Transcript 黄仲义预防和治疗MRSA感染医院对策和实践
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预防和治疗MRSA感染医院对策和实践
黄仲义
Slide 2
主要内容
MRSA感染演变与现状
预防和治疗MRSA感染医院对策和实践
美国263家医院的预防和治疗MRSA感染对
策和实践调查总结
Slide 3
今日无行动
明日就无药可用
2011年世界卫生日提出
Slide 4
什么行动
怎样行动？
本文试图给予回答
Slide 5
MRSA感染演变与现状（一）
美国情况
上世纪60年代起MRSA感染引起重视与关注
ICU分离金葡菌中60%为MRSA
医院获得性金葡菌感染中约50%为MRSA
1999-2005年间因与MRSA感染相关住院率上升1.19倍
MRSA与MSSA感染死亡率为别为36.4%和23.4%（P<0.01）
MRSA感染住院期较MSSA感染住院期增高1.2-2.0倍
美国CDC已将MRSA感染列为优先疾控项目
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MRSA感染演变与现状（二）
中国情况
在中国院内感染中，MRSA感染越来越引起重视与关注
中国CHINET耐药监测显示MRSA的分离率为51.7%
不同标本MRSA分离率分别为：呼吸道标本71.1％(108／
152)，血液标本48.3％(28／58)，脓、伤口和无菌体液标本
36.0％(68／189）
血液病患者葡萄球菌感染MRSA分离率高达96.9%
神经外科院内感染分离的金葡菌中，MRSA占到82%
与MSSA感染相比，MRSA感染的发病率和病死率显著增高，
住院时间较长，医疗费用增加
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预防和治疗MRSA感染
医院对策和实践（一）
这是一项系统工程，应包括下列各项内容：
监控和鉴别MRSA定植群体
接触者预防措施和防止交叉感染
制定处方集，规定可应用抗菌药物品种
慎重应用抗菌药物和建立管理程序
对医护人员和MRSA定植群体加强教育
合理应用清洁消毒剂，期望对MRSA定植群体进行去定植
建立各自医院相关指南，并检查与各种全球或地区性指南相
符度
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预防和治疗MRSA感染
医院对策与实践（二）
监控和鉴别MRSA定植群体
定义：指扫描病员以发现MRSA或其它多重耐药微生物，
以鉴别定植群体过程
对象:
ICU病员
新入院或转科病员，特别是有MRSA携带史者
从已知MRSA高发医疗机构转入病员
取样部位：
前鼻孔
个别患者可从破损皮肤处或创面引流液体取样
处理：应在病史记录中标明MRSA感染或携带
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预防和治疗MRSA感染
医院对策和实践（三）
接触者预防措施和防止交叉感染
制定强制性洗手制度，包括干性洗手剂应用
使用长外罩衣和手套
制定MRSA携带者隔离政策
Slide 10
预防和治疗MRSA感染
医院对策与实践（四）
制定处方集，规定可应用抗菌药物品种
应在处方集中规定基本药物，限制使用与非限制性使用等标准
非限制性使用：即为抗MRSA的基本药物，应从临床药理学标准选择并从循
证医学进行评估，现普遍认可是万古霉素
限制使用：一般从病种进行规定，主要是从本世纪开始问世的抗MRSA药物
，包括利奈唑胺，达托霉素，老虎霉素，德巴望星等
其它药物：非主流应用药物，常作为联合用药中辅助药物，包括呋西地酸，
SMZCO，利福平，克林霉素，强力霉素，四环素，米诺环素等，一般均用
于难治性MRSA感染中作为辅助药物
处方集制定：
建立处方集制定专家组
专家组一般包括感染科，受过感染专业培训临床药师，院感控专家等人员组
成
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预防和治疗MRSA感染
医院对策与实践（五）
慎重应用抗菌药物和建立管理程序
制定前瞻性和回顾性抗菌药物应用干预监查机制
按处方集规定实行限制和非限制性制度
建立专门机构和专门程序进行抗菌药物应用指导和监察
机构组成，应有感染科医师，接受过感染专科临床药师，医院
感染控制专职人员，临床微生物学家等不同专业人员组成
机构职责：
审查选用抗菌药物合理性，并将审查结果反馈给处方者
