉีดยา
ปวดท้ องลิน
้ ปี่ โรคกระเพาะ แนวโน้ มที่ต้องฉีดยา
Slide 18
ตัวอย่าง case Non-urgency
HT ยาหมด
ไอ เจ็บคอ ผู้ป่วย look well
ปวดหัวไมเกรนเล็กน้ อย
ปวดท้ องลิน
้ ปี่ เล็กน้ อย
ปวดหลังเล็กน้ อย
ถ่ ายเหลวเล็กน้ อย
ผิวหนังอักเสบ
แผลถลอกเล็กน้ อย
Slide 19
Healthcare provider
safety
Slide 20
Slide 21
สิ่งควรคานึงในการจัดพืน้ ที่สาหรั บการคัดแยก
สถานที่ (ED lay out)
2. บุคลากร (staff)
3. ทีมและระบบ (team & system)
1.
Slide 22
จุดคัดแยก
Slide 23
Slide 24
Slide 25
ไมรู่ ว
ดคิวลาดับการ
้ าจะจั
่
ตรวจอยางไร
่
Slide 26
Over
triage
ดีกว่ า
Under triage
สิ่งสาคัญที่เน้ นคือ identify case
สีแดง Resuscitation , และสีชมพู Emergency
ให้ ได้
อย่ าไปให้ ความสาคัญกับการนับกิจกรรมมากจนเกินไป
อย่ าลืมให้ คาแนะนา บอกระยะเวลารอคอยอย่ างมีเป้าหมาย
Slide 27
การจาแนกระด ับความฉุกเฉิน
่ ต่อ
ในระบบสง
U H
M
L N
Slide 28
Refer
Emergency
OPD
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Level of Acuity
สาคัญไฉน
Slide 32
Algorithm ESI triage
ใช่
ต้ องการช่ วยเหลือ ABCD อย่ างเร่ งด่ วนหรื อไม่ ?
ใช่
ผู้ป่วยควรได้ รับการประเมินโดยเร็วหรื อไม่ ?
แนวโน้ มต้ องทากิจกรรมกี่อย่ าง?
ไม่ มี
1 อย่ าง มากกว่ า 1 อย่ าง
Level 1
Level 2
ใช่
Danger zone vital signs
<3 m(T>38) >180
Level 5
3m -3 ปี
Level 4
Level 3
3-8 ปี
ไม่ใช่
>8 ปี
PR
>160
>140
>100
>40
>30
>20
RR
>50
<92%
SpO2
Slide 33
่ ต่อ
การจาแนกประเภทผูป
้ ่ วยในระบบสง
ใ Resuscitation
ต้องการช่วยเหลือ ABCD อยาง
่
ช
่
เรงด
อไม?
่ วนหรื
่
่
ใ
Emergency
ผู้ป่วยควรไดรั
้ บการประเมิน
ช
โดยเร็วหรือไม?
่
่
แนวโน้มการทา
กิจกรรม
ส่งมา OPD
เฉพาะทาง
นัด
ทีไ่ มใช
่ ่ นัดเดิม
เดิม
OPD
นัดเดิม
OPD new case
Refer
ภายใน 24
ชม. หรือ
แนวโน้ม
admit รพ.
ปลายทาง ไม่
Urgency
ใช
ใ
ช่
Danger zone vital signs
<3 m(T>38) >180
3m -3 ปี
3-8 ปี
>8 ปี
>160
>140
>100
PR
>50
>40
>30
>20
RR
<92%
SpO2
Slide 34
ตัวอย่าง case Resuscitation
Cardiac arrest
Airway : FB obstruction with cyanosis ,
ETT
Breathing : ETT , pneumo/hemothorax
ใส่ ICD , anaphylaxis
Circulation : Shock , AMI with poor
perfusion , unstable tachycardia/
bradycardia
Multiple trauma with shock
Active bleeding with shock
Disability : severe head injury , status
epilepticus
Slide 35
ลักษณะ case Emergency
มีลักษณะอย่ างใดอย่ างหนึ่งต่ อไปนี ้
1. High risk situation
(มีความเสี่ยงหากให้ รอ)
2. Acute alteration of consciousness
(ระดับความรู้ สกึ ตัวเปลี่ยนแปลง)
3. Severe pain & distress & pain score > 7
(ปวดมาก+ กระสับกระส่ าย + pain score > 7)
เสี่ยง , ซึม , ปวด
Slide 36
ตัวอย่าง case Emergency
Stroke , Stroke fast track
Unstable angina/NSTEMI , STEMI
COPD with AE
Sepsis
MCA, ปวดท้ อง , FAST +ve แต่ vital signs ปกติ
Alteration of consciousness
Mild to moderate head injury (GCS < 14)
Paraquat poisoning
UGIH , pulse เร็ ว , NG สีแดงสด
Pregnancy + เลือดออกช่ องคลอดปริ มาณพอสมควร หรื อ ลูกดิน
้ น้ อยลง
Labour + CPD (cephalopelvic disproportion)
AAA + ปวดท้ อง แต่ vital signs ปกติอยู่
Peritonitis , ruptured appendicitis
Slide 37
แนวโน้ มการทากิจกรรม
Slide 38
แนวโน้ มการทากิจกรรม
น ัดเดิม OPD น ัดเดิม
่ ัดเดิม แต่ตอ
่ มาพบ OPD
ไม่ใชน
้ งการสง
แพทย์เฉพาะทาง OPD new case
ผูป
้ ่ วยเร่งด่วน (Refer ภายใน 24 ชม.
