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SÍNDROME DE FALLA MEDULAR
ANEMIA APLÁSICA
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA

Luis Fabián López Galdámez
Alumno Facultad de Medicina UPAEP,
Coordinador General Nacional de Levantando México, A.C.,
Presidente de IFMSA-UPAEP,
Student of Master in Public Health at Harvard School of Public Health,


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DEFINICIÓN
 Conjunto de Enfermedades Hematológicas,
 Alteración en el Número y Función:
 Células Pluripotenciales Hematopoyéticas,
 Microambiente Medular Óseo,

 Genéricas o Adquiridas,
 2 Entidades:
 Anemia Aplásica,
 Hemoglobinuria Paroxística Noctura.
Síndrome de Falla Medular, Oncoguía: http://www.incan.org.mx/revistaincan/elementos/documentosPortada/1327325939.pdf


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ANEMIA APLÁSICA
ANEMIA DE MÉDULA ÓSEA


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INTRODUCCIÓN
 Descrita en 1888 por Paul Ehrlich.

 Insuficiencia de la Médula Ósea para producir en cantidades adecuadas

precursores hematopoyéticos de todos los linajes.

 Traduce en los pacientes Pancitopenia:
 Anemia,
 Leucopenia,
 Trombocitopenia.
 Se acompaña de Hipocelularidad en Médula Ósea.
 Puede ser Congénita o Adquirida.
 Mayor incidencia en jóvenes.
 Similar incidencia en ambos sexos.
 Mayor cantidad de casos en Asia.
 Subdiagnosticada en México y Latinoamérica.

En México
ocurren 4.1-4.8
casos nuevos por
millón de
habitantes al año


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FISIOPATOGENIA Y ETIOLOGÍA
 Hematopoyesis dañada y reducida
 Se encuentra menos del 1% de CTH en pacientes con AA.
 La cantidad de factores estimulantes y citocinas

Hematopoyesis es normal.

promotoras de

 La principal causa de Anemia Aplásica es la Iatrogenia.
 Agentes físicos y químicos pueden dañar células en proliferación y en reposo.

 Supresión Inmune de Hematopoyesis (Causa Idiopática):
 Sobreproducción de Citocinas por las CélulasT medulares
 TNF-alpha, IFN-gamma.
 Suprimen la proliferación temprana y tardía de CTH.
 Inducen expresión de receptor Fas en los progenitores hematopoyéticos.


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FISIOPATOGENIA Y ETIOLOGÍA
 La causa puede ser:
 Idiopática.
 Secundaria:
 Fármacos.
 Químicos.
 Enfermedades Inmunológicas:
o AR, LES, Fascitis Eosinofílica.
 Falla Medular Asociada al Embarazo.
 Remisión espontánea al término del mismo.
 Exposición a Radiación.
 La Hipoplasia de Médula Ósea aparece con dosis mayores a 1.5-2 Gy.
 Exposición a EnfermedadesVirales.
 Virus de la Hepatitis,Virus Epstein-Barr.


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FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLO DE ANEMIA APLÁSICA
FÁRMACOS

QUÍMICOS

VIRALES

CLONALES

OTROS

Cloranfenicol

Benceno

Hepatitis

Hemoglobinuria
Paroxistica Nocturna

Lupus Eritematoso
Sistémico

Sulfonamidas

Organofosforados

Epstein-Barr

--------

Artritis Reumatoide

Sales de Oro

Lindano

---------

---------

Embarazo

Fenilbutazona

Lubricantes

---------

---------

Fascitis Eosinofílica

Indometacina

Aceites

---------

---------

Timoma

Difenilhidantoína

Metanfetaminas

---------

---------

---------

Diclofenaco

Éxtasis

---------

---------

---------

Piroxicam

---------

---------

---------

---------

Clorpropamida

---------

---------

---------

---------

Quinina

---------

---------

---------

---------

Tiouracilo

---------

---------

---------

---------

Carbamizol

---------

---------

---------

---------

Fenotiacidas

---------

---------

---------

---------


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CUADRO CLÍNICO
 Presentación y Curso Variable:
 Causa y Gravedad del cuadro.

 Disminución de la Celularidad:
 Afección de 2 a 3 series.

 Anemia de moderada a severa:





Fatiga.
Disnea.
Taquicardia.
Palidez.

 Datos de Trombocitopenia:
 Petequias.
 Equimosis.
 Sangrado.

 Fiebre poco frecuente.
 Se relaciona con Neutropenia

e Infecciones.

 No suele encontrarse:
 Hepatomegalia.
 Esplenomegalia.
 Linfadenopatía.


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CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA
AENEMIA APLÁSICA
(CRITERIOS DE CAMITTA)
NO GRAVE

GRAVE

No cumple con criterios para • Celularidad MO <25%
Anemia Aplásica Grave o Muy
Grave.
2 de 3 de los siguientes:
• Neutrófilos <0.5x109/L
• Plaquetas <20x109/L
• Reticulocitos <20x109/L

MUY GRAVE
• Mismos Criterios de la
Anemia Aplásica Grave pero
con:
Neutrófilos <0.2x109/L


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DIAGNÓSTICO
 Historia Clínica Completa:
 Antecedentes de exposición a fármacos o químicos mielotóxicos.
 Edad: Avanzada (Sx Mielodisplásico); Infancia (Causa congénita).