对临床专业工作者进行培训
建立抗菌药物轮换及周期循环使用制度
建立各单位抗MRSA治疗指南
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预防和治疗MRSA感染
医院对策与实践（六）
合理应用清洁消毒剂，期望对MRSA定植群体进行去定植
需进行去定植对象
手术前病员
MRSA定植群体病员
曾有MRSA携带史者
常用清洁消毒剂
莫匹罗星（Mupinocin）鼻软膏
葡萄糖酸洗必泰（氯已定，双氯苯双胍已烷
chlorhexidine gluconate）清洁全身及洗发
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预防和治疗MRSA感染
医院对策与实践（七）
确定各种抗MRSA药物临床应用原则
万古霉素：基本药物，可应用于MRSA引起的菌血症
，脑膜炎，心内膜炎，腹腔内感染，肺炎，皮肤软组
织感染
利奈唑胺：可适用于MRSA引起的菌血症，脑膜炎，
肺炎和皮肤软组织感染，一般不作为基本一线用药，
可作为万古霉素MIC值偏高，过敏，疗效不佳者等
达托霉素和老虎霉素：作为二线药物应用，达托可用
于MRSA引起右心感染，老虎霉素可用于腹腔内感染
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预防和治疗MRSA感染
医院对策与实践（八）
应制定各自MRSA感染治疗指南
除遵循各协会颁布指南外，各医疗单位应制定各自指南
应包括以下内容
经验治疗时药物选择原则
万古霉素剂量和给药方案
针对性治疗时药物选择原则
疑似病员确诊步骤
静脉给药和口服给药转换步骤
各病种应用抗MRSA药物疗程
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预防和治疗MRSA感染
医院对策与实践（九）
应制定万古霉素临床应用和监测指南，
应包括以下各项内容：
剂量选用标准，应按实际体重计算
应规定应用稳态谷浓度估测疗效和毒性
应规定当分离菌株对万古霉素MIC值>2ug/ml时处置方
式和步骤，包括对肾功能正常者万古霉素剂量调整和
药物更换选择
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预防和治疗MRSA感染
医院对策与实践（十）
建立临床微生物部门，监测MRSA定植群体与抗
MRSA药物MIC变化并及时反馈给临床
通过临床微生物部门，监测与鉴别MRSA定植群体
观察并及时发布各种抗MRSA药物MIC值动态变化，
以协助临床方案制定
评估与选用各种实验室方法，并及时向临床报告各种
方法适应性及临床意义
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美国263家医院预防和治疗MRSA感染对策和实践
调查总结（一）
由国家采购组织（National group purchasing organization
GPO;Broadlane Inc.）组织设计了一个有61个项目调查表，对
263家医院进行了调查
调查内容：包括下列六大方面
监控和鉴别MRSA定植群体病员
接触者预防以及预防交叉感染措施
抗MRSA药物处方集
抗MRSA药物管理程序
清洁消毒剂应用情况
治疗指南或方案
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美国263家医院预防和治疗MRSA感染对策和实践
调查总结（二）
结果（一）
调查对象中共有102/263(38.8%)给予应答
44家医院44/102(44%)建有有效监控和鉴别MRSA定植者制度
应答者中75%积极开展抗MRSA药物管理活动，但仅有18%建有专门队伍
25%应答者建有去定植对策
所有应答者选用万古霉素作为抗MRSA药物，仅有少数几家有附带限制规定
，约70%医院尚有规定了万古霉素临床应用特殊给药方案和监控程序
84%应答者应用万古霉素均以实际体重计算剂量，91%医院进行稳态血清谷
浓度监测
新型抗MRSA药物，包括利奈唑胺，达托霉素，老虎霉素等虽在多数应答者
中列入处方集，但均加以应用限制条件
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监控和鉴别MRSA定植群体医院
目标病员
报告医院数
ICU
31(70)
新入院
16(36)
新转院
14(32)
从已知MRSA高发单位转入病员
14(32)
有MRSA携带史者
15(34)
手术前
13(30)