หรือ แนวโน้ม admit) Urgency
ข้อสั งเกต : นอกเวลาราชการ
* ไมควรมี
Refer case สี
่
เขียว หรือสี ขาว
Slide 39
ตัวอย่าง case Urgency
Acute appendicitis
Symptomatic gall stone
Anterior shoulder dislocation
Acute pancreatitis
Closed Fx tibia
T12 compression Fx
Intertrochanteric Fx
Corneal ulcer
Neonatal jaundice
Mild head injury , GCS = 15
UGIH , vital sign ปกติ , ชีพจรไมเร็
่ ว , NG
coffee ground
Slide 40
ตัวอย่าง case OPD new case
โรคหัวใจ Refer มาปรึกษาการปรับยา warfarin
อาการสงสั ยนิ่วในทางเดินปัสสาวะ
Refer มา
พบแพทยทางเดิ
นปัสสาวะ
์
ตรวจพบ cardiac murmur , Refer พบแพทย ์
เฉพาะทาง
เพือ
่ พิจารณา
Echocardiogram
ตรวจพบ Breast mass , Refer พบศั ลยแพทย ์
เพือ
่ work up
ตรวจพบ Internal hemorrhoid , Refer พบ
ศั ลยแพทยในเวลาราชการ
์
ขอใบรับรองความพิการ
Slide 41
ตัวอยาง
case OPD นัดเดิม
่
ต้อกระจกนัดเดิม
ผาตั
แพทย ์ CVT นัด
มีนด
ั
่ ดหัวใจ
เดิม
DM HT IHD แพทยนั
์ ดมารพศ.เดิม
Slide 42
ปัญหาทีพ
่ บ
Resuscitation 4
case นี้
1. ระดับ
Resuscitation
ตางกั
นหรือไม่
่
2. การเตรียมบุคลากร/
รถพยาบาล/อุปกรณ ์
ตางกั
นหรือไม่ ?
่
Slide 43
Level of Acuity (modified from NHTSA)
I : Unstable (U) – (ผู้ป่วยไรเสถี
้ ยรภาพ)
หมายถึงผู้ป่วยที่
หลังให้การรักษาอยางเต็
มทีแ
่ ลว
่ ไร้เสถียรภาพ
หรือมี
่
้ สั ญญาณชีพยังไมคงที
่
ความตองการการดู
แลทีเ่ ฉพาะเจาะจงขัน
้ สูงเป็ นพิเศษ เช่น
post cardiac
้
arrest, ผู้ป่วยทีต
่ องการ
intraaortic balloon pump, invasive monitoring ผู้ป่วย
้
multiple trauma unstable vital signs ซึ่งตองการการรั
กษาทีจ
่ าเพาะในเวลาที่
้
Level
จากัด
Level
II : Stable with High risk of deterioration
(H) – (ผู้ป่วยมีเสถียรภาพ
แตมี
ดลงเฉียบพลันสูง) หมายถึง
่ ความเสี่ ยงตอการทรุ
่
ผู้ป่วยทีม
่ ป
ี ระวัตเิ สถียรภาพตา่ และหลังให้การดูแลรักษาอยางเต็
มทีแ
่ ลว
่
้
สั ญญาณชีพมีเสถียรภาพ แตมี
ความเสี่ ยงตอการทรุ
ดลงเฉี ยบพลันสูงระหวางการ
่
่
่
Level
Stable
with
Medium
risk
of
ลาเลียงผู้ป่วย
deterioration (M)– (ผู้ป่วยมีเสถียรภาพ มีความเสี่ ยงตอการทรุ
ดลง
่
เฉี ยบพลันปานกลาง) หมายถึงผู้ป่วยทีม
่ ค
ี วามจาเป็ นตองเฝ
้
้ าระวังสั ญญาณชีพอยาง
่
ใกลชิ
าเลียง โดยการติดตามคลืน
่ ไฟฟ้าหัวใจ/การหายใจ/ความอิม
่ ตัว
้ ดระหวางล
่
ของออกซิเจนในเลือด/ความดันโลหิต/ระดับความรูสึ้ กตัว ทุก 5-15 นาที หรือ
ผู้ป่วยไดรั
งทางหลอดเลื
ดดา ซึ
่งจInterfacility
าเป็ นตองเฝ
งอยาง
้ บยาความเสี่ ยงสู
้
้ าระวั
่Transfer :
Modified
from อGuide
for
Patient
ใกลชิ
nitroglycerine
เป็ นตน
้ ด เช่น heparin,
้
NHTSA
(National Highway
Traffic Safety Administration)
III :
Slide 44
Level of Acuity (modified from NHTSA)
Level
IV : Stable with Low risk of deterioration
(L) – (ผู้ป่วยมีเสถียรภาพ
มีความเสี่ ยงตอการทรุ
ดลงเฉียบพลันตา่ ) หมายถึง
่
ผู้ป่วยทีจ
่ าเป็ นตองได
รั
าเลียง
้
้ บสารน้าระหวางล
่
Level
V : Stable with No risk of deterioration
(N) – (ผู้ป่วยมีเสถียรภาพ
ไมมี
ดลงเฉี ยบพลัน) หมายถึง
่ ความเสี่ ยงตอการทรุ
่
ผู้ป่วยทีไ่ มจ
รั
าเลียง อาจ on saline lock แตมี
่ าเป็ นตองได
้
้ บสารน้าระหวางล
่
่
ความจาเป็ นตองส
่ ศ
ี ักยภาพสูงกวา่ ซึ่งอาจไปโดยวิธไี ปดวย
้
่ งไปสถานพยาบาลทีม
้
ตนเอง หรือโดยรถพยาบาล ขึน
้ กับสถานการณ ์