 Estudios de Laboratorio:
 Pancitopenia.
 Anemia Normo-Normo.
 Cuenta de Reticulocitos disminuida.

 Se debe investigar si existe Clon de HPN
 Deficiencia de glucosil-fosfatidil-inositol.

 Aspirado de Médula y Biopsia de Hueso:
 Hipocelulares con sustitución de grasa
 Pancitopenia+Hipocelularidad medular+Hepato/espleno/Adenomegalias:
 Debe orientar a la búsqueda de Leucemia aguda aleucémica o mielofibrosis.


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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
PANCITOPENIA
HEMATOPOYESIS DEFICIENTE
Anemia Aplásica Constitucional
• Anemia de Fanconi
• Disqueratosis Congénita.

HEMATOPOYESIS PRESENTE
Hemoglobinuria
Nocturna.

SECUNDARIA A ENFERMEDADES

Paroxística Hiperesplenismo.

Alcoholismo.
Síndrome Mielodisplásico.

Anemia Aplásica Adquirida
• Idiopática
• Secundaria

Linfoma de Médula Ósea.
Mieloptisis.

Sarcoidosis.
Toxoplasmosis.
Brucelosis.
Tuberculosis.

Leucemia Aleucémica
Tricoleucemia
Síndrome mielodisplásico Hipocelular

Anemia Megaloblástica.
• Dificiencia de B12
• Deficiencia de folatos.

Mielofibrosis
Enfermedad de los legionarios
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
• Hipoplasia Medular.

Fiebre Q
Infección sistémica


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TRATAMIENTO
 Se basa en la gravedad de cada caso:
 Determinado por los criterios de Camitta.
 Edad del pacientes.

 Disponibilidad del donador genéticamente idéntico.

 Generalmente:
 Casos Muy Graves:
 Terapia Inmunosupresora y Trasplante Alogénico.
 Casos Graves y No Graves:
 Vigilancia.
 Inmunosupresión.
 Mejoría de las Citopenias.
 Andrógenos o Factores de Crecimiento.


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TRATAMIENTO
 Los Inmunosupresores son alternativa útil para los pacientes

que no pueden ser sometidos a trasplante.
 Globulina antitimocito.
 Inmunoglobulina producida por conejo o caballo.
 Inhibe la proliferación de Linfocitos T.
 Bloquea la producción de IFN-gamma.
 Disminuye la expresión de Receptor Fas.
 Respuesta se observa después de 1-3 meses de tratamiento.

 Los pacientes con Anemia Aplásica pueden ser curados si:
 Trasplante de médula ósea alogénico histocompatible idéntico.
 Necesario someter al paciente a inmunosupresión previa.
 Excelente Supervivencia en Niños, Adolescentes y Jóvenes.
 Los adultos jóvenes y adultos mayores presentan mayores complicaciones.


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OPCIONES DE TRATAMIENTO EN LA
ANEMIA APLÁSICA
TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS ALOGÉNICO
DONADOR RELACIONADO HISTOCOMPATIBLE
DONADOR NO RELACIONADO HISTOCOMPATIBLE

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Única opción terapéutica curativa
1ra. Línea de tratamiento para jóvenes

<30% tiene un donador histoompatible.
Límite de edad.
Toxicidad.

GLOBULINA ANTITIMOCITO

(Premedicar con Esteroides y/o antihistamínicos)

Parte del acondicionamiento en trasplante
Pacientes no candidatos a trasplante
Inmunosupresor
Respuesta 50% a 3 meses y hasta 75% a 6 meses

Alto costo
Mejor respuesta al combinar con Ciclosporina
Puede ser usada en recaídas postrasplante
Se puede dar varias veces
Disminuye los requerimientos transfusionales.

CICLOSPORINA (5 mg/kg/día x 6 meses)
Buena respuesta asociada a globulina antitimocito
Amerita mantenimiento por largos periodo

Toxicidad renal límite de dosis


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CUIDADOS DE SOPORTE
 Apoyo Transfusional.
 Cuando las cuentas de glóbulos rojos y plaquetas caen en valores que

condicionan manifestaciones clínicas.
 Plaquetas: <10x109/L o <20x109/L

 Factores de Crecimiento Hematopoyético.
 En conjunto con la terapia inmunosupresora.

 Antibióticos y Antimicóticos.
 Cuando existe Neutropenia <0.2x109/L

 Respuesta al tratamiento:
 Total.
 Hb >10 mg/dL; Neutrófilos > 2x109/L ; Plaquetas >100x109/L.
 Parcial.
 Lo anterior con al menos una transfusión de hemoderivados.


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PRONÓSTICO
 Variable.
 El pronóstico se define de acuerdo con la gravedad del diagnóstico.
 Muy pequeño porcentaje presenta remisión espontánea.
 Lo casos graves pueden tener un desenlace fatal:
 Hemorragia.
 Infección.