与MRSA携带者同室病员
5(11)
肿瘤科
1(2)
烧伤科
0
血液科骨髓或干细胞移植者
0
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抗MRSA药物管理专业组功能
功能
报告医院数
与经治医师讨论建议更换方案
16(89)
评估选用药物合理性
14(78)
对医务人员教育
14(78)
制定指南
10(56)
周期性报告
8(44)
建立计算机专用支持程序
8(44)
批准限制应用目标
6(33)
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对目标群体进行去定植医院
目标病员
报告医院数
手术前
43(52)
MRSA感染者
37(45)
MRSA定植者
36(43)
有MRSA携带史者
33(40)
手术后
16(19)
对MRSA的定植人员进行医疗医护人员
10(12)
MRSA高发单位医护人员
6(7)
与MRSA携带者同室病员
5(6)
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处方集收载抗MRSA药物医院数
药物
处方集收载单位
限制应用
处方集未收载单位
万古霉素（静脉）
102/102(100)
3/102(3)
0
利奈唑胺（静脉）
100/101(99)
54/100(54)
1/101(1)
利奈唑胺（口服）
99/100(99)
52/99(53)
1/100(1)
达托霉素
88/98(90)
57/88(65)
8/98(8)
老虎霉素
85/97(88)
50/85(59)
11/97(11)
奎奴普丁—达福普丁
46/91(51)
32/46(70)
44/91(48)
SMECO
98/98(100)
0
0
利福平（口服）
98/98(100)
1/98(1)
0
利福平（静脉）
89/94(95)
8/89(9)
5/94(5)
四环素
86/93(92)
1/86(1)
7/93(8)
庆大霉素
94/94(100)
1/94(1)
0
强力霉素
97/97(100)
3/97(3)
0
克林霉素
95/96(99)
1/95(1)
1/96(1)
米诺环素
75/92(82)
1/75(1)
17/92(18)
Slide 23
MRSA引起感染住院病员应用抗MRSA药物百分比（一）
感染类型和药物
最常用医院比例
菌血症
万古霉素，达托霉素
万古霉素
85/91(93)
利奈唑胺
3/91(3)
达托霉素
3/91(3)
细菌性脑膜炎
万古霉素（有或没有利福
平),利奈唑胺，SMECO
万古霉素
83/85(98)
利奈唑胺
1/85(1)
达托霉素
1/85(1)
心内膜炎
万古霉素，达托霉素b
万古霉素
84/91(92)
达托霉素
7/91(8)
a.标签或指南推荐适应症
b.达托霉素推荐用于右心感染
药物标签或推荐适应症a
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MRSA引起感染住院病员应用抗MRSA药物百分比（二）
感染类型和药物
最常用医院比例
腹腔内感染
药物标签或推荐适应症
老虎霉素
万古霉素
78/89(88)
老虎霉素
8/89(9)
利奈唑胺
2/89(2)
肺炎
万古霉素，利奈唑胺，
万古霉素
89/98(91)
利奈唑胺
8/89(8)
其它c
1/98(1)
皮肤和软组织感染
老虎霉素d
万古霉素，利奈唑胺，
万古霉素
77/88(88)
利奈唑胺
4/88(5)
老虎霉素
3/88(3)
克林霉素
3/88(3)
c.SMECO或克林霉素
d.老虎霉素推荐用于社区获得性肺炎
老虎霉素
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结论
医院MRSA感染预防与治疗是一个系统工程，
应采取综合措施
在抗MRSA药物治疗中，由于万古霉素作用特
点，临床循证医学证据及MRSA对其敏感性至
今仍是基本一线用药
在综合措施中，每个项目都应建立相应指南和
管理程序
期待我们共同努力，达到控制与治疗MRSA目标
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THANKS FOR ATTENTION
预防和治疗MRSA感染医院对策和实践
黄仲义
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主要内容
MRSA感染演变与现状