Modified from Guide for Interfacility Patient Transfer :
NHTSA (National Highway Traffic Safety Administration)
Slide 45
Decision to Transfer
ต้องการช่วยเหลือ
ABCD อย่าง
เร่งด่วน
ใช่
Resuscitation
ทำกำร
Resuscitate
แล้วสัญญำณชีพมี
ไม่ใช่
I
เสถียรภำพ
ใช่
ไม่ใช่
STEMI fast track
ใช่
มีภำวะเสี่ยง/
ซึมหรือไม่
Emergency
II
จำเป็ นต้องเติ ดตำม
สัญญำณชีพระหว่ำง
นำส่ง เช่น EKG,
RR, SpO2, BP,
GCS
ไม่ใช่
ใช่
III
ไม่
จำเป็ นต้อง
ได้รบั สำรน้ำ
หรือไม่
ไม่ใช่
V
IV
ใช่
IV
Flow chart Level of
Acuity
Slide 46
Decision to Transfer
ต้องการช่วยเหลือ
ABCD อย่าง
เร่งด่วน
ใช่
Resuscitation
ทำกำร
Resuscitate
แล้วสัญญำณชีพมี
ไม่ใช่
U
เสถียรภำพ
ใช่
ไม่ใช่
STEMI fast track
ใช่
มีภำวะเสี่ยง/
ซึมหรือไม่
Emergency
H
จำเป็ นต้องเติ ดตำม
สัญญำณชีพระหว่ำง
นำส่ง เช่น EKG,
RR, SpO2, BP,
GCS
ไม่ใช่
ใช่
M
ไม่
จำเป็ นต้อง
ได้รบั สำรน้ำ
หรือไม่
ไม่ใช่
N
L
ใช่
L
Flow chart Level of
Acuity
Slide 47
สมรรถนะบุคลากรนาส่ ง
ระดับ
Basic
Doing
Develop
Advance
ประสบการณ์ ใน
ER*
Minimum Requirement for Staff Qualifications
0-1 ปี
Principle of Transportation + BLS
1-3 ปี
ระดับ Basic + ACLS + ATLS/ATCN/ITLS
3-5 ปี
ระดับ Doing + PALS + Neonatal Resuscitation
มากกว่ า 5 ปี
ระดับ Develop + critical care transport
Slide 48
การจัดทรั พยากรบุคลากรนาส่ ง
Competency
Level
Level of Patients Acuity
Advance
U
Unstable
H
Stable with High Risk of
Deterioration
M
Stable with Medium Risk of
Deterioration‡
L
Stable with
Low Risk of Deterioration
N
Stable with No Risk of
Deterioration
Develop
1
Doing
1
1
Basic
1
3 คน
2 คน
1
1
จานวนรวม
ในทีม†
1
2 คน
1
1 คน
±1 *
0-1 คน
Slide 49
Slide 50
ผูป้ ่ วยหญิ ง อายุ 60 ปี หมดสติ 15 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล แรกรับ: ไม่รู้สึกตัว ไม่มีชีพจร, initial rhythm:
asystole, ได้รบั การกดหน้าอก (CPR) 10 นาที, ใส่ท่อช่วยหายใจ มีชีพจร, PR 100/min, BP 80/50
mmHg, SpO2 90%, E1VTM1 ได้รบั การวิ นิจฉัย : Post-cardiac arrest
Adva
nce
Devel
op/D
oing
Basic
Slide 51
ผูป้ ่ วยชาย อายุ 70 ปี มีอาการไข้สูง หนาวสัน่ ซึมลง 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล สัญญาณชีพแรกรับทีห่ ้องฉุกเฉิ น
โรงพยาบาลชุมชน BP 60/40 mmHg, PR 120/min, RR 26/min, SpO2 98%,T 38.8 C,
E4V5M6 ได้รบั สารน้า 0.9% NaCl load 2,000 ml วัดสัญญาณชีพซ้ า BP 70/50 mmHg, PR
114/min
หลังจาก start Nor-Epinephrine 5 mcg/min สัญญาณชีพดีขึ้น BP 110/60 mmHg, PR 110/min,
RR 24/min, SpO2 98% ได้รบั การวิ นิจฉัยเป็ น Septic shock
Adva
nce
Devel Doin Basic
op
g
Slide 52
ผูป้ ่ วยชาย อายุ 50 ปี มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล แรกรับสัญญาณชีพ BP 120/80, PR
80/min, RR 18/min, SpO2 99%, EKG 12 leads พบ ST depression at V1-V4 ได้รบั การวิ นิจฉัย
เป็ น Unstable angina/NSTEMI หลังได้รบั การรักษาเบือ้ งต้นอาการเจ็บแน่นหน้าอกลดลง ตรวจคลืน่ ไฟฟ้ าหัวใจซ้ า
ไม่เปลีย่ นแปลง
Adva
nce
Devel Doin Basic
op
g
Slide 53
ผูป้ ่ วยหญิ ง อายุ 30 ปี อุบตั ิ เหตุรถจักรยานยนต์ลม้ ศีรษะกระแทก จาเหตุการณ์ ไม่ได้ แรกรับรู้สึกตัวดี E4V5M6,
normal consciousness, pupil 3 mm RTL BE, BP 110/70 mmHg, PR 70/min, RR 16/min,
SpO2 98%, บวมโนศีรษะ บริ เวณท้ายทอยขนาดประมาณ 5 ซม.