 Puede suceder que los pacientes que sobreviven desarrollen:
 Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna
 Síndrome Mielodisplásico.


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HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA
NOSCTURNA
MAÑANAS OSCURAS, ATARDECERES AMARILLOS


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INTRODUCCIÓN
 También llamado Síndrome de Marchiafava Michelle.
 Enfermedad Clonal y Adquirida causada por una mutación

Somática en el Gen PIG-A

 Se encuentra en el cromosoma X.
 Codifica la proteína involucrada

GlicosilFosfatidilInositol (GPI).

en

la

síntesis

del

 Anclaje de muchas proteínas de membrana.

 La mutación ocurre en el Stem-Cell Hematopoyético.
 La pérdida de esta proteína aumenta la sensibilidad a su

destrucción mediada por complemento.


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FISIOPATOLOGÍA
 Este defecto bioquímico en la síntesis de la molécula de anclaje, causa

ausencia del anclaje de proteínas de membrana en todas las células
hematopoyéticas.

 LA fisiopatología se basa en la deficiencia de las Proteínas CD55 y

CD59:

 CD59=MIRL: Inhibidor de la Lisis Reactiva de la Membrana
 CD55=DAF: Factor acelerador de la degradación del complemento.

 CD55 inhibe a la C3 convertasa.
 CD59 bloquea la formación del complejo de ataque a membrana
 Por inhibición de la incorporación de C9 a MAC.

 La pérdida de estas proteínas hace que las células sean susceptibles a

lisis intra y extravascular.


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CUADRO CLÍNICO
 Astenia.

 Cefalea.

 Adinamia.

 Somnolencia.

 Ictericia.

 Melestar general.

 Trombosis.

 Dolor:

 Hemorragias.
 Infecciones.
 Fiebre.

 Subesternal,
 Lumbar,
 Abdominal.

 La

identificación correcta
suele demorarse hasta 3 años.


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CUADRO CLÍNICO
 Dos Patrones de presentación.
 Patrón Clásico
 Anemia Hemolítica.
 Periodo hemolítico por la noche. Coluria matutina.
 Trombosis venosas.
 Recurrentes.
 De localización atípica.
o Abdominal,Visceral, Cerebral, Cutáneo.
o Trombosis de la Vena Hepática (Síndrome de Budd-Chiari).
 Etiología no clara.
o Deterioro de la fibrinolisis.
o Hiperractividad de las plaquetas.
o Hipercoagulabilidad.
 Patrón Hipoplásico.
 Anemia Hemolítica.
 Neutropenia.
 Trombocitopenia.


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DIAGNÓSTICO
 Historia Clínica Completa.
 Anemia Hemolítica con Prueba de Coombs Negativa.
 Trombosis Inexplicables.
 Citopenias.
 Test de incremento en la sensibilidad del hematíe a lisis por

complemento:
 Prueba de HAM,
 Hemólisis de Sucrosa.

 Detección de Moléculas de Anclaje mediante Citometría de Flujo.


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TRATAMIENTO
 Prevención y manejo Precoz de Circunstancias:
 Infecciones,
 Esfuerzos Físicos,
 Estrés, entre otros.

 Tratamiento de Soporte:





Profilaxis con Anticoagulantes Orales.
Hierro Oral (Fumarato Ferroso).
Ácido Fólico.
El soporteTransfusional debe ser individualizado y cuidadoso
 Puede desencadenar una crisis hemolítica.

 El único tratamiento conocido curativo de la enfermedad es el

Trasplante Hematopoyético Alogénico.


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TRATAMIENTO
 La crisis hemolítica se trata con:
 Hidratación.
 Esteroides.

 Eculizumab:
 Aprobado en el 2007 por la FDA.
 Anticuerpo Monoclonal dirigido a la fracción C5 del complemento.
 Previene la activación de C5b,
 A su vez inhibe la formación de MAC.
 Reduce la Hemólisis Intravascular.
 Reduce los requerimientos Transfusionales.
 Reduce los efectos tromboembólicos.
 Posee escasos efectos secundarios.


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BIBLIOGRAFÍA
 Carlos J. González, Adriana F. Romano, Guía Exarmed, 4ta. Edición, Ed. InterSistemas.
 Maxine A. Papadakis, Stephen McPhee, Diagnóstico clínico y tratamiento, 50 Edición, Ed.

Lange.
 Harrison Principios de Medicina Interna, 18 Edición, Ed. McGraw Hill.
 Juan R. Labardini, Instituto Nacional de Cancerología, 14 de Agosto de 2014, Disponible en:

http://www.incan.org.mx/revistaincan/elementos/documentosPortada/1327325939.pdf
 Alvaro

Urbano,
14
de
Agosto
2014,
Disponible
http://zl.elsevier.es/es/revista/medicina-clinica-2/diagnostico-tratamientohemoglobinuria-paroxistica-nocturna-13190967-consensus-statemens-2011

en:

 María

en:

Teresa
Milanéz, 14
de
Agosto
de
2014, Disponible
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-02892003000100001&script=sci_arttext


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¡GRACIAS!
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