预防和治疗MRSA感染医院对策和实践
美国263家医院的预防和治疗MRSA感染对
策和实践调查总结
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今日无行动
明日就无药可用
2011年世界卫生日提出
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什么行动
怎样行动？
本文试图给予回答
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MRSA感染演变与现状（一）
美国情况
上世纪60年代起MRSA感染引起重视与关注
ICU分离金葡菌中60%为MRSA
医院获得性金葡菌感染中约50%为MRSA
1999-2005年间因与MRSA感染相关住院率上升1.19倍
MRSA与MSSA感染死亡率为别为36.4%和23.4%（P<0.01）
MRSA感染住院期较MSSA感染住院期增高1.2-2.0倍
美国CDC已将MRSA感染列为优先疾控项目
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MRSA感染演变与现状（二）
中国情况
在中国院内感染中，MRSA感染越来越引起重视与关注
中国CHINET耐药监测显示MRSA的分离率为51.7%
不同标本MRSA分离率分别为：呼吸道标本71.1％(108／
152)，血液标本48.3％(28／58)，脓、伤口和无菌体液标本
36.0％(68／189）
血液病患者葡萄球菌感染MRSA分离率高达96.9%
神经外科院内感染分离的金葡菌中，MRSA占到82%
与MSSA感染相比，MRSA感染的发病率和病死率显著增高，
住院时间较长，医疗费用增加
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预防和治疗MRSA感染
医院对策和实践（一）
这是一项系统工程，应包括下列各项内容：
监控和鉴别MRSA定植群体
接触者预防措施和防止交叉感染
制定处方集，规定可应用抗菌药物品种
慎重应用抗菌药物和建立管理程序
对医护人员和MRSA定植群体加强教育
合理应用清洁消毒剂，期望对MRSA定植群体进行去定植
建立各自医院相关指南，并检查与各种全球或地区性指南相
符度
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预防和治疗MRSA感染
医院对策与实践（二）
监控和鉴别MRSA定植群体
定义：指扫描病员以发现MRSA或其它多重耐药微生物，
以鉴别定植群体过程
对象:
ICU病员
新入院或转科病员，特别是有MRSA携带史者
从已知MRSA高发医疗机构转入病员
取样部位：
前鼻孔
个别患者可从破损皮肤处或创面引流液体取样
处理：应在病史记录中标明MRSA感染或携带
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预防和治疗MRSA感染
医院对策和实践（三）
接触者预防措施和防止交叉感染
制定强制性洗手制度，包括干性洗手剂应用
使用长外罩衣和手套
制定MRSA携带者隔离政策
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预防和治疗MRSA感染
医院对策与实践（四）
制定处方集，规定可应用抗菌药物品种
应在处方集中规定基本药物，限制使用与非限制性使用等标准
非限制性使用：即为抗MRSA的基本药物，应从临床药理学标准选择并从循
证医学进行评估，现普遍认可是万古霉素
限制使用：一般从病种进行规定，主要是从本世纪开始问世的抗MRSA药物
，包括利奈唑胺，达托霉素，老虎霉素，德巴望星等
其它药物：非主流应用药物，常作为联合用药中辅助药物，包括呋西地酸，
SMZCO，利福平，克林霉素，强力霉素，四环素，米诺环素等，一般均用
于难治性MRSA感染中作为辅助药物
处方集制定：
建立处方集制定专家组
专家组一般包括感染科，受过感染专业培训临床药师，院感控专家等人员组
成
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预防和治疗MRSA感染
医院对策与实践（五）
慎重应用抗菌药物和建立管理程序
制定前瞻性和回顾性抗菌药物应用干预监查机制
按处方集规定实行限制和非限制性制度
建立专门机构和专门程序进行抗菌药物应用指导和监察
机构组成，应有感染科医师，接受过感染专科临床药师，医院
感染控制专职人员，临床微生物学家等不同专业人员组成