Adva
nce
Devel Doin Basic
op
g
Slide 54
ผูป้ ่ วยชาย อายุ 25 ปี จักรยานยนต์ลม้ ปวดแขนซ้าย X-ray พบ closed fracture Lt distal radius with
intraarticular fracture ไม่มีอาการชาปลายมือ ชีพจร radial แรงดี
Adva
nce
Devel Doin Basic
op
g
Slide 55
Take home messages
Over triage ดีกวา่
Under triage
สิ่ งสาคัญทีเ่ น้นคือ identify case
Resuscitation , Emergency ให้ได้
นอกเวลาราชการ ควรมีแต่ R, E, U
ไมใช
่ ่ นัดเดิม ส่งมาพบแพทยเฉพาะทาง
์
ในเวลาราชการ OPD สี เขียว
นัดเดิม OPD สี ขาว
ถ้า Refer ภายใน 24 ชม. Urgency
Slide 56
Thank you for you attention
Slide 57
จาแนกตามระดับความฉุกเฉิน (Triage)
เฉลีย
่ ตอเดื
่ อน (ราย)
2500
64.5%
2330
2000
1500
1000
500
185
0
5.1%
229
6.4%
527
14.6%
340
9.4%
Triage : การคัดแยกระดับ
ความฉุ กเฉิน
R E U SU N
นพ.ธานินทร ์ โลเกศกระวี
วว.เวชศาสตร์ฉุ กเฉิน
โรงพยาบาลลาปาง
20-21 สิ งหาคม 2557
Slide 2
Slide 3
ESI
(Emergency severity index)1999
Slide 4
Slide 5
Algorithm
ใช่
ต้ องการช่ วยเหลือ ABCD อย่ างเร่ งด่ วนหรื อไม่ ?
ใช่
ผู้ป่วยควรได้ รับการประเมินโดยเร็วหรื อไม่ ?
แนวโน้ มต้ องทากิจกรรมกี่อย่ าง?
ไม่ มี
1 อย่ าง มากกว่ า 1 อย่ าง
Level 1
Level 2
ใช่
Danger zone vital signs
<3 m(T>38) >180
Level 5
3m -3 ปี
Level 4
Level 3
3-8 ปี
ไม่ใช่
>8 ปี
PR
>160
>140
>100
>40
>30
>20
RR
>50
<92%
SpO2
Slide 6
การคัดแยกระดับความฉุกเฉิน พ.ศ.๒๕๕๕
Slide 7
ตัวอย่าง case Resuscitation
Cardiac arrest
Airway : หายใจโครกคราก ไม่สามารถ maintain airway ได้ ,
ใส่ ETT (ไม่วา่ จะใส่เองหรื อ refer มา) , FB อุดตัน ที่สง่ ผลต่อการหายใจ
Breathing : อุบตั ิเหตุอกกระแทก ทรวงอกเคลื่อนไม่เท่ากัน (อาจเป็ น
pneumo/hemothorax อาจต้ องใส่ ICD) , หายใจเร็ วมาก หรื อ ช้ ามาก
ที่อาจต้ องใส่ทอ่ ช่วยหายใจ , SpO2 drop มาก , แพ้ ปากบวม หายใจลาบาก
(anaphylaxis)
Circulation : Shock (ซึม เหงื่อแตก ตัวเย็น ชีพจรเบา) , ชีพจรเต้ น
เร็ วมากๆ ความดันโลหิตต่า (อาจเป็ น VT, SVT,AF ที่อาจต้ อง
cardioversion) , ชีพจรเต้ นช้ ามากๆ ความดันโลหิตต่า (อาจเป็ น Ht
block อาจต้ อง on external pacemaker) , เจ็บแน่นหน้ าอก
(AMI) ที่เหงื่อแตก ตัวเย็น (poor perfusion)
Multiple trauma ที่ซีดมาก , BP drop
Active bleeding BP drop
Disability : ซึมมากตังแต่
้ semicoma , coma , severe head
injury , status epilepticus
Slide 8
ลักษณะ case Emergency
มีลักษณะอย่ างใดอย่ างหนึ่งต่ อไปนี ้ ถือเป็ น Emergency
1. High risk situation
(มีความเสี่ยงหากให้ รอ)
2. Acute alteration of consciousness
(ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง)
3. Severe pain & distress & pain score > 7
(ปวดมาก+ กระสับกระส่ าย + pain score > 7)
เสี่ยง , ซึม , ปวด
Slide 9
ตัวอย่าง case Emergency
Chest pain (มีความเสี่ยงหากให้ รอ เพราะต้ องรีบประเมิน EKG)
หายใจเหนื่อยหอบ (มีความเสี่ยงหากให้ รอ เพราะต้ องรีบตรวจร่ างกาย
ฟั งปอด พ่ นยา)
Stroke , MI (มีความเสี่ยงหากให้ รอ) (กรณี fast track ถือเป็ น
Emergency แบบ fast track)
ผู้ป่วยอาละวาด, acute psychosis , ฆ่ าตัวตาย (มีความเสี่ยงหาก
ให้ รอ เพราะมีโอกาสทาร้ ายร่ างกายตัวเองและผู้อ่ นื )
ผู้ป่วยกินสารพิษ (มีความเสี่ยงหากให้ รอ)
MCA กู้ชีพนาส่ ง on spinal board รู้ตัวดี แต่ บ่นปวดท้ อง (มี
ความเสี่ยงหากให้ รอ เพราะต้ องรีบทา FAST)
Head injury , GCS <15 (ระดับความรู้ สึกตัวเปลี่ยนแปลง)
UGIH pulse เร็ว (มีความเสี่ยงหากให้ รอ เพราะ pulse เริ่มเร็ว)
Slide 10
ไข้ สูง ซึมลง (sepsis) (มีความเสี่ยงหากให้ รอ , ระดับความรู้ สึกตัว
เปลี่ยนแปลง)
เลือดออกช่ องคลอด abortion (มีความเสี่ยงหากให้ รอ)
Peritonitis, ruptured appendicitis (มีความเสี่ยงหากให้ รอ)
AAA ปวดท้ อง แต่ V/S ยังปกติดี (มีความเสี่ยงหากให้ รอ)
ซึม สับสน แต่ ยังไม่ ถงึ ขนาด semicoma (ระดับความรู้ สึกตัวเปลี่ยนแปลง)
ผู้ป่วยปวดมาก pain score > 7 (ซึ่งต้ องรีบประเมิน ตรวจร่ างกาย และอาจ
ต้ องรีบฉีดยา)
กรด ด่ างกระเด็นเข้ าตา (ซึ่งจาเป็ นต้ องล้ างตาอย่ างรวดเร็ว)
เด็กอ่ อน 3 เดือน ไข้ >38 C (ตาม algorithm)
ผื่นลมพิษทัง้ ตัว (ต้ องรีบตรวจร่ างกาย ฟั งปอด)
Slide 11
กรณีตัวอย่ าง pain score
อาจต้ องดูความสมเหตุสมผล และอวัยวะที่ได้ รับบาดเจ็บด้ วย
*** ต้ องประเมินจากสีหน้ าผู้ป่วยร่ วมด้ วย ***
ปวดท้ องลิน้ ปี่ มาก pain score 8 (สมเหตุสมผล)
emergency
ปวดหัวมาก pain score 8 (สมเหตุสมผล) emergency
ของหนักตกใส่ นิว้ หัวแม่ เท้ า มี open Fx ปลายหัวแม่ เท้ า pain
score 8 (เนื่องจากอวัยวะที่ได้ รับบาดเจ็บไม่ รุนแรง อาจหักลบ
1 level) urgency
ฟั นผุ ปวดฟั นมาก pain score 8
(เนื่องจากฟั นผุ เป็ นอวัยวะที่ไม่ รุนแรง อาจหักลบ 1 level)
urgency
Slide 12
แนวโน้ มการทากิจกรรม
Slide 13
แนวโน้ มการทากิจกรรม
ไม่มีความจาเป็ นต้ องนับกิจกรรมให้ ครบ
เพียงแค่ นับว่ า ไม่ มี , 1 , หรื อ มากกว่ า 1 ก็พอ
CBC, BUN/Cr,E’lyte ,G/M , ถือว่าเป็ นการเจาะ
เลือดทังสิ
้ ้น นับแค่ 1 อย่าง
UA , UPT เป็ นการตรวจปั สสาวะเหมือนกัน นับแค่ 1 อย่าง
CBC + UA ถือเป็ น lab เหมือนกัน นับเป็ น 1 อย่าง
CXR, lateral C-spine , plain KUB ถือว่าเป็ น xray ทังสิ
้ ้น นับแค่ 1 อย่าง
Slide 14
CXR , CT scan ถือว่าเป็ นคนละอย่างกัน จึงนับเป็ น 2 อย่าง
FB เข้ าหู ต้ องคีบออก นับเป็ น 1 อย่าง
อุบตั ิเหตุ แผลฉีกที่ขา 5 cm บวมมาก ดูแล้ วอาจต้ อง x-ray หรื อ
เย็บแผล นับเป็ น 2 อย่าง
ฉีดยา IM IV นับ 1 อย่าง
ERIG หรื อ HRIG นับ 1 อย่าง
ข้ อสังเกต : คนไข้ ที่ admit ส่วนใหญ่มกั จะเกิน 1 อย่าง
ไม่ จาเป็ นต้ องแยกว่ า กิจกรรมนัน
้ จะทาที่ ER หรือ ward
ยา้ ว่ าสนใจแค่ ทา 0 อย่ าง , 1 อย่ าง หรื อ มากกว่ า 1 อย่ าง
Slide 15
กิจกรรมที่ไม่ นับ
ทาแผล
ฉีด TT , verolab, PCEC
Hct, DTX,
ยารับประทานกลับบ้ าน
Sling, splint , cold-pack
Slide 16
ตัวอย่าง case urgency (ทากิจกรรมมากกว่า 1 อย่าง)
ไข้ ปวดท้ องน้ อยด้ านขวา (Acute appendicitis)
(CBC + UA +
consult, admit ฯลฯ)
ปวดท้ องลิ ้นปี่ ดื่มสุราประจา (Acute pancreatitis)(amylase + ฉีดยาฯลฯ)
RUQ pain (gall stone) ปวด 6 แต้ ม (ฉีดยา + ultrasound+ฯลฯ)
ไหล่หลุด (x-ray , ดึงไหล่ , ฉีดยา)
บวมผิดรูปหน้ าแข้ ง (film + ใส่เฝื อก)
แผลฉีกขนาดใหญ่ แต่บวมมาก (เย็บแผล + x-ray)
Diarrhea with dehydration (iv fluid , + ส่งตรวจเลือดฯลฯ)
ข้ อเท้ าพลิก บวมผิดรูป สงสัย Fx (x-ray, ใส่เฝื อก)
แผลที่กระจกตา : (ต้ อง consult eye + ฯลฯ)
Slide 17
ตัวอย่าง case Semi-urgency
แผลฉีกที่อาจต้ องเย็บ
ข้ อเท้ าพลิก ไม่ ผิดรู ป บวมเล็กน้ อย (x-ray)
ปั สสาวะแสบขัด ไม่ มีไข้ (UA)
ปั สสาวะไม่ ออก ต่ อมลูกหมากโต (retained foley’s)
ปวดฟั น แนวโน้ มที่ต้องฉีดยา
ปวดท้ องลิน
้ ปี่ โรคกระเพาะ แนวโน้ มที่ต้องฉีดยา
Slide 18
ตัวอย่าง case Non-urgency
HT ยาหมด
ไอ เจ็บคอ ผู้ป่วย look well
ปวดหัวไมเกรนเล็กน้ อย
ปวดท้ องลิน
้ ปี่ เล็กน้ อย
ปวดหลังเล็กน้ อย
ถ่ ายเหลวเล็กน้ อย
ผิวหนังอักเสบ
แผลถลอกเล็กน้ อย
Slide 19
Healthcare provider
safety
Slide 20
Slide 21
สิ่งควรคานึงในการจัดพืน้ ที่สาหรั บการคัดแยก
สถานที่ (ED lay out)
2. บุคลากร (staff)
3. ทีมและระบบ (team & system)
1.