机构职责：
审查选用抗菌药物合理性，并将审查结果反馈给处方者
对临床专业工作者进行培训
建立抗菌药物轮换及周期循环使用制度
建立各单位抗MRSA治疗指南
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预防和治疗MRSA感染
医院对策与实践（六）
合理应用清洁消毒剂，期望对MRSA定植群体进行去定植
需进行去定植对象
手术前病员
MRSA定植群体病员
曾有MRSA携带史者
常用清洁消毒剂
莫匹罗星（Mupinocin）鼻软膏
葡萄糖酸洗必泰（氯已定，双氯苯双胍已烷
chlorhexidine gluconate）清洁全身及洗发
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预防和治疗MRSA感染
医院对策与实践（七）
确定各种抗MRSA药物临床应用原则
万古霉素：基本药物，可应用于MRSA引起的菌血症
，脑膜炎，心内膜炎，腹腔内感染，肺炎，皮肤软组
织感染
利奈唑胺：可适用于MRSA引起的菌血症，脑膜炎，
肺炎和皮肤软组织感染，一般不作为基本一线用药，
可作为万古霉素MIC值偏高，过敏，疗效不佳者等
达托霉素和老虎霉素：作为二线药物应用，达托可用
于MRSA引起右心感染，老虎霉素可用于腹腔内感染
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预防和治疗MRSA感染
医院对策与实践（八）
应制定各自MRSA感染治疗指南
除遵循各协会颁布指南外，各医疗单位应制定各自指南
应包括以下内容
经验治疗时药物选择原则
万古霉素剂量和给药方案
针对性治疗时药物选择原则
疑似病员确诊步骤
静脉给药和口服给药转换步骤
各病种应用抗MRSA药物疗程
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预防和治疗MRSA感染
医院对策与实践（九）
应制定万古霉素临床应用和监测指南，
应包括以下各项内容：
剂量选用标准，应按实际体重计算
应规定应用稳态谷浓度估测疗效和毒性
应规定当分离菌株对万古霉素MIC值>2ug/ml时处置方
式和步骤，包括对肾功能正常者万古霉素剂量调整和
药物更换选择
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预防和治疗MRSA感染
医院对策与实践（十）
建立临床微生物部门，监测MRSA定植群体与抗
MRSA药物MIC变化并及时反馈给临床
通过临床微生物部门，监测与鉴别MRSA定植群体
观察并及时发布各种抗MRSA药物MIC值动态变化，
以协助临床方案制定
评估与选用各种实验室方法，并及时向临床报告各种
方法适应性及临床意义
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美国263家医院预防和治疗MRSA感染对策和实践
调查总结（一）
由国家采购组织（National group purchasing organization
GPO;Broadlane Inc.）组织设计了一个有61个项目调查表，对
263家医院进行了调查
调查内容：包括下列六大方面
监控和鉴别MRSA定植群体病员
接触者预防以及预防交叉感染措施
抗MRSA药物处方集
抗MRSA药物管理程序
清洁消毒剂应用情况
治疗指南或方案
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美国263家医院预防和治疗MRSA感染对策和实践
调查总结（二）
结果（一）
调查对象中共有102/263(38.8%)给予应答
44家医院44/102(44%)建有有效监控和鉴别MRSA定植者制度
应答者中75%积极开展抗MRSA药物管理活动，但仅有18%建有专门队伍
25%应答者建有去定植对策
所有应答者选用万古霉素作为抗MRSA药物，仅有少数几家有附带限制规定
，约70%医院尚有规定了万古霉素临床应用特殊给药方案和监控程序
84%应答者应用万古霉素均以实际体重计算剂量，91%医院进行稳态血清谷
浓度监测
新型抗MRSA药物，包括利奈唑胺，达托霉素，老虎霉素等虽在多数应答者
中列入处方集，但均加以应用限制条件
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监控和鉴别MRSA定植群体医院
目标病员
报告医院数
ICU
31(70)
新入院
16(36)
新转院
14(32)