Slide 22
จุดคัดแยก
Slide 23
Slide 24
Slide 25
ไมรู่ ว
ดคิวลาดับการ
้ าจะจั
่
ตรวจอยางไร
่
Slide 26
Over
triage
ดีกว่ า
Under triage
สิ่งสาคัญที่เน้ นคือ identify case
สีแดง Resuscitation , และสีชมพู Emergency
ให้ ได้
อย่ าไปให้ ความสาคัญกับการนับกิจกรรมมากจนเกินไป
อย่ าลืมให้ คาแนะนา บอกระยะเวลารอคอยอย่ างมีเป้าหมาย
Slide 27
การจาแนกระด ับความฉุกเฉิน
่ ต่อ
ในระบบสง
U H
M
L N
Slide 28
Refer
Emergency
OPD
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Level of Acuity
สาคัญไฉน
Slide 32
Algorithm ESI triage
ใช่
ต้ องการช่ วยเหลือ ABCD อย่ างเร่ งด่ วนหรื อไม่ ?
ใช่
ผู้ป่วยควรได้ รับการประเมินโดยเร็วหรื อไม่ ?
แนวโน้ มต้ องทากิจกรรมกี่อย่ าง?
ไม่ มี
1 อย่ าง มากกว่ า 1 อย่ าง
Level 1
Level 2
ใช่
Danger zone vital signs
<3 m(T>38) >180
Level 5
3m -3 ปี
Level 4
Level 3
3-8 ปี
ไม่ใช่
>8 ปี
PR
>160
>140
>100
>40
>30
>20
RR
>50
<92%
SpO2
Slide 33
่ ต่อ
การจาแนกประเภทผูป
้ ่ วยในระบบสง
ใ Resuscitation
ต้องการช่วยเหลือ ABCD อยาง
่
ช
่
เรงด
อไม?
่ วนหรื
่
่
ใ
Emergency
ผู้ป่วยควรไดรั
้ บการประเมิน
ช
โดยเร็วหรือไม?
่
่
แนวโน้มการทา
กิจกรรม
ส่งมา OPD
เฉพาะทาง
นัด
ทีไ่ มใช
่ ่ นัดเดิม
เดิม
OPD
นัดเดิม
OPD new case
Refer
ภายใน 24
ชม. หรือ
แนวโน้ม
admit รพ.
ปลายทาง ไม่
Urgency
ใช
ใ
ช่
Danger zone vital signs
<3 m(T>38) >180
3m -3 ปี
3-8 ปี
>8 ปี
>160
>140
>100
PR
>50
>40
>30
>20
RR
<92%
SpO2
Slide 34
ตัวอย่าง case Resuscitation
Cardiac arrest
Airway : FB obstruction with cyanosis ,
ETT
Breathing : ETT , pneumo/hemothorax
ใส่ ICD , anaphylaxis
Circulation : Shock , AMI with poor
perfusion , unstable tachycardia/
bradycardia
Multiple trauma with shock
Active bleeding with shock
Disability : severe head injury , status
epilepticus
Slide 35
ลักษณะ case Emergency
มีลักษณะอย่ างใดอย่ างหนึ่งต่ อไปนี ้
1. High risk situation
(มีความเสี่ยงหากให้ รอ)
2. Acute alteration of consciousness
(ระดับความรู้ สกึ ตัวเปลี่ยนแปลง)
3. Severe pain & distress & pain score > 7
(ปวดมาก+ กระสับกระส่ าย + pain score > 7)
เสี่ยง , ซึม , ปวด
Slide 36
ตัวอย่าง case Emergency
Stroke , Stroke fast track
Unstable angina/NSTEMI , STEMI
COPD with AE
Sepsis
MCA, ปวดท้ อง , FAST +ve แต่ vital signs ปกติ
Alteration of consciousness
Mild to moderate head injury (GCS < 14)
Paraquat poisoning
UGIH , pulse เร็ ว , NG สีแดงสด
Pregnancy + เลือดออกช่ องคลอดปริ มาณพอสมควร หรื อ ลูกดิน
้ น้ อยลง
Labour + CPD (cephalopelvic disproportion)
AAA + ปวดท้ อง แต่ vital signs ปกติอยู่
Peritonitis , ruptured appendicitis
Slide 37
แนวโน้ มการทากิจกรรม
Slide 38
แนวโน้ มการทากิจกรรม
น ัดเดิม OPD น ัดเดิม
่ ัดเดิม แต่ตอ
่ มาพบ OPD
ไม่ใชน
้ งการสง
แพทย์เฉพาะทาง OPD new case
ผูป
้ ่ วยเร่งด่วน (Refer ภายใน 24 ชม.
หรือ แนวโน้ม admit) Urgency
ข้อสั งเกต : นอกเวลาราชการ
* ไมควรมี
Refer case สี
่
เขียว หรือสี ขาว
Slide 39
ตัวอย่าง case Urgency
Acute appendicitis
Symptomatic gall stone
Anterior shoulder dislocation
Acute pancreatitis
Closed Fx tibia
T12 compression Fx
Intertrochanteric Fx
Corneal ulcer
Neonatal jaundice
Mild head injury , GCS = 15
UGIH , vital sign ปกติ , ชีพจรไมเร็
่ ว , NG
coffee ground
Slide 40
ตัวอย่าง case OPD new case
โรคหัวใจ Refer มาปรึกษาการปรับยา warfarin
อาการสงสั ยนิ่วในทางเดินปัสสาวะ
Refer มา
พบแพทยทางเดิ
นปัสสาวะ
์
ตรวจพบ cardiac murmur , Refer พบแพทย ์
เฉพาะทาง
เพือ
่ พิจารณา
Echocardiogram
ตรวจพบ Breast mass , Refer พบศั ลยแพทย ์
เพือ
่ work up
ตรวจพบ Internal hemorrhoid , Refer พบ
ศั ลยแพทยในเวลาราชการ
์
ขอใบรับรองความพิการ
Slide 41
ตัวอยาง
case OPD นัดเดิม
่
ต้อกระจกนัดเดิม
ผาตั
แพทย ์ CVT นัด
มีนด
ั
่ ดหัวใจ
เดิม
DM HT IHD แพทยนั
์ ดมารพศ.เดิม
Slide 42
ปัญหาทีพ
่ บ
Resuscitation 4
case นี้
1. ระดับ
Resuscitation
ตางกั
นหรือไม่
่
2. การเตรียมบุคลากร/
รถพยาบาล/อุปกรณ ์
ตางกั
นหรือไม่ ?
่
Slide 43
Level of Acuity (modified from NHTSA)
I : Unstable (U) – (ผู้ป่วยไรเสถี
้ ยรภาพ)
หมายถึงผู้ป่วยที่
หลังให้การรักษาอยางเต็
มทีแ
่ ลว
่ ไร้เสถียรภาพ
หรือมี
่
้ สั ญญาณชีพยังไมคงที
่
ความตองการการดู
แลทีเ่ ฉพาะเจาะจงขัน
้ สูงเป็ นพิเศษ เช่น
post cardiac
้
arrest, ผู้ป่วยทีต
่ องการ
intraaortic balloon pump, invasive monitoring ผู้ป่วย
้
multiple trauma unstable vital signs ซึ่งตองการการรั
กษาทีจ
่ าเพาะในเวลาที่
้
Level
จากัด
Level
II : Stable with High risk of deterioration
(H) – (ผู้ป่วยมีเสถียรภาพ
แตมี
ดลงเฉียบพลันสูง) หมายถึง
่ ความเสี่ ยงตอการทรุ
่
ผู้ป่วยทีม
่ ป
ี ระวัตเิ สถียรภาพตา่ และหลังให้การดูแลรักษาอยางเต็
มทีแ
่ ลว
่
้
สั ญญาณชีพมีเสถียรภาพ แตมี
ความเสี่ ยงตอการทรุ
ดลงเฉี ยบพลันสูงระหวางการ
่
่
่
Level
Stable
with
Medium
risk
of
ลาเลียงผู้ป่วย
deterioration (M)– (ผู้ป่วยมีเสถียรภาพ มีความเสี่ ยงตอการทรุ
ดลง
่
เฉี ยบพลันปานกลาง) หมายถึงผู้ป่วยทีม
่ ค
ี วามจาเป็ นตองเฝ
้
้ าระวังสั ญญาณชีพอยาง
่
ใกลชิ
าเลียง โดยการติดตามคลืน
่ ไฟฟ้าหัวใจ/การหายใจ/ความอิม
่ ตัว
้ ดระหวางล
่
ของออกซิเจนในเลือด/ความดันโลหิต/ระดับความรูสึ้ กตัว ทุก 5-15 นาที หรือ
ผู้ป่วยไดรั
งทางหลอดเลื
ดดา ซึ
่งจInterfacility
าเป็ นตองเฝ
งอยาง
้ บยาความเสี่ ยงสู
้
้ าระวั
่Transfer :
Modified
from อGuide
for
Patient
ใกลชิ
nitroglycerine
เป็ นตน
้ ด เช่น heparin,
้
NHTSA
(National Highway
Traffic Safety Administration)
III :
Slide 44
Level of Acuity (modified from NHTSA)
Level
IV : Stable with Low risk of deterioration
(L) – (ผู้ป่วยมีเสถียรภาพ
มีความเสี่ ยงตอการทรุ
ดลงเฉียบพลันตา่ ) หมายถึง
่
ผู้ป่วยทีจ
่ าเป็ นตองได
รั
าเลียง
้
้ บสารน้าระหวางล
่
Level
V : Stable with No risk of deterioration
(N) – (ผู้ป่วยมีเสถียรภาพ
ไมมี
ดลงเฉี ยบพลัน) หมายถึง
่ ความเสี่ ยงตอการทรุ
่
ผู้ป่วยทีไ่ มจ
รั
าเลียง อาจ on saline lock แตมี
่ าเป็ นตองได
้
้ บสารน้าระหวางล
่
่
ความจาเป็ นตองส
่ ศ
ี ักยภาพสูงกวา่ ซึ่งอาจไปโดยวิธไี ปดวย
้
่ งไปสถานพยาบาลทีม
้
ตนเอง หรือโดยรถพยาบาล ขึน
้ กับสถานการณ ์
Modified from Guide for Interfacility Patient Transfer :
NHTSA (National Highway Traffic Safety Administration)
Slide 45
Decision to Transfer
ต้องการช่วยเหลือ
ABCD อย่าง
เร่งด่วน
ใช่
Resuscitation
ทำกำร
Resuscitate
แล้วสัญญำณชีพมี
ไม่ใช่
I
เสถียรภำพ
ใช่
ไม่ใช่
STEMI fast track
ใช่
มีภำวะเสี่ยง/
ซึมหรือไม่
Emergency
II
จำเป็ นต้องเติ ดตำม
สัญญำณชีพระหว่ำง
นำส่ง เช่น EKG,