从已知MRSA高发单位转入病员
14(32)
有MRSA携带史者
15(34)
手术前
13(30)
与MRSA携带者同室病员
5(11)
肿瘤科
1(2)
烧伤科
0
血液科骨髓或干细胞移植者
0
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抗MRSA药物管理专业组功能
功能
报告医院数
与经治医师讨论建议更换方案
16(89)
评估选用药物合理性
14(78)
对医务人员教育
14(78)
制定指南
10(56)
周期性报告
8(44)
建立计算机专用支持程序
8(44)
批准限制应用目标
6(33)
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对目标群体进行去定植医院
目标病员
报告医院数
手术前
43(52)
MRSA感染者
37(45)
MRSA定植者
36(43)
有MRSA携带史者
33(40)
手术后
16(19)
对MRSA的定植人员进行医疗医护人员
10(12)
MRSA高发单位医护人员
6(7)
与MRSA携带者同室病员
5(6)
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处方集收载抗MRSA药物医院数
药物
处方集收载单位
限制应用
处方集未收载单位
万古霉素（静脉）
102/102(100)
3/102(3)
0
利奈唑胺（静脉）
100/101(99)
54/100(54)
1/101(1)
利奈唑胺（口服）
99/100(99)
52/99(53)
1/100(1)
达托霉素
88/98(90)
57/88(65)
8/98(8)
老虎霉素
85/97(88)
50/85(59)
11/97(11)
奎奴普丁—达福普丁
46/91(51)
32/46(70)
44/91(48)
SMECO
98/98(100)
0
0
利福平（口服）
98/98(100)
1/98(1)
0
利福平（静脉）
89/94(95)
8/89(9)
5/94(5)
四环素
86/93(92)
1/86(1)
7/93(8)
庆大霉素
94/94(100)
1/94(1)
0
强力霉素
97/97(100)
3/97(3)
0
克林霉素
95/96(99)
1/95(1)
1/96(1)
米诺环素
75/92(82)
1/75(1)
17/92(18)
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MRSA引起感染住院病员应用抗MRSA药物百分比（一）
感染类型和药物
最常用医院比例
菌血症
万古霉素，达托霉素
万古霉素
85/91(93)
利奈唑胺
3/91(3)
达托霉素
3/91(3)
细菌性脑膜炎
万古霉素（有或没有利福
平),利奈唑胺，SMECO
万古霉素
83/85(98)
利奈唑胺
1/85(1)
达托霉素
1/85(1)
心内膜炎
万古霉素，达托霉素b
万古霉素
84/91(92)
达托霉素
7/91(8)
a.标签或指南推荐适应症
b.达托霉素推荐用于右心感染
药物标签或推荐适应症a
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MRSA引起感染住院病员应用抗MRSA药物百分比（二）
感染类型和药物
最常用医院比例
腹腔内感染
药物标签或推荐适应症
老虎霉素
万古霉素
78/89(88)
老虎霉素
8/89(9)
利奈唑胺
2/89(2)
肺炎
万古霉素，利奈唑胺，
万古霉素
89/98(91)
利奈唑胺
8/89(8)
其它c
1/98(1)
皮肤和软组织感染
老虎霉素d
万古霉素，利奈唑胺，
万古霉素
77/88(88)
利奈唑胺
4/88(5)
老虎霉素
3/88(3)
克林霉素
3/88(3)
c.SMECO或克林霉素
d.老虎霉素推荐用于社区获得性肺炎
老虎霉素
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结论
医院MRSA感染预防与治疗是一个系统工程，
应采取综合措施
在抗MRSA药物治疗中，由于万古霉素作用特
点，临床循证医学证据及MRSA对其敏感性至
今仍是基本一线用药
在综合措施中，每个项目都应建立相应指南和
管理程序
期待我们共同努力，达到控制与治疗MRSA目标
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THANKS FOR ATTENTION