RR, SpO2, BP,
GCS
ไม่ใช่
ใช่
III
ไม่
จำเป็ นต้อง
ได้รบั สำรน้ำ
หรือไม่
ไม่ใช่
V
IV
ใช่
IV
Flow chart Level of
Acuity
Slide 46
Decision to Transfer
ต้องการช่วยเหลือ
ABCD อย่าง
เร่งด่วน
ใช่
Resuscitation
ทำกำร
Resuscitate
แล้วสัญญำณชีพมี
ไม่ใช่
U
เสถียรภำพ
ใช่
ไม่ใช่
STEMI fast track
ใช่
มีภำวะเสี่ยง/
ซึมหรือไม่
Emergency
H
จำเป็ นต้องเติ ดตำม
สัญญำณชีพระหว่ำง
นำส่ง เช่น EKG,
RR, SpO2, BP,
GCS
ไม่ใช่
ใช่
M
ไม่
จำเป็ นต้อง
ได้รบั สำรน้ำ
หรือไม่
ไม่ใช่
N
L
ใช่
L
Flow chart Level of
Acuity
Slide 47
สมรรถนะบุคลากรนาส่ ง
ระดับ
Basic
Doing
Develop
Advance
ประสบการณ์ ใน
ER*
Minimum Requirement for Staff Qualifications
0-1 ปี
Principle of Transportation + BLS
1-3 ปี
ระดับ Basic + ACLS + ATLS/ATCN/ITLS
3-5 ปี
ระดับ Doing + PALS + Neonatal Resuscitation
มากกว่ า 5 ปี
ระดับ Develop + critical care transport
Slide 48
การจัดทรั พยากรบุคลากรนาส่ ง
Competency
Level
Level of Patients Acuity
Advance
U
Unstable
H
Stable with High Risk of
Deterioration
M
Stable with Medium Risk of
Deterioration‡
L
Stable with
Low Risk of Deterioration
N
Stable with No Risk of
Deterioration
Develop
1
Doing
1
1
Basic
1
3 คน
2 คน
1
1
จานวนรวม
ในทีม†
1
2 คน
1
1 คน
±1 *
0-1 คน
Slide 49
Slide 50
ผูป้ ่ วยหญิ ง อายุ 60 ปี หมดสติ 15 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล แรกรับ: ไม่รู้สึกตัว ไม่มีชีพจร, initial rhythm:
asystole, ได้รบั การกดหน้าอก (CPR) 10 นาที, ใส่ท่อช่วยหายใจ มีชีพจร, PR 100/min, BP 80/50
mmHg, SpO2 90%, E1VTM1 ได้รบั การวิ นิจฉัย : Post-cardiac arrest
Adva
nce
Devel
op/D
oing
Basic
Slide 51
ผูป้ ่ วยชาย อายุ 70 ปี มีอาการไข้สูง หนาวสัน่ ซึมลง 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล สัญญาณชีพแรกรับทีห่ ้องฉุกเฉิ น
โรงพยาบาลชุมชน BP 60/40 mmHg, PR 120/min, RR 26/min, SpO2 98%,T 38.8 C,
E4V5M6 ได้รบั สารน้า 0.9% NaCl load 2,000 ml วัดสัญญาณชีพซ้ า BP 70/50 mmHg, PR
114/min
หลังจาก start Nor-Epinephrine 5 mcg/min สัญญาณชีพดีขึ้น BP 110/60 mmHg, PR 110/min,
RR 24/min, SpO2 98% ได้รบั การวิ นิจฉัยเป็ น Septic shock
Adva
nce
Devel Doin Basic
op
g
Slide 52
ผูป้ ่ วยชาย อายุ 50 ปี มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล แรกรับสัญญาณชีพ BP 120/80, PR
80/min, RR 18/min, SpO2 99%, EKG 12 leads พบ ST depression at V1-V4 ได้รบั การวิ นิจฉัย
เป็ น Unstable angina/NSTEMI หลังได้รบั การรักษาเบือ้ งต้นอาการเจ็บแน่นหน้าอกลดลง ตรวจคลืน่ ไฟฟ้ าหัวใจซ้ า
ไม่เปลีย่ นแปลง
Adva
nce
Devel Doin Basic
op
g
Slide 53
ผูป้ ่ วยหญิ ง อายุ 30 ปี อุบตั ิ เหตุรถจักรยานยนต์ลม้ ศีรษะกระแทก จาเหตุการณ์ ไม่ได้ แรกรับรู้สึกตัวดี E4V5M6,
normal consciousness, pupil 3 mm RTL BE, BP 110/70 mmHg, PR 70/min, RR 16/min,
SpO2 98%, บวมโนศีรษะ บริ เวณท้ายทอยขนาดประมาณ 5 ซม.
Adva
nce
Devel Doin Basic
op
g
Slide 54
ผูป้ ่ วยชาย อายุ 25 ปี จักรยานยนต์ลม้ ปวดแขนซ้าย X-ray พบ closed fracture Lt distal radius with
intraarticular fracture ไม่มีอาการชาปลายมือ ชีพจร radial แรงดี
Adva
nce
Devel Doin Basic
op
g
Slide 55
Take home messages
Over triage ดีกวา่
Under triage
สิ่ งสาคัญทีเ่ น้นคือ identify case
Resuscitation , Emergency ให้ได้
นอกเวลาราชการ ควรมีแต่ R, E, U
ไมใช
่ ่ นัดเดิม ส่งมาพบแพทยเฉพาะทาง
์
ในเวลาราชการ OPD สี เขียว
นัดเดิม OPD สี ขาว
ถ้า Refer ภายใน 24 ชม. Urgency
Slide 56
Thank you for you attention
Slide 57
จาแนกตามระดับความฉุกเฉิน (Triage)
เฉลีย
่ ตอเดื
่ อน (ราย)
2500
64.5%
2330
2000
1500
1000
500
185
0
5.1%
229
6.4%
527
14.6%
340
9.4%